Pince de Farabeuf

brasse le doigt de la même façon que la pince porte abat-jour le fait pour la bougie où elle se trouve placée : les mors représentent deux surfaces concaves, également métalliques, recouvertes par unrevè-

tement de caoutchouc pour ne pas blesser les téguments, disposées à peu près perpendiculairement sur l'extrémité de l'instrument et destinées à saisir solidement et comme dans un étau la phalange luxée.

Une fois embrassée par cet anneau métallique, cette phalange ne peut glisser, et il est facile de lui imprimer, sans crainte de lâcher prise, tel mouvement que l'on veut. Voici maintenant quel est le maniement de cette pince, et sur quels principes M. Farabeuf se fonde, pour opérer, à l'aide de son instrument, la réduction de cette variété de luxation : c'est l'inventeur lui-même qui a eu l'obligeance de nous communiquer ces détails (l)t

Et d'abord, après avoir produit plus de 40 luxations de ce genre sur le cadavre et en avoir observé 4 sur le vivant, dont 2 avec le plus grand soin (dans les services de M. Dolbeau et de M. Péan), M. Farabeuf reste convaincu que l'irréductibilité, lorsqu'elle existe, tient à la résistance des parties fibreuses et à l'interposition du ligament g léno-sésamoïdien et nullement à la boutonnière musculaire.

C'est là un avis que nous partageons absolument, comme le prouvent ces quelques lignes que nous écrivions en 1872 (2) : « La diffi- « culte de la réduction de ces sortes de déplacements peut être due au « moins autant à la présence des os sésamoïdes déplacés qu'à l'étran- « glement de la tête du métacarpien dans la boutonnière formée par « les deux portions du court fléchisseur. En effet, ces os, passant « en arrière avec le ligament fibro-cartilagineux, dont ils font parti tie, sont des portions osseuses dont il n'est pas du tout commode, « par les moyens que nous avons à notre disposition, de favoriser « le retour dans leur position normale, c'est-à-dire au niveau de

« l'articulation bi-trochléenne du métacarpien Cette difficulté

« de réduction est singulièrement augmentée par la présence, dans « ce ligament antérieur, des os sésamoïdes dont la position vicieuse est « maintenue d'une façon énergique par lacontraction des deux faisceaux « du fléchisseur . »

Quand on renverse le pouce d'un cadavre, dit M. Farabeuf, on produit une déchirure partielle du muscle court fléchisseur, une rupture du ligament latéral externe presque toujours et un renversement du pouce en Z. C'est la luxation au 1er degré ou luxation vierge de tout traitement. Cette variété est facile à réduire par la propulsion en avant en saisissant avec les pinces précédentes la pha-

(1) Bull. Soc. chir.., 12 janvier 187G.

(2) Loc. cit.

lange de façon à ce qu'elle soit presque perpendiculaire à la tête du métacarpien et en la faisant glisser en avant sur cette dernière dans un plan horizontal. Un point capital est de ne pas ramener le pouce dans la rectitude, mais il est nécessaire, le métacarpien étant fixé et contre-étendu, d'agir de manière à amener la base de la phalange (et devant elle le sésamoïde), d'avant en arrière, puis de fléchir seulement alors. Pourquoi ne faut-il pas fléchir tout de suite et tirer dans l'axe? Pour deux raisons : 1° le ligament latéral non déchiré, l'interne ordinairement, se tend par l'abaissement de la phalange et résiste énergiquement, tandis qu'il est relâché dans la position en Z et laisse la phalange plus libre de reprendre sa place.

2° Voici ce qui se passe quand la luxation est arrivée d'emblée à son 2e degré ou que le chirurgien a tiré sur le pouce en l'abaissant : les os sésamoïdes ou mieux l'externe, qui est seul en cause, se retourne de façon à ce que sa face cartilagineuse regarde en l'air. Or, tandis que la lre variété n'exige qu'une propulsion ayant pour effet de permettre à la phalange de chasser le sésamoïde devant elle, comme on chasse une pierre avec le pied, la 2e variété ne peut être réduite qu'à la condition que le bord postérieur du ligament glénosésamoïdien soit ramené considérablement en avant (6 millim. et plus) près de l'extrémité de la tête métacarpienne, pour pouvoir reprendre sa place sous cette tête.

M. Farabeuf établit qu'il est possible de ramener une luxation récente de la 2e variété (os sésamoïde à surface articulaire retournée) à la lre (os sésamoïde à surface articulaire dirigée en bas), puis de la réduire, comme il vient d'être dit, par simple propulsion horizontale : mais il croit qu'il est généralement impossible de réduire la 2e variété et même le 1er degré complet par la traction simple et pense en connaître la raison : ainsi dans le cas observé par lui dans le service de M. Dolbeau (2e variété), on échoua même avec les plus violentes tractions et avec l'emploi du chloroforme : huit jours après on pratiqua la section complète sous-cutanée de tous les tissus en dehors : les tractions ne réussirent pas davantage, nouvelle section en dehors, nouvel échec des tractions. C'est alors que M. Farabeuf, saisissant le pouce dans sa pince et l'instrument à pleine main, put réduire en quelques instants en relevant le pouce et en lui imprimant un mouvement de glissement en avant. Certes, dans ce cas il ne croit pas que la section pratiquée par M. Dolbeau ait nui à la réduction, mais il est sûr que c'était le ligament interne persistant qui empêchait la réduction, ligament qui se tend quand

on abaisse le pouce et se relâche quand on redresse ce dernier, et dont il faut obtenir la déchirure ou provoquer le relâchement.

La preuve de ce qu'il avance lui a été encore fournie par un cas observé dans le service de M. Péan. Dans cet exemple le pouce se mouvait comme un tiroir sur le métacarpien, mais dans une étendue bien insuffisante pour que la réduction s'obtînt, et M. Farabeuf a pu se rendre un compte exact du lieu de la résistance, qui était précisément le point où s'attache le ligament latéral interne et autour duquel, comme centre, le pouce pouvait être balancé comme un pendule. Celte luxation était ancienne, le pouce ne pouvait être facilement redressé : il annonça l'échec des tractions tant que le ligament latéral interne ne serait pas rompu. Après des tractions énergiques qu'il n'était possible de faire malheureusement que dans l'axe et qui furent sans succès, M. Farabeuf saisit le pouce dans la main droite et, le renversant en dehors, il rompit à petits coups le ligament interne (comme il a appris à le faire sur le cadavre) : il lui devint possible alors de redresser le pouce et d'exercer dessus des tractions en tenant la pince redressée et à pleine main, pendant que M. Péan se chargeait de la coaptation. Il était quasi évident, dans l'exemple actuel, qu'on avait pu réussir à faire repasser sous la tête métacarpienne la sangle sésamoïdienne grâce au mode de traction propulsive, et surtout grâce à la rupture du ligament latéral interne. La force déployée fut du reste peu considérable et ne dépassa pas 38 kilogrammes.

f. Luxation de la hanche (compliquée de fracture du sourcil cotyloïdien). — Maintien de la tête au point opposé à sa sortie. — Cette complication est heureusement fort rare et on n'en a vu qu'un nombre de cas très-limité. Le signe pathognomonique qui suffît à caractériser cette lésion est la récidive du déplacement lorsqu'on est parvenu à réduire la tête sans trop de résistance. On éprouve une très-grande difficulté à lutter contre la reproduction du déplacement : ainsi, d'après M. Richet, Yextension permanente ne donne aucun résultat satisfaisant : on n'est guère plus heureux en essayant Yextension combinée avec une pression directe exercée sur le grand trochanter à l'aide d'une large ceinture, comme l'avaient proposé Smith et Togood.

M. Richet pense que le meilleur moyen (qui cependant est bien loin d'être infaillible) est d'employer le procédé qui a été décrit par M. Maisonneuve en 1862 à la Société de chirurgie : il consiste, une fois la réduction de la luxation obtenue par les manœuvres habituelles, à porter le membre inférieur dans une direction opposée à

celle par où s'est produite la sortie de la tête et à la maintenir dans cette situation.

Si on a affaire, par exemple, à la variété ischiatique ou iliaque, la cuisse sera mise dans l'abduction, qui est la position dans laquelle la tête osseuse presse et appuie sur le point opposé à celui où existe la fracture. Ce chirurgien cependant ne compte pas sur ce moyen d'un façon trop absolue.

g. Luxation de l'épaule (compliquée de fracture de l'humérus). — Possibilité de réduire la luxation. — Dans le traitement de ce double traumatisme, bon nombre de chirurgiens ne se préoccupent pas de la luxation et n'ont en vue que la fracture, car on ne peut guère songer à réduire la tête numérale en exerçant des tractions sur le fragment inférieur. Ils ne cherchent à remédier au déplacement qu'après la consolidation de la solution de continuité, ce qui est inefficace (ces tentatives n'aboutissent à rien) ou bien même préjudiciable, car les tractions peuvent parfaitement rompre un cal qui n'offre pas une solidité suffisante.

M. Kichet pense que l'on peut, séance tenante, agir d'une façon directe sur la tête humérale en ayant soin d'employer l'anesthésie complète (condition qui est indispensable au succès de cette tentative). Une fois la réduction opérée, il traite la fracture par les moyens ordinaires.

La possibilité de cette réduction immédiate est également applicable aux luxations de la tête fémorale se compliquant de fracture du même os (1).

h. Ankylose temporo-maxillaire. — Section sous-périostée du col de la mâchoire. — Si l'ankylose est incomplète, il essaye d'écarter graduellement les mâchoires à l'aide de cônes de plus en plus volumineux; si elle est complète, il opère la section sous-périostée du col du maxillaire inférieur dans le but d'établir une fausse articulation, dont la constitution est favorisée par la conservation du périoste qu'il a le soin de ménager dans cette section osseuse.

i. Plaies articulaires (armes à feu). — Temporisation. — Drainage (en cas de suppuration). — M. Richet croit que dans les blessures de ce genre il ne faut pas se hâter d'avoir recours au sacrifice du membre. Nous avons vu du reste et bien d'autres aussi, pendant la dernière guerre, des guérisons à la suite de pénétration du ge-

(1) Consulter DrTcrrillon, Du rôle de V action musculaire dans les luxations traumatiques. Thèse d'agrég., Paris, 1875 ; Dr A. H. Marchand, Des accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations traumatiques. Thèse d'agrég., Pari?, 1875.