C. GANGRÈNE PARTIELLE DU PIED GAUCHE. — DÉSARTICULATION TIBIO

tarsienne. — Large lambeau plantaire interne. — Anesthésie, Application de la bande d’Esmarch. — 11 suffit, pour pratiquer cette désarticulation, d’un couteau de moyenne dimension, à lame étroite, d’une largeur égale dans toute sa hauteur et avec talon. Selon nous, c’est cecouteau qui devrait bien remplacer, du reste, dansnos boîtes à amputation tous les autres modèles et particulièrement les couteaux à lame pyramidale et à base plus large que le reste de leur étendue ; il est bien mieux en main, possède la force et la légèreté, et par suite de la présence d’un talon il ne risque de blesser ni les doigts de l’opérateur ni ceux des aides. La méthode employée par M. F. Terrier est celle du large lambeau plantaire interne rappelant un peu le tracé de l’incision plantaire de Malgaigne pour la sous-astragalienne. 11 commence en dehors à deux travers de doigt au-dessous de la malléole externe, et, divisant les tissus de la face dorsale, arrive à peu près au niveau du tubercule du scaphoïde; là il dirige le couteau dans les profondeurs de la région plantaire et presque trans-

Gillettb. — Chirurgie journ. y, |

versalemenl, puis parvenu à l’union du 1/3 externe avec les 2/3 internes de celte face, il change de direction et, sectionnant toute la plante du pied d’avanl en arrière, il revient rejoindre son point de départ sous la malléole externe. Le lambeau interne est immédiatement disséqué avant de procéder à l’ouverture tibio-larsienne .

Cette dissection d’avance nous sembleuntempsindispensable dans cette opération, car si on l’effectue seulement après avoir désarticulé, on risque d’éprouver les plus grandes difficultés, quand arrive la séparation des parties molles, de mâcher le lambeau et d’y produire presque inévitablement une ou plusieurs boutonnières.

Dans le cours de cette dissection on doit raser le calcanéum d'aussi près que possible, de façon à enlever le périoste et à bien comprendre dans le lambeau restant les vaisseaux et nerfs, sans les intéresser, pour éviter la gangrène consécutive de ce lambeau. L’ouverture de l’article tibio-tarsien est alors chose facile, rapidement exécutée et, une fois qu’elle est achevée, le pied se détache de luimême. Nous pouvons donc affirmer, avec bien des chirurgiens qui suivent maintenant pareille conduite, que dans cette opération presque tout consiste dans cette séparation des parties molles des faces correspondantes du calcanéum. — Excision des tendons qui pendent dans la plaie; section des malléoles; ligature des vaisseaux ; drain laissé transversalement au fond de la plaie; cinq points de suture réunissant les lèvres de la solution de continuité; compression exercée sur la partie moyenne du lambeau, de façon à chercher d’abord la réunion profonde sur le squelette sous-jacent. Comme pansement, charpie sèche, compresses longuettes, etc., puis pansement alcoolisé ou phéniqué.

d. amputation du médius. — Pansement ouaté. — Le docteur F. Terrier applique soit le procédé ovalaire, soit plutôt la méthode à deux lambeaux, comme le représente la figure574 pour l’amputation de ce doigt en C et la figure 373 en D pour l’amputation de l'anénulaire. Pansement ouat : il ne croit pas, comme l’inventeur de cet excellent mode de pansement, qu’il doive ses précieux avantages à la filtration de l’air et à ce qu’il empêche les germes extérieurs de .venir contaminer la plaie. Évidemment l’élévation et surtout l’uniformité de la température environnant la solution de continuité entrent en ligne de compte dans les bons effets que présente ce moyen de traitement. L’immobilisation complète qu’il détermine et la rareté du pansement jouent aussi un rôle avantageux. Il l’applique surtout pour les amputations et les plaies de la main et du pied; mais, quand il s’agit du tronc, de la mamelle, il ne croit pas à

ANESTHÉSIE, PLAIES, AMPUTATIONS, RESECTIONS. 6i3

l’efficacité de son emploi, par suite de la gêne qu’il apporte aux mouvements respiratoires et par la chaleur insupportable qu’il développe chez la malade.

e. scapulalgie. — Resection de la tète humérale (incision verticale

Fig. 574. — Main , face palmaire.

A, amputation d’une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire; B, désarticulation d’une phalange, un lambeau palmaire; C, désarticulation d’un doigt, deux lambeaux latéraux ; D, désarticu'ation d’un doigt, raquette ;

E, désarticulation du pouce, lambeau exterue ;

F, amputation du cinquième métacarpien dans la continuité, raquette; G, amputation du deuxième métacarpien, continuité, raquette ; H, amputation du poignet, ellipse à lambeau palmaire, tracé de l’incision (Chauvel).

Fig. 575. — Main, face dorsale.

A, amputation d'une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire ; B, désarticulation d’une phalange, un lambeau palmaire ; C, désarticulation de la phalangette du pouce, un lambeau palmaire ; D, désarticulation d'un doigt, deux lambeaux latéraux ; E, désarticulation d’un doigt, caquette; G, désarticulation du pouce, ellipse à lambeau palmaire; H, désarticulation du premier métacarpien, lambeau externe; I, désarticulation des quatre derniers métacarpiens, méthode circulaire ; K, désarticulation du poignet méthode circulaire (Chauvel).

antérieure). — M. F. Terrier préfère avoir recours, pour celle résection, afin d'éviter les trop grands délabrements et dans le but de sectionner le deltoïde parallèlement uses fibres, à l’incision rectiligne et verticale antérieure d’une longueur de 10 fi li centimètres ou légèrement oblique en bas et en dehors (procédé d’Ollier) (fig. 576). Plus on rapproche cette incision unique du côté interne,

TJ

et, plus on a de facilité pour désarticuler : aussi, à l’exemple de Robert et deMalgaigne, commence-t-il à inciser près du sommet du triangle coraco-claviculaire. Rugination delà cavité glénoïde si elle est malade; pansement à l’alcool.

f. amputation de la jambe. — A u lieu d'élection. — Méthode à lam- , beaux. — Ce chirurgien se montre peu partisan de l’amputation susmalléolaire : les malades, opérés par ce procédé, voient la plupart du temps l’extrémité de leur moignon s’ulcérer; les appareils pro- k théliques sont très-mal supportés par eux et ils finissent soit par marcher le genou appuyé sur un pilon avec toute la jambe pendante 'v en arrière comme un manche à balai, soit par réclamer une nouvelle amputation : aussi, chez les malades qui ne sont pas passibles d’une ablation partielle du pied, il préfère l’amputation de la jambe au lieu d’élection.

Qu’il me permette de ne pas être entièrement de son avis, car l’amputation sus-malléolaire, qu’elle Sonne lieu ou non ultérieurement à une locomotion facile, n’en est pas moins une opération infiniment moins grave que l’amputation au niveau du 1/3 supérieur : c’était là du moins l’avis de notre maître Michon; or il y a toujours intérêt à sauver la vie d’un malade, même en lui laissant un membre qui sera pour lui l’objet de soucis incessants. De plus, les ulcérations rebelles, qui sont, en effet souvent le résultat de la sus-malléolaire, tiennent beaucoup plus au mode opératoire employé qu’à l’amputation elle-même. Elles surviennent bien plus à la

suite des amputations circulaires qu’après l’amputation à lambeaux (procédé en gueule de loup, grand lambeau postérieur épais (fig. 577), petit lambeau antérieur) qui donnent non pas une cicatrice en sur -

Fig. 577. — Amputation sus-malléolaire, à grand et épais lambeau postérieur.

face, mais une cicatrice d’ affrontement oblique ou transversale trèssolide et reportée en avant. Enfin la' nature de l’appareil prothétique mis en usage entre aussi en ligne de compte pour la production de ces ulcérations consécutives.

g. section des tendons extenseurs. — Suture avec le catgut. — La suture des tendons n’a été qu’assez difficilement acceptée par les chirurgiens, cependant on obtient depuis quelque temps avec elle d’excellents résultats; — application de la bande d’Esmarch, incision pour isoler les tendons, avivement de leurs extrémités, main placée dans l’extension forcée. — Suture avec catgut dont on coupe les chefs au ras du nœud de façon a éviter l’élimination secondaire des points de suture et par conséquent les adhérences fatales de la cicatrice cutanée. D’un autre côté, grâce à l’emploi du catgut , M. F. Terrier croit qu’on peut obtenir la réunion immédiate du lambeau cutané et abréger ainsi le temps pendant lequel le membre est maintenu dans une position forcée.

a. polypes muqueux des fosses nasales. — Polypotome de Wilde.

— Cautérisation. — Voir le polype et en pratiquer l’excision avec une anse métallique, tels sont les deux principes qui guident M. F. Terrier dans la thérapeutique chirurgicale des polypes muqueux ou myxomes des fosses nasales : par ce procédé, l’opérateur n’agit pas à tâtons comme pour la méthode de l’arrachement et de la torsion, et il se trouve dans les conditions nécessaires à l’extirpation complète du pédicule, ce qui n’est pas la règle dans le dernier procédé que nous venons de citer et dans lequel, saisissant le polype au hasard, on renouvelle l’exploration jusqu’à ce que la cavité nasale correspondante ait recouvré toute sa liberté pour l’expiration; de plus, la douleur est moins grande, l’hémorrhagie nulle et les chances de repullulation bien diminuées. Dans les cas bien rares oùM. F. Terrier pratique l’arrachement il se sert de la pince à polypes de S. Duplay (1) (fi g 578) (petit volume des branches, courbure très-courte,

articulation des branches placée très-près des cuillers), de préférence aux pinces à polypes ordinaires droites (fig. 579) ou courbes

construites sur le modèle général des pinces à anneaux, présentant des^mors fenêtrés, et munies de dentelures plus ou moinssaillanles. Voir le polype. — 11 emploie à cet effet le petit spéculum imaginé

(1)S. Duplay, Gazette des hôpitaux, p, 585. 18C8.

affections du nez, des oreilles, de la langue

par M. S. Duplay (fig. 580). Cet instrument, en bec de canne, a une valve inférieure complètement fixe et l’autre supérieure très-molule et légèrement coudée, qui s’écarte de la précédente à l’aide d’un curseur mobile sur une vis : on dilate ainsi l’ouverture postérieure de la narine en écartant celle-ci à volonté. Il permet aux rayons lumineux d’entrer en grande quantité dans la cavité nasale et aux divers instruments de manœuvrer presque à ciel ouvert et avec beaucoup de précision : le miroir réflecteur (I) fixé au front par un bandeau, que M. S. Duplay a fait monter sur une paire de lunettes

et qui correspond au front du chirurgien, concentre ces rayons au fond du spéculum. Le même miroir [est du reste employé par

Fig. 5S0. — Spéculum de S. Duplay.

Fig. 582. — Serre-nœud de Wilde, pour l'écrasement des polypes.

M. S. Duplay pour l’exploration des profondeurs de l’oreille. A l’aide de ce bon instrument il est facile d’examiner] directement les

(1) Voyez service de M. le Dr Duplay.

affections du nez et de porter des topiques sur les ulcères syphilitiques ou autres.

Pratiquer l’excision. — La tête du malade étant fortement fléchie en arrière et l’orifice nasal étant dilaté et éclairé par les deux moyens pcécédeiits, on commence par explorer la cavité et par se rendre compte du volume, du nombre et du point d’implantation des polypes, en engageant le patient à faire du côté atteint des expirations brusques par lesquelles le myxome se déplace et apparaît avec tous ses caractères : le chirurgien introduit alors dans le spéculum et jusqu’au polype l’extrémité ou anse du polypotome de Wilde (fig. 581 et 582), qui n’est autre chose qu’un petit serre-nœud de M. Maisonneuve, seulement coudé, ou bien le même instrument modifié par S.Duplay (fig. 583) et muni de trois anneaux, un termi-

nal (pouce) et deux latéraux (index, médius) qui permettent de le manœuvrer aisément avec une seule main. Une poulie de renvoi que M. S. Duplav a fait ajouter à cet instrument facilite le glisse- *' ment du fil de fer, dont la grosseur est variable. L’anse du fil a ;; été préalablement inclinée selon le degré d’inclinaison du polype,. ! ce dernier s’y engage, grâce à l’expiration brusque que l’on lait effectuer au malade, et il se trouve sectionné au niveau de son pédicule par le rapprochement des trois doigts passés dans les anneaux. L’introduction du polypotome est répétée autant de lois qu’il y a de myxomes. Cautérisation avec le chlorure de zinc liquide.

Fig. 583. — Polypotome de Wilde modifié par S. Duplay.

Getle opération est délicate et certainement fort ingénieuse, mais elle a, selon nous, l’inconvénient d’être plus compliquée et de nécessiter l’emploi d’instruments spéciaux qu’il est parfois difficile de se procurer 5 aussi je crois que, dans bien des cas, il est plus simple et tout aussi efficace d’avoir recours à la méthode classique et peut-être routinière, que .nous voyons sans cesse appliquer dans les hôpitaux, que nous avons appliquée nous-même bon nombre de fois et qui consiste à saisir , tordre et arracher le polype avec une pince à anneaux à mors plats. Quoi qu’on en dise, cette méthode est peu dou loureuse, ne donne pas lieu, en général, à un écoulement de sang trèsconsidérable et l’hémorrhagie du reste s’arrête facilement : elle n’est jamais suivie d’inflammation bien marquée et le mouvement de torsion imprimé aux pinces (petites et légèrement coudées de M. S. Duplay) suffit à enlever le pédicule dans toute sa longueur. Mais, me dira-t-on, vous vous exposez à saisir soit la muqueuse, soit un cornet. Ensuivant la manœuvre qu’indique M.Tillaux,il est impossible que cet accident arrive : on introduit les pinces fermées, dont on ouvre les mors au milieu de la cavité nasale, on engage le malade à faire une expiration brusque et, le polype s’étant engagé de lui-même entre les mors de l’instrument, il ne reste plus qu’à le tordre, mais sans avoir aucune chance de léser ni la muqueuse ni l’un des cornets. Je le répète, c’est là une méthode excellente et qu’on emploiera encore longtemps, car bien des praticiens seraient fort embarrassés si on les obligeait à enlever un myxome avec le polypotome de Wilde.

b. tumeur et fistule lacrymale. — Méthode de Bowmann. — Cautérisation. — Il ne pratique pas la ponction du sac et n’emploie par

Fig. 584. — Canule de Dupuytren.

Fig. 585. — Mandrin de Dupuytren.

Fig. 586. — Clou de Scarpa. Fig. 587. — Clou de Richet.

conséquent ni la canule de Dupuytren avec son mandrin (fig. 584 et 585) , ni le clou de Scarpa ou de Richet (fig. 586 et 587). Tumeurs et fistules lacrymales sont traitées par M. F. Terrier de la manière

suivante. Il commence par débrider le point lacrymal inférieur avec le petit couteau de de Græfe et introduit le stylet cannelé de Bow-

Fig. 588. — Stylet de Bcwmann.

mann (lig. 588) : si aucune amélioration ne se produit, section du canal lacrymo-nasal avec le couteau de Weber (fig. 589), petit scalpel

l.li EK. l

Fig. 589. — Couteau de Weber.

très-mince dont la pointe est remplacée par un bouton qui lui permet de traverser le conduit à la façon d’une sonde : lorsque celte pointe est arrivée dans le sac, il suffit de relever perpendiculairement l’instrument, le tranchant en haut, pour diviser la paroi supérieure, du conduit : il pratique ensuite le cathétérisme ou bien emploie le lacrymotome caché de M. Giraud-Teulon (fig. 590), suivi de cautérisations avec le nitrate d’argent coulé dans

Fig. 590. — Lacrymotome de Giraud-Teulon.

la cannelure de la sonde de Bowmann (fig. 591) ou avec la sonde rougie au feu pour modifier l’intérieur du sac : on reprend ensuite le cathétérisme avec les sondes de Bowmann. Le lacrymotome de

Fig. 591 . — Sonde cannelée de Bowmann.

Giraud-Teulon se compose d’une tige cannelée montée sur un man- j che : une lame tranchante glisse dans la tige cannelée sous l’im- ‘pulsion d’un boulon placé sur le manche : la lame doit faire une saillie suffisante pour couper toute l’épaisseur du canal, y compris J la muqueuse. M. F. Terrier emploie également les injections aluminées pratiquées à l’aide d’un des cathélères creux de Bowmann ou de la sonde de Weber portant un ajutage sur lequel se visse une

seringue d’Anel ou de Pravaz (ftg. 592). Il préfère de beaucoup ce

Fig. 592. — Sonde de Weber, munie d’un ajutage, pour les injections.

moyen à la cautérisation faite, comme le veut Desmaiies,au mo\cn d’une sonde creuse (1) portée dans le canal nasal par l’ouverture

* fl|

Fig. 593. — Êrigne et bistouris de Fig. 594. — Porte-ligature et serre- Bonnaf'ont. nœud de Bonnu font.

B, érigne double-; C, bistouri droit; D,E, bistouri, à tranchant concave.

du sac: dans ce cas la sonde, qui est graduée, donne passage à un

(1) Voyez le service deM. le docteur Marc Sée.

porte-caustique également gradué dont la cuvette est remplie de nitrate d’argent. Ce chirurgien croit que la perméabilité du canal lacrymal peut parfaitement se rétablir et que l’obstruction permanente n’est pas toujours le résultat de cette atfection, comme le pensent certains autres chirurgiens.

c. polype de l’oreille. — Polypolome de Wilde. — L’excision pra-

Fig. 595. — Spéculum de Toynbee.

tiquée avec l’érigne B et les bistouris C, D, E de Bonnafont (fig. 593)

donne lieu toujours à un certain écoulement de sang : aussi M. F. Terrier préfère-l-il la ligature; l’instrument de Bonnafont (fig. 594) lui paraît trop compliqué, aussi conseille-t-il à cet effet de recourir aux mêmes temps que pour les myxomes des fosses nasales. — Emploi du spéculum de Toynbee et du miroir monté sur les branches d’une paire de lunettes. Toynbee a donné à l’extrémité tubulaire de son spéculum (fig. 595) une forme ovalaire plus convenable que la forme ronde puisque la coupe du conduit auditif externe est ovalaire et non pas circulaire. 11 est indispensable de disposer de spéculums de divers diamètres (1, 2, 3) car les dimensions du conduit auditif externe ne sont pas identiques chez tous les sujets. — Emploi du petit serre-nœud, dit polypotome de Wilde, dont l’anse métallique est inclinée suivant la disposition, le volume et la pro- Fig.59G.— Écraseur linéaire fondeur du polype. de Gamgou-üesarènes. Qn peul également se servir à cet effet

du petit écraseur de Garrigou dont l’anse A est conduite jusqu’à la

AFFECTIONS DU NEZ, DES OREILLES, DE LA LANGUE. Go'i

base du polype (fig. 596). On procède alors lentement à la section de celui-ci en tournant le volant F sans exercer aucune traction avec l’écraseur. L’opération, une fois le polype saisi, dure de 20 à 30 secondes. On est averti que le polype est coupé (1) quand le volant tourne sans difficulté. M. F. Terrier profère se servir du polypotome de Wilde modifié par M. S. Duplay.

d. otite. — Incision sur l'apophyse mastoïde. — Dans l’otite suppurée qui s’accompagne brusquement de douleurs très-vives dans l’oreille et la tête, et de gonflement du côté de l’apophyse mastoïde avec fièvre et surdité ne laissant aucun doute sur la propagation aux cellules mastoïdiennes, il fait (quand bien même il n’y a pas d’apparence de suppuration extérieure) une incision de 5 à 6 centimètres, selon le conseil de Wilde, sur l’apophyse mastoïde : cette incision intéresse tous les tissus jusqu’au périoste, mais sans dénuder le squelette de la région. En même temps il pratique dans l’oreille, dont la suppuration a détruit la membrane du tympap, des injections d’alun et fait des cautérisations iodées. A la suite de ce débridement qu’il a pratiqué sur un malade de l’IIôtel-Dieu, les phénomènes inflammatoires et douloureux qui avaient résisté aux antiphlogistiques répétés, et aux narcotiques, s’amendèrent et le malade put recouvrer même un certain degré d’audition.

e. cancer de la langue. — Écraseur linéaire. — 11 fait usage suivant la nature, l’étendue et les limites du néoplasme, soit de l’écraseur linéaire, soit du bistouri, soit du thermo-cautère. Il a pratiqué, dans le cas de cancer inopérable, la ligature de la linguale dite atrophiante; mais il n’a vu survenir ultérieurement aucune modification heureuse du côté de la masse morbide. Dans une ligature de ce genre qu’il vient de pratiquer, ilafait remarquer à quelle profondeur considérable (6 cent.) il afallu pénétrer pour trouver le vaisseau : ce n’est pas dans le triangle formé par les deux ventres du digastrique et le nerf grand hypoglosse qu’il valieF l’artère, mais bien en dehors, au moment où elle s’engage sous le muscle hyoglosse. Un phénomène physiologique intéressant, qui eut lieu dans ce cas, fut l’anémie extrêmement prononcée qui se manifesta dans le côté de la langue correspondant à la ligature. Cette opération, en pareille circonstance, n’est donc guère indiquée que dans le cas d’hémorrhagie répétée.

M) Garrigou, Gaz. des hô/iitaux , p. 578. 1 806.

3° ULCÈRES

a. ulcères variqueux. — Pansement « l'alcool. — Élévation du membre. — Bepos. — Compression ouatée. — Ce chirurgien attache une grande importance au repos le plus absolu et à l’élévation du membre placé dans le hamac dont se sert M. Cusco (1). Le système des nœuds coulants qui correspondent aux cordons fixés aux quatre angles du hamac permet d’élever ou d’abaisser lemembre à volonté et de lui donner l’inclinaison désirable. A cette suspension il joint un pansement modificateur : il emploie souvent la charpie trempée dans l’alcool presque pur. Enfin il fait également usage pour les ulcères variqueux de la compression ouatée.

b. ulcères atoniques. — Emplâtre de Vigo. — Dans les ulcères de cette nature dont les bords sont durs et épais, et pour les engorgements scrofuleux et syphilitiques, M. F. Terrier fait usage de l’emplâtre de Yigo qu’il regarde plutôt comme un modificateur excitant que comme un résolutif d’une activité bien grande. Il l’emploie en cuirasse que l’on forme par des bandelettes superposées et imbriquées comme le diachylon. Il prescrit aux sujets scrofuleux la bière, dont l’administration lui a paru être mieux supportée* dans certains cas, que les autres boissons alcooliques.