TUMEURS ÉRECTILES

a. TUMEUR ÉRECTILE DE MOYENNE DIMENSION. — Emploi du cautère

actuel. — C'est un stylet rougi au feu que M. Tillaux plonge en différents endroits et à plusieurs reprises, dans toute la circonférence de la tumeur : il convertit de cette manière la masse en tissu libreux. En effet, les canaux produits par le passage du petit cautère actuel se transforment en autant de trajets fisl.uleux, autour desquels se fait un travail néoplasique qui a pour but la naissance de bourgeons charnus, et en fin de compte celle d'un tissu cicatriciel remplaçant la masse érectile et se rétractant de plus en plus. Un enfant de dix-sept jours, guéri par cette méthode d'une tumeur érectile de la nuque, vient d'être présenté par lui dernièrement à la Société de chirurgie.

b. tumeur érectile d'un grand volume. — Emploi de l'anse gaivano-caustique. — M. Tillaux vient d'employer chez une jeune fille

avec un plein succès l'anse galvano-caustique (1) pour enlever une tumeur érectile grosse comme une tête d'enfant, siégant au niveau du pli interfessier. Ce n'est pas en jetant l'anse de platine au niveau de la base de la tumeur qui était beaucoup trop large pour être susceptible d'une pédiculisation, qu'il a agi, mais en transperçant d'abord la masse avec de longues aiguilles, puis en la sectionnant peu à peu et lentement, tenant cette anse en forme de cerceau et en coupant le produit morbide de la même manière qu'avec un fil métallique les marchandes tranchent les mottes de beurre. Cette tumeur énorme qui saignait au moindre contact et avait déterminé une anémie profonde chez la malade a pu être enlevée en totalité sans hémorrhagie, grâce à ce précieux mode de diérèse. Une petite portion qui restait a été facilement détruite par l'application de la pâte de Canquoin.

a. genu-valgum. — Méthode de Delore, redressement brusque en dedans instantané. — M. Tillaux est peu partisan, pour redresser graduellement les genoux, des appareils compliqués et coûteux tels que celui de J. M. Guérin (fîg. 299). Le redresseur de M, Hennequin agit certainement d'une façon plus efficace (fig. 300). Il se compose de deux tiges arquées C,C et articulées, taillées en biseau à leur face 'interne, recevant dans leur écartement deux pièces métalliques échancrées en sens contraire et un écrou à oreiller traversé par une tige taraudée portant une pelote concave à laquelle deux lanières sont fixées. L'écrou ne peut ni monter ni descendre, il ne peut qu'exécuter un mouvement de rotation sur son axe. Ce redressement agit donc par pression ou par traction au gré de l'opérateur. Ces appareils ne lui ont donné que des résultats peu avantageux. Tout en faisant certaines réserves, il préférerait la méthode de Delore que nous lui avons vu pratiquer sur plusieurs jeunes malades à Lariboisière, et cela avec de bons et quelquefois d'excellents résultats : des présentations de malades opérés de cette manière ont été faites par lui à la Société de chirurgie (2). Le procédé de Delore consiste à opérer le redressement brusque des genoux : il rompt probablement l'épiphyse ou les épiphyses des extrémités articulaires des os qui concourent à cette articulation : celte nature du traumatisme produit est encore chose bien obscure, mais les faits sont là et les succès obtenus par

(1) Voir le service de M. le D' Labbé.

(2) Tillaux, Bull, de la Société de cfiir., t. II, p, 559, 1876.

HOPITAL LAR1B01SIÈRE. — LE DOCTEUR TILLAUX.

l'inventeur de cette méthode, par M. Tillaux et par d'autres, ne doivent pas la faire rejeter comme le veulent certains chirurgiens trop pessimistes. La manière dont M. Tillaux procède est un peu différente de celle de M. Dolore. Ce dernier chirurgien, après avoir chloroformisé (1), étend le membre contre un plan résistant sur son bord externe et le fait fixer par un aide. Puis, par des violences manuelles

Fig. 299. — Appareil à inflexion de J. Gu'érin pour la déviation du genou en dedans.

Fig. 300. — Redresseur des cals difformes et des genoux cagneux du Dr Hennequin.'

rogressives et méthodiques, il presse sur le genou (côté interne) en s'aidant au besoin du poids de la poitrine : ces efforts sont continués pendant cinq, dix, vingt minutes, suivant la résistance, jusqu'à ce que l'on sente le membre céder, ce qui se fait avec des craquements qu'il est facile de percevoir et d'entendre : pour maintenir le redressement, il suffit d'un bandage amidonné appliqué que l'on remplace au bout d'un mois par des tuteurs rigides qui doivent être laissés en place pendant trois ou quatre mois. M. Delore a pratiqué environ trois cent cinquante fois ce redressement sans avoir jamais eu, dit-il, d'accidents. Il ne la pratique que sur des sujets

(1) Delore, Bull, de la Société de chirurg., fév. 1S74.

qui n'ont pas dépassé quinze ou seize ans. Il l'a cependant fait sur un garçon de vingt ans qui fut si bien guéri qu'il a servi comme mobile dans la dernière guerre.

M. Tillaux appuie, au contraire, le membre sur la partie saillante, c'est-à-dire sur son bord interne, et agit, dans ce redressement, en se servant surtout de la jambe comme levier : il applique ensuite un appareil silicate en plaçant le membre entre des attelles appuyant sur des tampons de ouate qui font poulies de renvoi pour s'opposer à la déviation du membre. Un jeune boucher sur lequel il a pratiqué ainsi le redressement des deux membres est un de ses plus beaux succès.

b. nécrose du calcanéum. — Évidemmt. — C'est dans le cas d'extraction de séquestre et d'évidement des os, que le procédé hémostatique d'Esmarch est le plus efficace, car il permet de bien se rendre compte de la lésion osseuse et de la traiter en conséquence, sans être gêné par le sang qui afflue sans cesse dans la plaie quand on ne l'emploie pas. — Incision cruciale, évidement de la face externe du calcanéum.

c. fractures simples. — Inamovibilité. — M. Tillaux emploie, tant pour le membre supérieur que pour l'inférieur, de longues bandes de tarlatane repliées et trempées dans le plâtre et maintenues appliquées par une bande sèche provisoire sur le membre, sans interposition d'ouate, dont elles prennent la conformation en supposant au déplacement ultérieur des fragments osseux. Pour la jambe, une de ces longues bandes plâtrées se dispose en étrier, puis se réapplique de chaque côté en attelle latérale.

d. fracture de la cuisse compliquée de plaie. — Partie inférieure. — Amputation; torsion des artères. — S'il y a plaie de la région poplitée où les condyles fémoraux font issue, fracture en sac de noix sus-condylienne, déchirure de la veine poplitée (1) et lésion probable de l'artère, insensibilité commençante de la jambe, la conservation n'est plus possible et l'amputation formellement indiquée : si à cette insensibilité viennent se joindre le refroidissement et une coloration qui annonce que la gangrène est bien près de se faire, M. Tillaux n'emploie pas comme moyen hémostatique, avant l'opération, la méthode d'Esmarch, de crainte de refouler dans le torrent circulatoire du sang altéré et où se sont peut-être déjà développés des gaz.

C'est le procédé circulaire que choisit M. Tillaux en le prati-

(1) Nous avons observé, il y a trois ans, un cas semblable bien curieux dans son service sur un gamin des rues, qui, en montant derrière une voiture en marche, avait eu le membre inférieur pris entre deux rayons d'une des roues deJa voiture.

HOPITAL LARIBOISIÈRE

LE DOCTEUR TILLAUX.

quant le plus bas possible. Gomme moyen hémostatique, après l'opération il a toujours recours à la torsion des artères, grosses ou petites. — Pour pratiquer cette torsion (1), il commence par isoler chaque lumière de section et saisit le vaisseau au-dessus de cette lumière, obliquement avec les mors d'une pince spéciale très-solide à écrou un peu analogue (flg. 301) à la pince à artères connue de

tous, mais plus grande, à mors plus plats, et terminée par une palette horizontale formant le T; puis, sans fixer le vaisseau avec d'autres pinces à baguettes au-dessus de ce point, comme le faisait Amussat (tig. 302) et les autres chirurgiens qui ont préconisé cette méthode hémostatique , il saisit la pince par la palette et la tourne jusqu'à ce que le tourillon artériel se détache et tombe avec l'instrument.

Il faut en moyenne de vingt-cinq à quarante tours pour une grosse artère comme la fémorale. C^tte torsion, d'après les expériences de M. Tillaux, est toujours limitée à V extrémité de l'artère et ne se prolonge pas plus haut le long du trajet du vaisseau, comme on pourrait le craindre, si on s'en tient au raisonnement et qu'on n'a pas recours à l'expérimentation. Le tourillon qui reste au bout de l'artère est si résistant, que des injections (2) poussées avec force dans cette dernière la rompent plutôt dans un des points de sa paroi

CHAR MERE Fig. 301. — Pince à verrou se démontant.

Fig. 302. — Pinces a" Amussat.

qu'au niveau de la partie tordue. Au sixième tour, on sent un craquement dû à la rupture de la tunique moyenne; quant à la tunique externe, elle se trouve effilée comme un tube de verre à la

(1) Louis Magon, De lu torsion ths Artères. Th. inaug. Paris, 187 b.

(2) Tillaux, Expériences faites à Clumart, 1872.

lampe d'émailleur. Nous avons pu voir, à l'autopsie d'un amputé chez lequel cette torsion avait été appliquée sur la fémorale, un caillot formé dans le godet terminal situé au-dessus du tourillon artériel, malgré la présence d'une petite collatérale venant s'ouvrir presque à l'extrémité du vaisseau tordu. e. ankylose coxo-fémorale vicieuse. — Fracture artificielle ou chi-

Fig. 303. — Clamp de Butcher (Refracture of the trigh bone)

rwgicale ducoldu fémur. — M.Tillaux a pratiqué, et avec succès, cette opération chez une jeune femme de vingt-huit ans à Larihoisière

Gillette. — Chirurgie jour n. • 2o

présentant une flexion prononcée de la cuisse gauche sur le bassin, la cuisse étant également portée dans l'abduction forcée. 11 préfère cette rupture osseuse sous-cutanée à l'ostéotomie du col fémoral. Après anesthésie, M. Tillaux se mit à droite de la malade, et chercha, tout en appuyant sur la partie inférieure du fémur pour étendre la cuisse, à repousser cette dernière en dehors : après avoir fait des pesées énergiques et comme il n'arrivait pas au résultat désiré, il se plaça à gauche, c'est-à-dire en dehors de la malade, et, saisissant vigoureusement la jambe et le genou, il imprima à ce membre tout entier un mouvement d'abduction brusque en l'attirant à lui. — On put entendre un craquement sec et unique, bien réellement osseux et instantanément : la cuisse gauche reprit alors sa position normale parallèle à sa congénère. — Appareil inamovible ouaté et silicate, entourant également le bassin et conservé en place soixante-six jours sans aucun accident. Rectitude normale et consolidation complète à la levée de l'appareil; raccourcissement d'un centimètre demi et à peine. Cette femme fut présentée à la Société de chirurgie en avril 1875.

On pourrait employer, pour pratiquer cette fracture artificielle, le clamp de Butcher que nous avons dessiné dans notre clinique chirurgicale (1) et dont nous avons donné la description, mais nous croyons toutefois qu'il est préférable et plus prudent, comme l'a fait M. Tillaux, de ne tenter tout d'abord que le redressement manuel (flg. 303).

a. cathétérisme de la trompe d'eustache. — Engouement de a caisse. — Épdnchement de sang dans l'oreille moyenne. — M. Tillaux

Fi g. 304. — Solide d'itard.

Fig. 305. — Fixateur de Bonnafont.

pratique le cathétérisme de la trompe d'Eustache avec une sonde d'argent (modèle de M. Bonnafont), mais n'emploie pas le fixateur de ce chirurgien (fig. 305) qui est une pince saisissant tout à la

(1) Gillette, Clinique chir. des hôpitaux de Paris, p. 257, 1877.

fois la sonde et le nez. — La courbure de celte sonde diffère de celle de la sonde d'Itard (fig. 304) en ce qu'elle est de près de 31°, ce qui permet au bec de l'instrument de pénétrer plus avant, de 1 centimètre environ, dans la trompe, la sonde d'Itard laissant échapper dans le pharynx la plus grande partie de l'air qui est insufflé. Dans le mécanisme de ce cathélérisme, ce chirurgien insiste tout

Fig. 306. — Cathélérisme de la trompe : introduction de lu sonde.

a, sonde ; b, orifice pharyngien de la trompe ; e,l, méat inférieur des fosses nasales ; f, plancher des fosses nasales; g, cornet inférieur; h, dénis incisives ; k, voile du palais ; n, lobule du nez (Bonnafont, Traité des maladies de l'oreille et des organes de l'audition, 2e éd., 1873).

'^r r. jc

Fig. 307. — Cathélérisme de la trompe : relèuemenl de la sonde.

\, sonde; B, orifice pharyngien de la trompe; relief du pavillon; C, lacunes laissées par la muqueuse, où la sonde vient souvent s'engager après avoir décrit son mouvement de rotation pendant qu'on ramène l'instrument d'arrière en avant vers le pavillon plus ou moins saillant de la trompe ; E, orifice antérieur de la narine; H, rebord dentaire : incisives supérieures ; K, base de la luette : voile du palais ; M, orifice postérieur des fosses nasales (Bonnafont).

particulièrement sur la nécessité de faire suivre exactement au bec de la sonde, tourné en bas, la face supérieure de la voûte palatine

(fig. 306 et 307) pour éviter de l'engager dans le méat moyen ; il l'enfonce doucement jusqu'à ce qu'il rencontre la face postérieure du pharynx (premier point de repère), et, retirant peu à peu l'instrument, il lui fait décrire successivement un arc de cercle en dehors : le hec qui a évité la fossette de Rosenmiïller (située tout près de la paroi pharyngienne postérieure et derrière le pavillon), le bec, dis-je, rencontre une inégalité formée par le bord postérieur de ce dernier et sur lequel il glisse pour s'engager, en quelque sorte de lui-même, dans la cavité de la trompe.

Le cathélérisme, pratiqué avec la sonde d'argent, ne suffisant pas souvent à soulager le malade, on introduit dans la trompe, et en se servant toujours de l'algalie, une petite bougie en baleine semi-rigide, et, afin de ne point dépasser 3 ou 4 centimètres (longueur approximative de ce conduit), on a soin de placer, sur la portion de la tige de baleine restée à l'extérieur, deux petits curseurs en fil indiquant la profondeur à laquelle pénètre l'instrument.

On peut, à cet effet, se servir de la sonde élastique à mandrin de Deleau (fig. 308) ou, comme le veut M. Bonnafont, de bougies

Fig. 308. — Sonde élastique à mandrin de Deleau.

graduées et filiformes de dimensions différentes (épaisseur depuis 1/2 jusqu'à 1 millimètre 1/2) : les bougies sont également graduées au point de vue de la consistance qui varie depuis la souplesse la plus grande jusqu'à une résistance très-notable.

Celle bougie est laissée en place pendant trois quarts d'heure : deux jours après on recommence le même cathélérisme en laissant la bougie le même laps de temps, puis on le renouvelle autant qu'on le juge à propos.

Toynbte fait usage pour l'exploration de la trompe d'Eustache d'un appareil dénommé par lui otosco/>eel qui est composé (fig. 309) d'un tube élastique de 50 centimètres dont chaque extrémité se termine par un petit embout d'ivoire ou d'ébène. L'une des extrémités se place dans l'oreille du malade, l'autre dans l'oreille du médecin. La trompe d'Eustache est-elle libre, le médecin entendra distinctement un bruit de claquement, quand le malade fait une forte expiration après avoir pris la précaution de fermer la bouche et les narines (méthode de Yalsalva). Afin d'établir un diagnostic

encore plus précis, Toynbee introduit un cathéter dans la trompe

Fig. o09t — Otoscope indirect de Toynbee pour l'exploration de la trompe d'Eustache et uie l'oreille moyenne.

Fig. 310. — Otoscope direct de Toynbee pour V exploration de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne.

d'Eustache et ajuste sur le pavillon du cathéter (fig. 310) l'extrémité d'un tube élastique également de 50 centimètres : ce tube est ter-

miné par un entonnoir qui permet au médecin de souffler doucement un peu d'air dans l'oreille moyenne : cet air projeté détermine des phénomènes acoustiques perçus parfaitement par l'opérateur qui fait en même temps usage du tube élastique précédent placé dans son oreille et dans celle du patient.

b . otite sèche. — Tubes coudés terminés par un tamis. — Chez certaines personnes qui présentent une otite peu douloureuse et avec conservation des osselets, mais avec un état de sécheresse et d'épaississement plus ou moins prononcé de la membrane du tympan, sclérose, M. Tillauxa parfois observé une conformation vicieuse du conduit auditif externe qui explique jusqu'à un certain point les altérations pathologiques qui en sont la conséquence; chez elles le conduit, au lieu d'être courbe, est rectiligne, de sorte que l'air et l'humidité, qui l'accompagnent, arrivent directement au fond et agi-sent d'une façon nuisible sur la membrane du tympan; aussi a-t-il fait construire de petits tubes destinés à rendre provisoirement au conduit auditif externe la courbure qui lui fait défaut. Chacun de ces tubes métalliques est terminé à son extrémité profonde par un tamis (toile métallique) percé d'une multitude de trous destinés à filtrer en quelque sorte l'air qui va porter les ondes sonores sur la membrane du tympan.

c. destruction de la membrane du tympan. — Tympan artificiel. — Nous avons vu M. Tillaux employer, chez une jeune institutrice dont le tympan était détruit presque en totalité, le tympan artificiel de Toynbee représenté par un petit disque de caoutchouc vulcanisé très-mince qu'une tige filiforme d'argent permet d'introduire au fond du conduit auditif externe.

Au moment où le disque a été enfoncé nous avons pu nous reudre parfaitement compte que le tictac de la montre était perçu à une certaine distance, ce qui n'avait pas lieu auparavant. — Quoi qu'il en soit, nous croyons qu'un semblable moyen ne saurait être répété souvent sans déterminer une irritation qui peut à un moment être très-nuisible au malade ; aussi nous ne croyons pas devoir le recommander, et nous préférons avoir simplement recours, en pareil cas, au moyen préconisé par Tood, Yearsley, Turnbull, Warkley, Bonnafont (1), c'est-à-dire à la boulette de coton imbibée de glycérine, mais sans l'enfoncer trop profondément dans le conduit externe.

M. G. Field, chirurgien-auriste à l'hôpital Sainte-Marie (2), a ima-

(1) Bonnafont, Traité pratique des maladies de l'oreille. 2e édition, 1873.

(2) G. Field, The British médical Journal, 19 juin 1875.

giné une nouvelle variété de tympan artificiel qui n'est en quelque sorte qu'une modification de celui de Toynbee. Dans cet instrument le fil métallique F, qui sert de manche (fig. 311), se prolonge d'un quart de pouce au delà du disque en caoutchouc G et vient se terminer à

Fig. 311.

un deuxième disque D fait avec de la flanelle : l'intervalle A, compris entre les deux disques, est rempli de coton pouvant, comme absorbant, communiquer à la flanelle les diverses solutions médicamenteuses qu'il est utile d'appliquer à sa surface. Voici, au dire de l'inventeur lui-même, les principaux avantages que présente ce nouveau tympan artificiel :

1° Étant mou, il n'irrite pas la membrane tympanique et ne peut la blesser;

2° Par l'intermédiaire du 'coton, divers principes médicamenteux modificateurs peuvent être appliqués avec avantage sur le tympan ;

3° En l'employant, on évite de laisser un disque en caoutchouc en contact direct avec la membrane ;

4° En maintenant la région bien propre, il met cette membrane

Fig. 312. — Tympan artificiel de Triquet. A, Appareil seul, petit tube d'argent garni d'une baudruche à son extrémité externe ou évasée; B, l'appareil en place; 0, le petit fil destiné à le retirer caché dans la rainure de l'hélix.

dans les meilleures conditions pour permettre à la perforation de se cicatriser ;

5° Il est d'un usage facile et ne nécessite, pour être enlevé, l'usage d'aucune pince.

Triquet, d'autre part, a fait fabriquer par Liïer un tympan artificiel composé d'un tube d'argent A (fig. 312) garni d'une baudruche à son extémité externe ou évasée. B représente l'appareil en place, D figure un fil caché dans l'hélix destiné à retirer le tympan artificiel. — Mais, je le répète, il est rare que ces petits appareils soient facilement supportés par les malades.

d. myringodectomie (ponction du tympan). — Pénétrer au-dessous de l'ombilic et en avant du manche du marteau. — Ce chirurgien pratique souvent la perforation chirurgicale de la membrane du tympan, soit dans un but analogue à celui qu'on cherche à atteindre pour l'œil en faisant l'iridectomie optique, ainsi que dans les cas d'épaississement du tympan, soit à l'effet, comme pour l'œil encore, de diminuer la tension de la caisse du tympan et de donner issue aux liquides séreux, sanguin ou purulent.

Pour faire celte ponction, il emploie tantôt un trépan, tantôt un petit instrument analogue à la pique fixatrice de Pamard (l), composée d'une lame pointue, d'une longueur de 4 millimètres, munie d'une arête ou talon destiné à empêcher cette lame de pénétrer plus avant, le manche servante manœuvrer l'instrument. — Dans cette délicate opération (2), on doit connaître le point où on enfoncera la lame et ne pas agir au hasard, car on s'exposerait à blesser certains organes (articulation du manche du marteau, corde du tympan) qu'on a tout intérêt à éviter. — M. Bonnafont conseille de pratiquer cette ponction à la partie postéro-inférieure de la chambre où se trouve un espace assez grand pour y produire une large ouverture sans crainte : M. Tillaux choisit, comme lieu d'élection, le point qui est au-dessous de l'ombilic et en avant du manche du marteau.

Le perforateur de Fabrizj (fig. 313) agit instantanément, et c'est

Fig. 313. — Perforateur de Fabrizj (31.

là un avantage, mais il est compliqué, et sa manœuvre en est difficile ; — celui de Deleau (canule, tige évidée en tire-bouchon) (fig. 3 1 \ )

(1) Voir même service, Affection des yeux.

(2) J. Bodin, De la perforation artificiette du tympan, Th. inaug. Paris, 7 janv. l$~b.

(3) Fabrizj, Annali universalidi medicina. Milano, 1830.

traverse la membrane comme un tire-bouchon (1), alors un ressort

Fig. 315. — Perforateur de Bonnafont.

a, manche et instrument complet ; b, canule perforatrice ; e, extrémité do la tige avec le pas de vis terminal.

Fig. 316. — Perforateur du tympan de Bonnafont,

Fig. 1. — A, canule munie d'une bague d'arrêt, C, et d'un coulant, B, conducteur des ailettes.

ïig. 2. — Canule en place, les ailettes, C, déployées derrière le tympan, assujetties par la bague d arrêt, D. — B, coulant conducteur des ailettes, joint à la canule A.

(1) Vidal (de Cassis), Traité de path. ext., 3e édition. Paris, 1861, t. II, p. 703.

Fig. 317 . — Canule dilatatrice de Bonnafont.

qui se détend ramène avec force le disque tranchant contre la Canule et découpe ainsi un disque de la membrane : il n'agit pas instantanément comme le précédent.

— Dans le premier instrument de Bonnafont (fig. 315), c'est une spirale à pointe acérée qui enlève une portion du tympan par un mouvement de la canule : ce chirurgien fait usage aussi, pour empêcher la cicatrisation de l'ouverture, de canules d'argent à ailerons (fig. 317) et d'un scarificateur à trois lames (fig. 318) pour inciser l'ouverture quand elle tend à se cicatriser. Le second instrument de M. Bonnafont (fig. 316) est un trocart coudé dont la canule, de 3 centimètres de long et de 3 millimètres de diamètre, traverse la membrane avec la pointe de l'instrument. Cette canule est garnie d'une rondelle limitant la pénétration; — le premier temps exécuté, on pousse avec l'ongle du pouce le coulant jusqu'au niveau de la canule, et on retire en même temps le trocart; cette pression fait saillir les deux ailettes (n° 2) dans l'intérieur de la caisse, lesquelles s'appliquant contre la surface interne du tympan maintiennent la canule, pendant que la bague d'arrêt, D (n° 2), s'appuyant sur la surface externe, l'empêche d'avancer.

M. C. Miot (1) a cherché, dans un très-bon travail, à préciser les véritables indications de la myringodectomie, et voici les cas dans les-

Fig. 318. — Scarificateur de Bonnafont.

a, corps de l'instrument et anneau pour passer le doigt indicateur. — b, saillie mobile servant à mouvoir un ressort ultérieur terminé par trois lames qui sortent des ouvertures, c. — d, les tranchants du scarificateur faisant saillie.

(1) C. Miot, Progrès médical, 25 mars et mois suiv. 1S76.

quels on doit, selon lui, pratiquer la perforation de la membrane du tympan :

1° Collection dans la caisse (myringite chronique ou aiguë; épanchement sanguin). — Trœltsch conteste son utilité dans les exlravasations sanguines, mais M. Miot croit que la collection sanguine peut donner naissance sans ouverture préalable à une myringite : le caillot sanguin, en se coagulant, emprisonne les osselets et entraîne une surdité très-longue.

2° Oblitération de la trompe (teintes ternes du tympan, absence du triangle lumineux).

3° Sclérose de la caisse.

4° Adhérences du tympan.

5° Bourdonnement (tension du tympan ou des osselets).

contre-tndication s. — Paralysie avancée du nerf auditif. — Ankylose de Vétrier. — Atrophie du tympan. — Adhérences étendues du tympan. — Après avoir discuté les divers procédés (ponction, cautérisation, emporte-pièce), il préfère l'incision simple ou multiple comme facile et suffisante. Pour maintenir la béance de la perforation, il employait d'abord le moyen suivant : après avoir fait une incision linéaire sur la partie postéro-moyennedu tympan, il glissait, à l'aide d'une pince, un petit œillet métallique qui restait à cheval sur le bord inférieur de la perforation et maintenu fixé à l'aide de petites boulettes de coton; les douleurs causées par la présence de ce corps étranger l'ont fait renoncer complètement à chercher ce résultat.

cataracte. — Kératotomie, petit lambeau sans iridectomie . —

Fig. 319. — Éclairage latéral.

Recourir au procédé de l'éclairage latéral (fig. 319) pour arriver au diagnostic de la variété de cataracte à laquelle on a affaire.

Pour écarter les paupières, M. Tillaux se sert, soit des doigts d'un aide, soit des élévateurs pleins (fig. 320), soit du dilatateur de Robert

Fig. 3-20. — Élévateur plein.

et Gollin qui est très-commode. Ce dernier est fermé à l'état (fig. 321} de repos, ce qui permet de l'introduire facilement sous les paupières:

RDBKBT BT COU/N etBor

Fig. 321. — Dilatateur de Robert et Collin.

on l'ouvre en exerçant une légère pression sur les extrémités manuelles que l'on fixe à un degré de rapprochement convenable au

Fig. 322. — Pince fixatrice de Desmarres.

moyen du bouton, B. La courbure donnée à l'extrémité manuelle permet de la placer dans l'angle interne de l'œil.

Gomme ophthalmostat propre à fixer le globe oculaire, il préfère aux pinces fixatrices (fig. 322) qui ont l'inconvénient de conlondre

ROBERT ET COLLIN

Fig. 323. — Pique de Pamard.

la conjonctive et de donner lieu à une ecchymose quelquefois trèsconsidérable ; il préfère, dis-je, la pique de Pamard (fig. 323) présen-

tée il y a plus d'un siècle à l'Académie de chirurgie (1), et se composant d'une tige d'acier longue de 3 centimètres, courbée à son milieu en deux sens différents, de manière à former un double coude qui porte la pointe de l'instrument en dehors de l'axe du manche, mais toujours dans la direction de ce même axe. Ce double coude est destiné à embrasser la saillie du dos du nez. La pointe très-acérée porte, à 3 centimètres au-dessous de son extrémité, un petit renflement qui l'empêche de pénétrer trop profondément. M. Tdlaux se sert du couteau étroit de de Graefe pour pratiquer la kératotomie; il fait un petit lambeau supérieur et ne pratique jamais l'iridectomie à moins d'inidcations tout à fait spéciales.

névralgie sus-orbitaire rebiïlle. — Résection du nerf sus-orbitaire. — M. Tillaux vient de pratiquer (2), chez une malade atteinte de névralgie sus-orbitaire rebelle et symptomalique d'une lésion ancienne du sinus maxillaire, la résection du nerf sus-orbitaire dans des conditions opératoires les plus remarquables. Nous sommes heureux d'enregistrer ici ce beau fait de chirurgie.

Voici le procédé suivi par ce chirurgien : il fait, comme dans la méthode de Nélaton pour la résection du maxillaire supérieur, une incision comprenant les parties molles du rebord sous-orbitaire et du sillon naso-génien jusqu'à l'aile du nez : il dissèque le lambeau de la fosse canine jusqu'à l'émergence du nerf sous-orbitaire, place un fil sur ce nerf terminal, dissèque le plancher de l'orbite en soulevant légèrement l'œil avec le manche d'une cuiller d'argent, casse avec une gouge la lamelle osseuse qui recouvre le tronc nerveux dans le point le plus reculé possible, saisit le nerf avec des pinces et le coupe en ménageant Tarière: en tirant sur le fil placé préalablement à l'extrémité nerveuse terminale, on retire de sa gouttière toute la portion réséquée de ce nerf.