LE DOCTEUR PAUL IIÛHTELOUP

Il se compose (Gaujot et Spillmann) d'un manchon de cuivre plein d'eau au-dessous duquel est placée une lampe à alcool à trou central laissant passer la flamme en lui permettant d'amener sous une capsule contenant la substance fumi- ^. gatoire : l'eau se trouve échauffée

par cette flamme et se dégage en vapeur par les trous latéraux ; l'appareil est placé entre les jambes du malade assis sur le bord d'une chaise et enlouré d'une couverture de laine fixée au cou ; — fumigation de 15 à 20 minutes.

La manière dont ces fumigations sont administrées à l'hôpital du Midi est extrêmement simple et fort peu dispendieuse. Le malade est assis sur un tabouret en bois percé d'un large orifice à son centre : au-dessous, se trouve un trépied en fer surmonté d'un récipient de même métal disposé en rigole circulaire, c'est-à-dire percé comme le tabouret à sa partie centrale; dans cette rigole est versée de l'eau que fait bouillir une lampe à esprit-de-vin placée sous le trépied ; la vapeur agit sur le' calomel qui renferme une capsule reposant sur ce dernier. Le malade, bien enveloppé jusqu'au cou par une ample couverture de laine, reste soumis aux vapeurs de calomel pendant une demiheure ou 3/4 d'heure, puis est transporté dans son lit où s'achève une sudation abondante : trois fumigations données par semaine, lBr, 25 pour la première, lsr; 50 pour la deuxième, 2 grammes pour la troisième. L'emploi de cette méthode ne détermine pas de salivation ni aucun des accidents hydrargyriques, et une amélioration sensible a presque toujours lieu dès les premières fumigations.

c. plaques muqueuses de la BOuenE. — Chlorure de zinc, — su? blimé, — pulvérisation. — Si elles sont isolées, ce chirurgien se contente de les cautériser avec un pinceau trempé soit dans une forte solution de nitrate d'argent, ou de nitrate ou de mercure, soit dans une solution de chlorure de de zinc au 50°. S'il en existe une grande quantité et qu'elles soient disséminées sur les lèvres de la

Fig. 47S. — Appareil à fumigations mercurielles de Langlebert.

bouche, sur les bords de la langue, les piliers du voile du palais, il croit qu'il est préférable de projeter sur tous les points à la fois le

Fig. 479. — Pulvérisateur laryngien de Litër. P, piston; C, curseur; D, soutien; A, orifice capillaire; B, canule courbée.

Fig. 480. — Pulvérisateur à levier de Mathieu.

C, réservoir de cristal; G, entonnoir pour l'introduction du liquide; B, corps de pompe; A, levier servant à faire jouer le piston; D, jet du liquide venant se briser sur la paroi supérieure du tube; E, F, petit entonnoir ramenant en G le [.liquide non employé; JH. injecteur] pour d'autres cavités.

liquide médicamenteux sous forme de jet pulvérisé. — Il emploie soit la même solution de chlorure de zinc, soit une décoction de ciguë à laquelle sont ajoutés 10 centigrammes de sublimé pour 250 grammes desolution. Pour projeter ces liquides, il est commode de se servir du pulvérisateur de Lu'ér (fîg. 479), constitué par un corps de pompe de verre ou de cuivre doré muni d'arêtes sur les côtés D pour qu'on puisse facilement le manœuvrer avec une seule main. C'est un petit ajutage de platine à orifice capillaire, terminant l'appareil, à. travers lequel se pulvérise le liquide en sortant. Le pulvérisateur fort ingénieux de Mathieu (fig. 480) permet de donner dans le fond du pharynx des douches de liquides médicamenteux de toutes sortes avec une très-grande force.- C'est aussi l'un des meilleurs appareils à douches limitées que l'on puisse employer

Fig. 481. — Appareil fumigatoire du docteur Alandl.

A socle; B, lampe; C, cercle soudé aux deux fourches montantes; D, ballon; E, tubulure pour l'accès de l'air et pour l'introduction du liquide; FH, tube d'aspiration; G, rondelle de bois.

pour agir sur la peau, dans les cavités, etc. — Lorsque les ulcérations siègent profondément dans la gorge, dans le nez, le larynx, l'appareil fumigatoire de Mandl (fig. 481) peut rendre les plus grands services.

Soi

emploi du spéculum quadrivalve. — M. P. Horteloup a présenté à la Sociétéde chirurgie, 26 avril 1876, un spéculum qui diffère des autres spéculums rectaux, parce qu'il est possible avec lui de dilater l'ampoule rectale sans être obligé de dilater le sphincter anal. Il se compose de quatre lames, larges de 1 centimètre, à bord très-mousse, disposées en forme de cône, dont la base est formée par un fil métallique qui passe dans l'épaisseur des lames. Grâce à un mécanisme très-ingénieux, M. Collin a pu faire basculer ces lames autour de ce fil métallique (fïg. 482). Ce spéculum est introduit jusqu'à ce que

Fig. 482. — Spéculum quadrivalue du Dr P. Horteloup.

la base du cône réponde au sphincter, puis on fait basculer les lames qui viennent déplisser l'ampoule sans faire éprouver la moindre dilatation au sphincter. Ce spéculum offre évidemment des avantages que ne présente pas (fig. 483) le spéculum Ani bivalve

Fig. 483. — Spéculum Ani ordinaire.

ordinaire dont les valves^restant écartées à l'aide d'une vis adaptée à l'instrument, dilatent à la fois et l'ampoule et le sphincter anal.

HOPITAL DE LOUPvCINE

M. LE DOCTEUR H. F. A. DUBRUEIL (1)

a. fissure anale. — Dilatation au moyen du spéculum. — M. Dubraeil a observé très-fréquemment dans son service les deux variétés sous- et sus-sphinctérienne . Cette fréquence ne tient pas évidemment, comme le croyait Blandin, à ce que la fissure est une manifestation locale de la syphilis : elle résulte de ce que l'écoulement leucorrhéique dont la plupart de ces femmes sont affectées vient contaminer la région anale, ainsi que l'a indiqué M. le professeur Gosselin, et agit comme un simple irritant, en enflammant la muqueuse qu'il altère dans son tissu et sur laquelle il entretient un état congestif prolongé. Il a remarqué aussi l'étroite liaison qui existe entre cette affection et la constipation. Très-souvent au niveau de la gerçure se trouve un condylome.

C'est à la méthode de làdilatation forcée qu'il donne la préférence, dans le cas de fissure franche, le traitement par la cautérisation au nitrate d'argent et celui de Bretonneau et de Trousseau par la ratanhia lui paraissant au moins insuffisants la plupart du temps ; il ne pratique pas cette dilatation à l'aide des doigts introduits dans l'anus, et écartés brusquement en sens opposés : il fait pénétrer successivement dans la cavité rectale trois spéculums de plus en plus volumineux qu'il retire au moment où les valves sont écartées. Le denier qu'il emploie est celui de M. Cusco, dont l'écartement valvaire maximum aet, comme on sait, considérable. Cette dilatation agita la fois et sur la contracture sphinctérienne, et sur la fissure qu'elle déchire en la transformant en une plaie simple qui se cicatrisera ultérieurement.

(1) 18G9, chirurgien du Bureau central. — 1873, hôpital de Lourcine. — 1875, démissionnaire, nommé professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Montpellier.

AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM. b53

b. végétations anales. — Cautérisation avec l'acide nitrique mono -hydraté. — Si elles sont volumineuses et plus ou moins pédiculées, il les enlève, soit avec l'écraseur linéaire, soit avec les ciseaux courbes, et badigeonne la surface cruentée avec la teinture d'iode pure. Si elles sont petites et surtout sessiles, il nJa pas recours à l'ablation directe, mais aux cautérisations. Après avoir essayé à différentes reprises, soit l'alun calciné, soit l'acide acétique, il s'est arrêté aujourd'hui à l'acide nitrique mono-hydraté dont il touche chaque végétation à l'aide d'un pinceau. L'emploi de ce liquide lui paraît être suivi d'une moindre tendance de ces végétations à la récidive, de leur destruction plus rapide et plus radicale. Il répète ces cautérisations autant de fois qu'il est nécessaire pour la mortification de la tumeur. Nous avons remarqué qu'elles étaient accompagnées de douleurs assez vives et nous donnerions plutôt la préférence à l'acide chromique, qui agit peut-être plus lentement, mais qui finit toujours après plusieurs applications successives par momifier ces végétations.

c. rétrécissement Fibreux du rectum. — Rectotornie. — Si le rétrécissement n'est pas situé à une grande hauteur, et s'il est léger, il essaye la dilatation, bien que cette méthode ne soit pas toujours aussi inoffensive qu'ont bien voulu le dire plusieurs chirurgiens. L'ingénieux dilatateur de Beylard est composé d'une tige creuse (fig. 484) de la grosseur d'une sonde, à l'extrémité A de laquelle se trouvent six branches articulées, libres et maintenues par une rondelle de caoutchouc. Ces branches réunies ont la grosseur d'une olive. Une boule C force ces branches de s'écarter. M. Dubrueil préfère la dilation avec des mèches. S'il est valvulaire, il ne se sert ni du scarificateur (fig. 485) d'Amussat père, ni du rectotome à trois branches (dans l'une desquelles se trouve une lame) d'Amussat, ni de l'instrument de M. Tillaux, qui ne peut être efficace que pour les coarctations de peu de résistance; il emploierait plutôt, en pareil cas, l'écraseur emporte-pièce de M. Richet (1) qu'il fait suivre de la dilatation.

C'est surtout la rectotornie linéaire qu'il applique dans ce genre d'affections. Il considère ce moyen sinon comme facile, du moins comme plus efficace, pourvu que la coarctation ne soit pas située à plus de 5 centimètres de l'orifice anal. Dans la section verticale de la paroi rectale de haut en bas, faite avec une chaîne d'écraseur, il comprend même une petite partie de la paroi saine au-dessus du

(1) Voyez service du professeur M. Richet.

rétrécissement. A la suite de cette opération, la dilatation n'est pas indispensable comme après l'incision.

Fig. 484. — Dilatateur de Beylard.

A, branches articulées fermées; B, écrou de rappel; C, boucle placée daus l'intérieur de

l'olive; E, tige taraudée et graduée.

Fig. 485. — Scarificateur (VAmussat .

d. étranglement herniaire. — Ponction capillaire de l'intestin. — Aspiration. — M. Dubrueil ne rejette pas l'application aux hernies étranglées de la méthode aspiratrice de M. Dieulafoy ; on sait qu'elle consiste à ponctionner l'anse intestinale étranglée avec une aiguille de 1 millimètre de diamètre et à mettre cette dernière en rapport avec l'appareil où le vide a été produit.

Dans la grande majorité des cas l'innocuité de la piqûre de l'anse intestinale avec un trocart d'aussi petite dimension est prouvée, et M. Dubmeil croit qu'il est indiqué d'avoir recours à cette méthode thérapeutique dans les cas d'entérocèle étranglée, sauf dans ceux où on doit craindre, soit une mortification de l'anse, soit une ulcération. Mais le traitement, en pareille circonstance, doit-il toujours débuter par l'aspiration ? Et doit-on ne tenter le taxis qu'après, comme M. Dieulafoy l'a exposé dans son mémoire ? C'est une conclusion que M. Dubmeil ne peut accepter.

Ce chirurgien n'aurait pas autant de tendance à approuver la méthode de M. Demarquay (ponction de l'intestin mis à nu, sans débridement,puis réduction) que nous avons exposée (1) : il ne voit pas, dans ce cas, quel avantage il y a à ne pas débrider immédiatement.

a. vaginite et leucoerhée. — Glycérolé d'amidon et de tannin. — La vaginite granuleuse, caractérisée par cet état inflammatoire de la muqueuse vaginale dans lequel cette dernière se couvre de granulations rougeâtres de volume variable, ne serait pas, pour M. Dubrueil, une forme tout à fait spéciale telle que M. Ricord l'a caractérisée par le mot psorély trie : elle serait pour lui tout au plus une variété, où plutôt une période de cette maladie inflammatoire, car presque toutes les vaginites passent par un état granuleux plus ou moins accusé.

Rien n'est rebelle et plus sujet à de fréquentes récidives que cette affection du vagin : il a essayé contre elle en effet une foule de traitements; les injections à l'acétate de plomb, au sulfate de zinc, au sulfate de fer, les injections d'alun (10 pour 1000) mêlé ou non au sous-acétate de plomb, celles d'alun et de sous-nitrate de bismuth, la teinture d'iode, la poudre de tan, etc. Il a réussi dans certains cas, il a échoué dans bien d'autres ; il s'est arrêté actuellement au glycérolé d'amidon et de tannin qui lui semble présenter un peu plus d'avantage comme abortif que les autres médications : 3 grammes de tannin pour 30 grammes de glycérolé d'amidon, telle est la formule qu'il emploie : il trempe plusieurs tampons d'ouate dans ce mélange, les imprègne fortement et les porte profondément dans le vagin où la substance, à cause de sa viscosité, a plus de tendance à rester en place et à agir par son contact prolongé sur la

(1) Voy. service de M. Demarquay.

HOPITAL DE LOl'RCIXE. — LE DOCTEUR DUBRLEJL.

muqueuse enflammée. — Ce topique modifie la surface et provoque une desquamation épithéliale nécessaire à la guérison.

Si la leucorrhée s'accompagne d'anorexie, de troubles dyspeptiques et de phénomènes d'anémie, il a recours, après avoir purgé plusieurs fois la malade, au traitement tonique, aux amers, aux bains sulfureux, aux eaux minérales et au sirop d'arséniate de soude. — Les injections caustiques et les cautérisations sont plutôt nuisibles, si l'écoulement est sous la dépendance d'une mauvaise constitution, et ne réussissent à la rigueur que s'il est symptomatique d'une altération du col de l'utérus : s'il emploie, ce qui est rare, dans ces formes chroniques d'écoulement vaginal, les cautérisations, c'est la solution de nitrate d'argent dont il se sert , parce que sur les parties génitales de la femme on en peut rationellement opérer et régler l'application.

b. folliculite vulvaire. — Lotions de sublimé . — Dans le cas de follieulite vulvaire s'accompagnant quelquefois de prurit insup-

Fig. 486. — Folliculite vulvaire [Huguier

portable (fig."482), M. Dubrueil conseille des bains entiers alcalins ou des lotions émollientes ou additionnées de quelques cuillerées

;io7

d'infusion de cerfeuil. — Il a obtenu aussi de très-bons effets de lotions avec 1000 grammes additionnées de 4 grammes d'une solution au sublimé au 1/108 — soins de propreté — poudre d'amidon ou de lycopode. Le repos des organes génitaux est encore le traitement le plus efficace, mais c'est là un point bien difficile à obtenir chez ces daines de Lourcine.

c. métrite du col. leucorrhée utérine. — Teinture d'iode sur le col et dans sa cavité. — M. Dubrueil se sert surtout, pour l'examen des parties génitales profondes de la femme, du spéculum (fig. 487 et 488) de M. Ricord, en maillechort, à deux valves, de grosseur et

Fig. 487. — Spéculum bivalve de Ricord.

de longueur variées, avec un embout en ébène et avec un manche à charnière à point d'arrêt : il emploie également le spéculum de

Fig. 4S8. — Spéculum bivalve les manches repliées. A, A, articulations des manches.

M. Gusco, à deux valves larges à l'extrémité libre qui forme en quelque sorte embout et dans lequel l'écartement des valves peut être porté très-loin et permettre un examen plus facile et plus approfondi du col de l'utérus. — Nous l'avons vu faire aussi usage

du spéculum plein de Récamier (fig. 489) avec mandrin en buis,

du spéculum plein d'A. Richard coupé obliquement à son extré-

Fig. 489. — Spéculum de Récamier garni d'un mandrin.

mité utérine comme celui de Fergusson dont il ne diffère que parce qu'il est en maillechort (fig. 490 et 491). Le Spéculum à

Fig. 490. — Spéculum de Fergusson.

Fig. 491. — Spéculum plein d'A. Richard.

trois valves et à développement plein de Charrière lui semble moins commode (fig. 492), aussi l'emploie-t-iî moins souvent que ceux de Ricord ou de Cusco. Dans le cas de folliculite du col et d'exulcéralion de cet organe, M. Dubrueil commence par nettoyer la partie malade avec un tampon de coton saisi à l'aide d'une longue pince, puis il préfère loucher la partie malade avec un long pinceau de charpie trempé dans la teinture d'iode plutôt que d'employer le per-

chlorure de fer, le tannin, le nitrate d'argent ou le nitrate de mercure. Gomme la présence de ces érosions, de ces ulcérations

Fig. 492. — Spéculum à trois valves et à cléu eléppement plein de Charrière.

granuleuses du col est due non-seulement à un état congestif de l'organe, mais encore à une inflammation de la muqueuse intérieure du col qui verse au dehors un liquide corrosif agissant à l'extérieur, M. Dubrueil porte son pinceau imbibé de teinture d'iode dans la cavité du col dont il badigeonne largement l'intérieur et ne craint pas d'aller jusque dans le corps de l'utérus. Ces accidents donnant lieu parfois à des troubles névralgiques et pouvant dépendre eux-mêmes d'une mauvaise constitution, il soumet la malade à un traitement général approprié. La congestion du col augmentant et les ulcérations, qui se trouvent à sa surface, devenant plus turgescentes au moment de la fluxion cataméniale, il faut redoubler de précautions à ce moment, éviter les fatigues et les excès.

Pour pratiquer l'exploration de la cavité utérine soit dans le cas de métrite interne, soit surtout dans ceux de rétroversion ou de polype (fig 493 et 494), il fait indifféremment usage prudent soit de la sonde de Yalleix, soit de celle d'Huguier.

Fig. 493. — Sonde intra-utérine de Valieix.

A, -vis de pression fixant la tige pour l'empêcher de rentrer dans le manche B, où elle peut être refoulée quand l'instrument ne sert pas.

d. plaques muqueuses des grandes lèvres. — Cautérisation avec la solution de nitrate d'argent. — Ces plaques muqueuses, surtout

si elles s'accompagnent des mêmes désordres du côté de l'anus, ce

4àC Fig."49-i. — Sonde utérine

de Huguier.

A, extrémité du manche perforé puni- laisser passer la tige CB, qui supporte le curseur B.

Fig. 495. ! — Hypertrophie et éléphantiasis de la

vulve observé pur Riga! [de Go;;

qui est fréquent, se compliquent assez souvent de fissures sous-

sphinctériennes très-peu douloureuses et ne nécessitant aucun des traitements qui s'appliquent à la même affection siégeant plus haut. Il n'est pas rare de voir les plaques muqueuses donner lieu à l'hypertrophie, l'induration, le sclérème des grandes lèvres. — M. Dubrueil cautérise avec la solution de nitrate d'argent à parties égales ; il emploie aussi, comme dans les affections qui suivent, les bains de sublimé (2 gr. pour un bain ordinaire): c'est là un moyen très-fidèle et un des mieux tolérés ; rarement il détermine le gonflement des gencives et les autres accidents dits mercuriels, s'il est administré avec contrôle et prudence. Les bains de sublimé, qui ont été employés depuis longtemps avec succès par MM. Verneuil et Depaul, sont aussi mis en usage par M. Dubrueil chez la plupart des malades de son service atteintes de lésions secondaires à forme ulcéreuse, et aussi dans les exemples de dermatose où la couche épidermique plus ou moins désagrégée permet une absorption que l'on ne peut plus nier aujourd'hui.

e. éléphantiasis de la vulve. — Excision. — Ces tumeurs ne sont pas très-rares et, si elles atteignent un poids et un volume considérables comme dans la figure 496, si elles sont pédiculées, ce qui est assez fréquent, la seule gucrison possible est l'excision. M. Dubrueil circonscrit deux petits lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, enlève la tumeur et pratique des sutures métalliques — la récidive est fréquente.

f. esthiomène rongeant de la. vulve. — Traitement interne. — Iodoforme. — Traitement chirurgical. — Ce chirurgien croit qu'avant d'avoir recours à une des opérations chirurgicales sur lesquelles ont insisté, dans leurs travaux, Huguier (1) et M. A. Guérin (-2), il vaut mieux tenter tout d'abord une thérapeutique générale comme dans le bel exemple, suivi de succès, qui a été communiqué par M. Polaillonàla Société de chirurgie en 1872. Cette affection n'étant souvent qu'une manifestation de la dialhèse scrofuleuse (fig. 497), il est d'avis de s'adresser à la constitution (huile de foie de morue, amers, teinture d'iode et surtout iodure de potassium, vins généreux, bains sulfureux). Ce traitement antiscrofuleux devra être même continué quelque temps après la cicatrisation de l'ulcère rongeant. Comme applications locales, soins de propreté minutieux, bains répétés, injections ordinaires ou astringentes, badigeonnage avec la teinture d'iode ou pansement à Viodoforme. Si l'affection résiste à

(1) Huguier, Esthiomène ou dartre rongeante de la région vulco-anale {Mém. de l'Acad. de méd.,i. XIV, 1849).

(2) A Guérin, Maladies des organes génitaux de la femme, p. 410, 1864. "

celte thérapeutique longtemps prolongée et si l'on voit que la dartre rongeante a une grande tendance à envahir les parties voisines,

Fig. 496. — Cas d'esthiomène perforant et hyper trop hique du périnée et de

l'anus.

A, A, grandes lèvres ; B, B, nymphes ; C, enfoncement anguleux représentant la cicatrice d'une ancienne ulcération; D, crête saillante formée par le raphé périnéal et quelques plis de l'anus qui se soutiennent avec la nymphe ; E, F, enfoncement fissurai qui remplace le vestibule et le méat urinaire ; HH, ulcération qui circonscrit l'extrémité inférieure du vagin ; I, tubercule antérieur du vagin; J, orifice inférieur du vagiu très-rétréci (Husuier, observation V, p. 560 et pi. II).

et à produire des décollements considérahles, il a recours aux caustiques (pâte de Vienne, fer rouge) pour arrêter la marche de l'ulcération, et n'emploie l'instrument tranchant que dans la variété hypertrophique où il est indiqué de retrancher largement tous les tissus dégénérés qui ne sont pas susceptibles de donner lieu à une cicatrisation de bon aloi. Après avoir opéré, il soumet encore les malades à une thérapeutique générale.

g. cancer de la vulve. — Expeclation. — Si la tumeur est limitée, on peut l'attaquer par les cautérisations, mais si elle est élendue à une grande surface (fig. 497), il serait encore plus dange-

Fig. 497. — Cancer de la vulve (Mac Clintock).

reux d'intervenir, et M. Dubrueil se contente de traiter par des applications phéniqueés ou chloralées — opium à l'intérieur.

a. restauration de la sous-cloison. — Procédé do. Blandin. — Le procédé de Dupuytren, qui consiste à tailler, sur la partie médiane de la lèvre et sans aller jusqu'au bord libre, un lambeau cutané appliqué par torsion sur la surface avivée, donne lieu à une saillie difforme et à une largeur trop considérable de cette nouvelle sous-cloison. M. Dubrueil préfère de beaucoup le procédé de Blandin, qui taille sur la lèvre supérieure un lambeau dont l'extrémité antérieure ne dépasse pas le bord libre : au lieu de faire éprouver une torsion au pédicule, on avive la face cutanée que l'on met en rapport immédiat avec la partie restante de la sous-cloison préalablement avivée. Ce chirurgien a présenté à la Société de chirurgie,

25 mars 1874, une malade à laquelle il avait pratiqué, avec succès, une restauration de la sous-cloison par la méthode précédente. Il ne rejette pas non plus le procédé imaginé par M. Serres, qu'il rapproche jusqu'à un certain point de la méthode de Blandin : il consiste à détacher le lambeau, pris toujours sur la lèvre, par sa partie supérieure, et à lui laisser, au niveau de son extrémité antéro-inférieure, des adhérences' qu'il serait facile de sectionner, quand la réunion des deux surfaces cruentées aurait été obtenue.

b. plaques muqueuses des lèvres. — Nitrate d'argent. — Prescrivant en même temps les bains de sublimé dont nous avons donné la formule, M. Dubrueil, au lieu de saupoudrer ces ulcérations