LE PROFESSEUR DOLBEAU

les tiges, opéré par une coulisse munie d'une vis de pression, leur laisse une certaine mobilité qui permet de les avancer ou de les incliner plus ou moins, suivant qu'il est nécessaire pour leur ajustement exact. Le levier est constitué par deux branches disposées

Fig. 130. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude. Appareil appliqué.

parallèlement et mobile l'une sur l'autre au moyen de la tige à crémaillère C qui donne la faculté d'élever plus ou moins la branche supérieure, et avec elle la plaque de contre-pression, et de la vis de rappel D qui est l'agent de l'extension. Un dynamomètre, formé par le ressort E et le cadran F, indique le degré de traction exercé par la tige inférieure terminée par la pelote A.

c. Mal perforant du pied. — Emploi de divers topiques. — Resection ou ablation d'une partie du squelette. — Dans la pathogénie de cette affection encore bien obscure, malgré les nombreuses recherches modernes, M. Dolbeau fait jouer un rôle important aux lésions vasculaires (dégénérescence athéromateuse des artères, gêne de la circulation capillaire, perte de vitalité des tissus, apparition, formation, ténacilé et récidive du mal plantaire). Dans certains cas il a tendance à regarder cette altération artérielle comme intimement liée à un trouble d'innervation des parois vasculaires (nutrition modifiée) : C'est là, dit-il, une manière de voir qu'il ne donne que sous toute réserve, et, à l'appui de celte assertion, il cite entre autres faits celui d'un terrassier âgé de 45 ans qui, un an après la guérison

d'une fracture de la colonne vertébrale accompagnée de paraplégie incomplète et persistante, fut pris d'un mal perforant.

Je ne puis mieux faire que de rapprocher de cet exemple un autre cas de même nature et également curieux que nous avons observé à l'hôpital Necker, en 1875, au moment où nous ■ remplacions M. Désormeaux. — Il s'agissait d'un jeune homme de 28 ans qui avait eu, 5 ou 6 ans auparavant, le rachis fracturé ; une gibbosité dorsale des plus manifestes ne laissait aucun doute à cet égard : après l'accident, il avait du reste présenté une paraplégie complète accompagnée de troubles du côté de la miction et de la défécation : il avait pu toutefois guérir, et, sa paraplégie diminuant, il avait repris son travail : les deux membres étaient sensiblement atrophiés, mais principalement celui du côlé droit, et, depuis un an, il avait vu se développer sur la face plantaire du 5e métatarsien droit un durillon qui n'avait pas tardé à se convertir en un véritable mal plantaire : sur la plante du pied gauche se remarquaient aussi plusieurs indurations épidermiques qui n'attendaient probablement qu'une occasion pour suivre la marche progressive qui est le propre de cette singulière affection : évidemment chez cet homme il existait un trouble profond de nutrition sous la dépendance d'une lésion de l'innervation des parois vasculaires.

On comprend sans peine le peu d'efficacité qu'a un traitement quelconque sur un mal perforant qui reconnaît pareille cause traumatique.

La cautérisation avec le fer rouge avec ou sans abrasion préalable des fongosités qui tapissent le trajet fisluleux a pu cependant dans Certains cas améliorer l'état du malade. M. Dolbeau(l) emploie également divers topiques, tels que la teinture d'iode, les diverses préparations alcooliques, l'acide phénique, l'acide acétique, le chlorate dépotasse, etc. C'est surtout à l'usage alternatif de chacun de ces médicaments qu'il s'adresse : il essaie l'un d'eux et quand il voit qu'il ne se produit aucun changement dans la plaie, il passe à un autre, et ainsi de suite. Il a recours enfin à une opération plus radicale {resection osseuse) ; mais, quand il y a déjà eu récidive, comme on sait avec quelle rapidité réapparaît le mal, il aime mieux s'abstenir et se borner à des applications topiques, cette affection pouvant du reste rester stalionnaire et ne l'aire que des progrès assez lents.

d. Exostose sous-unguéale. — Méthode de Debrou. — Ablation. — Anesthésie locale avec la pulvérisation de l'éther. M. Dolbeau a

(I) Dolbeau, Leçons de Clinique chirurgicale de l' Hôtel-Dieu, 1867.

recours à l'ablation, qui est adoptée du reste par la plupart des chirurgiens. Il croit le procédé de l'abrasion (Dupuytren) insuffisant, comme l'extirpation du pédicule avec la gouge et le maillet (Malgaigne), mais il ne va pas jusqu'à désarticuler la phalange, comme le voulait Liston. Il ne croit pas non plus beaucoup à l'efficacité des cautérisations à la suite de la simple abrasion et préfère le procédé devenu classique de Debrou, qui consiste à pratiquer l'ablation de toute la partie antérieure de la phalangette avec une pince de Liston après avoir disséqué avec soin toutes les parties molles périphériques avec le bistouri. De cette manière la matrice est conservée et peut reproduire ultérieurement l'ongle, ce qui est d'un grand avantage au point de vue de la forme de l'orteil.

a. Calcul vésical. — Lithotritie périnéale. — Comme le dit M. Dolbeau (1), celte opération (taille par dilatation) n'est pas destinée à remplacer la lithotritie, elle a pour but d'agrandir le domaine de la lithoclastie et de restreindre les applications de la lithotomie. — Elle a sur tous les autres modes de taille (latéralisée, bilatérale) l'incontestable avantage :

1° De ne pas diviser les conduits éjaculateurs ;

2° De respecter sûrement le bulbe ;

3° D'éviter la section des sinus veineux du col vésical et de la prostate et, par conséquent, d'exposer beaucoup moins le malade aux hémorrhagies et aux accidents de phlébite ou de pyobémie.

Elle consiste dans la combinaison de la dilatation uniforme du col avec la fragmentation des calculs dans la vessie, et voici quels sont les préceptes suivis par ce professeur dans le cours de cette opération que nous lui avons vu pratiquer à l'hôpital Beaujon.

Malade disposé et cathéter à large cannelure introduit dans la taille ordinaire (fig. 131).

Premier temps. — Section du périnée : boutonnière médiane de 2 centimètres située immédiatement en avant de l'anus, introduction de l'index dont l'ongle va sentir la cannelure du cathéter.

Second temps. — Dilatation lente, graduée, uniforme, ayant pour but de convertir la plaie périnéale, la portion prostatique et le col en un véritable trajet cylindrique de 2 centimètres, de diamètre.

(1) Dolbeau, De la Lithotritie périnéale ou nouvelle manière d'opérer les calculeux. Paris, 1872.

Le dilatateur imaginé par ce professeur est composé de six bran-

Fig. 131. — Cathéter cannelé.

ches métalliques appliquées les unes contre les autres par une virole en caoutchouc et représentant, quand elles sont rapprochées com-

Fig. 132. — Dilatateur Fig. 133. — Dilatateur Fig. 134. — Tenette casse-pierre, à six branches du modifié du docteur dernier modèle , du docteur docteur Dolbeau. Dolbeau. Dolbeau.

plétement, un cône allongé (fig. 132) : pour permettre aux branches

lo

de s'écarter et de produire la dilatation des tissus, il suffit d'imprimer au manche A un mouvement de rotation par lequel deux boules représentées en b quittent les échancrures cù elles sont logées quand l'instrument est au repos. Ces boules, en se déplaçant, écartent les six branches de l'instrument jusqu'à une distance maximum de 2 centimètres. Par le mouvement de rotation du manche en sens inverse les branches se rapprochent parce que les boules rentrent dans leurs excavations.

Premier et second temps. — Voici comment on manœuvre cet instrument : la ponction de l'urèthre ayant été faite, le chirurgien introduit l'extrémité du dilatateur dans la plaie et s'assure si celte extrémité se trouve bien en contact métallique immédiat avec le cathéter (absolument comme avec la lilhotomie); le cathéter retiré, on fait graduellement une première dilatation ; l'instrument étant refermé, on le pousse plus loin et on dilate une seconde fois, puis successivement (rapprochement et écartement des branches) on arrive à dilater la prostate et le col vésical dont les veines volumineuses ne se trouvent pas divisées comme dans la taille ordinaire. Le doigt pénètre alors facilement dans la vessie, par le trajet constitué.

Troisième et quatrième temps. — Ces deux temps se confondent ensemble si la pierre est petite. Ils consistent dans l'exploration de la vessie à l'aide d'une tenette qui permet de se rendre compte de la grosseur et de la consistance du calcul, puis dans l'extraction de ce dernier. M. Dolbeau, avant remarqué que les doigts de l'opérateur sont souvent contus par les anneaux de la tenette, a supprimé ces derniers et les a remplacés par deux crochets (fig. 135) au-dessous desquels se trouve un manche d'ébène. Si la pierre est trop volumineuse pour sortir par la plaie, M. Dolbeau introduit dans la vessie un casse-pierre (Gg. 134) ou tenette broyante d'une grande puissance avec lequel il ronge ou bien con-

Fig. 135. — Tenette de Dolbeau.

casse le calcul en autant de fragmenls qu'il le juge convenable; c'est là le troisième temps de l'opération, le dernier consistant toujours à extraire tous ces fragments avec la tenette, et cela dans une seule et même séance. Nous l'avons vu faire aussi des injections vésicales par la plaie (sonde molle en caoutchouc), dans le but de

Fig. 136. — Lithoclaste de Dolbeau (réduction au cinquième).

Fig. 137. — Le bec du même instrument (grandeur naturelle).

produire le déplacement des morceaux de calcul et de rendre plus facile l'exploration par les tenettes et le jeu de ces instruments. Dans les cas où la pierre est très-dure et d'un volume considérable, M. Dolbeau fait usage du lithotriteur ou lithoclaste représenté figures 136 et 137, qui est très-fort et à pignon, analogue à ceux de ce nom, mais qui en diffère cependant par la moins grande longueur

des branches et le plus grand volume de chacune d'elles : l'ensemble de l'instrument présente un diamètre de 16 millimètres ; les fragments produits par cet instrument sont ensuite repris un à un avec un lilhotrileur à mors plats.

Le pansement ultérieur est des plus simples; d'une façon générale, on se dispense de laisser une sonde à demeure soit dans l'urèthre, soit dans la plaie périnéale sur laquelle se trouve appliqué un petit plumasseau de charpie trempée dans de l'eau alcoolisée. Il est habituel de voir les malades, au bout d'un laps de temps quelquefois fort court, retenir volontairement leur urine et l'expulser par l'urèthre.

Nous renvo}rons du reste le lecteur, pour des détails plus étendus, aux considérations que ce professeur a émises en 1874 (1).

En résumé, voici quels sont les avantages présentés par cette opération qui, disons-le cependant, ne doit pas être considérée comme facile :

1° Petitesse de l'incision — on évite facilement le bulbe;

2° Les canaux éjaculateurs non intéressés;

3° Chances bien moindres de l'hémorrhagie et des accidents de phlébite et d'infection purulente;

4° Conservation de la fonction du colvésical, malgré sa dilatation ;

5° Extraction de très-grosses pierres, grâce à leur fragmentation.

Disons maintenant un mot de quelques modifications, d'une importance plus ou moins grande, qui ont été apportées à l'appareil instrumental tel que nous venons de le passer en revue rapidement, mais qui ne touchent en rien aux règles qui ont été posées par M. Dolbeau.

Et d'abord les pointes, mousses cependant, qui terminent les six branches du dilatateur, pouvant contondre, déchirer les tissus ou s'y accrocher ; M. Trélat a voulu conjurer ces inconvénients en adaptant (fig. 132; sur la boule supérieure une tige surmontée d'un capuchon ou petit chapeau chinois (BB) également métallique, qui est destiné à masquer ou coiffer les extrémités pointues des branches quand l'instrument est au repos. M. Caudmont a présenté à la Société de médecine de Paris (2) une observation dans laquelle, durant le cours de l'opération, ce petit chapiteau s'était tordu ou luxé (la responsabilité en incombe seulement au fabricant, bien entendu),ce

(1) Dolbeau, Lettres sur rÈtat de la litholritie périnéale en France (Bulletin général de thérapeutique mèd. et chir., juillet et août 1874 ).

(2) Caudmont, Bull, de la Société de médecine de Paria, 18: t.

qui avait singulièrement gêné la manœuvre du dilatateur. — Enfin M. Duplay(l) a proposé un nouveau dilatateur, qui repose à peu près sur les mêmes bases que le divulseur de M. Voillemier (pour les rétrécissements uréthraux) et que M. Guyon, dans la même séance, a revendiqué comme étant sa propriété; ce dernier chirurgien cependant ne s'en serait servi que sur le cadavre, tandis que M. Duplay l'a employé et avec succès deux fois sur le vivant. Ce nouveau dilatateur, composé d'un conducteur et de quatre branches métalliques qui s'écartent par un mécanisme particulier, aurait l'avantage de faire la dilatation en un seul temps.

Parfois, la tenette ayant saisi le calcul, ce dernier se trouve trop gros pour être extrait et comme, d'autre part, l'articulation ne permet pas au chirurgien d'augmenter l'écartement du mors, l'opérateur se trouve dans un grand embarras puisqu'il ne peut ni amener la pierre au dehors, ni la rejeter dans la cavité vésicale : pour parera ces accidents, M. Duplay a disposé l'articulalion des deux branches beaucoup plus près des mors, de, façon à ce que l'instrument ne puisse embrasser un calcul plus gros que le trajet par où il doit sortir: d'autre part, si le calcul trop volumineux est très-dur, les extrémités des tenettes tranchantes peuvent mordre sur lui. — Enfin le même chirurgien a aussi modifié les tenettes dont il a courbé les mors et aiguisé les bords, et a appliqué au casse-pierre la modification de l'articulation des mors que nous venons de signaler pour la tenette.