AFFECTIONS DE LA BOUCHE, DE L ŒSOPHAGE, DU COU

bistouri tourné vers les organes importants : il ne faut pas arracher, mais disséquer jusqu’au bout, car s’il existait un prolongement soit du côté de la langue, soit du côté du pharynx et si on procédait par arrachement, on donnerait lieu ultérieurement à des suppurations profondes graves. — Ce moyen est plus radical et débarrasse bien mieux les malades que la cautérisation , susceptible de donner lieu à des difformités plus manifestes, et que le broiement qui, tout en provoquant la fonte hâtive de la tumeur, laisse toujours la coque, point de départ d’une suppuration interminable. M. Richet ne considère pas cette opération comme d’une gravité excessive, c’est en quelque sorte un corps étranger dont on débarrasse l’économie.

b. Grenouillette. — Séton. — Excision suivie de cautérisation. — Le séton, préconisé par Laugier, est un procédé tout à fait inoffensif, mais souvent insuffisant et qui nécessite qu’on réapplique plusieurs fois le fil sans cependant obtenir toujours le résultat désiré. — Il en est de même de la ponction suivie de l’injection iodée ou vineuse.

M. Richet préfère, comme la plupart de nos chirurgiens modernes, l’excision d’un segment de la poche, qu’il fait suivre immédiatement de la cautérisation de la paroi interne du kyste ; il renouvelle cette dernière pendant plusieurs jours.

c. Épithéltoma de la langue. — Chlorate dépotasse. — Ligature. — M. Richet a été un des premiers à vanter l’emploi du chlorate de potasse contre certaines ulcérations de mauvaise nature de la langue. — Lorsque ce moyen échoue, il pratique l’extirpation de la tumeur de la manière suivante: il passe à la hase de la tumeur deux aigulles courbes en croix en ayant soin de dépasser la limite du mal ; puis il entoure la masse morbide par un fil solide du serrenœud qu’il place au-dessous des aiguilles : la mortification ne se fait pas longtemps attendre.

Dans les épithéliomas du plancher de la bouche, si tués à la région antérieure et adhérents au maxillaire, il pratique la résection de la partie moyenne de l’os à l’aide d’un double trait de scie à chaîne. Dans ces cas où, après la section osseuse, on rapproche les deux moitiés du maxillaire, il a signalé le refoulement de la langue en arrière.

Ce refoulement, qu’il distingue de la rétraction de la langue en arrière par action musculaire, résulte, selon lui, du rétrécissement subi par l’espace parabolique dans lequel se trouve moulé l’organe. C est là un accident qui peut aller jusqu’à une véritable asphyxie par le fait de l’occlusion du larynx recouvert par la langue chassée en arrière : pour la faire cesser, il suffit de relâcher les moyens

' HOTEL-DIEU. — LE PROFESSEUR RICHET

d’union qui maintiennent le rapprochement des os et des parties molles.

d. Perforation de la voûte palatine. — CJranoplastie. — Procédé de Baizeau et de Langenbeck. — Le procédé à double pont de M. Baizeau est regardé par ce chirurgien comme le meilleur de tous. En taillant les deux lambeaux latéraux, il a grand soin de faire porter les incisions externes très-près des arcades dentaires, puis à l’aide d’une spatule et suivant le conseil donné par Langenbeck, il ràcle la voûte palatine et enlève le périoste.

Dans ce temps, qui est le seul un peu difficile pour le chirurgien et le plus douloureux pour le malade, on rencontre les nombreuses aspérités naturelles à. la voûte que l’on détache par le râclagé et qu’on laisse attachées à la face profonde du lambeau.

On voit que c’est là une véritable ostéoplastie, et pourtant il n’y a pas toujours reproduction osseuse ou persistance de la portion osseuse reproduite, celte dernière se résorbant parfois ultérieurement: le plus souvent il existe au lieu de tissu osseux une masse fibreuse dure qui remplit l’orifice et suffit à une guérison entière et durable.

Nous avons vu M. Richet opérer avec succès deux malades par ce procédé, l’un à l’hôpital des Cliniques, l’autre à l’Hôtel-Dieu. — Dans un autre cas rapporté par lui (1 ) en 1862, le succès était tellement complet qu’on ne pouvait s’apercevoir ni de la perforation, ni des incisions ni des surfaces dénudées.

Dans ce bel exemple, les deux lambeaux, après le décollement, se rapprochèrent spontanément et tellement bien qu’ils se touchaient en quelque sorte par leurs bords internes. M. Richet n’en a pas moins passé trois fils pour les maintenir au contact : le lendemain la réunion était parfaite, non-seulement par le bord, mais encore au niveau des arcades dentaires : il semblait que les lambeaux s’étaient étalés pour recouvrir une plus large surface.

Les lambeaux que l’on produit dans celle excellente opération sont épais, bien nourris, non exposés à la gangrène, pourvu, comme l’a indiqué M. Tillaux (2), qu’on se reporte très en dehors et tout près du rebord dentaire afin de comprendre dans leur épaisseur l’artère palatine postérieure. Dans un cas qui est dû à M. Legouest, une hémorrhagie eut lieu et put s’arrêter par l’application de morceaux déglacé sur la' voûte du palais.

e. Rétrécissement fibreux de l’oesomage. — Bougies œsopha-

(1) Richet, Bull, de la Société de chirurgie, 18G2.

(2) Voir ce service.

CHARRIERA

AFFECTIONS DE LA BOUCnE, DE L’ŒSOPHAGE, DU COU. 31

giennes plombées. — Les boules d’ivoire ou de métal employées communément dans le traitement des rétrécissements de rœsophage, malgré leur série de numéros de plus en plus volumineux, ne dilatent pas toujours le conduit d’un façon aussi graduée qu’on peut l’espérer.

M. Richet leur substitue, dans bien des cas, les longues bougies , de divers calibres, qu’il a fait construire pour cet usage et qui sont lestées à l’intérieur avec du plomb, de façon k leur permettre de descendre parleur propre poids dans le conduit œsophagien. Chacune d’elles porte en bas un renflement olivaire, l’autre extrémité est vissée à un mandrin terminé par un anneau qui permet de manier l’instrument avec commodité.

Ce chirurgien n’a pas encore expérimenté le procédé que M. Chassaigny a exposé tout récemment à la Société de chirurgie (d) et qui consiste à remplacer, dans le cathétérisme œsophagien, les olives d’ivoire par des boules également d’ivoire ou de métal, mais plates [gourmettes flexibles).

L’usage de boules arrondies (fig. 16) a paru à

cedernier expérimentateur occasionner parfois

une douleur assez vive et provoquer des efforts de vomissement fort pénibles ; les boules plates, au contraire (môme celles qui possèdent un diamètre transversal plus considérable que celui des rondes) dépriment facilement et sans souffrance le conduit œsophagien et constitueraient, par conséquent, un moyen de dilatation plus efficace et qui serait bien mieux toléré par les malades.

Ce qu’il faut éviter, avant tout, dans ce cat et nsme , cesl de dilater ou comprimer Fig. i6.

ans e sens antéro-postérieur pour que le toutes d'ivoire visse'es larynx et la trachée ne soient pas mis en cause. tige d’arrJenL

T'~Su‘ure des dmx ^ais trachéaux. ai taules dans la trachée. - si la trachée est sectionnée seule-

fl) F. Guyon, Rapport. Bull, de la Soc. de chir., 25 avril 1877.

32 IIOTEL-UIEU. — LE PROFESSEUR RICHET.

ment dans une partie de son étendue, on parvient par la flexion forcée du cou, et, s’il est besoin, par l'apposition de quelques points de suture sur les lèvres des deux bouts, à combattre l’asphyxie et à rétablir la continuité du calibre trachéal. Mais la section du conduit aérien est-elle complète, les difficultés sont beaucoup plus grandes, le bout inférieur détaché des tissus voisins se rétracte avec force en bas derrière le sternum, et il n’est pas aisé d’aller le saisir pour le suturer avec le bout laryngien.

Dans le cas même où l’on peut réussir à réunir les deux extrémités du conduit, il est à craindre que les sutures déchirent les cerceaux cartilagineux et que le bout inférieur, se rétractant à nouveau, ne détermine une suffocation imminente; que faire en pareille circonstance?

Dans un cas (1) pour remédier aux accidents d’asphyxie si pressants, M. Richet fit construire un appareil composé de deux tubes

articulés et pouvant s’emboîter exactement; il plaça l’un d’eux dans le bout inférieur et l’autre dans le bout supérieur de la trachée de façon à combler les 7 centim. d'écartement qui existaient entre les deux extrémités du conduit aérien : ces deux tubes s’ouvraient à l’extérieur par un orifice muni d’une soupape, de sorte que la respiration s’effectuait de la façon suivante :

Dans le mouvement d’inspiration, l’air pénétrait librement par la bouche et par l'orifice commun que présentaient ces deux tuhes emboîtés et qui était situé à la partie antérieure du cou ; dans l’expiration, au contraire, la soupape se fermant, l’air pouvait s’échapper par le larynx, ce qui laissait au malade la faculté de parler : dix ans après,

(1) F.ichet, Bull, de la Soc. de chir., t. V, p. 23G.

Fig. 17. — Canule de Richet.

AFFECTIONS KYSTIQUES.

le malade vivait et respirait aussi bien que s’il avait possédé une trachée naturelle.

Dans cet ingénieux appareil (fig. 1 /), une pièce A est muni d un tube vertical rétablissant la continuité des voies aériennes . dans cette première pièce vient s’engager une canule externe de forme ordinaire présentant au niveau de la partie supérieure de sa convexité un orifice C en rapport avec la lumière du tube vertical : cette canule externe est de son côté parcourue par une seconde canule inferne munie également d’un orifice B. Ce système, dont l’assemblage est représenté en E, est pourvu d’une soupape D.

f. Tumeurs du cou. — Peu partisan des ligatures d’artères du cou préalables. — M. Richet ne croit pas que la ligature préalable des grosses artères, pour l’ablation des tumeurs du cou, doive être adoptée en principe.

Il ne concevrait guère ces ligatures préalables :

1° Que pour les tumeurs cancéreuses qui enveloppent et absorbent en totalité les vaisseaux cervicaux dans leur épaisseur;

2° Que pour les tumeurs parotidiennes, parce que l’hémorrhagie produite par la lésion de l’artère carotide interne peut êLre fatale : dans ce dernier cas, il préférerait même .s’abstenir de toute tentative opératoire. De plus, dans la ligature préalable de la carotide externe le fil étreint souvent le vaisseau au delà de la naissance de la linguale et de la thyroïdienne supérieure et, par conséquent, on court risque de n’avoir apporté qu’un obstacle illusoire à l’hémorrhagie.

a. Ganglion ou Kyste synovial du poignet (face dorsale). — Scarification. — Dans ces sortes de tumeurs, la ponction est toujours insuffisante eL bien souvent Y écrasement ne peut être effectué ou il est suivi de récidive. M. Richet préfère de beaucoup le procédé dit par scarification : une lame très-étroite est introduite (façon souscutanée) dans la poche et la divise dans le sens antéro-postérieur, puis circulairement : le liquide contenu dans le kyste se répand alors dans le tissu cellulaire périphérique.

Ces^ scarifications doivent surLout être effectuées longitudinalement et non suivant la direction transversale pour éviter de sectionner en même temps des filets nerveux, ce qui déterminerait une anesthésie partielle des téguments.

A l’aide de cette opération, qui est du reste Irèsrsimple et pratiquée aujourd’hui par bien des chirurgiens depuis que Marchai de

6° AFFECTIONS KYSTIQUES.

Gillette. — Chirurgie journ.

34 IIOTEL-DIEU. — LE PROFESSEUR RICHET

Calvi (1) a appelé l’attention sur elle, il se fait une sécrétion plastique qui favorise le recollement des deux parois du kyste. Elle a constamment réussi entre les mains deM. Richet.

b. Kyste sébacé du cuir chevelu. — Injection interstitielle au chlorure de zinc. — M. Richet a essayé depuis 1869 avec assez d’avantage l’usage du chlorure dezinc liquide injecté au centre de loupes du cuir chevelu (2), la mortification a lieu peu à peu et la tumeur est rendue plus facilement énucléable. Il se sert, à cet effet, de la seringue d’Anel qui lui permet de pousser au centre de la masse de 1 à 4 gouttes du liquide constitué par la déliquescence du chlorure de zinc abandonné à l’air libre; au moment de l’injection il imprime h la canule-trocart de petits mouvements, en sens divers, de façon à dilacérer les mailles du tissu et à porter le liquide en différents endroits. Souvent, dit-il, il lui a suffi d’une seule goutte pour débarrasser les malades. Au bout de quelques jours, l’orifice que le caustique a déterminé sur le point où a pénétré le trocart permet de donner issue au contenu de la masse, puis la mortification suit sa marche. Nous lui avons vu appliquer ce procédé à l’Hùlel-Dieu.

c. Goître. — Même thérapeutique. — Méthode de ‘Lut on, injections iodées interstitielles. — Ce professeur a également essayé le même mode de traitement dans un goître volumineux (3). Il s’agissait d’un jeune homme portant un goître énorme dans le lobe médian duquel une première injection, faite avec le chlorure de zinc étendu d’eau, ne donna lieu à aucun résultat. Une seconde tentative fut effectuée avec le chlorure à Y état sirupeux. Mortification de la peau dans l’étendue de 2 centimètres. Vive inflammation avec induration du lobe médian. Diminution, dégorgement et souplesse redevenue plus grande des deux lobes latéraux.

Dans ces essais, M. Richet ne semble pas avoir été guidé par les mêmes vues, les mêmes principes qui ont été exposés par M. le Dr Luton, de Reims : le principal avantage qu’il reconnaît cette méthode, c’est de déterminer une mortification plus inoffensive que celle que provoque l’emploi des flèches caustiques qui exposent assez souvent aux hémorrhagies.

C’est surtout à la forme de goître hypertrophique , dans laquelle il y a seulement accroissement de la masse sans altération notable de tissu, que convient tout particulièrement la méthode des injections

(1) Marchai de Calvi, Lettre sur le ganglion (Annales de la chirurgie, franç.et étrang., 1944) .

(2) Voir service (lu Dr Th. Anger.

(3) Richet, Gaz. des Mjj., 1809.

interstitielles iodées de M. Luton (1). « C'est dans ces conditions, dit « cet habile expérimentateur, que nous avons obtenu nos plus beaux « résultats et les plus rapides. » Il résume du reste dans le tableau suivantles divers cas qu’il a eu à traiter.

Guérison. Améliorais i. Insuccès.

Goitre diffus 16 16 O 0

Goitre lobé 37 22 14 1

Goitre dégénéré 12 4 7 1

Goitre vasculaire 4 2 1 3

Totaux C'J 44 22 5

C’est surtout la teinture d’iode qu'il met en usage, puis viennent les solutions iodo-iodurées, la solution d’iodure de potassium, l’acide iodique, l’huile iodée. De tous ces cas, il n’a eu qu’un exemple d’inflammation suppurative de la tumeur qu’il attribue à ce qu’il s’était servi d’une solution concentrée d’iodure de potassium pui est véritablement caustique. Voilà des résultats qui tiennent presque du merveilleux, et M. Luton doit bien regretter de voir sa méthode si peu mise en usage dans nos hôpitaux de Paris.

Ongle incarné. — Anesthésie locale. — Abhtionde l'ongle. — M. Richet emploie ici, comme dans toutes les opérations dites : « petites opérations chirurgicales », ouverture d’abcès, etc., l’anesthésie locale pratiquée au moyen de l’éther versé goutte à gouLte et évaporé par l’insufflation.

Le procédé mis en usage par M. Richet est des plus simples et n’exige pas d’instrument spécial, comme celui de Richardson, qui selon nous est cependant très-commode. Il consiste à bien verser goutte à goutte 1 éther sur la région à anesthésier et à en activer 1 évaporation avec un soufflet ordinaire, comme nous l’avons vu faire souvent à notre maître Michon : trois minutes suffisent; à défaut de soufflet, il emploie la ventilation à l’aide d’une feuille de carton en guise d éventail ou plus simplement encore l’expiration. Richet recommande en outre de frictionner la partie pendant tout le temps del irrigation, autant pour tâter la sensibilité et faire pénétrer l’éther

que pour cacher au malade le moment où l’opération va commencer.

(1) Lulon, Traiü des injections sous-cutanées à effet local. Méthode de traitement applicable aux nem algies, aux points douloureux, udgoitre, aux tumeurs , etc.; 1875.

HOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR CUSCO

Il enlève l’ongle soit, en introduisant, entre la production cornée et lés chairs, le bec d’une sonde cannelée, soit en le coupant préalablement et arrachant ses deux taoiliés latérales. Quant à l’excision de la matrice, il n’y a recours que si elle est par trop dégénérée. Une bonne précaution qui est prise par le chirurgien avant de procéder l’opération est de serrer la racine de l’orteil avec un ruban de fil, de manière à interrompre la circulation veineuse : nous l’avons vue également employée par M. Tillaux à Lariboisière.

Rien n’est variable, du reste, dans nos hôpitaux, comme le traitement appliqué à l’ongle incarné. Mais le plus souvent c’est à l’arrachement de l’ongle et à l’excision de la matrice qu’on a recours : nous pensons toutefois qu’on fait peut-être un peu abus de cette thérapeutique sanglante; on se hâte trop d’opérer certains sujets qui, certainement et avec le temps, auraient pu s’améliorer et même guérir en introduisant patiemment et adroitement, soit.de la charpie, soit une lame de plomb ou de gutta-percha entre l’ongle et les chairs : de plus, l’opération sanglante laisse toujours à sa suite une déformation plus ou moins grande. Le procédé de M. Félix Guyon (1) (auloplastie par glissement — déplacement de la portion ulcérée) est un de ceux qui donnent certainement le moins de déformation, mais il est délicat sinon difficile à réussir; nous l’avons vu échouer entre les mains de chefs de service, qui ne l’avaient pas exécuté convenablement. M. Dolbeau ne se hâte pas d’opérer et conseille l’écartement des chairs et l’introduction de quelques brins de charpie entre elles et l’ongle.

M. Després, en fait d’ongle incarné, est également conservateur , et il n’en vient à l'opération sanglante que -lorsque l’ulcération est entretenue par des fongosités rebelles qui réclament impérieusement l’intervention chirurgicale.