A. MALADIES DU PÉNIS

a. phimosis. — Circoncision de la peau, incision et excision de la muqueuse. — M. Horteloup a cherché à se prémunir contre les récidives qui arrivent trop souvent à la suite de la circoncision, en modifiant et en simplifiant quelques-uns des temps de l'opération du phimosis. J'avoue que la méthode qu'il emploie me paraît bien se rapprocher de celle (la première) que Ricord a adoptée (2) et qui n'est, du reste, autre chose que la circoncision des Hébreux mise au coupant de la chirurgie moderne ; seulement la serre-fine leur était inconnue, voilà tout.

Voici comment ces temps sont réglés par lui :

1er temps : Il ne s'occupe pas, tout d'abord, de la muqueuse et ne cherche pas à l'attirer en avant dans le but de la sectionner au même niveau que la peau, comme le font la plupart des opérateurs de nos jours. — Il n'a qu'un but, faire la circoncision de la peau du prépuce seule, et il s'attache au contraire, dans ce premier temps, à refouler le plus possible en arrière le gland et la muqueuse préputiale. — Pour faire l'excision de la peau, toujours suivant la direction oblique de la base du gland, il l'attire fortement en avant, ce qui est facilité par sa grande extensibilité, la fixe à l'aide de deux pinces à mors plats et la coupe entre ces deux pinces. — Il se sert aussi volontiers de la deuxième pince à branches fenêtrées de M. Panas qui maintient facilement le gland en arrière et permet de sectionner les téguments en glissant un bistouri dans les fenêtres.

2e temps : Consiste dans la circoncision de la muqueuse, qui, en raison de sa disposition anatomique, n'a pas suivi la peau et a con-

(1) 1868, Chirurgien du Bureau central; — 1873, Hôpital du Midi.

(2) Ricord, Traité pratique des maladies vénériennes, 1838.

538 HOPITAL DU MIDI. — LE DOCTEUR PAUL IlORTELOUP.

tinué à recouvrir le gland. Il incise celte muqueuse à l'aide des ciseaux jusqu'au niveau de la couronne, puis en excise largemenl chacun des lambeaux latéraux en se rapprochant autant que possible de la base : d'un dernier coup de ciseaux il achève l'excision de celte muqueuse au niveau du frein.

3e temps : Ce chirurgien se contente d'appliquer trois serresfines réunissant peau et muqueuse, deux latéralement et une troisième au niveau du frein : il ne les laisse en place que vingt-quatre heures à peine, de crainte de mortification.

h. balano-posthite. — Bains. — Eau blanche. — Si l'inflammation est peu intense, il prescrit des bains généraux et locaux et faii faire des lotions avec de l'eau ^blanche (lotions détersives, astringentes). Si l'inflammation est plus intense, la première indication à remplir est d'isoler les surfaces suppurantes pour empêcher les adhérences entre les muqueuses préputiale et glandaire : à cet effet il interpose soit un peu d'ouate, soit de la charpie fine et sèche ou saupoudrée de calomel, qu'il a le soin de pousser jusqu'à la rainure préputio-glandaire, car c'est à ce niveau principalement que les adhérences ultérieures sont à craindre, surtout si la balano-posthite prend un caractère de chronicité bien marqué. Emploie-t-ii un traitement antiphlogistique, il se garde bien d'appliquer les sangsues sur le prépuce, ce qui pourrait être la cause d'accidents fort graves; il faut les placer soit dans les aines, soit au périnée. Si les douleurs sont vives, il enveloppe la verge avec des compresses Irempées dans une décoction émolliente additionnée de laudanum.

Les cautérisations au nitrate d'argent lui semblent aussi une bonne méthode ; mais il se garde de les employer tant que l'inflammation est suraiguë : il préfère les injections au 1/200 qu'il répèle plusieurs fois dans la journée, aux cautérisations directes avec le crayon d'azotate d'argent qui ne s'étendent pas aussi facilement que la solution à toute la surface enflammée, et qui sont bien plus douloureuses. Il prescrit en même temps un ou deux purgatifs et, à moins d'indications spéciales et formelles, il n'opère jamais le phimosis avant que la période suraiguë se soit calmée.

Ce traitement, comme on le voit, est presque exclusivement localj et suivi rapidement de la cessation de l'œdème et de la diminution de la sécrétion purulente. La teinture d'iode lui rend aussi service dans les cas d'inflammation chronique, d'induration du prépuce, etc.

c. végétations. — Ablation. — Teinture d'iode. — Si elles sont de petite dimension, il se contente de les traiter par un mélange de

poudre d'alun et de sous-nitrate de bismuth : si elles sont volumineuses, Yexcision lui paraît le meilleur procédé. Il la pratique avec les ciseaux courbes et le bistouri et badigeonne ensuite la surface cruentée avec la teinture d'iode pure.

d. carcinomi-: de la verge. — Isolement de l'urèlhre. — Amputation par écrasement linéaire. — Si le produit morbide a envahi la totalité du pénis, il adopte le procédé de M. Chassaignac (amputation par l'écrasement linéaire), fait attirer le plus possible en arrière du côté de la région pubienne la peau saine du prépuce, et, après avoir introduit dans l'urèthre une sonde molle, traverse cette dernière par une longue aiguille et sectionne le tout en avant avec Técraseur. Sur un malade de son service, chez lequel le néoplasme avait respecté une partie de l'urèthre, il a pu disséquer ce canal et Visoler à la partie inféro-postérieure en lui conservant une enveloppe fibreuse assez résistante. Ce premier temps effectué, il a divisé la partie antérieure des corps caverneux avec l'écraseur linéaire, puis, transperçant de part en part l'urèthre avec une aiguille armée d'un fil d'argent, il a attiré l'anse au dehors, l'a coupée et, à l'aide de chacune de ses moitiés secondaires obtenues, il a pu réunir à droite et à gauche l'urèthre à la peau du prépuce restant ou plutôt au scrotum. Par ce procédé, qui nous semble fort ingénieux, il a su obvier au rétrécissement du méat nouveau qu'avait créé l'opération et a évité d'avoir recours, comme le font certains opérateurs, à la section médiane pratiquée sur le scrotum. Il vient récemment (1877) de répéter la même opération, faite dans des conditions identiques, sur un malade de l'hôpital du Midi.

B. AFFECTIONS DU TESTJCOLE.

a. ÉrmiDYMiTE et okchite. — Ponctions répétées de la vaginale. — Il n'emploie ni les sangsues, même lorsqu'il existe de la funicnlile, ni les frictions mercurielles, ni les diverses compressions préconisées par certains auteurs; le traitement doit être aussi simple que possible de peur de donner à l'affection un caractère de gravité qu'elle n'a pas tout d'abord. Le repos, avec quelques onctions belladonées, les bourses étant relevées et recouvertes soit de compresses tièdes, soit de cataplasmes laudanisés légers, est suffisant pour la résolution de la glande, la plupart du temps. Si le malade accuse des douleurs trop intenses, il n'hésite pas à avoir recours au moyen préconisé par Velpeau, qui consiste dans la ponction de la tunique vaginale avec une lancette, et la répète même à diverses reprises. Il

ne fait pas plusieurs piqûres à la Fois : les malades sont presque immédiatement soulagés et demandent eux-mêmes à se soumettre à cette petite opération. Ces mouchetures, du reste, n'occasionnent jamais d'accident. Il a remarqué que la fluctuation donnée par la présence du liquide est le plus souvent très-circonscrite et constamment située, à moins d'inversion épididymaire, dans un point qui est toujours le même, en avant et un peu en dehors : le liquide n'existe que là et non ailleurs, ce qui donne à cet épanchement extrêmement limité une forme qui ne ressemble en rien à celle de Phydrocèle. Il n'a jamais observé, du reste, la transformation de cette vaginalite en hydrocèle ordinaire.

b. cancer du testicule. — Castration. — Ligature en masse. — M. Horteloup emploie l'instrument tranchant pour diviser les enveloppes du testicule et il subordonne la forme, la place et la direction de cette incision à la variété de tumeur à laquelle il a affaire. Par ce procédé classique ordinaire, la dissection ou plutôt l'énucléation de la masse testiculaire est généralement assez facile, si on a le soin d'attirer en arrière les parties molles enveloppantes, en les saisissant entre le pouce et l'index gauches. — Ne croyant pas que la méthode par l'écrasement linéaire du cordon mette plus sûrement à l'abri deshémorrhagies consécutives, l'une des complications les plus à craindre après la castration, ce chirurgien, après avoir pratiqué la ligature de toutes les artères un peu volumineuses qui se présentent au niveau du cordon et avoir isolé les filets nerveux qu'il rencontre, embrasse le reste des éléments de ce cordon par une seule anse de fil triple ou quadruple très-fort et en fait la ligature en masse. Il ne croit pas devoir tenter par de nombreuses sutures la réunion par première intention qui lui paraît exposer à des dangers : il laisse au contraire la surface de section suppurer et verser ses liquides inflammatoires librement au dehors.