DES

HOTEL-DIEU

a. Rétrécissement du rectum. — Écrasement par emporte-pièce.

— Il se présente souvent non pas sous la forme d'une simple coarctation mais sous l'aspect d'un canal rétréci de 3 à 4 centimètres de longueur. — Il se rencontre fréquemment chez des sujets syphilitiques ; mais, de même que les rétrécissements uréthral et œsophagien, il ne guérit jamais par un traitement spécifique. — • A la gêne mécanique produite par la diminution de calibre de l'intestin, vient s'ajouter une irritation, une inflammation de la muqueuse, située au-dessus, qui devient mamelonnée et détermine des souffrances chez le malade.

M. Richet n'emploie pas les dilatateurs : [dilatateur à trois branches de Demarquay, dilatateur d'Huguier fondé sur le même principe que celui de Perrève pour les rétrécissements uréthraux, dilatateur de Nélaton n'agissant pas sur l'orifice anal), parce que ces instruments, assez difficiles à manier, peuvent, si on dépasse certaines limites, faire éclater les parois du rectum et donner lieu à

(1) 1844, chirurgien du bureau central. — 1848, hôpital deLourcine. — 1850, hôpital Bon-Secours. — 1854, hôpital Saint-Antoine. — 1858, hôpital Saint-Louis.

— 1863, hôpital de la Pitié. — 1868, hôpital des cliniques. — 1872, Hôtel-Dieu.

Gillette. — Chirurgie journ. *

une fissure consécutive remontant très-haut et à la péritonite, complication si à craindre, dans le traitement de cette affection. — Le rectotome d'Amussat et celui de M. Tillaux fondé sur les mêmes principes que l'uréthrotome de Civiale, ne font que des scarifications le plus souvent insuffisantes si le rétrécissement a une épaisseur un peu considérable : aussi ce professeur applique-t-il l'écrasement à la thérapeutique de ces rétrécissements.

Il emploie, à cet effet, son écrasew emporte-pièce (1) : cet instrument (fig. 1) se compose de deux tiges dont l'une glisse à frottement dans la cannelure de l'autre et qui sont terminées par deux plaques

Fig. 1 . — Emporte-pièce de Richet.

horizontales dont la supérieure est un anneau armé de dents, accrochant la paroi supérieure du rétrécissement, dont l'inférieure est pleine et correspond à la paroi inférieure de ce dernier : ces deux plaques, en se rapprochant au moyen d'une vis qui termine l'appareil, écrasent et enlèvent une partie du rétrécissement. — Il emploie, immédiatement après, la dilatation à l'aide de la boule olivaire dont on fait usage dans le cas de pertes séminales. — C'est surtout dans les rétrécissements valvulaires que cet instrument trouve son application.

b. Fissure anale. — Dilatation. — M. Richet distingue à cet effet : 1° la fissure proprement dite (sans tumeur hémorrhoïdaire) qui ne peut guérir sans une opération s'adressant au sphincter luimême et c'est la dilatation cruciale faite avec les doigts qu'il préfère; 2° l'ulcération s'accompagnant de tumeur hémorrhoïdaire et donnant lieu, comme conséquence, à des douleurs rebelles et à la contracture sphinctérienne: dans ce dernier cas, on peut espérer une gnérison en s'adressant à l'ulcération (cautérisation, ratanhia), et surtout à l'hémorrhoïde (ablation, cautérisation).

c. Hémorrhoïdes. — Cautérisation par le fer rouge. Pince-cautère écraseur. — La ligature extemporanée, l'écrasement linéaire, l'excision déterminant assez souvent, comme conséquence de l'opération, un rétrécissement, accident plus grave que l'affection ellemême, parce qu'on a pris tout le bourrelet à la fois;' c'est la cauté-

(1) Saury, Thèse 1868.

risation que préfère M. Richet. Il n'emploie, cependant, ni le caustique de zinc appliqué à la base de la tumeur (Amussat), ni l'acide nitrique étalé à la surface de l'hémorrhoïde (Gosselin), mais bien la cautérisation au fer rouge (1).

Amussat père cautérisait la base des hémorrhoïdesavec un instrument porte-caustique (fig. 2) ayant la forme d'une pince à dissection et sur les mors de laquelle sont insérées perpendiculairement deux cuvettes d'acier D contenant du caustique Filhos. Deux petites lames de maillechort B ayant un mouvement de rotation autour des cuvettesqui sontcylindriques, portent à l'une de leurs extrémités une oreille C destinée à les faire mouvoir et, par conséquent, à couvrir ou découvrir le caustique au moment opportun. Un écrou à volant A sert à rapprocher fortement les branches de l'instrument. Amussat fils a modifié l'instrument (fig. 3) en rendant les branches beaucoup plus résistantes que dans la première pince et en ajoutant deux autres cuvettes B mobiles sur leur axe au moyen du bouton G et avec mouvements de rotation suffisants pour cacher ou mettre à découvert le caustique; avec cette pince-étau] l'opération est plus rapide.

Ce fut d'abord avec le cautère pointu chauffé à blanc enfoncé dans la masse, puis à l'aide de la galvano-caustique que M. Richet pratiquait cette opération ; mais depuis qu'il a vu à la suite de ces moyens des hémorrhagies se manifester, il y a renoncé et ne fait plus cette cautérisation qu'avec sa pince-cautère écraseur (2), analogue à la

Fig. 2. — Pince porte-caustique de

J. Z. Amussat.

A, écrou à volant pour rapprocher les branches. — B, lames de maillechort. — C, oreille faisant mouvoir les cuvettes d'acier D.

(1) Mémoire sur la destruction des he'morrhoïdes internes par la cautérisation circulaire de leurs pédicules avec le caustique Filhos (Gaz. méd., Paris, 1846).

(2) De la cautérisation circulaire de la base des tumeurs hémorrhoïdales int. (Bull.gén. thérap,, 1853, t. XLIV, p. 389, et XLV).

LE PROFESSEUR RICIIET.

4 HOTEL-DIEU

pince dont les coiffeurs se servent pour friser la chevelure (fig. 4) : elle se termine à l'une de ses extrémités par deux petits marteaux

Fig. 3. — Pince porte-caustique à était de A. Amussat.

A, cuvettes placées à l'extrémité des branches demi-cylindriques renfermant deux autres cuvettes B mobiles sur leur axe au moyen du bouton C.

crénelés, c'est-à-dire dont la surface interne est creusée de rainures profondes, et à l'autre par deux anneaux en buis qui peuvent être

Fig. 4. — Pince-cautère de Richet pour la cautérisation des hémorrhoïdes.

maniés sans crainte de se brûler : il en faut plusieurs, pour une même opération, car le refroidissement de l'instrument est prompt. Voici comment il opère : il commence par prendre la masse avec une pince à griffes, et par passer à la base du bourrelet, 2, 3, A fils d'argent (suivant ses dimensions), pour isoler des segments hémorrhoïdaires qui, saisis et pédiculisés, sont cautérisés par la pince

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. o

rougie au feu et réduits comme épaisseur à de véritables feuilles de papier : dans l'intervalle de deux eschares adjacentes il reste une portion de peau saine qui empêche le rétrécissement consécutif et qui, pouvant se distendre après l'opération, permet au malade d'aller facilement à la selle. On retire les fils et on applique des compresses d'eau fraîche. Nous avons entendu dire à ce professeur, l'année dernière, qu'il en était à sa 74e opération faite à l'aide de ce procédé etqu'il n'avait eu qu'une mortchez une femme de mauvaise vie adonnée aux boissons alcooliques.

a. Epididymite blennourhagique. — Repos. Position. — M. Richet n'emploie jamais l'application de sangsues à la base du cordon et rejette absolument les badigeonnages sur le scrotum avec le collodion qui ne s'enlève qu'en faisant souffrir énormément le malade. Il n'a recours aussi que très-rarement à la ponction de la tunique vaginale. Le repos au lit, la position des bourses qui doivent être fortement relevées à l'aide de la plaque (caoutchouc ou liège) échancrée, et l'application de compresses résolutives (extrait de saturne), ou même d'eau simple suffisent le plus souvent à la guérison du malade.

b. Varicocèle. — Procédé de Vidal. — Enroulement des veines: — Ne jamais toucher sous aucun prétexte au varicocèle léger. L'opération est indiquée quand il est très-volumineux; car dans ce cas on voit quelquefois les veines s'enflammer et donner lieu à des pertes séminales fréquentes. Elle est également justifiée quand le varicocèle s'accompagne de hernie, car dans ce cas la pression du brayer sur l'anneau tend à augmenter le volume de la masse veineuse : comme thérapeutique palliative (combattre la constipation, suspensoir, ne point appliquer de bandage).

Dans le traitement curatif, M. Richet rejette la cautérisation, toute opération sanglante (incision, excision) et la ligature par le procédé de Velpeau qui consiste à lier les veines et la peau à la fois. La ligature sous-cutanée (Ricord) (fig. 5), ne coupe les veines qu'en un seul point, aussi est-elle fréquemment suivie de récidive. Il préfère le procédé de "V idal, par écoulement des veines (fig .6) , qui sectionne le paquet veineux suruneétenduebeaucoupplus considérable, qui relèvele testicule en diminuant lahauteur du scrotum, et qui s'opposeàl'issue d'une hernie, souvent concomitante, en formant une noosité à l'anneau inguinal externe. Un fil métallique est introduit en arrière des veines

et, par la même ouverture, passe en avant de ces veines : enroulement; la compression de la petite portion de peau, située en avant, se fait sur un petit cylindre de linge; au bout de 6 à 7 jours, cette petite surface cutanée se sphacèle ainsi que les veines, la suppuration est presque nulle; comme effet immédiat de l'enroulement il se fait un épanchement par issue de la sérosité des veines situées au-

Fig. 5. — Serre-nœud de Ricord.

Fig. 6. — Mode d'emploi du filet des aiguilles de Vidal (de Cassis).

dessous. Les instruments nécessaires à celte opération sont deux aiguilles et deux fils d'argent (fig. 7). Les aiguilles (a, c) sont lancéolées à une extrémité et taraudées à. l'extrémité opposée. Les fils a b

Fig. T. — Aiguilles et fil pour l'enroulement (grandeur réelle).

d'argent (b,d) ont un petit pas de vis pour se fixer sur les aiguilles. L'aiguille a et le fil b qui doivent passer en arrière des veines ont un diamètre supérieur à l'aiguille c et au fil d qui passent en avant. c. Hydro-hématocèle suppurée. — Drainage. — Dans ce cas, les parois vaginales sont singulièrement épaissies : 1° par des dépôts fibrineux, résultant de l'épanchement de sang, analogues à ceux des anévrysmes et qui peuvent acquérir une épaisseur de plusieurs centimètres ; 2° par l'inflammation qui donne naissance à des couches albumineuses et pseudo-membraneuses semblables à celles de la plèvre et font prendre à la vaginale l'apparence d'une boule élas-

tique dont les parois épaisses ne peuvent venir au contact et restent toujours écartées : M. Richet repousse la castration admise par certains auteurs : il fait aussi bon marché de l'incision à la suite de laquelle la suppuration est interminable et de Vexcision dans laquelle on est obligé de diviser les vaisseaux du scrotum, ce qui peut donner lieu à des hémorrhagies ; il repousse également les injections et croit que la décortication (Gosselin) est souvent suivie d'bémorrhagies et d'inflammation grave. Il préfère de beaucoup le drainage, moyen dû à Baudens, quoique cet auteur ne lui ait pas appliqué cette dénomination : il faisait usage d'un tube métallique percé d'un trou. M. Richet emploie, comme M. Chassaignac, le tube élastique. Peu à peu la tumeur diminue et se réduit à un simple abcès que l'on traite par les lavages.

d. DÉCHIRURES DU PÉRINÉE ET DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE. — Refaire la cloison. Périnéorrhaphie. Avivement en surface. — La plupart des chirurgiens divisent cette opération en deux temps qu'ils exécutent à deux périodes différentes. En général, M. Richet procède aux deux opérations le même jour, comme cela est indiqué (1) dans le travail d'un de ses élèves sur ce sujet; il reconstitue d'abord la cloison recto-vaginale et, séance tenante, il pratique la périnéorrhaphie.

Lorsque la communication est large et remonte à 2, 3, 4 centimètres de l'anus, on reconnaît la muqueuse rectale à sa coloration d'un rouge sombre et à sa disposition granuleuse, tandis que la muqueuse du vagin s'accuse par son état lisse et sa couleur d'un rose tendre : généralement il existe un liséré entre les deux muqueuses. La constatation de ces caractères est très-importante, car il ne faut pas que l'avivement porte sur le rectum, mais bien seulement sur la muqueuse du vagin : si on comprend la muqueuse rectale, la contraction incessante de cette portion de l'intestin a, en effet, grande chance pour amener une désunion des sutures.

C'est là une précaution analogue à celle dont l'opération de la fistule vésico-vaginale est l'objet ; car on se souvient que dans cette dernière la suture et l'avivement doivent porter exclusivement sur le vagin et non sur la paroi vésicale.

Voici les principaux temps de l'opération :

1° Avivement. — a. Reconstituer la cloison recto-vaginale. — Autrefois on se contentait d'aviver de chaque côté les deux débris et les mamelons de la cloison recto-vaginale, qui étaient le plus rapprochés comme pour le bec-de-lièvre : c'est là une mauvaise méthode,

(1) Serres, Thèse 1867.

car la cloison étant extrêmement mince, c'était absolument accoler deux feuilles de papier. Il ne faut pas se borner à aviver la tranche : l'avivement oblique par de larges surfaces est une conquête de la chirurgie française, dont le promoteur a été Jobert, et qui est aussi bien applicable à la reconstitution de la cloison recto-vaginale qu'à l'opération de la fistule vésico-vaginale. Il est donc indispensable d'effectuer un large avivement oblique de un travers de doigt au moins (sur la muqueuse vaginale), pour que ce soient des surfaces cruentées qui puissent se correspondre : de plus on rejette, par ce moyen, du côté du rectum, une crête ou éperon qui empêche les liquides de passer dans la fistule, parce qu'il leur faudrait remonter jusqu'au sommet de cet éperon.

b. Reconstituer le périnée. — M. Richet, à l'exemple de Roux, avive de chaque côté une surface triangulaire sur la muqueuse en haut et en arrière et sur la peau en bas et en avant, et réunit deux à deux ces surfaces opposées.

2° Passage des fils. — a. Pour la cloison. — En faisant l'avivement précédent (en ce qui concerne la cloison) M. Richet a le soin de ménager sur le bord interne de la solution de continuité et sans l'aviver, un liséré constituant la crête précédente qui sera repoussée dans le rectum.

Les aiguilles armées de fil d'argent sont alors passées d'un côté dans la surface cruentée gauche, par exemple (entre elle et le liséré), puis de l'autre côté entre le liséré et la surface avivée droite, en ayant soin de les faire cheminer entre les muqueuses vaginale et rectale, ce dont on sJassure en plaçant un doigt dans le rectum pendant qu'on enfonce horizontalement chacune des aiguilles.

b. Pour le périnée. — Des aiguilles sont passées à travers les surfaces cruentées correspondantes, et le resserrement des fils produit Tadossement de ces surfaces. «

M. Richet n'opère que 4 à 6 jours après la fin des menstrues : il prépare la malade par des purgations répétées et entretient la constipation à l'aide de l'opium.

Après l'opération, il rapproche l'une de l'autre jambes et cuisses préalablement fléchies par un coussin qu'il fait maintenir sous le jarret : cathétérisme vésical.

e. Polype utérin. — Mâchonnement du pédicule avec pinces spéciales. — La section du pédicule à l'aide de ciseaux courbes est une méthode excellente ; mais parfois suivie, quoique assez rarement, d'hémorrhagie. Si les malades sont déjà affaiblies par des pertes de sang réitérées, il est indiqué de ne pas les exposer, par l'opération,

à une nouvelle hémorrhagie; aussi, depuis les travaux de Levret, a-t-on cherché l'immunité relative de l'ablation de ces tumeurs dans l'emploi de la ligature.

L'écrasement linéaire ou la ligature extemporanée sont également des moyens précieux, mais qui ne peuvent facilement être mis en usage que si le pédicule du fibrome n'est pas situé à une grande profondeur.

C'est dans le but de parer à ces divers inconvénients que M. Richet a fait construire de fortes pinces analogues à de gros ciseaux dont les mors mousses sont munies de dentelures très-fines qui peuvent s'engrener quand les anneaux de la pince se rapprochent et qui sont, grâce à la laxité de l'articulation, animés d'un mouvement de latéralité ou de scie par lequel le pédicule est facilement mâchonné.

L'une de ces pinces est courbée sur ses bords, l'autre sur le plat de façon à atteindre le fond de l'utérus si besoin est. L'un ou l'autre de ces instruments, guidé sur l'indicateur de la main gauche, peut se placer aisément sur le pédicule du polype et en opérer la section avec sécurité sans la plus légère hémorrhagie.

f. Hémorrhagie utérine grave. — Cautérisations intra-utérines. — Depuis plus de vingt-cinq ans, M. Kichet pratique, dans les cas d'hémorrhagies graves de l'utérus, la cautérisation intra-utérine à l'aide d'une sonde porte-caustique construite par Charrière en 1849.

Ce chirurgien regarde ce procédé comme préférable à celui de Récamier qui expose à laisser dans la cavité le crayon de nitrate d'argent, et comme bien moins dangereux que celui du docteur Barnes : ce dernier consiste à se servir d'une seringue remplie d'une solution de perchlorure de fer (1/2) et garnie d'un tube de 20 centimètres introduit avec précaution, de façon à injecter le liquide dans l'intérieur de l'utérus, doucement, mais sans interruption.

Il n'aurait en tout cas recours à ce moyen qu'après l'emploi infructueux des autres moyens et en particulier la cautérisation au nitrate d'argent pratiquée avec son porte-caustique.

Quant à la teinture d'iode, préconisée dernièrement par le docteur Trask qui prétend qu'elle est aussi efficace et plus sûre que le perchlorure de fer, il ne l'a pas mise en usage et n'a pas d'opinion arrêtée à son égard.

Cette cautérisation intra-utérine avec la solution de nitrate d'argent nous paraîtrait pouvoir s'effectuer avec facilité à l'aide de l'instrument très-simple désigné sous le nom d'applicateur par le docteur Woodbury (de Washington) (1).

(l)Woodbury,De l'application locale d'acide nitrique dans Fendométrite du col

Ce petitinstrument(6g. 8) se compose d'untube de verre A en S italique, percé àchacundesesbouts arrondisàlalampe, d'une longueur de 17 à 18 centimètres, et dont le diamètre est réglé de façon à pénétreraisémentdans lecol; l'une des extrémités (utérine) offre une courbure analogue à celle de l'hystéromètre, et à l'autre extrémité (extérieure, libre) est disposée

une autre courbure en sens inverse de la première, qui permet au chirurgien d'agir en dehors de l'axe du tube et de n'être aucu-

Fig. s. - Apphcateur de Woodbury. " nement gêné dans ses manœuvres. Un ressort d*acier d'une longueur un peu plus grande que celle du tube traverse sa cavité et se trouve muni à son extrémité utérine d'an tampon de coton C destiné à s'imbiber du liquide caustique, et à son extrémité postérieure ou libre, d'un anneau B que font mouvoir les doigls de l'opérateur.

M. Blanc, fabricant d'instruments de chirurgie, a remplacé, suivant les indications de M. le docteur A. Leblond, cette tige d'acier par un fil de cuivre recouvert de gutta-percha, de façon à ce que le métal ne puisse être attaqué par les divers liquides employés.

« Voici comment il convient de se servir de cet instrument : la « boulette de coton est imbibée du liquide caustique et elle est ren- « trée dans le tube, qu'elle ne doit pas dépasser ; puis l'extrémité « du tube une fois essuyée avec soin, est introduite à travers un « spéculum jusque dans la cavité utérine. Il est quelquefois néces- « saire d'opérer préalablement une certaine dilatation de l'orifice « du col pour pouvoir laisser passer le tube. Lorsque le tube est « introduit, on pousse doucement la tige de façon à faire saillir la « boulette de coton en dehors du tube, et l'on cautérise la cavité « du col ou du corps suivant les indications àrempl'r. On voit tout « de suite qu'on peut agir ainsi juste au moment et à l'endroit que « l'on veut. »

g. Polypes de L'uRÈTHRE(chez la femme). — Excision suivie de cautérisation. — Ces petites tumeurs (papillomes) qui sont rarement pédiculées et s'insèrent le plus souvent par une base assez large sur la face inférieure de la muqueuse et près de l'entrée du

et du corps de la matrice (The american Journal of obstetric , 1er février 1875; traduit par le Dr A. Leblond, Annales de Gynécologie, avril 1875).

canal, donnent lieu fréquemment à des douleurs vives comparables à celle de la fissure, à du ténesme vésical et à une gêne considérable lors des rapports sexuels.

Le traitement avec des mèches intra-vaginales enduites d'onguent belladone, n'est que palliatif et ne produit qu'un soulagement momentané.

M. Richet regarde aussi la cautérisation comme un moyen insuffisant : c'est à la tonsure ou excision que ce chirurgien a recours, en saisissant la petite masse avec des pinces à griffes. Phillips avait fait construire pour enlever ces tumeurs un instrument analogue à l'amygdalotome (le polypotome de Wilde (fig. 9) pourrait auss i servir) parce qu'il croyait à leur pédiculisation, ce qui est une er-

Fig. 9. — Polypotome de Wilde (1).

reur selon M. Richet. Après avoir pratiqué l'excision à l'aide de petits ciseaux courbes, il est bon de cautériser la surface de section avec le crayon d'azotate d'argent pour prévenir la repullulation ; une sonde est introduite dans le canal, mais le rétrécissement de l'urèthre n'est pas à craindre.

h. Testicule tuberculeux (caséeux). — Castration. — En présence du sarcocèle tuberculeux, le chirurgien, il faut l'avouer, se trouve souvent dans un grand embarras. Doit-il ne faire que de l'expectation ? C'est assez notre avis au moins dans la première période de l'affection et avant le développement des abcès. Doit-il avoir recours à la castration?

(1) Voy. Service de M. le Dr Terrier.

Ce ne serait, en tout cas, que dans la période ultime, lorsqu'une suppuration abondante et incessamment entretenue aurait détruit le parenchyme du testicule et transformé en un organe complètement inutile, ce ne serait, dis-je, qu'en pareil cas, qu'on pourrait en arriver à cette extrémité.

M. Richet pense que dans bien des exemples de ce genre, réputés testicules tuberculeux, on a plutôt affaire à des suppurations chroniques dont la cause principale réside dans de vieilles blennorrhagies. Il décrit ces formes sous la dénomination de caséeuses et paraît incliner, dans la plupart des cas, vers l'opportunité de l'ablation, d'autant plus, dit-il, qu'outre l'inutilité d'un organe détruit par le pus, il y a grand danger, si on laisse persister le foyer, de voir survenir des accidents d'infection, et de laisser se développer, par exemple, la phthisie.

Nous lui avons vu pratiquer, il y a quelque temps dans ces circonstances, la castration chez deux malades, actuellement guéris : sur l'un d'eux, les troubles respiratoires, qui étaient manifestes avant l'opération, semblaient s'être plutôt amendés au bout de quelques mois, au moment de la sortie du malade.

La castration n'en est pas moins une opération grave et qui frappe surtout l'imagination du patient, même lorsque le testicule ne possède plus du tout ses propriétés physiologiques ; aussi Malgaigne avait-il imaginé Yabrasion de tous les tissus ulcérés et fongueux, et le professeur Verneuil (1) préfère-t-il la cautérisation interstitielle, qui consiste à tarir la suppuration en plongeant dans la masse plusieurs cautères pointus chauffés à blanc.

a. Luxation scapulo-humérale (ancienne). — S'abstenir du chloroforme. — Taraudage. — Bien qu'il existe dans la science des observations de réduction de luxation de l'épaule au delà de cette limite, M. Richet pense qu'après 4 ou 5 mois, il ne faut agir qu'avec la plus grande réserve. — Si dans ces cas, les muscles et les parties tendineuses, qui cravatent en quelque sorte les os, sont souvent les principaux obstacles à la réduction, ces derniers consistent aussi dans des brides ou capsules fibreuses extrêmement solides, de nouvelle formation, qui maintiennent les extrémités osseuses dans leur position vicieuse.

(1) Voir ce service.

• Dans la réduction de ces luxations ou plutôt dans la mise en opposition plus ou moins directe des surfaces articulaires, M. Richet pense qu'il vaut mieux ne pas employer d'efforts trop grands ; il ne fait usage que le moins souvent possible du sommeil anesthésique et pratique le taraudage, non pas dans le but de refaire, à proprement parler, une cavité nouvelle, ce qui est une chose bien aléatoire, mais dans celui de refouler les tissus en imprimant des mouvements de rotation répétés qui permettent à la tête de reprendre sa place au niveau ou au-devant de la cavité. Ce n'est pas en un mot tout d'un coup, mais petit à petit, qu'on peut arriver à ce résultat.

Pour vaincre et rompre les brides déjà formées, ces mouvements de rotation et de circumduction ont certainement plus d'effet que la traction directe, avec les moufles, qui exige un déploiement de force beaucoup plus considérable, souvent sans résultat, et qui expose le malade, si la luxation est très-ancienne, à des accidents d'une gravité extrême.

b. Arthrite fongueuse. — Ignipuncture. — Depuis quelques années M. Richet emploie cette méthode de cautérisation interstitielle qui lui a donné des succès dans bon nombre de cas, et dont les avantages ont été exposés dans la thèse d'un de ses élèves (1).

Voici d'abord quel en est le mode opératoire :

Les petits cautères mis en usage représentent chacun une tige métallique terminée par un manche à l'un de ses bouts; l'autre extrémité (dans l'axe) est renflée en boule, également en métal, sur laquelle se trouve implantée ou vissée une petite pointe (cône pointu) de platine de 3 à 4 centimètres de longueur, dont la partie la plus rapprochée de la boule n'a pas plus de 3 millimètres de largeur. La disposition rectiligne de l'instrument est telle qu'on le pointe et l'enfonce dans les parties malades avec plus de force et de facilité. Cette extrémité étant chauffée au rouge pénètre par sa pointe, brusquement et perpendiculairement, dans laprofondeur des tissus fongueux, au milieu des foyersde suppuration, et mêmeausein des os atteints d'inflammation chronique, puis elle estaussitôt retirée.

Les avantages immédiats de cette méthode sont de produire une révulsion presque instantanée extrêmement énergique, de permettre au pus de s'échapper par l'ouverture que laisse le passage du cautère et d'amener une sédation dans l'intensité des douleurs : toute

(1) P. Trapenard, V Ignipuncture, de ses différents emplois, de son indication spéciale dans les tumeurs blanches. Th. inaug. Paris, 1873. — G. Julliard, chirurgien de l'hôpital de Genève, De l' Ignipuncture avec le cautère électrique (Revue de thér, médico-chir. 15 fév. 1877).

la surface est recouverte soit de compresses humides, soit d'une couche de collodion.

L'effet modificateur consécutif est de déterminer dans tous les points touchés une inflammation substitutive qui a pour résultat la transformation des masses articulaires fongueuses en tissu fibreux résistant concourant à l'ankylose de la jointure. M. Richet emploie aussi conjointement la compression ouatée sur l'articulation qui vient d'être ponctionnée.

De plus, l'ignipuncture a pour avantage, dans certains cas presque désespérés, de ramener la jointure dans des conditions telles qu'on puisse, au lieu d'amputer, pratiquer seulement une résection, comme nous en avons vu un exemple dans le service de ce professeur à l'Hôtel-Dieu : il s'agissait d'une arthrite fongueuse et purulente qui ne laissait guère d'autre alternative que le sacrifice du membre : l'ignipuncture fut pratiquée, les phénomènes inflammatoires si intenses se calmèrent, du tissu inodulaire se forma en grande quantité, mais avec une position vicieuse du genou, et, au lieu d'amputer, il fut possible d'effectuer une résection qui se termina par la guérison.

Toutefois, cette excellente méthode n'est pas exempte de tout danger. Nous l'avons vue échouer entre les mains de M. Richet luimême. Dans un cas où M. Tillaux (Lariboisière) en fît l'application, les symptômes de suppuration prirent un caractère beaucoup plus grave, et dans un autre du service de M. de St-Germain (hôpital des Enfants malades), l'hémorrhagie, suite des piqûres, fut considérable et ne put s'arrêter qu'avec une compression ouatée énergique.

c. Fractures des membres. — > Appareil inamovible de stuc. — L'appareil plâtré simple a rendu et rend encore de très-yrands services (surtout en attelles) dans la thérapeutique des fractures, bien qu'on eût pu le croire un instant détrôné par l'appareil silicate : mais il offre l'inconvénient de n'avoir souvent qu'une faible cohésion et, par conséquent, de se fendre et de tomber en délitescence. Aussi vit-on, il y a une dizaine d'années, divers chirurgiens chercher à le modifier et à le rendre plus parfait. Ainsi, M. Hergott, de Nancy, produisit à la Société de chirurgie des spécimens fort ingénieux d'appareils plâtrés rendus imperméables par le vernis de résine de copal. Ces appareils, dont la charpente était laite de vieille toile, pouvaient rester pendant quinze jours dans l'eau tiède sans être pénétrés. D'autre part, M. Langenbeck fit construire des appareils analogues et rendus imperméables au moyen de résine dissoute dans Véther.

AFFECTIONS DES OS ET DES ARTICULATIONS. i'ô

M. Richet lui a fait subir aussi une heureuse modification : depuis plus de 20 années il s'est constamment servi, dans le traitement des solutions de continuité, d'appareils plâtrés en stuc. Ce qui l'a amené à faire ce choix c'est, outre la grande rapidité avec laquelle le plâtre délite, sa trop rapide solidification qui fait obstacle aux maœuvres du chirurgien. Il a démontré que un gr. de gélatine dissous dans 500 gr. d'eau retarde environ d'une demi-heure la solidification du plâtre et donne, par conséquent, un mélange qui permet d'appliquer l'appareil inamovible sans trop de précipitation, et lui donne un caractère remarquable de résistance, de solidité, de du. rée et de d'inaltérabilité se prolongeant pendant tout le laps de temps nécessaire à la consolidation d£ la fracture. De plus, il est léger, propre, commode et enfin économique. Le chirurgien, suivant sa fantaisie et les besoins nécessaires, peut varier la composition du mélange de façon à hâter ou à retarder la solidification du plâtre. — Il n'emploie jamais d'autre appareil inamovible, car il ne pense pas (1) qu'aucun autre remplisse aussi bien toutes les conditions requises pour ces sortes d'appareils.

d. Fracture du maxillaire inférieur. — Immobilisation des fragments. — Lavages buccaux. — Éviter les accidents de septicémie. — Toniques.

Rien ne ressemble moins à une fracture du maxillaire inférieur qu'une autre fracture du même os.

Tantôt, en effet, même avec la déchirure de la muqueuse (car ici le caractère compliqué ne nous semble pas avoir la gravité qu'elle acquiert pour les fractures des membres), il n'existe que peu de gêne, pas de déplacement (une simple fronde soutenue par quelques tours de bande et des mesures de propreté suffisent) : pas d'accident.

Tantôt il survient des phénomènes locaux et généraux graves (suppuration du foyer; symptômes d'infection putride aiguë). Bien qu'ils soient assez rares, à notre avis, M. Richet y attache une trèsgrande importance, car dans sa pratique il en a rencontré un nombre considérable d'exemples, et il trouve l'explication de leur gravité dans la complication de la déchirure du périoste gingival donnant lieu à la suppuration sanieuse du foyer qui, par son ingestion, selon ce professeur, provoque une intoxication générale, une forme desepticé mie aiguë.

Pour parer à de semblables accidents, voici le traitement qu'il met en pratique :

(1) Richet, Bull, de la Soc. de chir., 1855.

1° Immobiliser les fragments. Ligatures des dents, si c'est possible, avec des fils d'argent. Fronde ou appareil en gutta-percha de Morel-Lavallée.

Cet appareil (fig. 10) qui a rendu des services mais dontl'usage est tombé un peu en désuétude, date de 1855 (1) ; avant de le confectionner il faut aider à la contention et à la coaptation régulière des fragments en ligaturant les dents; une fois cela obtenu, on prend une trancbe de gutta-percha d'environ 0m,0o d'épaisseur que l'on trempe dans de l'eau à 80° (Gaujot et Spillmann), aussitôt qu'elle est amenée à la consistance du mastic on comprime rapidement ses deux extrémités de manière à leur donner la forme d'un cône, afin qu'elles puissent s'engager plus facilement entre les arcades dentaires : on arque légèrement la tranche et on la pose sur le point fracturé. Tandis qu'avec les pouces on soutient le menton, on presse régulièrement de haut en bas sur la tranche avec les doigts, jusqu'à ce qu'on ne soit séparé de la couronne des dents que par une mince couche de substance gommeuse, on rapproche les mâchoires et l'on fait sur le moule des injections d'eau très-froide, ou bien on charge le blessé d'aspirer l'eau à l'aide d'un tube et d'en diriger le courant sur l'appareil ; en quelques minutes la gutta-percha a repris sa consistance, on retire le moule que l'on façonne avec un couteau et en lui laissant l'épaisseur nécessaire pour conserver une résistance suffisante (D. E), puis on le place définitivement en pressant assez fortement pour faire pénétrer les dents dans les empreintes correspondantes. L'appareil tient de lui-même et permet la parole et la mastication sans se déranger. S'il est insuffisant à maintenir la fracture, on peut se servir du ressort représenté dans la figure cijointe et consistant en une lame d'acier B recourbée à deux extrémités, de manière à suivre les contours de la lèvre et du menton.

Fig. 10. — Appareil de gutta-percha de Morel- Lavallée pour les fractures de la mâchoire inférieure.

(I) Morel-Lavallée, Bull, de l'Acad. méd. et Bull. Soc. chir., 1859, t. IX, p. 553

L'extrémité supérieure G appuie sur le moule dans lequel elle s'implante par de petites pointes très-courtes. L'extrémilé inférieure supporte une petite pelote concave et rembourrée A destinée à loger le menton. Pour adapter au moule l'extrémité du ressort, on la plonge dans l'eau bouillante ou bien on la chauffe en l'appros chant d'un charbon ardent ; les petites pointes entrent alors d'elles-mêmes dans la gutta-percha qu'elles ramollissent.

MM. Gaujot et Spillmann décrivent et figurent également (1) un appareil ingénieux, mais plus compliqué, toujours en guttapercha, et destiné au maintien de la fracture simultanée des deux maxillaires ; voici (fîg. 11 et 12) comment ils l'exposent : la difficulté

Fig. 11. — Appareil de guttapercha de Morel-Lavallée pour la fracture des deux maxillaires . — Moule de l'arcade dentaire supérieure.

Fig. 12. — Appareil de gutta-percha de Morel-Lavallée pour la fracture des deux maxillaires. — Disposition des deux moules.

de la respiration et l'abondance de l'expuition ne permettant pas de maintenir les mâchoires rapprochées, on procède à la confection de deux moules isolés pour chaque maxillaire, comme il vient d'être dit, moule supérieur, moule inférieur; Morel-Lavallée prend sur le moule inférieur un point d'appui pour celui de la mâchoire supérieure ; au lieu de comprendre dans un seul et même moule les deux arcades dentaires, il façonne le moule supérieur A de manière à laisser à sa face inférieure deux colonnes de gutta-percha, destinées à s'implanter sur le moule inférieur ; ces deux colonnes

(1) Gaujot et Spillmann, Arsenal de la Chirurgie contemporaine. Paris, 1867. Gillette. — Chirurgie journ. 2

réunies en haut en arc de voûte qui reçoit les dents delà mâchoire supérieure, laissent entre elles une ouverture suffisante pour permettre l'alimentation, la respiration et l'expuition. Le sommet de ces colonnettes n'adhérant point au moule inférieur, on est obligé, pour les consolider, d'enfoncer une épingle chauffée dans l'axe des piliers jusqu'au niveau du point B; chaque épingle, dont la tête a été préalablement enlevée, est ensuite engagée à la manière d'un clou dans le moule inférieur.

2° Contre les accidents de putridité locaux et généraux. — Mesures de propreté portées à l'extrême. Lavages fréquents de la bouche avec l'eau alcoolisée ou additionnée d'une petite proportion d'acide phénique. Gargarismes au quinquina. Toniques et alcooliques à l'intérieur. Purgations. Contre-ouverture sus-hyoïdienne, au point le plus déclive, et même drainage pour permettre l'issue à l'extérieur des liquides purulents sanieux et fétides.

L'emploi des injections chloralées nous parait aussi indiqué en pareilles circonstances : elles nous ont rendu service dans un cas de ce genre.

Quant à l'appareil de gutta-percha de Morel-Lavallée, que nous venons de décrire, très-bon lorsqu'il n'existe pas de plaie gingivale, il entretient toujours, quand il y a déchirure de la muqueuse, une sécrétion ichoreuse fétide qu'il est très-difficile de combattre, parce qu'on est gêné par l'appareil lui-même, et nous croyons qu'en pareil cas on peut s'en passer, qu'il y a même intérêt à le faire. L'emploi des purgations n'est pas généralement adopté par les autres chefs de services des hôpitaux.

e. Luxation du pouce. — Difficulté de réduction. — Méthode de circumduction. — Nouvelle pince de M. Farabeuf. — La luxation en arrière est de beaucoup la moins rare et la facilité de réduction est variable, d'abord suivant l'ancienneté du traumatisme, ensuite suivant que le déplacement est incomplet ou complet.

Dans la fracture incomplète, il y a augmentation du diamètre transversal de l'articulation, mais les os ne se croisent pas; aussi la réduction est-elle facile : c'est ce qui explique qu'elle passe quelquefois inaperçue. Pour remettre les surfaces articulaires en place, on n'a qu'à saisir le pouce et à presser les saillies en sens inverse.

11 n'en est pas de même des luxations complètes ; elles ne sont pas toutefois d'une fréquence très-grande, puisque M. Richet, en 20 années de pratique, n'en a observé que 6 cas. Elles ont toutes ce caractère particulier qu'elles sont, très-difficiles a réduire. Si la luxation est récente, il y a certes plus de chance d'arriver au replace-

ment des surfaces articulaires ; mais, parce qu'elle est nouvelle, ce n'est pas une raison pour qu'on réduise toujours avec facilité. Des luxations anciennes (c'est-à-dire datant de 10, 14, 15 jours), il n'existe guère que le cas de Vidal (15 jours), où la réduction ait pu être obtenue : passé ce terme, elles restent irréductibles.

Depuis les travaux de Hey, Dupuytren, etc., les chirurgiens de nos jours, et M. Richet est du nombre, pensent que c'est dans l'anatomie pathologique qu'il faut chercher l'explication de cette difficulté à la réduction. Dans ce cas, en effet, selon ce professeur, on a affaire à une articulation orbiculaire mobile en tous sens, dont la sangle musculo-ligamenteuse soutient la tête du métacarpien en avant, et c'est bien cette sangle qui, emportée en arrière, vient coiffer la tête métacarpienne; cette dernière passant au-dessous et à travers les deux faisceaux du court fléchisseur, le tendon du long fléchisseur se porte généralement en dedans.

Cette expression à' articulation orbiculaire, mobile en tous sens, employée du reste par tous les chirurgiens et les anatomistes de notre époque, ne nous semble pas rigoureusement exacte (1). Voici comment nous nous sommes exprimé ailleurs : « Jusqu'ici les auteurs « ont toujours considéré l'articulation métacarpo-phalangienne du « pouce, à l'exemple des autres articulations métacarpo-phalan- « giennes, comme une condylarthrose (tête ou condyle reçus dans « une cavité elliptique, 4 mouvements), seulement ces mêmes au- « teurs ajoutaient comme éléments accessoires, deux os sésamoïdes. « — Nous croyons, au contraire (et l'évidence est bien plus grande « pour le pied que pour la main), que les deux sésamoïdes du pouce « sont appelés à jouer un rôle beaucoup plus important que celui « qui leur a été dévolu jusqu'à présent. Réunis à la première pha- « lange, ils constituent une cavité de réception, que nous appelle- « rons appareil phalango- ou glénoïdo-sésamoïdien, destinée à la tête « du métacarpien; nous espérons démontrer que cette articulation « complexe métacarpo-phalango-sésamo'idienne présentant dans son « ensemble les caractères d'engrènement réciproque et ne jouissant « en réalité que de deux mouvements, doit revendiquer sa place par- « mi les articulations trochléennes ou ginglymes. » — Et plus loin : « La description des surfaces articulaires de la tête du métacarpien « et de l'appareil phalango-sésamoïdien, l'enchevêtrement récipro « que de ces surfaces nous permettent de regarder définitivement

(1) Gillette, Étude sur les os sésamoïdes chez l'homme (Journal de Vanalomie et de la physiologie de M. Ch. Robin, septembre 1872).

« cette articulation comme bi-troc hléenne ou bi-ginglymoïdale. »

De plus nous ajoutions, à propos de la pathologie des sésamoïdes : « Dans les cas de luxation traumatique de la première phalange du a pouce, les os sésamoïdes suivent le déplacement de cette phalange « en arrière de la tête du métacarpien : on a par conséquent affaire « non pas simplement à la luxation de la phalange, mais au dépla- « cément complexe de tout l'appareil phalango-sésamoïdien, ladé- « nomination qu'il faut donner à ces sortes de luxation ne doit « donc pas être seulement : luxation de la première phalange, mais «bien : luxation pkalango-sésamoïdienne du pouce. »

Dans la réduction de ces luxations du pouce en arrière, cinq méthodes sont en présence : les quatre premières sont dites violentes, la dernière est une méthode de douceur. Voici quelle est l'opinion de M. Richet sur chacune de ces méthodes.

1° Traction directe. — Elle est très-difficile à mettre en pratique : le pouce n'offre pas en effet une prise considérable en raison de sa petitesse, de plus il est encore raccourci par le traumatisme luimême ; aussi, pour le saisir solidement, a-t-on employé le nœud d'emballeur, celui du matelot, la pince à lanière de cuir à levier assez long (système Charrière, 1837), (fig. 13), le système de la clef, pince Stromeyer et ses modifications, pince (fig. 14) à anneau de cuir de Collin, de Lustreman, à courroie, etc., etc.

La contre-extension était pratiquée par A. Gooper sur le premier espace interosseux, ce qui forçait les muscles à se contracter, et, par conséquent, constituait un obstacle à la réduction : de plus ce point d'appui n'est pas suffisant, c'est sur le poignet qu'il faut le prendre. En somme, pour M. Richet cette méthode de traction directe est mauvaise, car plus on tire, plus on tend les muscles et la sangle; il faudrait produire une rupture pour faire repasser la tête à sa place.

2° Impulsion directe. — Quoique la jugeant meilleure, ce chirurgien la regarde encore comme bien imparfaite. Elle consiste à repousser la phalange en la faisant glisser sur le métacarpien. Dans cette manœuvre, il faut se rappeler que c'est la phalange que l'on doit chercher à mouvoir, et on ne doit pas s'épuiser en efforts inutiles sur la tête du métacarpien qui, lui, ne peut être considéré comme luxé : ce dernier os n'a pas bougé, c'est la phalange qui s'est déplacée et sur l'extrémité supérieure de laquelle on doit fortement appuyer deux doigts pour repousser cette phalange en haut et en avant, M. Richet pense qu'il vaut mieux combiner ensemble la traction et l'impulsion.

3° Impulsion etl flexion. — Cette troisième méthode est encore plus facile à décrire qu'à mettre à exécution, car la sangle musculoligamenteuse est là qui s'interpose entre les deux surfaces articu-

Fig. 13. — Pi?ice de Charrière pour la réduction de la luxation des doigts.

laires. Pour la pratiquer, on saisit le pouce avec des pinces ad hoc et on le fléchit en avant, dans ce mouvement de bascule, la phalange prend un point d'appui sur la tête du métacarpien (levier du

Fig. 14. — Pince de Robert et Collin pour la réduction de la Mxation des doigts.

deuxième genre), et quand on a fait cesser peu à peu le croisement, on imprime à la phalange un mouvement d'impulsion qui lui permet de repasser en avant.

4° Extension forcée. — Méthode meilleure. Le pouce est saisi soit avec les doigts, soit avec une pince prenante quelconque (de Robert, de Charrière, etc.), et renversé violemment en arrière et à angle droit; on fait éprouver un mouvement de glissement en avant, puis on fléchit brusquement.

5° La dernière méthode ou de circumduction préconisée par Roux est, selon M. Richet, la plus rationnelle et celle qu'il préfère de beaucoup, car elle lui a réussi dans certains cas où les autres avaient complètement échoué ; par cette méthode, qui consiste à porter le pouce alternativement en dehors et en dedans en lui faisant décrire un cercle, on ne cherche pas à triompher brutalement de l'obstacle,

mais on tâtonne et avec de la patience on arrive à faire repasser la tête de la phalange à travers la boutonnière. .Dans deux cas où M. Richet avait appliqué les méthodes précédentes, même avec chloroformisation, et sans aucun résultat, ce chirurgien allait renoncer quand il essaya la circumduction, et il eut le bonheur de réussir.

La ténotomie ne lui paraît pas indiquée, car elle est trop incertaine; d'autre part, quand on a tenté et tenté encore toutes les méthodes qui viennent d'être passées en revue, il ne faut pas s'acharner à vouloir réduire quand même, car à la suite de tractions trop soutenues et trop prolongées, il peut survenir des accidents fort sérieux : on cite un cas d'arrachement du pouce, dans un autre exemple dû à Dupuytren, il survint un phlegmon si grave qu'il fallut pratiquer l'amputation de l'avant-bras à la suite de laquelle le malade mourut. D'ailleurs les personnes atteintes de luxation du pouce non réduite recouvrent des mouvements plus ou moins étendus et suffisants pour leur permettre de se servir assez utilement de ce doigt.

La raison pour laquelle on échoue souvent dans les tentatives de réduction de ces sortes de traumatisme, est qu'on manque de prise sur un appendice aussi court que le pouce, et que les diverses pinces construites glissent sur les tissus et n'atteignent pas le but qu'on se propose.

M. Richet a présenté tout récemment, à l'Académie de médecine, une nouvelle pince bien simple et fort ingénieuse imaginée par M. le docteur Farabeuf, professeur agrégé à la Faculté de médecine.

C'est un davier solide (fig. 15), à branches très-longues, qui em-