HOSPICE DES ENFANTS-ASSISTÉS

M. LE DOCTEUR GUÉNIOT (1)

ophthalmie des nouveau-nés. — Crayon mitigé {nitrate de potasse et nitrate d’argent). — Cette ophthalmie atteint la majorité de ces enfants, sinon presque tous, mais cependant à des degrés variables. La gravité de l’affection et la thérapeutique à employer diffèrent notablement suivant que l’enfant estâgé de quelques jours, de quelques semaines, ou qu’il a dépassé une ou deux années.

Et d’abord comment s’y prendre pour retourner les paupières, car on comprend que le petit être ne se soumet pas volontiers à ce genre d’exploration ? Pour la paupière inférieure le retournement se fait avec facilité ; par le simple abaissement, le cartilage bascule et la face postérieure de ce voile se présente d’elle-même à l’exploration : pour la paupière supérieure la chose est plus difficile par suite du gonflement considérable et parce que le petit malade, en criant, contracte violemment le muscle orbiculaire.

M. Guéniot par l’artifice suivant arrive à ce retournement sans employer, comme chez l’adulte, soit le manche d’un instrument, soit le doigt appliqué sur la face cutanée, tandis que le pouce cherche à relever le bord palpébral : voici quel est ce moyen : on appuie et on fixe solidement la peau de la paupière supérieure sur le rebord osseux de l’orbite, il suffit alors d’abaisser en masse la paupière inférieure pour voir à l’instant le cartilage tarse supérieur effectuer son mouvement de bascule et présenter au chirurgien toute sa surface muqueuse.

Dans le traitementde l’ophlhalmie purulente des nouveau-nés, ce chirurgien se sert beaucoup plus du crayon mitigé (nitrate d’argent et nitrate de potasse associés par parties égales) que des collyres, et

(1) 1865, Chirurgien du Bureau central, — 1867, hospice des Enfants-Assistés. Gii.lkttb. — Chirurgie journ. 42

voici quel est le raisonnement, basé sur l’expérience clinique, qu’il donne pour justifier cette préférence : presque toujours c’est la muqueuse palpébrale qui se trouve la première et la plus gravement atteinte, c’est donc sur elle et non sur le globe oculaire qu’il faut agir : le collyre se répandant sur toutes les surfaces, si on l’emploie faible de peur d’irriter la cornée, il n’agit pas assez énergiquement sur la paupière; si, par contre, le collyre est plus énergique, il est bon pour la paupière, mais dangereux pour l’œil : c’est donc pour ainsi dire tourner dans un cercle vicieux, queM. Guéniot évite en portant directement l’agent modificateur, crayon mitigé, sur la partie malade, c’est-à-dire sur les paupières, et nous pouvons dire qu’il en obtient, au moins dans la grande majorité des exemples, de grands avantages.

Déplus, les lavages qui suivent chaque cautérisation palpébrale sont faits avec de l’eau tiède cl non de Veau salée , qui n’est peutêtre pas, selon lui, aussi inoffensive qu’on veut bien le dire : ces cautérisations sont renouvelées chaque jour tant que la maladie présente un caractère franchement aigu.

Ce chirurgien insiste aussi particulièrement sur la nécessité d’a- g voir des crayons aussi purs que possible, c’est-à-dire dont le mélange a été effectué avec tout le soin désirable : chacun d’eux doit avoir une coloration opaline uniforme et rester bien lisse même après les cautérisations: lorsqu ils présentent des rugosités ou cristallisations, dues à des dépôts d’argent, ce qui est très-fréquent, ils sont Considérés par lui comme imparfaits et capables de produire trop d’irritation sur les surfaces muqueuses qu’ils touchent.

Chez les enfants plus âgés, qui sont encore plus indociles et qui frottent sans cesse leurs yeux, ce qui favorise singulièrement l’extension de l’inflammation, le traitement précédent est moins efficace ; car l’ophthalmie ne se trouve pas limitée seulement aux surfaces muqueuses palpébrales, mais se propage aussi le plus généralement au bulbe oculaire : il emploie alors volontiers, dans ces cas, le collyre au nitrate d'argent dont voici les degrés de formules : (F, 13, — 06r,30, — (F, 60 pour 60 gr. d’eau.

Ils se sert aussi du sulfate de zinc, 0«',30 et 0^,50, toujours : pour 60 gr. d’eau, à laquelle il ajoute quelques gouttes de laudanum qui donnent au collyre une couleur permettant de le reconnaître | sur-le-champ et empêchant de le confondre avec les autres mé- • langes.

S’il existe du chémosis , il cautérise largement, et, si ce dernier persiste, il l’excise sur plusieurs points de sa circonférence.

a. BEC-DE-LIÈVRE. — Procédé de Mirault d'Angers. — M. Guéniot n’opère jamais le bec-de-lièvre compliqué : les jeunes enfants de l’hôpital qui en sont atteints sont du reste presque voués à une mort certaine par inanition, la déglutition étant chez eux par trop imparfaite. — Si la difformité est uni-latérale et simple, il est assez d’avis d’opérer dès les premiers jours : il n’adopte pas tel ou tel procédé à l’exclusion de tous les. autres; il choisit selon les cas : tantôt il pratique le procédé de Mirault d’Angers à un seul petit lambeau à la partie inférieure ; tantôt il conserve les deux petits lambeaux latéraux à l’exemple de Clémot, Malgaigne, Nélaton ou Henry de Nantes (avivement des deux lambeaux en biseau inverse). Les épingles sont retirées au bout de 24 heures et remplacées par une bandelette collodionnée. — Il ne garde les enfants que le moins de temps possible dans le service ; car ils ont besoin dJêtre alimentés (lait de nourrice) avec un soin tout particulier.

b. grenouillette. — Séton trempé dans la teinture d'iode. — La grenouilleite congénitale est fort fort rare, nous n’en connaissons guère que deux ou trois exemples authentiques rapportés dans les auteurs : l’un est mentionné par Stolz (1), l’autre a été observé par M. F. Guyon : c’était un kyste sublingual qui s’était développé par imperforation du conduit de Warton. M. Blachez a considéré comme une grenouillette congénitale une tumeur occupant les régions sublinguale et sus-hyoïdienne, qui s’était rompue par le passage de la tête ; il s’était écoulé, à sa rupture, beaucoup de sang mélangé à du liquide séreux : la présence du sang (ia grenouillette sanguine ou tumeur érectile veineuse observée par M. Dolbeau est un fait acquis à la science) avait cependant laissé quelque doute sur la nature de la tumeur dans l’esprit de plusieurs membres de la Société de chirurgie. Enfin M. Guéniot vient d’en observer un nouvel exemple.

Chez les jeunes enfants, l’urgence de l’opération est indiquée; car la tumeur, en prenant un volume plus ou moins considérable, peut empêcher les petits malades de téter et déterminer chez eux de 1 épuisement, ainsi que cette anémie à laquelle ils sont si sujets. La thérapeutique que l’on doit employer, en ce cas, chez les trèsjeunes enfants, diffère un peu de celle qui est mise en usage

(1) Stolz, Gaz. méd. de Strasbourg , 1833, p. 763.

chez l’adulte. L’excision suivie de cautérisation s’accompagne d’un gonflement et d’une suppuration qui peuvent leur être préjudiciables : l’emploi du trocart, l’injection iodée ne sont pas d’un maniement facile et peuvent donner lieu également à des phénomènes inflammatoires internes : aussi M. Guéniot a-t-il adopté le traitement par le séton qu’il trempe préalablement dans la teinture d’iode. C’est le professeur Laugier qui, il y a près d’un demi-siècle (1), a proposé dans celte affection l’emploi d’un petit séton faitd’un cordonnet de soie d’environ une ligne de diamètre dont l’anse est nouée, sous la langue, d’une manière lâche aün de ne pas étreindre les parties comprises. Les deux bouts coupés court sont laissés dans la bouche. M. Marjolin en a fait également l’application un certain nombre de fois. Nous l’avons vu nous-même employer par M. Richet chez une petite fille de dix ans ; mais, dans ce cas, l’essai n’a pas été tout d’abord suivi de succès, parce que, dans un mouvement de mastication le, fil tomba au bout de quatre jours.

Ce procédé ne détermine du reste aucune inflammation bien intense ; il n’empêche pas les enfants de téter, et, si on ne réussit pas j la première fois, on répète l’opération, qui n’offre par elle-même aucune difficulté.

a. hydrocèle. — Temporisation ou simple ponction. — D’une fa- | çon générale, M. Guéniot n’opère pas l’hydrocèle de la tunique va- ' ginale chez les très-jeunes enfants : il regarde la communication I vagino-péritonéale comme existant fréquemment et par conséquent i comme pouvant entraîner de graves accidents lorsqu’on vient en 1 ce cas à faire une injection iodée. L’hydrocèle, selon lui, guérit presque toujours spontanément au bout d’un temps plils ou moins j long, et si la résorption n£ s’effectue pas, on est toujours à même plus tard de combattre l’affection par la méthode classique. Cependant, si la tumeur est double et très-considérable, si la gêne qu’elle apporte aux mouvements du petit malade est trop prononcée, et si j par suite du frottement incessant de ce scrotum volumineux sur la < face interne des cuisses, il se manifeste de l’érythème, il fait une simple ponction, et, après avoir vidé la poche, il ne pratique pas d’injection alcoolique, ou iodée, de peur de voir l’inflammation s’étendre à la cavité péritonéale. Sur un de ces petits opérés que

(l)Sta. Laugier, Emploi du séton dans la grenouillette ( Journal hebdomadaire, 1829).

3° AFFECTIONS KYSTIQUES.

AFFECTIONS KYSTIQUES.

nous avons vu, le liquide qu’il a extrait s’est coagulé complètement en masse comme du blanc d’œuf.

b. spina-bifida . — Temporisation. — Ponction. — Collodion. — 11 s’abstient également d’opérer le spina-bifida (fig. 599 et 600). La conduite qu’il tient, en pareil cas, dépend du reste de la composition delà poche et de la présence dans son intérieur des éléments nerveux.

Il s’explique difficilement la possibilité d’une oblitération (par injection ou ligature) de la communication existant entre la tumeur et le canal rachidien, car l’orifice est formé de parois cartilagineuses ou osseuses qui ne peuvent se rapprocher que par le fait du développement de l’individu. Dans l’hypothèse d’une intervention, il faudrait pouvoir déterminer si la tumeur contient ou non des nerfs, car il ne croit pas que leur section soit sans inconvénient. Il

Fig. 599. — Spi?ia-bifida de l(T région dorsale.

A, tronçon du corps des dernières vertèbres de la région dorsale, légèrement incurvées en avant ; BB, la dure-mère rachidienne, qui va doubler l’enveloppe cutanée delà tumeur; F, cette membrane forme au niveau de l’hiatus vertébral un repli; D, sorte de diaphragme qui rétrécit celte ouverture; CC, la moelle épinière se détachant du corps des vertèbres pour se porter vers la tissure; E, H, la peau, ne présentant par exception aucun point aminci; G, une couche de tissu cellulaire séparant la peau de l’enveloppe fibreuse, qui est doublée par le feuillet pariétal de la membrane arachnoïdienne. Cette enveloppe séreuse est trop ténue pour figurer dans une coupe (Musée Dupuytren, n. 19).

a essayé quelquefois la ponction, mais il y a renoncé : le liquide se reproduit très-vite, puis au bout de deux ou trois ponctions, la poche s’enflamme et les enfants ne tardent pas à succomber. D’ailleurs, tous les spina-bifida ne sont pas également graves et Giraldès faisait très-judicieusement observer qu’il existait une grande différence

entre les hydrorachis de la région lombaire et celles des régions sus-diaphragmatiques, ces dernières étant incontestablement moins graves que les autres. Il n’a guère confiance dans la compression,

Fig. C00. — Spina-bifida de la région dorsale.

B, dure-mère rachidienne ; C, moelle épinière ; E, fissure; F, tumeur; G, couche de tissu cellulaire séparant la peau de l’enveloppe fibreuse ; H, la peau ; I, filets nerveux à l’intérieur de la poche. Le plus souvent, après avoir formé des reliefs à la surface interne de la dure-mère, les filets nerveux s’aplatissent, s’étalent ou se perdent dans l’épaisseur de la membrane.

et, quel qu’en soit le siège, il pense que, toutes les fois qu’on pourra suffisamment protéger la tumeur contre les irritations locales, principalement à l’aide de badigeonnages avec le collodion, on devra s’abstenir de toute intervention opératoire.

a. FRACTURE DE LA CUISSE. —

Nouvel appareil en gutla-percha. — Chez les nouveau-nés il est souvent très-difficile de maintenir les fragments dans une réduction satisfaisante, car ces derniers ont, par suite des mouvements des enfants, une tendance incessante à former un angle ; il n’est pas non plus facile d’entretenir l’appareil dans un état de propreté suffisant.

M. Guéniot a imaginé un appareil (I) qui permet de mieux contenir les fragments osseux, d’obtenir une consolidation régulière

et rend les soins de propreté aussi aisés que possible. Il se compose de deux gouttières en gutta-percha solidement unies l’une à l’autre : la première, d’après la description qu’en fait 1 inventeur lui-même, est de dimensions proportionnées au volume-de l’enfant et destinée à recouvrir les deux tiers antérieurs de la circonférence du tronc, et cela dans une hauteur d’environ 10 centimètres à partir des pubis ; un trou pratiqué en son milieu reçoit le cordon ombilical dont il est facile de surveiller la chute : la seconde gout-

(1) Guéniot, Bull, de t/iérapeut., 1872 ; Société anatomique et Société de chirurgie, 1873.

Hère, très-inférieure il la première, quant aux dimensions, lui est unie angulairement au niveau du pli de 1 aine, elle est destinée à entourer les deux tiers supérieurs de la cuisse fractuiée, mais seulement dans la moitié anléro-exlerne de sa circonféience. L angle d’union des deux gouttières est ouvert en avant et n’a d’autre objet que de permettre, dans une certaine mesure, la flexion de la cuisse sur l’abdomen.

Cet appareil, qui a son point d’appui sur le ventre, n’offre pas de tendance au déplacement, ne comprime le membre qu au niveau de l’angle des fragments et laisse à découvert toutes les parties qui peuvent être souillées parles déjections. M. Guéniot préfère de beaucoup cet appareil à celui qui est composé d’ouate recouverte d’un large morceau de store et qui nous a paru cependant rendre de grands services dans les autres hôpitaux d’enfants. Le Dr Hennequin a imaginé pour la mensuration des membres inférieurs un procédé fort ingénieux dont la figure ci-jointe nous dispense de toute description. Par ce procédé on évite les erreurs auxquelles exposent les autres méthodes de mensuration (fig. 601).

b. ostéite suppurée. — Incisions. — Injections désinfectantes. — Très-grave chez les très-jeunes enfants, elle entraîne même la mort dans le plus grand nombre des cas. Le mieux est d 'évacuer le pus par des incisions, de faire des pansements assez fréquents et des lavages et injections soit alcoolisés, soit légèrement phéniqués. Combattre les phénomènes généraux par une thérapeutique fortifiante, très-souvent mal supportée par les malades qui sont rapidement pris de fièvre hectique.

c. coxalgie. — Immobilisation. — Appareil silicaté. — Li coxalgie marche aussi chez les enfants avec une rapidité très-grande ; parfois les lésions mettent très-peu de temps à se généraliser et à affecter tout à la fois la synoviale, le tissu osseux et les cartilages (dégénérescence granulo-graisseuse de leurs éléments cellulaires). Immobilisation et application d’un appareil inamovible (silicaté).

d. DÉFORMATION SPÉCIALE DU CRANE, DITE OBLIQUITÉ PAR PROPUL- SION unilatérale. — Mesures hygiéniques. — Décubitus indifférent. — M. Guéniot a observé et décrit chez certains enfants du premier âge un type particulier et uniforme de déformation assez fréquente du crâne qui affecte dans la majorité des cas le côté droit et qui est due simplement à une cause mécanique, c’est-à-dire à une pression trop prolongée (conséquence du décubitus) sur la région occipilo-pariétale droite. Voici en quoi consiste cette déformation qui est mise hors de doute aujourd’hui par de nombreuses observations

cadavériques et que l’on peut facilement constater sur le vivant en

Fig. 601. Nouveau procédé de mensuration pour les membres inférieurs.

(Dr Hennequin.)

OA axe du corps ■ EB. mètre ruban passant transversalement au-dessus des deux épines j iliaques antéro-supérieure; F, cordonnets représentant la ligne inter-articulaire du genou et placés perpendiculairement au-dessus de l'épine du tibia T ; ET, ligne parallèle a 1 axe du corps allant de l'épine iliaque au cordonnet ; devant être toujours droite, elle sera pr.se a vol d oiseau dans les cas de courbures exagérées du lémur ; P, plaque appliquée sur a ac 1

grand trochanter ; PQ, distance séparant le grand trochanter de l'axe du corps; GB distance séparant le grand trochanter de l'épine iliaque ; N, malléole interne; MN, ongueur u i )i r“ l», distance séparant la face plantaire du sol, XY.

se plaçant derrière l’enfant, en maintenant la tôle du sujet bien droite

affections des os et des articulations.

et en l’examinant d’une façon perpendiculaire (fig. 602). On observe alors • 1° un aplatissement de la région occipito-panétale droite et au contraire une saillie exagérée de la môme région du côté gauche; 9o une exagération du frontal droit et au contraire une diminution

Fig. 602. — Crâne d'un enfant de 18 mois, mort d'épuisement avec abcès.

Figure réduite au quart. Obliquité par propulsion unilatérale, telle qu’elle se présente quand on regarde de haut en bas (ce procédé d’exploration est celui qui met le mieux en évicence l’ensemble de la déformation). Bull, de la Société de chirurgie 186f, p. 383.

(ou au moins la courbure normale) du frontal gauche; 3° une convexité légère de la région fronto-pariétale droite et un léger angle rentrant ou dépression de la même région du côté gauche. Il en résulte que la botte crânienne n’est plus symétrique et représente un ovale oblique par rapport à la face , comme on le voit dans la figure ci-jointe. Sa face postérieure en effet ne regarde plus directement en arrière comme cela a lieu, à l’état normal, mais d’une façon oblique en arrière et à droite.

D’autre part, la région frontale, étant également asymétrique, n’est pas dirigée en avant, mais bien en avant et à gauche; enfin la région antéro-latérale ou fronto-pariétale est un peu plus convexe du côté droit, tandis qu’elle est aplatie et présente même un angle un peu rentrant à gauche. M. Guéniot a eu la bonté de me donner à examiner trois crânes desséchés où celte obliquité par propulsion unilatérale droite ne pouvait certes être mise en doute ;

1 un avaitappartenuà un enfant de quarante-six jours, Iesdeuxautres

des entants de dix mois et de dix-huit mois chez lesquels plusieurs soudures étaient complètes. J’en ai vu encore un autre qui venait d être autopsié à l’hôpital et chez lequel cette propulsion portail non-seulement sur la calotte, mais sur la base du crâne : le rocher droit était rejeté sur un plan plus antérieur (d’où asymétrie des oreilles dont la droite est plus en avant) et son diamètre longitudinal avait diminué au profil de l’épaisseur: en un mol, l’obliquité était aussi évidente sur la face interne et sur la base que sur la surface extérieure. Enfin, nous avons constaté cette déformation sur le vi van t chez un certain nombre d’enfants de S à 10 ans en examinant leur crâne par derrière et d’aplomb. Parfois, mais beaucoup plus rarement, l’obliquité siège à gauche; elle est la même, mais on le comprend, en sens opposé. Cette déformation n’a du reste aucun retentissement sur le cerveau et n’agit pas sur l’intelligence du sujet. Cependant M. Broca a vu dans plusieurs cas une diminution de 2 à 5 grammes dans le poids de l’hémisphère correspondant; une seule fois elle s’est rencontrée chez un enfant idiot, et dans trois autres exemples les sujets étaient hydrocéphales : on comprend que chez ces derniers la disposition dont nous parlons ait tendance à se produire pendanL un laps de temps plus long, par ce fait que chez eux l’ossification des sutures est toujours retardée.

La thérapeutique de cette conformation vicieuse se déduit naturellement de la cause essentiellement mécanique qui lui a donné naissance.

De même qu’une sphère composée de pièces distinctes et par conséquent mobiles peut se déformer si elle séjourne toujours du même côté sur un plan résistant, de même le crâne, chez les enfants nouveau-nés,, en reposant dans un décubitus qui est sans cesse le même, peut devenir le point de départ de cette obliquité unilatérale.

Cette déformation, dit M. Guéniot, siège presque toujours à droite : nous avons en effet été frappé en enlrant dans la belle salle qui sert de crèche, dans cet hôpital, de voir tous ces petits êtres alignés les uns à côté des autres en reposant invariablement sur le côté droit du crâne.

C’est donc par des mesures hygiéniques et des précautions en rapport avec le mode de développement de cette déformation qu’on peut arriver soit â la prévenir, soit à la comballre, si les pièces du crâne sont encore mobiles les unes sur les autres, condition indispensable pour qu’on puisse y porter remède. Voici quelles sont les

AFFECTIONS UTERINES.

règles Générales auxquelles M. Guéniot conseille de se soumettre.

A Traitement prophylactique - Éviter d’adopter un décubitus exclusif soit à droite, soit à gauche : coûcher l’enfant tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, c’est-à-dire dans le décubitus indifférent.

Disposer le berceau de façon à éviter que l’enfant ne tourne toujours la tête du côté de la lumière, ce qui est chez lui un mouvement spontané, naturel, instinctif : pour cela, placer le lit de manière à ce que les deux yeux reçoivent toujours la même quantité de lumière : tenir l’enfant très-souvent dans les bras et reposant soit du côté droit, soit du côté gauche et ne pas le laisser trop longtemps dans le lit : à ce propos nous dirons que les petites voitures d’enfants, dont on fait un si grand abus depuis quelque temps, ne peuvent jouer à cet égard qu’un rôle pernicieux et contribuer pour leur part à cette déformation .

B. Combattre ce vice de conformation. — Décubitus exclusif du côté opposé à l’obliquité unilatérale. Lorsque les sutures sont ossifiées, on ne peut espérer corriger la difformité qui persiste alors pendant toute la vie. Il n’est pas rare de rencontrer des têtes d’adultes offrant cette disposition à des degrés plus ou moins marqués. M. Guéniot nous a montré des mesures circonférenlielles de la tête qu'il s’était procurées chez des chapeliers et qui dénotaient cette déformation d’une façon évidente.

a. ceinture a pression inguinale. — Dans la séance du 1er mars 1876, M. Guéniot a présenté à la Société de chirurgie une nouvelle ceinture {ceinture à pression inguinale) (fig. 603), imaginéepar lui dans le but de remédier à certaines douleurs provoquées par les déplace ments utérins. Cet appareil se compose essentiellement d’un bandage inguinal double dont les ressorts sont plus doux, les pelotes moins épaisses, plus allongées et plus élastiques que dans le bandage ordinaire. En outre, les deux pelotes se trouvent antérieurement reliées entre elles par un petit arc rembourré unifiant l’action des ressorts. La ceinture ainsi constituée est ouverte en arrière seulement et se ferme et s’ouvre comme les bandages ordinaires à l’aide d’une courroie trouée qu’on fixe à un petit bouton. — Son emploi, de même que sa composition ,est donc de la plus grande simplicité. — Voici, d’après M. Guéniot, quels sont les avantages que présente celle ceinture :

1° Elle s’applique sur les points les moins résistants de la paroi

abdominale, tandis que l’hypogastrique exerce sa pression au niveau de l’extrémité inférieure des muscles droits; extrémité déjà renforcée par les muscles pyramidaux.

2° La ceinture inguinale comprime et soutient les régions mêmes

Fig. 603. — Ceinture à pression inguinale du D1 Guéniot.

où la douleur est généralement ressentie, tandis que la ceinture hypogastrique ne présente pas le même avantage, excepté dans quelques cas très-spécieux.

3° La nouvelle ceinture peut s’adapter à toutes les formes d’abdomen, tandis que l’ancienne n’est d’aucun secours pour les femmes maigres dont le ventre est dépourvu de saillie.

4° Enfin la ceinture inguinale bien faite ne détermine, dans les

Fig. 604. — Hystérophore de Grand-Co/lot.

diverses attitudes de la malade, aucune pression pénible, tandis que la ceinture hypogastrique, malgré les modifications qu’on lui a

affections utérines. ^

fait subir, froisse souvent d'une manière très-doulourèuse les par-

"”pr^U- ana.ogie avec celle à deux petites pelotes latérales construites par Raspail et avec celle de Grand- Collot, moins l'hystérophore à col de cygne suspenseur du pessaire

bien entendu (fig. 604). .

J, polypes utérins. - N'abaisse, ■ ni la mainte »< la tumeur. -

Constricteur introduit comme le forceps. - Ce chirurgien (1) pense que certains polypes inclus dans la matrice, comme le représentent les deux figures ci-jointes (flg. 605 et 606), peuvent être avantagea-

Fig. 603. — Exemple de polype à pédicule très-mince inséré sur le fond

de l’utérus.

La chute de ce polype s’est opérée spontanément, et la femme est morte, quelques jours après d’une maladie de poitrine; A, polype; B, pédicule du polype; C, bord de l’orifice intérieur de l’utérus.

sement excisés de bonne heure, c’est-à-dire avant leur engagement dans la cavité du vagin : il met en usage une simplification opératoire dont les deux points principaux sont: 1° la suppression de l’abaissement préalable soit de la tumeur, soit de la matrice ; 2° l’application sur l’extrémité adhérente du polype, d’une anse métallique solide que l’on porte à l’aide du constricteur de Maisonneuve jusque dans la matrice, en suivant, à cet effet, le mode d'introduction des

(1) Bull, delà Soc. chir., t. I, n° l, 1875.

branches du forceps dans la cavité de cet organe. I] procède ainsi ■ ' L’anse du constricteur (lig. 607) étant inclinée sur la lige suivant un angle approprié (généralement 120"), on manœuvre l’instrument

Fig. GOG. — Polype fixé au fond de l'utérus par un pédicule volumineux (la tumeur a passé dans le vagin).

a, fond de l’utérus, la paroi antérieure de l’organe est ouverte pour faire voir la tumeur et l’implantation du pédicule ; 66, sec- Fig tion en deux parties du museau de tanche ; c, vagin ; d, polype.

. 607. — Constricteur de Maisonneuve.

à la manière d’une branche de forceps, portant deux doigts dans le vagin jusqu’au contact du polype, on les introduit de la longueur d’une demi-phalange au moins entre ce dernier et l’orifice utérin : puis, le long de ces doigts pris pour guides, on fait glisser l’anse métallique jusqu’à l’ouverture de la matrice ; arrivée à ce point, l’anse doit être dirigée de façon que son sommet s’engage dans l’utérus par le côté opposé à celui qu’occupaient les doigts : ceux-ci en effet se déplacent momentanément pour favoriser cet engagement. L’axe de la tumeur répond ainsi au vide de l’anneau constricteur: les deux doigts intra-vaginaux étant ainsi ramenés à leur première position, le chirurgien fait pénétrer entre eux et le polype la racine de l’anse en même temps que la tige du serre-nœud. De cette façon, la tumeur s’engage par son extrémité dans l’anneau

affections utérines.

métallique, et il suffit alors’, pour arriver à sou attache, de pousser avec douceur jusqu’au fond de l’utérus. Le pédicule se trouve ainsi entouré de la corde métallique et celle-ci en effectue, par le jeu du constricteur, la section complète. Moyennant ces dispositions, 1 ablation des polvpes encore retenus dans l’utérus est une opération parfaitement exécutable avec sécurité et succès. Afin d éviter les hémorrhagies, il convient de n’effectuer la section qu’avec lenteur; de plus, l’anse métallique doit être formée de 5 ou 6 fils étroitement tordus, de façon à constituer une corde résistante, homogène, et d’un diamètre d’au moins 3 millimètres. M. Guéniot fait de plus immobiliser la matrice à l’aide d’une pression légère sur le fond de l’organe, pour faciliter l’introduction du serre-nœud jusqu’au point qu’il doit occuper.

Marion Sims recommande surtout en pareil cas l’écraseur de Chassaignac, auquel il a ajouté une pièce mobile (porte-chaîne) semblable à une paire de pinces à dilatateurs avec branches flexibles qui tendent la chaîne pour pouvoir 1 introduire facilement et qui la dilatent, une fois introduite, pour l’engager facilement autour du

pédicule (fig. 608, 609 et 610).

La figure 608 représente l’écraseur avec son porte-chaîne tout prêt à être employé. Ainsi disposé, il est passé dans le vagin ou dans la cavité de la matrice ; l’anneau b est alors poussé en avant et Gxé au point voulu par la crémaillère qui traverse le manche de 1 instrument; ce mouvement étend les branches flexibles du porte-chaîne dans le manche de l’instrument, permet d’élever l’anneau b et de le tirer en arrière, en ligne droite, de trois à quatre pouces, tandis que l’instrument est poussé en avant le long de la chaîne, absolument comme s’il n’y avait pas eu de porte-chaîne. Celui-ci ne doit pas être entièrement séparé de l’écraseur; il reste dans le manche jusqu’à ce que l’opération soit finie. — La figure 609 représente le pùrle-chaîne détaché de l’écraseur, dans le but d'en montrer le mécanisme. Lorsque l’anneau b est poussé en avant, e étant un point fixe, connue le font voir les figures 609 et 610, les articulations d , d, doivent nécessairement s’écarter en étendant les branches c, c, qui retiennent avec sûreté la chaîne dans leurs oreilles f , f, g, g, et lui donnent tout le développement voulu, comme le représente la figure 610. — La figure 610 montre les angles ou articulations d, d , se projetant par les ouvertures pratiquées sur les côtés du manche. La seule chose nécessaire pour assurer la manœuvre parfaite de l’instrument consiste en ce que le pivot e, représenté dans les trois dessins, soit tout à fait à l’extrémité de la rainure, au haut de l’instrument. Si, par

hasard, il n’était pas à cette place, les articulations dy d, n'auraient pas la liberté de s’étendre et de se projeter excentriquement par les fentes laté- - • raies destinées à permettre ce jeu. La

chaîne est manœuvrée par une crémaillère logée dans le manche (j (fig. 608). Lorsque le bouton a est poussé vers d,

Fig. 608. — Êcraseur muni du porte-chaîne ( l’instrument est vu fermé).

Fig. 609. — Portechaîne.

Fig. 610. — Le portechaîne dilatant la chaîne.

les dents de la crémaillère s’engrènent dans les entailles pratiquées aux côtes des deux longues tiges qui, partant de f, se prolongent

dans toute la longueur de l’instrument; lorsque la crémaillère est dirigée vers d, les dents s’élèvent au-dessus de ces entailles, et la chaîne et le porte-chaîne peuvent librement être portés en haut ou en bas du manche, comme le piston d’une seringue. Cette partie du mécanisme est absolument la même que dans l’instrument de M. Chassaignac, si ce n’est qu’elle est simplifiée, cachée à l’œil et nullement embarrassante pour l’opérateur. Ce système est fort ingénieux, mais M. Guéniot ne l’emploie pas, la manœuvre de cet instrument n’étant pas aussi facile que veut bien le dire l’auteur.

Gillette. — Chirurgie journ.