C. TUMEUR BLANCHE FONGUEUSE DU GENOU

Immobilisation. — Redressement progressif. — Cautérisations ponctuées.— C’est à la compression ouatée et aux cautérisations ponctuées fréquemment répétées, que M. de Saint-Germain donne la préférence. Il n’emploie plus Yignipuncture depuis que cette méthode a donné lieu, dans un cas, à une hémorrhagie rebelle ; il redresse aussi le genou, quand la déviation est trop forte, par l’extension graduelle.

1 II immobilise d abord la jointure en exerçant la compression ouatée après avoir couvert la périphérie du genou de pointes de feu. Lorsque l’élément douleur a perdu de son intensité et que les phénomènes inflammatoires sont atténués, il pratique, 2° le redressement progressif de la manière suivante : le genou est laissé libre, autour de la partie inférieure de la jambe est disposée une guêtre en plâtre d où partent deux bandes qui, mises en communication avec un système simple de deux poulies disposées à différentes hauteurs exercent une traction continue grâce à un sac rempli de sable et dé graviers suspendu à l’extrémité de la corde qui passe autour des < eux poulies. Une fois que le redressement est bien avancé, au

Gillette. — Chirurgie journ. oo

boni de quelques semaines, ou chloroformise le î peti l malade et, achevant ie redressement par des pressions médiocrement énergiques, on le place h nouveau dans un appareil inamovible et compres- . sir.

d. pied- bot. — Ténotomie. — Redressement mécanique à angle droit. — Pied-bot varuséquin (fig. 522) . — M. de Saint-Germain opère les enfants dès l’âge d’un an ; il pratique la ténotomie du tendon d’Achille en un seul temps et d’arrière en avant (fig. 523J ; — la petite plaie est fermée immédiatement par le collodion, le membre est enveloppé avec de l’ouate et ce n’est que plusieurs jours après qu’il applique un petit appareil (composé d’une attelle externe et d’une palette plantaire) destiné à ramener le pied dans l’abduction et dans la flexion à angle droit. — Chez les enfants plus âgés et qui restent tranquilles au

Fig. 5*22. — Pied-bot (varus équin).

Fig. 523. — Section du tendon d’Achille.

Bernard et Huette, Précis iconographique de médecine opératoire.

lit, après avoir sectionné le tendon d’Achille, il applique une goul- j tière postéro-externe dans laquelle repose le membre; une palette plantaire force le pied de rester à angle droit, surtout avec l’aide

d’une bande de toile attachée, d’une part, à la pointe du pied et, de l’autre, à la partie moyenne de la jambe. Cette bande représente la corde d’un arc représenté par le pied et la jambe.

Il ne croit pas que celte ténotomie soit toujours anodine, il a vu môme des plaies suppurer à la suite de thrombus considérables (1). L’opération est bien moins efficace tant que l’enfant ne marche pas ; la progression redresse en effet la déviation du pied : il ne pense pas que les petits malades opérés de très-bonne heure soient plus vite guéris, car la marche vient en aide à la guérison ; les récidives sont plus fréquentes chez les enfants de moins d’un an.

Fig. 524. — Gouttière de Bonnet pour le redressement des pieds-bots ( face interne).

Fig. 525. — Appareil de Bonnet poinle redressement des pieds-bots. — Gouttière munie de la chaussette.

Il emploie également avec avantage (fig. 324 et 325) l’appareil de Bonnet (gouttière de tôle matelassée).

L’appareil de Nélaton (fig. 526) peut rendre aussi de grands services. Pour le construire, on commence par faire un moulage en plâtre comprenant la jambe et le pied : il se compose, comme pièces principales, d’une guêtre en coulil, fixant le pied sur une sandale, et d une armature postérieure avec vis que l’on peut serrer à volonté.

e. genu-yalgum. Méthode de M.Delore. — Redressement brusque

Il essaye d’abord le redressement graduel sans violence de cette saillie en dedans du genou des rachitiques : s’il ne réussit pas, il pratique, à 1 exemple de M. Delore, le redressement brusque.

(I) Bouchut, Traité des maladies des enfants , 7' édit. Paris, 1878.

o96 HOPITAL DES ENFANTS-MALADES. — M. DE SAINT-GERMAIN.

Après l’aneslhésie, qui est indispensable, il fait coucher le membre par sa face externe sur un plan résistant, et il exerce des pressions énergiques sur le côté interne : le membre est placé ensuite et laissé pendant un mois au moins dans un appareil inamo.vible.

f. fracture de cuisse. — Appareil de Scultet, appareil inamovible, store, appareil en gutta-percha, suivant l'âge du sujet. — De toutes les fractures qui s’observent chez les enfants, celles de la cuisse sont de beaucoup les plus fréquentes. La fracture du col est rare : c’est principalement la partie moyenne de la cuisse qui est le siège habituel de la solution de continuité, et d’ordinaire elle se brise par un choc direct, par une chute ; car, ici, la contraction musculaire n’est pas assez puissante pour en être la cause déternanle. En général, il n’existe que peu de déplacement, par les deux raisons que le trait de la fracture est plutôt transversal et dentelé qu’oblique, et que la gaine périostale est conservée en partie ou en totalité : aussi voyons-nous ces fractures -se consolider sans aucune déformation, sans raccourcissement* ce qui est, comme on le sait, l’exception dans l’âge adulte.

Au point de vue de la thérapeutique applicable à ces sortes de fractures, M. de Saint-Germain divise les enfants en trois catégories principales :

l°Lesdemi-adultes, c’est-à-dire lesenfanls de 10 ans et au-dessus;

2° Ceux de 2 à 10 ans ;

3° Enfin ceux au-dessous de 2 ans.

Dans le premier groupe, M. de Saint-Germain applique le mode de traitement dont il se sert chez l’adulte (appareil de Scultet, appareilplâtré ou silicaté). Il a observé assez souvent, en pareil cas, chez les enfants, ce symptôme ou plutôt cette complication décrite par M. Berger (I), je veux parler de l’hydarthrose du genou qui est parfois bien rebelle aux divers moyens employés.

Dans la seconde catégorie (de 2 à 10 ans), l’emploi du store pour le traitement de ces fractures chez les enfants a été en quelque sorte vulgarisé par M. Giraldès (2). C’est du reste un bon moyen, fort commode, économique et très-efficace; plusieurs compresses longuettes entourant le membre après réduction, on immobilise ce dernier, soit avec deux valves de store, soit avec une longue plaque de même nature qui en fait deux fois le tour : le tout est fixé par une bande silicatée. Toutefois cet appareil est passible de quelques reproches: si on.le serre trop peu, il se relâche, surtout à cause des mouvements que fait le petit malade, et on finit par le retrouver auprès du pied du lit : le déplacement peut alors se reproduire et le traitement est à recommencer.

Si on le serre trop, il survient des accidents, et la flexion incessante de la jambe (s’il s’agit d’une fracture de cuisse) sur le bord tranchant du store peut déterminer, à la longue, une eschare dans le creux poplité, comme nous en avons vu un cas dans le service de ce chirurgien ; aussi M. de Saint- Germain a- t-il dû modi-

fiei un peu 1 ensemble de 1 appareil. Il commence par l’appliquer tel qu’il vient d’être décrit, puis il enveloppe la jambe et la cuisse par une épaisse couche d’ouate maintenue à l’aide de tours de bande , il augmente encore l’immobilisation du membre par l’adjonction en dehors de la longue attelle (employée pour la coxalgie), qm longe toute la face externe de la cuisse et remonte au-dessus du bassin : de cette façon, le petit malade, dans l’impossibilité de s asseoir, ne fléchit ni la jambe ni la cuisse, et reste couché dans 1 immobilité la plus absolue.

Dans le troisième groupe, c’est-à-dire chez les très-jeunes enfants les appareils, précédents ne sont guère commodes à appliquera cause

e la grande difficulté qu’il y a à les maintenir dans un élaLde propreté

suffisant : aussi c’est dans ces cas surtout que X appareil en quttapercha imaginé par M. Guéniot (3) peut rendre de grands services.

(3) Vo^i SwS’de c/lirw'9<cal,s *' •«fiati. Paris, 1803.

Quant aux fractures chez les nouveau-nés, une valve de store ou plutôt une simple carte à jouer , ou carte de visite, suffit pour maintenir les fragments en place.

g. pseudarthrose de la cuisse. — Galvano-cautère. — Électropuncture. — M. de Sain t-Ger maina fait usage avec succès du galvanocautère eide réleclropuncture. — Dans ce dernier cas il enfonce au centre de la fausse articulation deux aiguilles qu’il fait rougir sur place avec l’une des piles de Gaiffe (fig. 527). Celle qu’il emploie

Fig. 527. — Pile portative au chlorure ri argent de Gaiffe.

Appareil renfermé dans une boite dont les dimensions varient suivant le nombre de couples <|ui le composent. La batterie de 36 couples, qui est représentée fig. 527 a (8 centimètres de largeur, 20 centimètres de longueur et 20 centimètres de hauteur. Un double fond f.DEF, qui forme la partie inférieure de la boite et couvre la pile, sert en même temps de support aux divers organes nécessaires à la manipulation de l’instrument. Ceux-ci sont : A, A', pièces qui livrent le courant et dans lesquelles s’insèrent les cordons conducteurs ; M,M', mamelles qui permettent d’accoupler ensemble, en plus ou moins grand nombre, les éléments de la pile, et de diriger le courant dans le sens voulu ; G, galvanoscope servant à constater le passage du courant.

est le plus grand modèle de batterie au chlorure cT argent, qui, malgré son volume, est encore très-portative : celle batterie comprend 20 60 couples qui peuvent marcher très-longtemps sans être renouvelés si on a le soin, lorsqu’on ne s’en sert pas, de placer le courant à zéro.

h. hydartiirose du genou. — Compression ; pointes de feu. — Peu partisan des ponctions aspiralnces. — Si l’application de la

teinture d'iode, des vésicatoires et de la compression ouatée fréquemment renouvelée, est insuffisante, il emploie les pointes de feu suivies d’une nouvelle compression ouatée. — Il n’a pas grande confiance dans les ponctions articulaires, même aspiratrices, qu’on a faites en quantité dans ces derniers temps, depuis qu’il a été obligé de pratiquer une amputation de cuisse pour une arthrite suppurée, survenue dans son service à la suite d une de ces ponctions pratiquées dans une hydarthrose. Nous sommes, à cet égard, entièrement de son avis, et nous croyons que semblable thérapeutique ne peut s’appliquer que dans, le cas où l’épanchement rebelle a résisté à tous les autres moyens et en particulier à la compression répétée et lorsque l’articulation est le siège d'épaississement des membranes, en un mot d’altérations qui autorisent à faire usage de ce moyen, en désespoir de cause. L’exemple queM. Dubrueil a communiqué, il y a deux ans, à la Société de chirurgie n’est pas de nature, en effet, à accorder à ces sortes de ponctions, une innocuité absolue. — Mieux vaut s’abstenir.

i. déviation du rachis. — Gymnastique en employant le poids du corps ( méthode de M. Dubreuil-C hambardel , de Marseille). — Redressement graduel par inclinaison du tronc. — Le petit malade est couché dans le décubitus latéral sur les genoux du chirurgien assis; le bassin repose latéralement sur ses genoux, tandis que tout l’avant-train se trouve en dehors laissé à son propre poids et suspendu : cette position est gardée pendant 3 minutes 1/2 pour l’un des côtés, puis le même temps pour l’autre côté. Cette méthode est en voie d’expérimentation, car M. de Saint-Germain n’a pas encore de résultats positifs. M. Dubreuil obtient, dit-il, des redressements complets dans un laps de temps qui varie entre 4 mois et 1 an, 18 mois. Il applique ce mode de traitement aux diverses variétés de déviations rachitiques de la colonnne vertébrale.

Depuis plus d’une année M. de Saint-Germain à continué ce mode de traitement (applicable à la scoliose, à la cyphose et à la lordose), qui a pour principe de maintenir le malade couché en travers et latéralement sur les genoux du chirurgien assis, de sorte que toute la partie du corps du malade située au-dessus du fémur soit abandonnée à elleLmême et arrive à être verticale, la tête étant la partie la plus déclive : le petit malade garde celte position pendant trois minutes, puis il est relevé et placé dans une autre position identique et du côté opposé pour rester encore ainsi pendant le même temps.

M. de Saint-Germain ne place pas les malades sur ses genoux;

comme il l’a dit lui-même (1), cette pratique ayant l’inconvénient d être longue et très-fatigante pour le chirurgien; de plus elle a le défaut de permettre au sujet de prendre un point d’appui en touchant à terre, par conséquent de détruire tout le bénéfice que l’on peut tirer de la suspension libre de V avant -train. Voici le procédé qu’il a subsLitué à celui de M. Dubreuil (de Marseille). Il dépose sur un lit ordinaire une série de planches juxtaposées qui représentent un plan résistant recouvert d’un petit matelas; il place alors les malades en travers de manière que le bassin porte directement à faux sur le bord du lit et que l’avant-train soit perpendiculairement suspendu . Les pieds sont solidement attachés l’un à l’autre au niveau des malléoles : la suspension dure trois minutes, puis on retourne le malade de façon à reporter cette suspension de l’autre côté.

C’est surtout sur les scolioses qu’il a expérimenté et qu’ila obtenu de très-bons résultats auxquels n’a cependant pas été étrangère l’application constante d’un corset. Cette méthode est facile et bien supportée par les enfants, mais à la condition qu’on ne l’emploie pas pour les déviations dues au mal de Pott, car, dans ce cas, elle peut produire des désordres considérables : nous en avons été le témoin chez un des premiers malades mis en expérimentation, au commencement de l’année dernière par M. Dubreuil (de Marseille).

a. plaie du scrotum. — S’abstenir de suture. — Applications réfrigérantes. — Dans ces cas on peut se borner à faire à la partie moyenne de la solution de continuité un seul point de suture plutôt pour s’opposer à l’enroulement des bords que pour espérer une réunion immédiate. Suspension des bourses, compresse d’eau ou d’eau alcoolisée ou de vin froid alcoolisé : l’action excitante de l’eau est le plus souvent suffisante pour ramener le testicule à sa place et provoquer la rétraction des parois des bourses. Dans sa première leçon du mois de décembre 1874, ce chirurgien rappelait un cas de cette nature observé par M. Maisonneuve, dans lequel on s’abstint de suture et où un pansement alcoolisé suffit à une prompte guérison.

b. calcul vésical. — Litkotritie. — Taille. — La Iithotritie a été employée avec succès chez l’enfant par ce chirurgien, mais un accident qui vient de se produire chez un petit malade de son ser-

(1) Do Saint-Germain, Bulletin de la Soc. de chir., séance du i novembre 1871.

vice auquel il pratiquait cette opération, est de nature à le rendre très-réservé dans l’application de cette méthode : lors d’un premier broiement d’un calcul phosphatique, le bec du liLbolri Leur trop chargé de poussière ne put être retiré qu’en violentant l’urèthre et par conséquent en produisant une déchirure de la muqueuse; il en résulta un phlegmon très-intense de la région pénienne terminé par gangrène partielle et fistule. L’étroitesse du canal est en effet une des raisons qui font, chez l’enfant, préférer la taille à la lilhotritie. . •

c. érythème de la fesse. — Nouveau-nés. — Bains locaux de sublimé.— Cet accident, rare chez les enfants bien portants et proprement tenus, est au contraire commun chez ceux qui ne sont pas suffisamment soignés et qui présentent quelques troubles du côté des voies digestives, notamment de la diarrhée verte plus ou moins abondante. Il n’est pas rare non plus de voir cet accident (I) être rebelle aux moyens les plus énergiques. M. Guillot préconisait dans les cas graves les bains locaux de sublimé : c’est à eux également que M de Saint-Germain a recours, quand l’emploi des autres topiques a échoué : baigner les parties malades une fois par jour avec :

Eau distillée 1000 grammes.

Bichlorure de mercure 1 —

Chlorydrate d’ammoniaque 4 —

au bout de 24 heures, modification très-marquée dans l’état des parties malades, la surface rouge pâlit ; au bout de 3 jours, surface parfaitement détergée ; éloigner alors les bains et ne les donner que tous les deux jours — éviter d’aller jusqu’à la saturation mercurielle, qui semblerait s’annoncer chez les enfants par des taches rouges se développant sur l’abdomen : ces taches disparaissent du moment que l’on suspend l’administration des bains.

a. CORPS ÉTRANGERS DU TUBE DIGESTIF. — 1° DANS L’CESOPHAGE. — Si on sent le contact du corps dur , panier de de Græfe ; si on ne le sent pas, provoquer les vomissements . — Il est fréquent de voir les mères amener à 1 hôpital, des enfants qu’elles disent avoir avalé une pièce de monnaie, un noyau, etc. M. de Saint-Germain a coutume en pareil cas de ne tenter aucune investigation de l’œsophage avant

(I) Journal de mid. et de thir. pratiques, art. 7506.

d’avoir fait avaler à l’enfant un gros morceau de mie de pain; si celui-ci passe, tout est dit; s’il est rejeté, cela indique que le conduit n’est pas perméable et démontre que les contractions faites par l’enfant pour avaler sont douloureuses : aussi est-il nécessaire de pratiquer le cathétérisme œsophagien : il se sert alors d'une de ces baleines terminées par une olive d’ivoire et qui servaient à Trousseau dans le cas d’œsophagisme ; c’est lapins petite de la série des olives qu’il choisit tout d’abord et qu’il introduit le plus doucement possible.

S’il perçoit le choc du corps dur arrêté dans l’œsophage, il emploie alors le panier de de Græfe, mais en ayant soin de ne pas forcer s’il rencontre de la résistance.

Cet instrument (flg. 528) consiste en une longue tige de baleine

Fig. 531. — Instrument de de Græfe, modifié par Dupuytren.

terminée à son extrémité inférieure par deux petites anses métalliques auxquelles Dupuytren a donné la forme d’un petit panier b d’autant plus propre à ramener tout ce qu’il rencontre dans l’œsophage qu’il est articulé sur la tige de manière à pouvoir s’incliner en tout sens, l’autre bout de la tige présente une petite éponge.

Relativement au mécanisme suivant lequel on doit manœuvrer cet instrument, nous dirons qu’après lui avoir fait franchir l’obstacle, il faut le ramener vivement en haut de façon à expulser le corps étranger hors de la cavité buccale : c’est une pratique que nous avons entendu préconiser souvent par M. Giraldès et qui est le seul moyen de ne pas s’exposer à voir le corps du délit retomber par son propre poids dans les voies digestives.

Denucé (1) a fait observer que le panier de de Græfe échoue souvent parce qu'il ne fixe pas assez solidemeut les objets qn il est destiné à retirer. Pour parer à cet inconvénient, il a imaginé plusieurs systèmes représentés dans V Arsenal de MM. Gaujot et Spilimann : dans l'un d’eux une canule d étain (fig. 529) DE glisse sur

(1) Denucé, Mém. et bull, de la Soc. de chir. de liordeaux, trc fascic. 18G7.

affections des voies digestives.

la tige de baleine T et vient appuyer sur le corps étranger quand il a été accroché par le panier P. Dans un deuxième système (fig. 530),

Fig. 529. — Crochet dede Grœfe Fig. 530. — Instrument à crochet pour saisir muni de canule d'étain ( Denucé )„ les corps étrangers ( Denucè ).

la tige de baleiné T se termine par un crochet en bec de perroquet : sur cette tige glisse une canule d’étain BG terminée également par un demi crochet mousse A' qui s’emboîte dans le crochet A : un support transversal C sert à manœuvrer la tige d’étain : ce dernier instrument est décrit et représenté dans la thèse d’Albert Marti n (1). Gross préconise une espèce de petit parapluie en soie (fig. 531) com-

Fig. 531. — Instrument de S. Gross.

posé de quatre petites ailes s’étendant ou s’abaissant par un simple mouvement de rotation imprimé à l’instrument. L’espace laissé libre par les ailes peut être recouvert par des soies de sanglier formant un réseau (fig. 532) dans lequel les aiguilles et les corps pointus peuvent s’engager au moment où on retire l’instrument.

M. le Dr Thouvenin (2) a adressé à la Société de chirurgie au

(1) Albert Martin, Corps étrangers dans l'œsophage, thèse inaug. 1868

(2) Thouvenin, Bull. gén. de thérop., 15 mars 1817.

GO-i HOPITAL DES ENFANTS-MALADES. — M. DE SAINT-GERMAIN.

mois cl août 1873 une observation de corps étranger de l’œsophage chez un enfant, dans laquelle il indique un moyen fort simple et à la portée de la première infirmière venue : il a eu l’occasion de l’expérimenter à nouveau. Ce moyen consiste à coucher l’enfant à plat ventre sur une table en laissant déborder la tête qu’un aide soutient, puis à introduire le doigt dans la bouche pour déprimer la langue : aussitôt la pièce de monnaie glisse le long du doigt de l’opérateur et tombe h terre : ce procédé, comme le dit l’auteur, n’est peut-être pas élégant, mais il est expéditif, peu douloureux, sans danger et facile à appliquer.

Si le cathétérisme ne donne pas la sensation d'un corps dur , il y aurait danger à employer le panier de de Græfe, qui pourrait produire une déchirure de la muqueuse œsophagienne (celle dernière coiffant et enchâtonnant selon toute probabilité le corps étranger). M. de Saint Germain se contente alors de- titiller l’œsophage, voire même l’estomac, de façonà provoquer des mouvements de régurgitation et des vomissements qui facilitent l’expulsion du corps étranger.

Le docteur Edmond Le Bele (1) a proposé un moyen qui nous semble très-simple et devoir être également efficace pour extraire certains corps étrangers, os volumineux par exemple, de l’œsophage. — Il prend une tige de fil de fer ordinaire de moyenne grosseur, d’une longueur de 50 centimètres environ. — Elle est pliée sur elle-même en son milieu de façon à former une petite anse dont la dimension et la figure se règlent sur celles du corps étranger : les deux brins de fil de fer sont ensuite tordus et tressés l’un sur l’autre : à l’aide d’une petite pointe, on courbe et on redresse l’anse terminale en forme de crochet, puis on donne à la tige entière dans le même sens une courbure en rapport avec celle du conduit bucco-pharyngien, l’extrémité qui doit rester dans la main de l’opérateur est terminée par le renversement en forme d’anse des deux bouts du fil de fer qui sont ensuite assujettis et recouverts par une ficelle afin.de fournir ' par ce renflement un point d’arrêt solide pour une traction plus ou moins énergique. Le crochet est introduit regardant en avant vers l’é-

(1) Le Bêle, Bull, de la Soc. de méd. de la Sarthe et Revue de médico-t/iér. chir., 1er juillet 1 87 C.

Fig. 532. — Instrument de S. Gross recouvert de soies de sanglier.

piglotte : on lui l'ail suivre la paroi postérieure du conduit le long de laquelle il glisse jusqu’à ce qu’il rencontre l’obstacle du corps étranger : alors, en maintenant le dos du crochet terminal bien en contact avec la paroi œsophagienne postérieure, on lui fait souvent, à l’aide d’un coup sec de haut en bas, franchir ce corps sur la face inférieure duquel le sommet du crochet vient s'appliquer : une traction réglée ramène ensuite le corps jusqu’à la base de la langue. Celte tige métallique, ne tenant que peu de place dans la gorge du patient, n’occassionnerait, suivant ce praticien, aucun accès de suffocation comme les autres instruments ad hoc.

2° dans le tube intestinal. — Temporisation. — Si le corps étranger a franchi l’orifice cardiaque, M. de Saint-Germain se prononce pour l’expectation. L’enfant présente-t-il quelques coliques, il prescrit un purgatif et c’est tout. Tant que l’on ne constate aucun accident, on doit laisser agir la nature. Du reste, comme en matière de corps introduits dans les voies digestives on a rencontré bien souvent et on rencontrera encore de l’imprévu, on doit se garder de se prononcer contre la possibilité de l’introduction d’un corps étranger, alors même que les troubles sont nuis et que la palpation donne un résultat négatif.

h. chute du rectum. — Douche ascendante froide après réduction de la muqueuse. — M. de Sainl-Germain a essayé contre la procidence de la muqueuse rectale, chez l’enfant, bien des procédés, mais sans en retirer un bénéfice constant. La méthode par cautérisations ponctuées (fer rouge) appliquées sur le pourtour de l’anus, sans aller jusqu’au sphincter, que nous avons vu pratiquer avec succès par Guersent dans ce même hôpital, ne lui a pas donné de bons résultats, aussi y a-t-il renoncé; d’autre part, il regarde, à juste titre, comme procédés dangereux les diverses ligatures , l 'excision partielle ou totale, 1 incision en T de Robert, à pointe dirigée en arrière, suivie de perte de substance de la peau, du tissu adipeux et du sphincter.

C’est à la douche ascendante froide qu’il donne la préférence. Il commence par réduire la tumeur en la recouvrant d’un linge enduit d’un corps gras et en exerçant des pressions destinées à faire rentrer la partie centrale la première : il fait diriger ensuite, chaque matin, suri orifice anal et le périnée une douche ascendante pendant dix minutes : au bout de dix à quinze jours la chute de la muqueuse ne se reproduit plus. M. de Saint-Germain nous a dit, au mois d’avril de l’année 1875, avoir même guéri de cette manière un vieillard de 70 ans. — C’est une manière simple et coin-

mode, que l’on peut toujours essayer avant d’avoir recours à des moyens plus radicaux, mais plus dangereux.

a. syndactylie congénitale. — S'occuper d3 abord de la commissure , puis auloplastie par bordure de Didot, Sédillot} Nélaton. — Ce chirurgien pense qu’il est d’une grande importance d’assurer tout d’abord la commissure interdigitale: il y arrive en faisant passer au travers de la palmalure et à la partie la plus reculée, un tube de plomb ou un simple tube à drainage qu’il laisse en place jusqu’à la presqu’entière cicatrisation : ce premier résultat obtenu, il remplace le drain par un fil de fer servant d’écraseur et achève le second temps, c’est-à-dire la séparation des deux doigts : les solutions de continuité effectuées par l’écraseur ne se cicatrisent, comme on le sait, qu’avec lenteur et difficulté, aussi peut-on espérer de cette manière séparer les doigts définitivement, et éviter le retour de la syndactylie.

Cette section de la membrane interdigitale est souvent insufû santé, aussi, après s’être occupé de la commissure, emploie-t-il :

Ou bien la méthode de Zeller ou plutôt de Krimer, qui l’a le premier décrite, et qui consiste à tailler un lambeau dorsal triangulaire (base située au niveau de la tôLe des métacarpiens, sommet se trouvant entre les deux doigts soudés), à séparer ensuite les deux doigts et à rabattre le lambeau pour achever de matelasser la commissure ;

Ou bien le procédé par bordure qui, imaginé par Didot de Liège, et Sédillot, a été également préconisé par Nélaton : il consiste, au lieu de tailler les deux lambeaux sur le même doigt, de façon à recouvrir l’un d’eux, tandis que l’autre reste complètement dépouillé, il consiste, dis-je, à diviser d’abord les tissus en lambeau rectangulaire adhérent à la face dorsale AB de l’un (fig. 533) des doigts ; puis on décrit ensuite un autre lambeau, de même forme, adhérent à la face palmaire CD de l’autre doigt (fig. 533) ; on sépare ces deux lambeaux tégumentaires et chacun d’eux est rabattu sur la surface cruentée du doigt auquel il adhère, le premier de la face dorsale vers la face palmaire, le second de la face palmaire vers la face dorsale : ils sont maintenus ou fixés par des bandelettes agglutinativesoupar quelques points de suture. Les figures 534 représentent, sur une coupe perpendiculaire des deux doigts, les lambeaux après la dissection et la suture. Le n* 1 montre la coupe

des deux lambeaux dessinés ; le n° 2 montre celle des deux mêmes lambeaux disséqués; dans le n° 3, les deux lambeaux sont rabattus en sens contraires et suturés.

Fig. 533. — Autoplastie de la main , procédé de Didot, de Liège, AB. et CD,

incisions longitudinales.

Ce procédé me semble bien préférable à celui de Zeller, et je crois, de plus, que, dans celte opération, il est avantageux d’aug-

Fig. 534. — Auloplastie de la main, sutures destinées à fixer tes lambeaux de la main. Procédé de Didot (de Liège).

menter les chances de réussite en se servant de la greffe épidermique pour les points qui restent encore dénudés, comme je l’ai

l'ail chez un de mes malades qui en a retiré un grand bénéfice.

b. rOLYDACTYLiE. — Emploi de la bande d'Esmarch. — Scier la phalange et ne pas la désarticuler. — Lorsque le pouce supplémentaire ne tient à la main que par les parties molles, son ablation ne présente aucune difficulté: mais s’il contient un squelette, une

L. Gaillard (do Poitiers), Société de biologie , lrc série, t. V.

phalange articulée plus ou moins solidement soit à la tête du mélacarpien(fig. 535), soit à celle de la première phalange du pouce, il est indiqué de ne pas ouvrir la grande articulation et, par conséquent, de ne pas pratiquer l’opération dans la contiguïté, mais bien dans la continuité du doigt surnuméraire. Le temps qui consiste à scier la phalange est très-délicat, aussi, pour faciliter la manœuvre autant que pour arrêter tout écoulement sanguin, M. de Saint- Germain trouve qu’il y a grand avantage à employer la compression par la bande d’Esmarch. Dans le cas représenté (fig. 535), l’extrémité inférieure du premier métacarpien présentait deux têtes dont l’une située latéralement supportait un pouce surnuméraire pourvu de deux phalanges (fig. 536).

6° AFFECTIONS DE LA GORGE ET DU COU

a. ABCÈS CHAUD. — Séton filiforme. — M. de Saint-Germain met en usage le séton filiforme pour les collections purulentes de petit volume dans les régions du corps, comme le visage et le cou, où il ya grand intérêt à prévenir une cicatrice difforme. La substance employée est un simple cordonnet ou un petit faisceau de fils de soie que l’on passe' facilement à traders la poche, à l’aide d’un sty-

Fig. 538. — Stylets de formes variées.

let aiguillé (fig. 538), par deux ouvertures pratiquées aux deux pôles de l’abcès. C’est là un moyen excellent, sur lequel M. Bonnafont a attiré tout spécialement l’attention (1); mais pour qu’il soi L efficace, le malade devra chaque jour faire mouvoir à chaque pansement les extrémités du séton et presser sur la collection de façon à la vider et à éviter la rétention du pus : si on néglige cette précaution, cette méthode de traitement est tout à fait insuffisante.

b. exploration de la gorge. — Abaisse-langue de Gellé et Mariaud. — Pour explorer le fond de la bouche et l’arrière-gorge et faire à volonté des insufflations de poudre ou des irrigations médicamenteuses, l'instrument de Mariaud et fabriqué suivant les indications de M. Gellé lui paraît très-commode. Il se compose : 1° d’un abaisselangue double s’articulant à charnière; 2° de deux pivots A, A mis à demeure au centre de chaque valve et pouvant tourner dans tous les sens; 3° d’un tube métallique B se mouvant librement sur chaque pivot : à l’extrémité C se visse soit une olive trouée, soit un tube, suivant qu’on peut faire des insufflations ou des irrigations.

c. tumeur érectile. — Injection de per chlorure de fer. — Pour les enfants non vaccinés, il emploie le vaccin dont il couvre entièrement la tumeur: mais c’est surtout Yinjection de per chlorure de^cr à l’aide de la seringue de Pravaz qu’il met en usage (voyez fig. 93 et

(1) Bonnafont, Mémoire sur l’emploi du séton filiforme dans le traitement des collections purulentes en général et en particulier du bubon syphilitique (Bull, de

l’ Acad, med.et Revue l/iérap.-méd.-c/tir., 185G et 1857).

Gillette. — Chirurgie jour». 39

94, p. 152). Les ms de mort que nous avons rapportés (1) à la suite de ces injections n uus rendent très- réservé dans l’emploi de ce moyen,

et nous pensons que la cautérisation centrale pratiquée soit avec le galvano-cautère, soit avec de simples aiguilles ou stylet chauffés au rouge, est, sinon plus efficace, du moins beaucoup plus inoffensive; c'est donc ce moyen que nous placerions en première ligne pour les tumeurs érectiles de petite dimension (2).

d. hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. — Ayant reconnu qu’il est parfois assez difficile, à l’aide de l’instrument à. guillotine de Fahnestock (fig. 540), primitif ou modifié par Mathieu

ou Maisonneuve (fig. 540), ou celui d’Aubry (fig. 544), qui se manœuvre d’une seule main, d’attirer l’amygdale de dehors en dedans de façon à bien la dégager entre les piliers, et ayant remarqué d’autre part que cet organe, dans ce mouvement de dégagement, se déchire avec grande facilité, M. de Saint-Germain a

(1) Gillette, Union médicale, 1874.

(2) Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants , traduction de O. Larcher. Paris, 1 870.

AFFECTIONS DE LA GORGE ET DU COU. OU

un peu modifié le manuel opératoire de 1 ablation des amygdales. — Il a fait construire une longue pince mousse dont chacune des extrémités buccales est terminée par un cadre triangulaire creusé, à sa face interne, dune gouttière cjui permet à linsliu-

Fig. 541. — Amygdalotome de Mathieu.

A, clef au moyen de laquelle on démonte l’instrument; B, vis qui permet de démonter la fourchette; C, vis qui sert à régler la saillie de la fourchette sur la lunette. Les trois anneaux qui complètent l'instrument sont, comme on le voit, destinés à recèvoir les doigts qui doivent le faire fonctionner.

ment de saisir l’organe d’une façon solide sans qu’il se lacère comme lorsqu’il est attiré avec la pince à griffes ou la double pique de l’a-

Fig. 542. — Amygdalotome d'Aubry.

mygdalotome. C’est d’avant en arrière que les deux cadres saisissent l’amygdale et l’amènent vers la ligne médiane; le chirurgien alors la sectionne de bas en haut avec un bistouri courbé sur le plat analogue au bistouri de Baudens(fig. 543), et dont la courbure doit être

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Fig. 543. — Bistouri de Baudens.

différente pour le côté droit et pour le côté gauche. — Cette pince a le double avantage de bien saisir et de ne pas déchirer l’amygdale ; elle a donc son utilité, surtout quand l’organe est enchalonné.

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612 IIOriTAL DES ENFANTS-MALADES. — M. DE SAINT-GERMAIN.

Quant ù la rapidité d’exécution, la manœuvre avec ce petit appareil n’est pas beaucoup plus longue qu’avec l’amygdalolome. M. de Saint-Germain a, du reste, la précaution de se servir, chez les enfants qui ne se prêtent pas facilement à l’ouverture de la bouche, du mors que M. Marjolin emploie pour maintenir écartées les mâchoires de ces petits malades chaque fois qu’il a à explorer chez eux la cavité buccale ou à y pratiquer quelque opération. — 11 consiste dans un simple morceau de bois, d’une longueur de 20 à 25 centimètres et du volume d’une grosse canne, parfaitement arrondi et cylindrique ; une partie (inlrabuccale) est engagée entre les dernières molaires des deux mâchoires, tandis que l’autre (extrabuccale) est tenue en place solidement et horizontalement par la main de l’aide placé derrière l’enfant. — L’usage de ce mors est bien simple et nous semble extrêmement commode.

e. trachéotomie. — Emploi du cautère actuel. — M. de Saint-Germain a abandonné son procédé, décrit par nous il y a quatre ans (1) et qui consistait à faire une ponction au centre de la membrane cricothyroïdienne avec un cautère actuel pointu (chauffé à blanc), et à introduire immédiatement par celte ouverture le dilatateur de Nélaton pour le phimosis, puis la canule; mais il a employé longtemps le cautère actuel et fait toujours l’opération en un seul temps. Une sorte de bistouri boutonné, dont la partie pénétrante est limitée à un centimètre et demi à peine, est chauffée à la lampe; l’extrémité, appliquée perpendiculairement sur la région trachéale, pénètre à la fois les tissus extérieurs et la trachée elle-même; une pression en bas lui permet de diviser toutes ces parties dans le sens vertical. — Le dilatateur est introduit et la canule engagée. — Au moment où il fait la ponction, M. de Saint-Germain fixe solidement la traché de façon à la tenir entre deux doigts comme il ferait d’un gros noyau : de celte manière il est sûr que le conduit ne se déplacera pas latéralement, ce qui est, on le comprend, d’une importance capitale. Au point de vue hémostatique ce procédé, qui est extrêmement rapide, ne laisse rien à désirer; mais il n’est pas de nature croyons-nous, à pouvoir se généralisei.

M. de Saint-Germain a renoncé encore â ce procédé depuis deux ans et n’emploie plus que le bistouri : il pratique celte opération en un seul temps, c’est-â-dire rapidement ; il fixe la partie inférieure du larynx cl la trachée avec le pouce et l’index, et, plongeant le bistouri au-dessus du cricoïde (2), il coupe ce cartilage et plusieurs anneaux

(1) Gillette, Unir, ii médicale , août 18 < 3.

(2) Voyez le paragraphe suivant.

AFFECTIONS DE LA GOUGE ET DU COU

delà trachée ; le reste de l’opération comme à l'ordinaire. Il emploie les canules doubles, dont l’usage s’est du reste généralisé et qui présentent le grand avantage de permettre (fig. 544 et 545) de re-

Fig. 544. — A, canule externe ; B, canule interne.

Fig. 545. — Les deux canules réunies.

tirer la canule interne pour la'nettoyer pendant que la canule externe reste en place.

f. laryngotomie. — Emploi du cautère actuel, bistouri chauffe au rouge-blanc (1). — Dans les conclusions qu’il a formulées à la suite des Leçons cliniques fort originales, faites par lui à l’hôpital des Enfants, sur la trachéotomie , au commencement de l’année 487.», M. de Sainl-Germain rappelait qu’en deux années de pratique, il a eu 10 guérisons sur 25 opérations. Dans ce nombre, sur 6 cas de l'hôpital, il a seulement eu une guérison, tandis que dans la clientèle il compte 9 malades guéris sur 19 opérés.

Ayant en vue les dangers et les difficultés que présente parfois la trachéotomie pratiquée par la méthode classique, et persuadé surtout qu’il y a grand intérêt à agir rapidement en se guidant sur des points de repère exacts, il a cherché, par le procédé Irachéocrico-lhyroïdien-, à régler chacun des temps de cette opération et il a cru en simplifier l’exécution.

N’ayant pas encqfre essayé cette méthode et n’étant pas, d’autre «-part, aussi convaincu que ce chirurgien qu’il y a un réel avantage à opérer instantanément, nous nous en tenons à l’ancien procédé et nous ne voulons pas juger celui de M. de Saint-Germain ni en

(1) M. de Saint-Germain ne fait plus usage, en ce cas, du cautère actuel; il préfère le bistouri (opération en un seul temps). Tout est réglé parjlui du resto comme il est dit dans ce paragraphe, sauf ce qui a trait au bistouri chauffé au rouge-blanc dont il ne se sert plus.

614 HOPITAL L)ES ENFANTS-MALADliS. — M. DE SAINT-GERMAIN.

bien ni en mal : nous attendrons qu’il ait fait ses preuves et nous nous contenterons simplement de l’exposer tel que l’inventeur en a fait l’application.

Le procédé qui lui paraît le plus simple, le plus sûr, le plus rapide, est la trachéotomie en un seul temps, soit à froid, soit à chaud ; c’est ce dernier que nous allons décrire.

Ouvrant l’arbre aérien au niveau de la membrane crico-t/ryroïdienne, qui constitue pour lui un point de repère facile à constater, il ponctionne avec un fer rouge de petit volume, sur lequel nous reviendrons.

1 . Appareil instrumental. — Comme la trachéotomie est essentiellement une opération d’urgence, M. de Saint-Germain pense, avec juste raison, que l’on ne doit employer, pour la pratiquer, que les instruments qui garnissent les trousses ; il écarte tous ceux qui sont spéciaux et en particulier le galvano-cautère (1), dont sa méthode, du reste, diffère absolument (2).

Il a vu deux fois opérer par le galvano-cautère (sur un enfant et un adulte), et deux fois il y eut hémorrhagie ; on dut terminer avec le bistouri ; de plus, dans l’un des cas, il vit se développer de chaque côté de l'incision une eschare aussi large que deux pièces de 5 francs en argent.

Nous l’avons vu pratiquer également dans deux circonstances sur l’adulte : la première fois à la Pitié, chez un homme atteint d’œdème de la glotte ; tout alla bien en commençant, mais le couteau galvanique rencontra une anomalie d’une artère thyroïdienne, il y eut une hémorrhagie qui obligea à terminer promptement l’opération après avoir fait des ligatures : l’hémorrhagie se reproduisit et le malade mourut. La seconde fois , à Lariboisière, chez un homme atteint d’un épithélioma ulcéré inopérable de l’arrièregorge : nous fûmes tous émerveillés du résultat immédiat : M. Tillaux, qui tenait le couteau galvanique, put entrer dans la trachée sans qu’on ait vu s'échapper une seule goutte , un seul globule de sang ; le surlendemain, et les jours suivants, il se développa tout autour de l’incision une large eschare qui se limita heureusement, et se détacha en laissant une plaie granuleuse. Cette opération put prolonger pendant quelque temps les jours du malade. Ces eschares^ tiennent évidemment à la chaleur rayonnante de l’instrument; aussi croyons-nous qu’on pourrait jusqu'à un certain point les

(1) Emm. Rourdon, De la trachéotomie par le galvano-cautère ( Arcli . gén. méd. 1873).

(2) L’emploi du thermo-cautère (pour la trachéotomie) chez l’enfant est à peu près rejeté par lui. 11 n’en est pas de même quand il s’agit de l’adulte.

AFFECTIONS DE LA GORGE ET DU COU

éviter, si, au lieu d’agir lentement et d’une manière continue, on sectionnai! par saccades, par petites intermittences et rapidement.

Bistouri. — Tout d’abord, ce chirurgien avait fait construire un instrument cautère, constitué par une tige de platine, de 12 millimètres de longueur, à extrémité mousse, rentrant dans un manche d’ivoire d’où on pouvait la faire sortir à volonté : il la chauffait au rouge, et la faisait pénétrer dans le larynx en l’appliquant perpendiculairement sur la membrane crico-thyroïdienne.

L’essai de cet instrument ne fut fait, du reste, par ce chirurgien que sur le cadavre et sur les chiens vivants : il lui a substitué, pour opérer sur le vivant, le petit bistouri droit mousse à lame tranchante , qui se trouve toujours dans la boîle à trachéotomie, qui est arrondi au bout comme un couteau de table et dont il garnit le talon, dans une étendue de 1 centimètre et demi environ, d’un ruban de fil mouillé qui permet de manier l’instrument sans se brûler les doigts.

Lampe. — Pour chauffer le bistouri précédent, M. de Saint-Germain se contente d’une forte lampe à alcool ou du jet de la flamme d’une de ces lampes à double courant dites éolipyles qui fournissent rapidement un degré calorifique très-considérable.

Dilatateur. — M. de Saint-Germain le regarde comme indispensable, si indispensable même, qu’il préférerait, dit-il, faire une trachéotomie sans canule que sans dilatateur. Nous avons vu cependant M. A. Després pratiquer cette opération sans l’emploi de cet instrument et faire pénétrer avec grande facilité la canule en se guidant sur l’index introduit dans l’incision trachéale. Nous venons de répéter la même manœuvre sur une malade de l’hôpital Saint-Antoine, que nous opérions pour un œdème de la glotte (la malade a guéri) : la recherche de la trachée fut assez longue et pénible, mais, une fois que nous avons eu le conduit à nu sous le doigt, nous avons pu inciser et introduire très-rapidement et avec une facilité extrême la canule sur l’indicateur de la main gauche engagé dans l’angle supérieur de l’incision trachéale, h la façon d’un bouton dans une boutonnière. Nous ne pouvons donc être, sous ce point de vue, aussi absolu que M. de Saint- Germain qui condamne complètement cette manière de faire.

Il préfère le dilatateur à deux branches. 11 emploie aussi celui de Laborde (fig. 546) qu’il a modifié en allongeant les branches de 2 centimètres au moins et en les amincissant à leur extrémité : il serait assez d’avis d’adapter au dilatateur à deux branches une crémaillère susceptible de limiter leur écartement et permettant de

laisser l'instrument eu place en attendant l’introduction de la canule. A défaut, il se contente d’une simple pince à pansement.

Ce chirurgien a l’habitude, quand il ne connaît pas ses aides, de placer son dilatateur dans la poche droite de son gilet, afin de l’avoir à. sa portée et de le saisir aussi vite que possible.

Canule garnie. — Canules doubles : celles munies d’une plaque

Fig. 546. — Dilatateur de Fig. 547. — Canule mobile de H. Roger, cons- Labordet truite par Lüer. <

A, L’appareil fermé, la branche additionnelle s’applique exactement contre la face inférieure des branches latérales rapprochées; B, l’appareil ouvert; C. la troisième branche cannelée, qui s’abaisse.

percée de deux trous sont préférables : c’est de la canule de M. H. Roger construite par Lüer qu’il se sert habituellement (fig. 547). Le double tube trachéal y est mobile en tout sens et surtout d’avant en arrière sur le pavillon auquel s’insèrent les lacs ; la canule peut donc suivre tous les mouvements d’ascension et de descente de la trachée sans être retenue par ces lacs et il n’y a pas par conséquent de frottement de la muqueuse sur le tube métallique. Il rejette l’emploi de canules qui portent des oreilles pendantes, comme celles qui ont été imaginées par Robert et Collin et par Mathieu (fig. 545 et 549). Il ne fait pas non plus usage de canules portant un