TRACHÉE

a. cataracte. — Méthode de Daviel. — Il est peu partisan de la méthode de Nolta (centrale), car il craint, en l'employant, de voir persister une cicatrice qui aurait pour effet de gêner ultérieurement la vision ; il préfère le lambeau supérieur périphérique (de Daviel) qui laisse une large porte par où peut sortir facilement le

cristallin. Il ne pratique presque jamais l'excision de l'iris, à moins d'indications spéciales, et n'emploie pas le procédé de de Graefe.

b. grenouillette. — Ponction. — Évacuation. — Injection' iodée.

— M. Demarquay perfore, à l'aide d'un trocart volumineux, la poche de part en part, et, quand le liquide s'est écoulé en totalité, il passe un drain et fait une injection d'eau tiède suivie d'une autre iodée (teinture d'iode, 1/2); il malaxe la poche pendant quelques minutes et répète les matins suivants l'injeclion de teinture d'iode. Il fait aussi usage d'une légère compression sur la poche. Au bout de quelques jours il retire le drain quand il voit la suppuration diminuer, et la cavité finit par s'oblitérer entièrement.

c. carcinome de la langue. — Ligature des deux artères linguales.

— Lorsque la tumeur, inopérable, apporte une gêne notable à la phonation, à la mastication, à la déglutition et même aux phénomènes respiratoires, ou bien si elle est le point de départ d'bémorrhagies répétées, il pratique immédiatement la ligature de l'artère linguale des deux côtés (1). Cette double opération a pour résultat nomseulement de faire cesser l'écoulement sanguin, mais aussi d'arrêter la marche de l'affection, sinon d'en déterminer une atrophie, et produit, par conséquent, une amélioration passagère (2). Si les phénomènes de dyspnée ne se trouvent pas amoindris à la suite de cette ligature, il a recours, mais en cas d'urgence seulement, à la trachéotomie.

d. bec-de-lièvre unilatéral. — Procédé de Giraldès. — M. Demarquay préfère dans bien des cas le procédé en Z de M. Giraldès. qui corrige l'encoche en augmentant la hauteur de la lèvre ; il consiste à aviver la partie gauche de la lèvre (3), comme par le procédé de Clémot ; ce lambeau abaissé reforme le bord libre de la lèvre : la taille du lambeau droit se fait de bas en haut ; ce dernier reste donc adhérent à la partie supérieure de la lèvre près de la cloison et est destiné à border la partie inférieure de la narine en se juxtaposant sur l'incision correspondant au reste de la cloison. Il existe donc, par le fait, une espèce de mortaise constituée par le lambeau d'avivement supérieur et inférieur au milieu de laquelle se trouvent les deux portions des lèvres avivées. — Sutures métalliques.

— Il débride de chaque côté et applique aussi parfois la grande érigne de Guersant traversant la partie la plus reculée de la base du nez et

(1) Demarquay, Buliet. de la Société dechirur. 1864.

(2) Gilletle, De la ligature atrophiante appliquée au cancer de la langue et au sarcocèle {Clinique chirurg. des hôpitaux de Pari*';, p. 176. 1377.

(3) V. le service de M. le Dr Duplay, p. 342.

Fig. 362.— Grande érigne de Guersant.

AFFECTIONS Dli LA FACE ET DU COU, 433

qui est moins (fig. 362) sujette à se déplacer que les épingles ; une vis B, jouant sur la tige taraudée A, sert à augmenter ou à diminuer la pression exercée sur les tissus par les pointes D. Deux petits boutons G, C, placés à 3 millimètres des pointes, les empêchent de pénétrer trop avant dans les tissus.

e. RÉTRÉCISSEMENT SYPHILITIQUE DE LA TRACHÉG.

— Traitement par la dilatation. — Une symptomatologie précise manque presque entièrement pour établir le diagnostic de rétrécissement trachéal : cette affection se traduit par la dyspnée et l'asphyxie qui finit par réclamer la trachéotomie, opération insuffisante, car, lorsque la syphilis se manifeste dans le conduit aérien, c'est le plus souvent à la partie inférieure de ce conduit qu'elle a son siège : c'est là ce que démontre, entre autres observations, celle dont Demarquay a fait part à la Société de chirurgie (1).

M. Thaon vient de faire paraître (2) un travail fort original sur le traitement des rétrécissements du larynx et de la trachée par la dilatation : V auteur a suivi pendant plusieurs mois la clinique de Schrôtter et a pu se rendre compte, de visu, des avantages et des résultats de cette nouvelle méthode de traitement. La forme des instruments et le manuel opératoire varient selon qu'il s'agit de malades qui ont subi la trachéotomie ou de sujets non opérés.

Dans le premier cas (sujets trachéotomisés), on fait glisser au moyen d'un tube recourbé un prisme en zinc, triangulaire, à bords arrondis, présentant à sa partie inférieure un petit étranglement qui permettra de lafixer en place au moyen d'une pince introduite parla fistule trachéale : ce prisme est retenu à la partie supérieure par un fil solide qui, sortant par la bouche, est fixé au pavillon de l'oreille. Dilatation progressivement croissante : les dilatateurs sont au nombre de vingt-quatre, le plus petimt esure 8 millimètres d'avanten arrière, six de droite à gauche; le plus gros, 20 millimètres sur 16. L'accoutumance finit par être telle, que les malades mangent et passent la nuit avec l'instrumenten place . — Résultats des plus remarquables.— Onarendulaglottenormalechez unsujet après trois mois, chez quatre autres après six, treize, dix-sept et dix-huit mois- Dans le second cas, c'est-à-dire quand il n'y a pas eu irachéoto-

(I) Demarquay. Bullet.de la Société de chirur., Hr décembre IS53. ("2) Thaon. Progrès médical, 16 septembre 187G.

Gillette. — Chirurgie journ. 2.8

mie antérieure, Schrôtter emploie des sondes en caoutchouc durci, de 26 centimètres de long, à extrémité triangulaire, de la forme des prismes et de calibre varié comme ceux-ci. On les introduit aisément ens'aidant du miroir laryngien, et on les laisse en place pendant quinze ou vingt minutes. Ces sondes conviennent surtout dans les cas de rétrécissement par diaphragme membraneux où, après incision de ce diaphragme, elles agissent comme la sonde à demeure après l'uréthrotomie interne.

Pour obtenir l'anesthésie du larynx, Schrôtter emploie la méthode suivante : la veille de l'opération, au soir, on commence par toucher douze fois de suite la muqueuse laryngienne avec un pinceau trempé dans du chloroforme pur : une heure après, la muqueuse étant fortement congesti onnée et, partant, très-apte à l'absorption, on passe une douzaine de fois un pinceau chargé d'une solution saturée d'acétate de morphine : le lendemain, le larynx est insensible.

M. LE DOCTEUR Ed. CRUVE1LH1ER (1)

a. cancer de la verge. — Écrasement linéaire. — Lorsque la .dégénérescence a débuté à la base du gland ou sur l'une des faces de cet organe par des tubercules indurés qui, à mesure qu'ils ont pris du volume, se sont ulcérés et sont devenus douloureux (avec écoulement fétide et hémorrhagique), la seule ressource est l'amputation de la verge. A l'emploi de l'instrument tranchant M. Ed. Gruveilhier préfère l'écrasement linéaire, en ayant soin, avant l'opération, d'introduire une sonde dans le canal. Il ne juge pas à propos, comme Smyly l'indique, de réunir, une fois la section terminée, la muqueuse extérieure avec celle de l'ouverture de l'urèthre. En maintenant, pendant, un temps assez long, la sonde dans ce canal, on peut presque toujours éviter l'atrésie consécutive de l'orifice. Il a pratiqué cette amputation à Saint-Louis sur deux malades dont l'un était un vieillard de soixante-trois ans, chez lequel le mal remontait à deux ans, occupant surtout les parties latérales du gland. 11 présenti) 1866, chirurgien du Bureau central; — 18G7, hospice de la Salpètrière : — 1871, hôpital Saint-Louis ; — 1875, Maison municipale de santé.

tait en même temps une masse ganglionnaire légèrement indurée dans chacune des aines, mais ce chirurgien ne l'a pas jugée de nature à contre-indiquer formellement une opération, dernière ressource pour le malade qui, du reste, la réclamait instamment.

b. rétention d'urine, — Ponction aspiratrice sus- pubienne . — Lorsque cette rétention s'accompagne d'une tumeur urineuse et qu'elle a sa cause première dans une coarclation de l'urèthre, le chirurgien

Fig. 363. — Aspirateur Potain, fonctionnant pour produire l'inspiration'.

Fig. 364. - Aspirateur Potain, disposé pour pratiquer une injection.

s'attaque tout d'abord au rétrécissement et cherche à cathétériser, en employant, en même temps, dans le but de faire cesser l'état

36 MAISON MUNICIPALE DE SANTE- — LE DOCTEUR ED. CRUVEILHIER. Congeslif etspasmoclique du col vésical et du canal, les bains tièdes,

Fig. 365. — Scarificattur de Meycr Fig. ùGC— Scarificateur de Sca»-

pour le col de l'utérus. zoni pour le col de l'it/énis.

A, les six lames du scarificateur; B, extrémité du levier appuyant sur le bouton d'échappement ; C, point de fixité de l'armature du levier, ou scarificateur; F,E,G,D, continuation de la ti iro

et du mécanisme du double levier qui porte le scarificateur, et au moyen duquel on fait partir la lame dans le fond du vagin.

les applications de sangsues au périnée, les frictions avec la pommade belladonée sur l'hypogastre, les réfrigérants, etc.; s'il n'ar-

rive pas à passer la bougie la plus fine et qu'il y ait urgence à évacuer l'urine accumulée dans la vessie, il rejette le cathétérisme forcé, et il donne la préférence à la ponction aspiratrice sus-pubienne pratiquée avec le trocart moyen de l 'appareil Potain (modèle Galante) (fig. 363 et 364, page 435). Il a eu recours à cette méthode chez un malade de vingt-six ans auquel il a pu faire, à des intervalles trèsrapprochés, quatre ponctions successives sans le moindre accident.

Celte conduite lui permet de ne pas trop se presser pour rétablir la continuité du canal, d'essayer de nouveau plus lentement et sans employer aucune force, le cathétérisme avec des bougies de diverses formes et de diverses dimensions, et d'en venir, si cela est indispensable, soit à la boutonnière, soit à l'uréthrotomie interne.

c. métrite chronique. — Application de sangsues sur le col. — Dans la métrite chronique, principalement celle de la paroi postérieure du corps de l'utérus, qui est souvent la conséquence de la propagation des lésions inflammatoires du col de cet organe au corps, M. Ed. Cruveilhier préfère les injections narcotiques aux astringentes et fait à plusieurs reprises l'application de quelques sangsues sur le col, surtout quand cet organe n'est le siège d'aucune ulcération. On peut faire usage dans ces cas soit du scarificateur de Scanzoni (fig. 366) qui produit toutefois un écoulement peu abondant, soit de celui deMeyer (fig. 365) bien plus compliqué, muni d'un levier DEB qui, soulevé, permet au bouton B de lâcher la détente des lames. — Verre à ventouse allongé, appliqué sur le col.

a. abcès douloureux des ÉPiPHYSES. — Trépanation et saignée des os. — Leur durée est généralement très-longue, et M. Ed. Cruveilhier insiste beaucoup sur l'antagonisme qui existe en pareil cas entre l'intensité des symptômes locaux et le peu de développement des phénomènes généraux. La douleur est extrêmement aiguë, mais il y a toujours intégrité de la jointure. — M. Ed. Cruveilhier (1) admet l'opinion de Gerdy, qui croit que la résorption des séquestres est très-problématique; aussi préconise-t-il la trépanation que Brodie avait déjà conseillée comme moyen curatif. La saignée des os (Laugier) et la cautérisation ponctuée du tissu osseux avec les pointes de platine (Richet) ne sont, en réalité, que des moyens palliatifs; cependant il ne rejette pas les révulsifs, et il admet en partie

(1) Edouard Cruveilhier, Sur une forme spéciale d'abcès des os ou Des abcès douloureux des éyiphysès, Thèse inaug. Paris, 18G5.

l'incision du périoste qui est susceptible de faire disparaître les douleurs si violentes pendant un temps plus ou moins long. Stanislas Laugier employait, pour la saignée des os et l'évacuation des abcès, le perforateur que nous avons décrit page 137. Il enlevait le foret en

Fig. 367. — Ballon aspirateur Laugier.

i , mèche creuse ; 2, pompe faisant le vide ; 3, ballon ; i, ajutage ; 5, robinet de communication.

laissant la canule en place ; puis, sur l'ajutage de cette dernière, il adaptait un ballon (fig. 367) en verre où un petit corps de pompe fait le vide.

h. luxation de l'épaule (sous-caracoïdienne complète). — Appareil deJarvis modifié par Mathieu. — Si la luxation, méconnue tout d'abord, date de trois mois, comme nous en avons vu un cas dans son service de Saint-Louis, chez une jeune fille de vingt-cinq ans, les méthodes de douceur, telles que la rotation en dehors (procédé de Lacour), ou l'élévation du bras (procédés de Mothe et de Malgaigne), sont presque toujours insuffisantes à amener un résultat; il faut, de toute nécessité, avoir recours aux méthodes de force : c'est à l'appareil de Jarvis modifié qu'il donne la préférence et, en particulier, à l'appareil de Mathieu (fig. 368 et 369) dont MM. Gaujot et Spillmann fournissent la description suivante dans leur Arsenal. La partie fondamentale, c'est-à-dire la boîte à engrenage, est semblable à celle de l'appareil de Jarvis, sauf que le barillet ou pignon n'occupe pas la même place, et que l'encliquetage E servant à la détente de l'extension est situé

sur le bord de la boîte où il appuie directement sur la crémaillère sans l'intermédiaire d'un crocbet.

En adaptant à l'appareil deJarvis, son système de préhension ima-

Fig. 368. — Appareil de Mathieu pour la réduction des luxations.

A, courroie de cuir servant à faire la préhension ; B,B, tige à extension servant à faire la contreextension ; C, petite fourche à contre-extension; D, manivelle du dynamomètre; E, encliquetage servant à la détente de l'extension; F, disque d'acier du dynamomètre; G, ressort à boudin; H, plateau métallique situé sur le côté supérieur de la boîte; K. vis qui sert remonter Je plateau; L,L, petites vis.

Fig. 369. — Appareil de Mathieu, appliqué pour la réduction d'une luxation de l'épaule.

giné pour la pince à réduction des phalanges, Mathieu a apporté d'autres changements dans la disposition de l'instrument. Il a supprimé la tige de contre-extension devenue inutile, et il se sert de la tige à extension deJarvis BB' pour faire la contre-extension. Quant à l'extension, il l'exécute par un système de préhension placé sur la boîte elle-même. Ce mode de préhension consiste en une forte courroie de cuir A, large deOm,15 dont l'un des chefs est fixé au bord d'un plateau métallique H, situé sur le côté supérieur de la boîte, tandis que l'autre chef s'engage dans une fente pratiquée parallèlement dans le

bord opposé du plateau. Ce plateau allongé, qui peut être remonté par une vis K semblable à celle des tourniquets, entraîne les chefs de la courroie et rétrécit de la sorte la largeur de l'anse formée par celle-ci. Le chef libre est fixé au plateau mobile ou moj'en d'une pièce ajustée et de deux petites vis L,L. Le membre é tarit engagé dans l'anse de la courroie, entre elle et le plateau disposé sous le bord inférieur de la boîte, on procède à l'ajustement de la courroie. On fixe son bord libre au moyen de petites vis et de la pièce mobile du plateau supérieur. Cela fait, il suffit de tourner la grande vis à patte K pour éloigner le second plateau du premier et tendre ainsi l'anse de la courroie qui étreint le membre sur une large surface.

Les pièces servant à la contre-extension ont été réduites à deux, une fourche G pour l'aisselle, hanche, ou bras, munie de courroies, — dynamomètre ajusté à la manivelle qui fait tourner le pignon.

En résumé , mécanisme produisant l'extension et la contreextension et donnant en même temps la connaissance du degré de force employée. — Pour empêcher le malade de gêner la manœuvre et de prendre, malgré lui, un point d'appui sur un plan résistant, il le fait coucher et met, par l'anesthésie, les muscles dans la résolution la plus complète. Avec cet appareil qui fait de lui-même Yextension du bras et la contre-extension au niveau de l'aisselle, on peut exepcer les tractions d'une façon lente mais surtout régulière et continue^ : quand le chirurgien juge, par le nombre de kilogrammes accusés par le dynamomètre et aussi par le degré de tension de la peau du bras et de l'épaule, qu'il peutêtredangereux

Fig. 370. — Appareil de Jarvis, avec addition du dynamomètre de Duchenne (de Boulogne), par A. Nélaton.

de dépasser ces limites, il fait cesser subitement l'extension, grâce au mécanisme ingénieux du crochet annexé à cet appareil, et en même temps il ordonne de porter brusquement le bras dans la ro-

tation en dedans, pendant qu'il cherche lui-même à procéder à la coaptation. M. Ed. Cruveilhier ne croit pas prudent, en moyenne, de dépasser HO kilogrammes.

Il emploie également l'appareil Jarvis auquel Nélaton a ajouté le dynamomètre de Duchenne (de Boulogne), (fig. 370) dont les extrémités du ressort sont reliées, par l'intermédiaire de deux GO métalliques, à des boutons rivés sur les tiges d'extension et de contre-extension. Par cette disposition, l'aiguille du dynamomètre, placée au centre contre la boîte à engrenage, s'élève en raison de l'écartement des tiges et, par conséquent, indique avec certitude le degré de traction.

a. végétations anales. — Cautérisation avec V acide chromique. — 11 pense, comme la plupart des chirurgiens, que ces végétations sessiles ou pédiculées, aplaties ou mamelonnées, ne sont pas sous la dépendance du virus syphilitique; aussi ne les croit-il pas justiciables d'un traitement interne approprié. — Il faut les détruire localement, mais d'une façon radicale, car, s'il en reste une, quelque petite qu'elle soit, elle devient le point de départ de nouvelles végétations qui repullulent sans cesse. Il n'a pas recours d'emblée à l'excision, à l'aide de ciseaux courbes, suivie ou non de cautérisation avec le perchlorure de fer toujours mêlé à l'eau. Il préfère employer un moyen plus doux et bien souvent efficace, tel que la cautérisation avec Yacide chromique pur, qui, appliqué sur les petites masses, en ayant soin de protéger les parties saines, les momifie et en détermine la chute. — Ce caustique est bien moins douloureux que l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure, et est moins susceptible d'occasionner une inflammation de voisinage. — Si l'on échoue par ce moyen, on est toujours à même de recourir à l'opération sanglante.

b. épithélioma du rectum. — Rectotomie linéaire. — M. Ed.' Cruveilhier emploie le galvano ou le thermo-cautère chauffé au rouge sombre et combiné avec un ou deux écraseurs linéaires, comme nous l'avons déjà indiqué pour les services de M. Verneuil et de M. L. Labbé.

a. tumeur érectile veineuse du cou. — Cautère actuel. — Dans les cas de tumeurs erectiles sous-cutanées ou veineuses étendues,

M. Cruveilhier n'attaque que successivement les divers départements du produit morbide. Il commence par les points où la vascularisation est plus prononcée, et, comme en pareil cas, il n'est pas facile de limiter l'action d'un caustique comme le perchlorure de fer dont l'injection au cou peut être suivie d'accidents graves (gangrène, embolie, etc.), il préfè re se servir des cautères en bec d'oiseau cbauffésau rouge qui, enfoncés profondément dans la masse, coagulent le sang par place et déterminent une inflammation , adhésive dans certains endroits, suppurative dans d'autres, qui est le point de départ d'une guérison radicale. Le jet de sang, qui s'écoule parfois par l'ouverture du cautère, s'arrête facilement par une compression soutenue jusqu'à la formation d'un caillot sanguin.

b. plaie de la radiale. — Section complète. — Ligature des deux bouts. — Le mieux, sans contredit, est de lier, si l'on peut, les deux bouts du vaisseau sectionné, au niveau même de la plaie. Si l'un des bouts écbappe aux rechercbes minutieuses en raison du sang infiltré dans les parties molles qui en sont teintes et toutes de la même couleur, il faut essuyer vivement la plaie et saisir avec une pince hémostatique tous les tissus d'où l'on voit sortir le liquide. Si l'écoulement ne se reproduit pas, on laisse la pince en place pendant un temps suffisant à la formation du caillot. Si, au moment où on l'enlève, l'bémorrhagie se reproduit, il faut débrider au point même d'où émerge le sang, et, si on écboue dans cette nouvelle tentative, on fera une incision au-dessus ou au-dessous de la blessure, suivant le bout auquel on a affaire, et on ira à la recherche du vaisseau en se laissant guider par les notions anatomiques.