Ecarteur des joues de Lùer

supinateur et le premier radial externe d'une part et le brachial antérieur d'autre par. Le nerf, dans ce trajet, est sousaponévrotique, et singulièrement exposé à la compression, aussi M. Panas n'hésite-t-il pas à rapporter certaines de ses paralysies uniquement à ce mode de compression. — La durée de cette sorte de paralysie est variable, un ou deux mois en moyenne. Il emploie, pour la combattre, les frictions excitantes, les sinapismes, les vésicatoires, mais c'est surtout à Yélectricité {courants continus ou interrompus) qu'il s'adresse, car, dans ces cas, le muscle est intact, et la contractilité volontaire du muscle peut être réveillée. La paralysie des extenseurs des doigts abolit seulement l'extension

(1) Panas, Bull, de l'Acad. de méd., 1871.

(2) Bull, de l'Acad. de méd., 1861. Cet instrument est destiné à faciliter l'exploration de la partie interne des joues et de la bouche. Il est formé de deux parties :

Le manche et la partie buccale.

Celle-ci affecte une forme demi-circulaire à bords renversés en forme de gorge de poulie, de manière à embrasser les bords et la commissure des lèvres, et à les écarter sans violence. Ces organes se trouvent ainsi logés dans cette rainure. La partie buccale présente une circonférence assez grande pour écarter largement les lèvres et permettre d'explorer l'intérieur de la bouche.

des premières phalanges (1), Lorsqu'en effet on maintient, dans ce cas le poignet relevé et que l'on dit au malade d'ouvrir la main, on voit qu'il ne peut relever (fig. 290) les premières phalanges sur les

Fig. 290. — Fiqure démon'rant que, malgré la paralysie des extenseurs des doigts, l'extension des deux dernières phalanges peut être exécutée volontairement par le malade, lorsqu'on lui maintient les premières phalanges relevées.

métacarpiens. Mais, si les premières phalanges sont maintenues dans l'exlension, comme dans la figure ci-jointe, le sujet étend facilement ses deux dernières phalanges sur les premières. On constate alors par l'exploration électro-musculaire que celte extension des deux dernières phalanges est exercée par les interosseux et les lombricaux.

Un^ mécanisme un peu différent préside parfois au développement de ces paralysies : on les rencontre par exemple chez des personnes qui se sont endormies le coude appuyé sur une table, la tète reposant dans la paume de la main, la main et les doigts se trouvant donc dans l'extension forcée ; ou bien encore à la suite de l'attitude dans laquelle le menton repose dans les paumes des mains, les deux coudes appuyés sur un plan résistant. Tous ces mécanismes doivent être pris en considération en fait de paralysie radiale, qui est fréquemment à frigore, c'est-à-dire d'ordre réflexe ou périphérique.

a. épithélioma de la face. — Caustiques. — M. Panas serait

(1) Duchenne de Boulogne, De l'él'c'risation localisée et de son application à (a pathol. et à la thérap., 3e éd., p. 905, 1872.

porté à penser, d'après les nombreux faits de récidive qu'il a observés après l'ablation par le bistouri, que l'emploi de l'instrument tranchant, dans le traitement du cancroïde de la face et même des sarcomes des autres régions, favoriserait la repullulation du mal, soit sur place, soit dans les ganglions; aussi, lorsque le produit morbide n'a pas une marche rapide, il ne se hâte pas d'opérer. 11 préfère en tous cas le caustique, qui lui semblerait prédisposer bien moins à la récidive que le bistouri. — Si l'épithélioma est surtout étendu en surface, il se sert de la pâle de Vienne. S'il s'agit d'un cancroïde volumineux, il fait usage de la pâte de Ganquoin plus apte à détruire la tumeur jusque dans sa profondeur. — Dans le cas où il emploie le couteau, il ne manque pas de cautériser immédiatement la surface cruentée avec l'un des deux caustiques que nous venons d'indiquer.

b. GREnouillette. — Injection de chlorure de zinc. — M. Panas fait remarquer combien, dans certains cas, celte affection est rebelle aux traitements chirurgicaux. Chez un de ses malades (1) on avait essayé inutilement tous les moyens, ponctions et injections iodées, séton, excision, passage d'un drain; la tumeur s'était reproduite rapidement, et dans les derniers temps on était obligé de la ponctionner de temps en temps pour éviter les accès de suffocation qui devenaient menaçants pour la vie du malade. M. Panas lui fît une première injection de chlorure de zinc (solution au 1/10); on piqua la tumeur sans en retirer de liquide au moyen de la seringue de Pravaz, et on y injecta huit à dix gouttes de cette solution. Le volume de la tumeur commença à diminuer peu de temps après cette opération, et une nouvelle injection fut faite au bout de quelques jours avec la même quantité de liquide, mais en employant cette fois une solution au cinquième. — Guérison rapide et complète. — Dans plusieurs autres cas de grenouillette moins graves, M. Panas s'en est servi avec les mêmes résultats et s'est assuré que l'injection, qui varie de trois à quatre gouttes (jusqu'à 8 à 10 gouttes) suivant le volume de la tumeur, la concentration de la solution et aussi suivant l'âge du sujet, n'amène pas d'accidents.

Cette méthode, employée par M. Th. Anger et par Dolbeau (2), n'est pas exclusive au traitement de la grenouillette; elle peut être appliquée, comme cherche à le démontrer M. Th. Anger, aux kystes séreux et muqueux en général.

(1) Panas, Journ. de méd. et de chir. prat., 1876, p. 253.

(1) Voir les services du professeur Dolbeau et de M. leDr Th. Anger.

a. staphylome. — Trépanation de la cornée. — Pour diminuer la tension intra-oculaire qui est la cause de la saillie de la cicatrice cornéenne, M. Panas (1) a vainement employé la ponction, puis l'incision transversale de la cornée et même l'extraction du cristallin. Il préfère appliquer une couronne de trépan, sorte de trou pupillaire occupant la partie moyenne du staphylome et comprenant toute l'épaisseur du tissu cicatriciel et une portion de l'iris, en quelques jours la cicatrisation s'opère et la saillie cornéenne disparaît complètement.

h. cataracte . — Kératotomie à petit lambeau périphérique. — La kératotomie, devenue classique, deDaviel (grand lambeau périphérique) est une opération excellente en soi et qu'on n'aurait pas songé à abandonner si elle n'exposait trop souvent à la perte de l'œil par suppuration et panophlhalmie. Ce sont les chirurgiens anglais et, en particulier, Travers qui cherchèrent à lui en substituer une autre connue, sous le nom de kératotomie linéaire; vinrent ensuite la kératotomie linéaire modifiée de de Graefe, les procédés de Kiichler, Notta, Liebreich, etc., qui exposent fort souvent à l'enclavement de l'iris : c'est pourquoi (2) M. Panas a abandonné les incisions, aussi bien les centrales que les paracentrales, pour se rapprocher de la kératotomie à petit lambeau périphérique, qu'il pratique de la manière suivante :

Le couteau de de Graefe (fig. 291) étant tenu horizontalement et le

BOBERT ETC0LL1N

Fig. 291. — Couteau de de Graefe.

tranchant dirigé en haut, il pénètre avec la pointe, juste à la jonction de la portion transparente de la cornée avec le limbe scléro-cornéal. En ce moment, le couteau est dirigé obliquement, comme si l'on se proposait d'atteindre le centre de l'œil ; après quoi on traverse rapidement la chambre antérieure dans un plan parallèle à l'iris, et l'on pratique la contre-ponction sur le point correspondant,

(1) Panas, Bull, de la Soc. de chir., janv. 1874.

(2) Panas, Leçons cliniques sur la cataracte faites à Lariboisière en 1876.

juste à la jonction du bord transparent de la cornée avec le limbe. Au moment de la contre-ponction, on prend soin de diriger la pointe du couteau en avant, en portant le plus possible le manche de l'instrument en arrière. La ponction et la contre-ponction, ainsi faites, se trouvent situées aux deux extrémités d'une ligne parallèle au méridien horizontal et dont elle reste distante de 1 millimètre.

Fig. 292. — Pince-ciseaux pour saisir et exciser l'iris (Meyer).

La cornée étant embrochée, on incise de bas en haut, d'abord du côté de la pointe, ensuite du côté du talon, en suivant exactement le bord transparent de cette membrane. Une fois le couteau avancé de 2 millimètres et demi environ, on le tourne brusquement en avant et en haut, et l'on achève la section du lambeau en suivant, autant que possible, le plan d'un grand cercle de la sphère. L'inci-

pj„ ;93# Pinces à iridectomie.

Fig. 294. — Kyslitomes de de Graefe et de Maurice Perrin.

Fig. 295. — Cuvette de Waldau, vue de face et de profil.

sion cornéale, ainsi tracée, représente un lambeau arrondi à sommet tronqué dont la base mesure 6 millimètres, et la hauteur de 2 millimètres à 2 millimètres et demi au plus. Il se trouve éloigné du plan de l'iris par deux extrémités d'un demi-millimètre àl millimètre de chaque côté. Le sommet du lambeau s'écarte un peu plus de l'iris. En ce point, il subsiste une espèce d'onglet cornéal de 1 millimètre de hauteur qui protège à la fois l'iris et la zone de Zinn, c'est-à-dire la région véritablement dangereuse pour l'opérateur.

Ce mode opératoire met à l'abri de l'hémorrhagie et de la perte de l'humeur vitrée. — Il pratique aussi l'iridectomie, pour laquelle il se sert de pinces courbes présentant à l'extrémité de l'une des branches une petite arête conique (flg. 293) reçue dans une mortaise creusée dans la branche opposée. Il ne fait pas usage des pinces-ciseaux de Meyer (flg. 292). Emploi du kystitome de de Graefe et de la curette de Waldau (flg. 294 et 295).

Issue facile du cristallin, coaptation parfaite des lèvres de l'incision, défaut à peu près constant d'hémorrhagie intra-oculaire et du prolapsus de l'humeur vitrée, tels sont les avantages de ce procédé que M. Panas emploie maintenant et depuis bientôt cinq ans jusqu'à exclusion de- tout autre, aussi bien pour les cataractes séniles et dures que pour les cataractes molles.

des ulcères (i). — Traitement par les hypochlorites. — M. Panas trouve que pour les ulcères aucune médication (alcool, acide phénique, etc.) ne peut être comparée au chlorure de chaux : dix ou quinze jours de l'application de ce traitement suffisent pour rendre la surface de l'ulcère très-belle, l'oxygène naissant qui se dégage de l'eau chlorurée au contact des matières organiques rend compte de ces bons effets. Solution à un tiers ou une demie d'eau : application de plumasseaux de charpie trempée dans la solution.

(1) Panas, Du traitement des ulcères variqueux par V application locale des hypoc'ilontes, en particulier de l'hypochlorite de chaux, et par l'épidermisation (Journal de ihérap., in -12, 1874).

37$ HOPITAL LARIBOISIÉR.E. — LE DOCTEUK TILLAUX.

M. LE DOCTEUR TILLAUX (1)

a. abcès de la voûte palatine. — Incision de bonne heure. — Dans les cas de suppuration enkystée ou diffuse de la voûte palatine, on doit toujours craindre la possibilité d'une nécrose du squelette, parce que les artères palatines sont entièrement contenues dans la fibro-muqueuse de cette région et s'y ramifient avant de pénétrer dans les os. De là, indication à fendre ces collections purulentes le plus tôt possible pour éviter cette complication qui entraîne fatalement à sa suite la perforation de la voûte palatine.

b. Perforation de la voûte palatine. — Uranoplastie ; méthode de M. Baizeau. — Il préfère, pour les restaurations du palais buccal, la méthode en double pont de M. Baizeau qui consiste à sculpter dans la muqueuse de la voûte palatine deux lambeaux parallèles au

Fig. 296. — Rugine de Fergusson.

grand axe de la perforation qu'on laisse adhérer par leurs extrémilés antérieure et postérieure et dont on détache la face supérieure à l'aide d'un corps mousse, la rugine de Fergusson, par exemple (fig. 296), de la partie correspondante du squelette : comme périoste et muqueuse adhèrent intimement dans cette région, on ne peut s'empêcher en quelque sorte de faire, malgré soi, une ostéoplastie, ce qui est du reste se placer dans les meilleures conditions de succès. Pour écarter toute espèce de chance de sphacèle, M. Tillaux dispose les deux grandes incisions latérales, de façon à bien comprendre, dans l'aire de chaque lambeau, l'artère palatine postérieure: les tissus, alors, loin de se gangrener, se gonflent et se boursoulleni dans les premières vingt-quatre heures qui suivent l'opération, ce

(1) 1803, chirurgien du Bureau central. — 1865. hospice de Bicêtre. — 1S67, hôpital Saint-Louis. — 1867, hôpital Saint-Antoine. — 1S7;', hôpital Lariboisiére.

qui témoigne de leur grande vitalité. Le temps qui consiste à inciser, puis à décoller la muqueuse et son périoste est assez douloureux et fournit parfois une hémorrhagie assez abondante, puisque M. Legouest, dans deux cas, a été obligé de faire une application de glace sur la voûte palatine pendant vingt-quatre heures. On n'endort guère ordinairement les patients lorsqu'on pratique

Fig. 297 . — Erignes montées sur une pièce à verrou.

Fig. 298. — Te'naculum fixe.

des opérations à la voûte palatine, à cause des dangers produits par la pénétration du sang dans les voies aériennes. Voulant faire bénéficier un de ses opérés de l'anesthésie (1) (opération d'urano-

(1) A. Menzel, Gazetta med. Italiana Lombardia, 26 février, et Reçue de thérap. mèd. et chir., 15 juin 1876.

plastie), le Dr Arturo Menzel le plaça, après chloroformisation, dans la position suivante. Le malade étant couché sur le dos de manière que sa tête et son cou fussent hors de la table d'opération, un aide fut chargé de la maintenir fléchie en arrière pendant tout le temps de l'opération. De cette façon la voûte palatine était en bas, et le sang provenant de l'avivement s'écoula par les narines. Pendant l'opération qui dura trois quarts d'heure, il n'y eut aucun symptôme inquiétant du côté de la respiration et du pouls, mais, la tête était tellement congestionnée que sa circonférence était augmentée de 1 centimètre. c. grenouillette. — Excision. — Cautérisation. — M. Tillaux excise la paroi du kyste après l'avoir attirée en l'embrochant soit avec un ténaculum, soit avec les petites érignes d'acier (fig. 298 et 297) imaginées par Charrière et disposées de manière à pouvoir glisser dans une rainure pratiquée sur les côtés des mors d'une pince à verrou. Cette dernière disposition est avantageuses en ce qu'elle permet de placer les érignes dans la trousse ordinaire sans en augmenter le volume. Il cautérise ensuite tout l'intérieur de la poche avec le crayon de nitrate d'argent, et répète les jours suivants cette cautérisation. Il n'a jamais observé à la suite de cette méthode mixte les accidents de suppuration sus-hyoïdienne que nous avons vus pourtant se produire, dans le service de M. E. Cruveilhier à Saint-Louis à la suite de l'emploi du même procédé, chez deux femmes dont la guérison, bien que ralentie, n'en a pas été moins radicale.