VIEILLESSE, FEMMES

M. LE DOCTEUR Ch. PÉRIER (1)

hernie étranglée. — Tentatives de réduction. — Méthode de la suspension. — Position déclive avec flexion du rachis. — Lawrence dans son Traité des hernies condamne le procédé ancien qui consiste à suspendre le malade par les pieds, la tête pendante. 11 le repousse comme barbare et inefficace, car, dans cette position, les parois abdominales sont au moins aussi tendues que dans le décubitus horizontal. Daniel Leasure, cité par M. Garnier, a remis cependant ce procédé en vigueur, l’a employé avec succès et le préconise (2).

11 corrige la méthode de la suspension dans ce qu’elle a de vicieux et de barbare. Yoici comment il l’applique. Les jambes du malade étant passées sur les épaules d’un aide, il est soulevé hors du lit jusqu’aux épaules seulement qui reposent, avec la tête, sur ie plan du lit. Une incurvation delà colonne vertébrale en résulte qui relâche suffisamment la paroi abdominale antérieure pour que les viscères se trouvent abandonnés dans une certaine limit'e aux elfets de la pesanteur. De là les bons effets qu’il en a obtenus constamment après l’insuccès des autres moyens.

C’eslce même procédé, connu déjà depuis longtemps, mais tombé en discrédit, que M. Périer a mis en usage, avec un plein succès, sur un malade de la Charité (septembre 1874) dont il a lu l’observation à la Société de chirurgie au mois de novembre de la même année.

(1) 1872, Chirurgien du Bureau central ; — 1870, Hôpital de Lourcine ; — 1877,

Chirurgien de la Salpétrière. .

(2) D. Leasure, Tradile method of reducing strangulated hernia ( American

Journut of the met. sciences , avril 1874).

Un homme de CS ans portait depuis 40 ans une volumineuse hernie inguino-scrotale droite grosse comme un œuf d’autruche, qui s’étrangla: tumeur rouge, tendue, luisante, volumineuse, douloureuse surtout au niveau de l’anneau ; ballonnement considérable du ventre, absence de selles, vomissements incessants. Taxis à la main pendant une demi-heure, aucun résultat; nouveau taxis avec eL sans chloroforme, rien. Faciès pas très-alléré, pas d’algidiLé, matité à la percussion, fluctuation décelant beaucoup de liquide. L’étranglement remontait déjà à 46 heures.

Tout étant près pour la kélotomie, M. Périer euL ridée d’essayer le procédé par suspension : il chargea un infirmier de prendre sur ses épaules les jambes du malade et de le soulever de façon à ce qu’il n’y eût que la tôle et la partie supérieure du tronc qui reposassent sur le lit. Dans cette situation déclive, le corps décrivit une concavité antérieure, et les parois de l’abdomen se relâchèrent immédiatement par suite de la forte flexion imposée à la colonne vertébrale. Après un vomissement immédiat, M. Périer saisit de la main gauche le pédicule de la hernie qu’il éleva en haut, tandis qu’il en comprimait le sommet avec la droite. Il sentit la tumeur diminuer lentement et graduellement jusqu’à moitié de son volume. Elle était devenue pâteuse par place, le liquide contenu dans l’intérieur du sac étant rentré, en deux minutes, dans la cavité abdominale : il ne restait plus que l’intestin et de l’épiploon.

Le malade fut replacé dans le décubitus dorsal et la réduction du reste delà hernie s’opéra avec un bruit de gargouillement. Deux selles eurent bientôt lieu dans la nuit et huit jours après le malade quittait l’hôpital complètement guéri.

Encouragé par ce résultat presque inespéré, M. Périer se promet, en pareille circonstance, d’y avoir toujours recours avant de faire la kélotomie. Réussira-l-il dans toutes les variétés de hernies et ce procédé ne convient-il qu’au genre de hernie à laquelle il avait eu affaire ? c’est ce que l’avenir nous apprendra.

a. varicocèle. — Procédé de Jobert , striction des veines par un fil d argent. — Périer croit (1) que, hormis les cas où la varicocèle peut être rapportée à une cause matérielle, palpable, entravant directement la circulation veineuse, comme tumeurs inguinales ou abdo-

(1) Cli. Périer, Th, inaug., 1864, p. 30.

07(3 HOSPICE DE LA SALPÊTRIÈRE. — LE DOCTEUR Cil. PÉIUER.

minales de toule nature, on l’observe le plus souvent chez des individus lymphatiques à système musculaire peu développé. Ces individus ayant des veines à parois moins résistantes, moins pourvues de valvules, la contraction musculaire entrave chez eux la circulation au lieu de la favoriser, et s’ils se livrent à des excès vénériens, s’ils exercent une profession exigeant la station debout longtemps prolongée, accompagnée ou non d'efforts, ils sont presque infailliblement voués à cette affection.

Dans ses recherches sur V anatomie et la physiologie des veines spermatiques., ce chirurgien est d’avis qu’il faut tenir plus de compte que l’on n’a semblé le faire jusqu’à présent du faisceau des veines funiculaires : celles-ci, en effet, par leur origine, leur volume et leur situation peuvent à elles seules bien expliquer certaines contradictions survenues entre les auteurs à propos de la varicocèle.

On sait en effet que l’opération de la varicocèle est souvent suivie de récidive et que dans certains cas on a pu observer consécutivement l’atrophie du testicule. Ces différences s’expliquent trèsbien par suite de la disposition propre à ces veines. Presque jamais en effet, dans cette opération, on ne lie le faisceau des veines funiculaires sur lequel M. Périer insiste longuement dans sa description anatomique. On laisse donc intactes, en même temps que ces veines, l’artère funiculaire, l’artère déférentielle. La circulation dans ce cas est assurée, et le testicule ne s’atrophie point.

Il pense que l’un des moyens de rendre moins fréquente la récidive serait de faire porter à l’opéré un suspensoir. En effet, l’emploi de cet appareil soulage ordinairement les malades.

Jobert de Lamballe, dans les leçons cliniques à l’Bôlel-Dieu, faisait la remarque suivante : que si le suspensoir rendait la varicocèle stationnaire, son emploi avant le début du mal devait avoir pour effet d’empêcher le mal de se produire : aussi proposait-il avec raison l’emploi du suspensoir comme pièce habituelle du vêtement à partir de l’âge de la puberté et même plutôt. Si cet usage ne faisait pas disparaître complètement la varicocèle du code nosologique, au moins la rendrait-il à coup sûr très-rare, peut-être aussi nombre d’autres affections des bourses se montreraient-elles également dans des proportions moindres. C’est une opinion à laquelle se rallie complètement M. Périer.

Ce n’est que lorsque la varicocèle est le siège de douleurs rebelles qui n’ont pu être soulagées par l’emploi du suspensoir et que le malade réclame impérieusement une opération, qu’on doit intervenir.

affections des organes Génito-urinaires. 677

11 ajoute grande confiance au procédé par striction des veines avec un fil d'argent qu’il a vu appliquer plusieurs fois avec succès pendant son internat à l’HÔtel-Dieu, dans le service de Jobert (fig. 611).

Voici comment se pratique cette opération qui est décrite dans sa thèse inaugurale :

Les veines dilatées ramenées au-devant du canal déférent C, dans un pli de la peau, on traverse la base de ce pli à l’aide d’un fil d’argent. Les deux chefs du fil sont alors engagés dans un trou placé au sommet d’un petit triangle métallique T creux, dit fixe-nœud et dont la base surmontée de deux oreilles O permettent de fixer le fil F, après qu’une striclion nécessaire a été opérée, sur les parties embrassées par son anse, parties comprenant les veines V et la peau du scrotum S. Comme le fil n’est fixé qu’à l’aide d’un simple enroulement autour de ces oreilles,

Fig. 611. — Procédé de Jobert pour la varicocèle ( striction des veines par un fil métallique).

rien n’est plus simple que de le dérouler à volonlé pour le serrer davantage, et cela pendant tout le temps que la section des parties molles met à s’accomplir. M. Périer n’a jamais vu aucun accident résulter de l’emploi de ce fixe-nœud si léger et si peu volumineux. Il pense que, dans bon nombre de circonstances, il peut avantageusement remplacer un serre-nœud, toujours plus compliqué, muni de vis susceptibles de se déranger et au résumé plus dispendieux par ce fait.

Jobert appliquait d’ordinaire trois ligatures métalliques également distinctes entre le testicule et l’anneau inguinal et préférait embrasser la peau dans l’anse du fil parce que le tissu inodulaire qui se forme dans ce cas est plus épais, plus solide que dans le cas de ligature sous-cutanée et semble s’opposer plus facilement au retour de la varicocèle, par quelque veine restée libre entre la peau et le paquet vasculaire sectionné.

Ce fixe-nœud T peut très-bien s’appliquer d’ailleurs à la ligature

sous-cutanée, par le procédé de Gagnebé. Dans ce procédé, après avoir passé comme précédemment un fil derrière les vaisseaux speimatiques, on fait suivre ù 1 un des bouts un trajet inverse en passant au-devant des vaisseaux au-dessous de la peau. Ainsi les deux chefs du fil sortent par un mémo orifice, et le reste de l’anse entièrement caché dans le scrotum entoure complètement les vaisseaux à détruire. Ilien de plus facile alors que de serrer cette anse à l’aide du fixe-nœud.

11 préfère cette méthode à la cautérisation dont Valette (de Lyon) a fait connaître (1) un mode particulier auquel il a dû, dit-il, de nombreux succès : l’appareil de Valette se compose (fig. 612) de deux tiges identiques réunies par deux vis C,G. Chaque lige se com-

Fig. 612. — Appareil de Valette (de Lyon ) pour la varicocèle.

pose de deux parties : la partie AG arrondie extérieurement offre du côté opposé une surface plane : sur celte face, la lige est creusée d’une gouttière FE destinée à recevoir de, la pâte de chlorure de zinc. La seconde partie D est taillée sur le modèle des aiguilles à séton : elle est unie à la première par un pas de vis situé au niveau de la lettre K.

Le sujet debout, afin que les veines soient bien gonflées, le chirurgien isole le canal déférent et l’attire en arrière ; un aide soulève la partie du scrotum qui renferme les veines; l’une des tiges garnies de caustique est poussée, au travers du scrotum, entre les veines et le canal déférent. Ce premier temps accompli, la pointe DK est dévissée rapidement et le malade se place sur son lit. La deuxième tige, également chargée de caustique, traverse alors le scrolum, en passant par les ouvertures d’entrée et de sortie de la première tige, mais entre la peau et les veines. Les veines sont naturellement comprises entre les tiges : il ne reste plus qu’à dévisser sur la pointe DK de la deuxième lige et à faire agir la vis C pour

(I) Arsenal de la chirurgie , do Gaujot et Spillmann.t. II, p. 678.

rapprocher les deux tiges A, G qui coupent les reines par l'action simultanée de la compression et de la cautérisation. L'appareil reste en place pendant troisjours : le troisième jour, après avoir enlevé les deux vis C, on retire successivement les deux tiges A, G et 1 opéra-

lion est terminée. ;

b. végétations vulvaires. — Emploi de la ligature élastique. L’émploi des ciseaux et du bistouri donnant lieu, en pareil cas, un écoulement sanguin parfois extrêmement considérable, M. Périer aime mieux faire usage des cautérisations répétées avec 1 acide chromique ou le nitrate acide de mercure. L’application de ce dernier caustique est plus douloureuse. Il donne la préférence toutefois lorsque ces végétations sont pédiculisées ou pédiculisables à la ligature élastique. Il se sert, à cet effet, d’un fil carré de 2 millimètres de côté, environ, dont il a le soin d’essayer à plusieurs reprises la résistance avant de l’appliquer. Si les végétations sont très-nombreuses et constituent des paquets de choux-fleurs, il les détruit par département et non en une seule séance. Pour cela faire, il transperce la base de chacun de ces départements avec une grande aiguille courbe armée du fil élastique plié en deux ; il coupe l’anse et étreint la masse avec chacune des moitiés, d’un côté, puis de l’autre.- Au bout de quelques jours la mortification est complète.

c. calcul de la vessie (femme). — Taille uréthrale. — D’après la statistique de Walshain, chirurgien de l’hôpital Saint-Barthélemy de Londres, qui comprend 63 cas de calculs, la lithotritie est une mauvaise opération chez les petites filles. Aussi, chez les enfants, M. Périer est-il peu partisan de cette méthode. La première tentative doit être la dilatation, à moins d’un calcul très-volumineux qui exige la taille hypogastrique, procédé qui est par trop tombé en désuétude de nos jours, et qui avec le perfectiônnement apporté à son manuel opératoire peut rendre incontestablement de fort grands services : la taille vaginale, malgré la suture, peut laisser après elle une fistule vésico-vaginale : quant' à l’incontinence, M. Périer ne pense pas que la taille uréthrale l’entraîne aussi souvent que veut bien le dire M. Yerneuil. Il ne croit pas non plus que la taille uréthrale ne donne pas plus de place que la dilatation : les observations prouvent le contraire, puisque des calculs qu’on n’avait pu extraire par la dilatation ont été retirés par la taille uréthrale.

carcinome du sein. — Ligature élastique. — C’est encore à la li-