SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. — BEC-DE-LIÈVRE

ditionnée d’un tiers d’alcool environ, est appliqué sur la plaie; des compresses trempées dans le môme liquide ferment le plus complètement possible la solution de continuité et un peu de charpie matelasse ce pansement qui s achève comme tous les autres. Si la suppuration est abondante, M. Cusco prescrit généralement comme tisane habituelle la macération de quinquina au jus de citron , qui n’est pas désagréable au goût et relève un peu les forces *du malade.

Pour les plaies de mauvaise nature, pansements au chloral et surtout à l’iodoforme.

b. Bec-de-lièvre (Gueule de loup). — Opération par emboîtement des lambeaux. — Gel ingénieux procédé, non décrit dans nos livres classiques, consiste à multiplier les points de contact des surfaces cruentées, de façon à obtenir une réunion plus complète, plus rapide et un résultat aussi satisfaisant que possible au point de vue de la conformation de la nouvelle lèvre. M. Cusco conserve le lobule médian pour refaire une sous-cloison; puis, pour reconstruire la lèvre, taille et suture les lambeaux de la façon suivante : il sculpte, aux dépens des deux lèvres de la solution de continuité, à gauche et à droite, comme dans la méthode de Clémot, un petit lambeau, en incisant de dedans en dehors. De plus, il prend soin d'aviver celui du côté gauche, suivant tout son bord inféro-inlerne : abaissant alors celui du côté droit, dont le bord n’a pas été avivé comme le précédent, il enchâsse la totalité du lambeau gauche dans la surface cruentée laissée libre et béante par l’abaissement du droit, et réunit la partie supérieure par deux points de suture et, par deux autres, la partie horizontale, de façon à avoir un emboîtement réciproque de ces deux lambeaux. Un linge trempé dans de l’eau de sureau et passant en moustache suffit à exercer une légère compression sur les tissus.

Un moyen simple pour éviter la production d’une encoche après l’opération (méthode classique) du bec-de-lièvre est celui indiqué par Ilellebaudt (1), qui pense que cette encoche provient des parties divisées qui ne sont pas tenues en contact intime, par suite d’une rétraclililé qui s’opère au bord libre de la lèvre. Partant de là, ce j chirurgien a pu opérer, dit-il, sans la plus légère encoche, en avivant au moyen de forts ciseaux, puis en mettant des épingles non- : seulement sur la peau, mais encore sur la muqueuse de la lèvre, enfin en réunissant au moyen d’une suture entortillée. L’épingle

(1) Académie de médecine de Belgique, voy. te Scalpel, n°i8, 187G.

IIOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR CUSCO

mise dans l’intérieur de la bouche, c’est-à-dire dans la muqueuse, doit se trouver . à 1/2 à 2 millimètres du bord de la lèvre. — Il exécute ce procédé depuis tantôt seize ans, et il lui a toujours donné des résultats tels, que l’incision cicatricielle est la seule chose qu’on remarque chez les opérés, sans dépression ni encoche.

a. Spéculum en bec de cane. — M. Cusco a imaginé un spéculum bivalve, terminé en bec de cane (fig. 22 et 23), dont les valves trèslarges sont disposées de telle sorte que la muqueuse vaginalene puisse pas s’interposer entre elles. Le rapprochement des deux manches de l’instrument détermine un écartement considérable à l’extrémité

Fig. 22. — Spéculum cle Cusco vu de face.

Fig. 23. — Le même , vu de côté ( les lignes ponctuées indiquent le degré d'écartement des valves).

utérine. Une vis de pression A maintient cet écartement de telle sorte que l’instrument tient seul en place. Pour rendre le spéculum plus portatif, on a ar.tioulé les manches, afin qu’ils puissent se replier sur les valves en leur devenant parallèles, comme cela est représenté (fig. 23).

b. Déviations de l’utérus. — Dilatation de l'orifice interne ; insuffisance et inutilité des pessaires ; s'abstenir de moyens chirurgicaux. — M. Cusco pense, comme il l’a exposé dans sa thèse (4), que la guérison peut être obtenue dans les llexions peu prononcées qui, tout en résul-

(1) Cusco, De l’antéflexion et de la rètroflexion de l'utèrus , Th. agrég. Paris,

tant d'un développement irrégulier de 1 organe, ne consistent qu en une légère inclinaison du corps sur le col, sans déviation considérable de ce dernier. On a vu que ce degré était encore suffisant pour produire la dysménorrhée, la stérilité, quelquefois môme des troubles nerveux. Eh bien, ces inflexions peuvent disparaîLre complètement sous Tinfluence de moyens appropriés, et l’on doit à Yelpeau d’avoir institué le véritable traitement qui leur convient. Ce trai-

Fi2. 24. Fig. 25. — Pessaire de Gariel { réservoir vide d’air).

Pessaire d’Ilervez de Chêgoin.

tement, c’est la dilatation graduelle et progressive de l'orifice interne qui, dans l’état naturel, étant la partie la plus étroite du col utérin, se trouve encore rétrécie par le fait de la flexion. Cette dilatation se fait au moyen de bougies, d’abord petites, ensuite plus grosses, comme s’il s’agissait d’une coarctation de l’urèlhre. La voie üne fois rétablie, la dysménorrhée cesse, et la grossesse fait disparaître l’inflexion.

Les moyens de redressement par le vagin sont nombreux, et, malheureusement, tous ou à peu près tous d’une égale inutilité. Tous ils pèchent par celte raison qu’ils n’agissent sur la position du corps de l’utérus que par l’intermédiaire du col, ce qui peut être à la rigueur accepté pour les cas d’antéversion ou de rétroversion, mais nullement pour lesinflexions. Le pessaire d’Hervez de Chégoin, malgré sa disposition en biseau, n’échappe pas à ce reproche. Ce pessaire est (1) un cercle plat, une espèce d’horizon sur lequel s’appuie le corps de la matrice (fig. 23), tandis que son col, traversant l’ouverture qu’il présente, est maintenu au centre du vagin sans irrita-

(1) Hcrvez de Chégoin, De quelques déplacements de la matrice el des pessuires

les plus convenables pour ij remédier. [Mém. Acad, méâ., t. II. Paris, 1833).

HOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR CUSCO

tion et sans fatigue. La circonférence n’est pas égale en tous sens. Le bord qui la forme est beaucoup plus large en arrière qu’en avant, soit qu’il s'agisse d’une rétroversion ou d’une antéversion. Dans le premier cas, il agirait sur le corps de l’utérus en s’opposant à son abaissement en arrière et en retenant son col qui tend à se porter en avant. Dans l’antéversion, il éloigne le col de la paroi postérieure du vagin où l’on a quelquefois peine à le trouver. Il est terminé par une tige mince et plate pour laisser libre en partie l’entrée du vagin, mais à bords arrondis pour ne pas le blesser. On peut le construire soit en ivoire, soit en gomme élastique pure soutenue en dedans par un ressort.

Les mêmes objections peuvent être faites au pessaire de caoutchouc de Gariel (1), qui se compose de deux pelotes de caoutchouc réunies par un tube muni d’un robinet (fig. 23 et 26). L’une de ces pelotes

est introduite, dans le vagin, étant vide d’air (fig. 23), roulée sur ellemême et réduite à un très-petit volume jusqu’au niveau du col utérin : le robinet est ouvert, et une pression exercée sur la pelote extérieure fait passer l’air dans la première -(fig. 2-i). Il ne s’agit plus que de fermer le robinet pour maintenir la dilatation de la pelote intra-vaginale. La pelote vide, réduite au volume de sa paroi, se fixe aux vêtements de la malade. Avant de retirer le pessaire, il faut avoir soin d’ouvrir le robinet afin que l’air, chassé par le retrait des parois du vagin, repasse dans la pelote extérieure.

Yalleix a eu l'idée (Gaujot et Spillmann) de donner au pessaire intra-utérin un point d’appui extérieur, et il a produit deux modèles. Dans le premier modèle (fig. 27) une lige A destinée à pénétrer dans l’utérus surmonte un disque de métal arrondi B de 2 centimètres de diamètre. Elle est unie par une arliculalionà ressort avec une tige de métal D qui, devant rester dans le vagin, a reçu

(I) Gariul, Du traitement des déviations utérines : Moniteur des hôpitaux, t. Il,

Fig. 26. — Pessaire de Gariel ( réservoir d'air plein).

AFFECTIONS UTERINES.

le nom de tige vaginale : les deux tiges A et D sont maintenues placées fléchies Tune sur l’autre, à angle droit, par l’action d’un ressort au niveau de leur articulation. La tige vaginale est creuse pour recevoir une tige pleine qui s’unit à angle droit, sans articulation,

Fig. 27. — Redresseur utérin de Valleix ( premier modèle ).

avec un plastron qui se fixe sur l’abdomen. Les deux parties de l’appareil sont maintenues réunies par un fil passé dans un trou F pratiqué sur la tige vaginale : les deux chefs de ce fil sont noués en E sur le plastron. L appareil est maintenu en place par deux liens attachés à la partie supérieure du plastron et formant ceinture . deux sous-cuisses attachés à la partie inférieure de l’appareil aux points H, H préviennent les déplacements. Dans le second modèle (fig. 28), Valleix a remplacé le renflement métallique sur lequel s appuie le col par un renflement de caoutchouc, La tige C destinée

pcn rer dans 1 utérus présente à sa partie inférieure deux saillies circu aires entre lesquelles doit s attacher un disque de caoutchouc

.* f T'se P est un‘e à angle droit par un ressort H avec la tige vaginale I qui doit rester dans le vagin. La tige I est creuse pour recevom une tige pleine qui s’unit à angle droit, sans articulation, avec

,uiP comUtuen “Vd,°U S’a.pp"ye1' 5ur ''abdomen : les deux parties ^ . appareil, pessaire proprement dit et plastron

ne sont notes entre elles que par le frottement ,1e la tige pleine Z

4$ ' IIOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR CUSCO

la tige vaginale I. Deux rubans G, G attachés à la partie supérieure du plastron entourent l’abdomen :deux autres rubans G, G font l’office de sous-cuisses. Le pessaire est mis en place à l’aide du man-

Fig. 28. — Re/besseur utérin de Valleix ( dernier modèle,.

drin B qui s’engage dans la tige creuse I : le disque de caoutchouc D est insufflé avec la poire E par l’intermédiaire d’un tube.

Au point de vue du redressement, ce procédé est certainement très-bon, mais, comme le dit M. Gusco, il a de très-grands inconvénients, aussi a-t-il renoncé, et avec lui la grande majorité des chirurgiens, l’emploi de pareils instruments : il arrive qu'il ne peut être supporté, et Yalleix lui-même, qui l’employait avec tous les ménagements possibles, a été plus d’une fois obligé d’y renoncer. La méLrite, la mélrorrhagie, les inflammations péri-ulérines en sont trop souvent l’effet, aussi est-il plus sage de s’en abstenir. Il en est de même du redressement avec tige rigide, avec un ou plusieurs doigts ou avec la main entière introduite par le rectum, moyen proposé déjà par Aélius contre la rétroversion et employé

affections utérines. 49

également par Astnvell, Bell, Huguier. La répugnance, la douleur provoquées par ce procédé doivent entrer en ligne de compte dans l’appréciation de sa valeur. Il en est de même de l’appareil de Favrot (I), qui est certainement ingénieux, mais bien peu employé de nos jours : ce dernier appareil rappelle celui de Gariel. Il se compose (fig. 29) d’une vessie de caoutchouc que l’on conduit dans

Procédé d’AI. Favrot.

Fij;. 29- — P/'océdé à air avant la réduction.

Fig. 30. — Procédé à air après lu réduction.

le rectum, à l’aide d’un mandrin, jusqu'à ce qu’elle ait atteint la tumeur. Alors on retire le mandrin et l’on adapte une pelote insufüatrice. La vessie cl, en se distendant, comme le montre la figure 30, relève le fond de l’utérus. En général, il est difficilement supporté par la malade et agit sur la muqueuse rectale dont elle amène à la longue une inflammation chronique.

Sur Un nouveau mode de réduction des déviations de l’utérus (UUU. Acad. Med., p. 25, t. XVII, 1851).

Gillette . —» Chirurgie journ •

II0TEL-D1EU. — LE DOCTEUR A. GUÉRIN

M. LE DOCTEUR Alpji. GUÉRIN (I)

a. Végétations de la vulve. — Poudre de sabipe . — Cautérisation. — Excision. — Avant d’en venir à une opération radicale,

M. A. Guérin emploie la poudre de sabine avec laquelle il saupoudre les végétations. Cette poudre, légèrement irritante, agit comme calhérétique, et amène parfois une certaine diminution dans le volume de ces excroissances, dont quelques-unes se flétrissent môme complètement. Ce moyen, bien souvent, n’est que palliatif et ce chirurgien a recours alors soit à l 'excision avec les ciseaux courbes, qui a l’inconvénient de donner lieu à un écoulement de sang parfois très-considérable, soit plutôt aux cautérisations pratiquées avec l’acide chromique ou l’acide nitrique mono-hydraté : si l’application de ce dernier caustique est suivie d’une guérison plus rapide et plus radicale, elle occasionne des douleurs souvent très-vives. Les végétations pédiculées peuvent être traitées par la ligature.

b. ËsxntOMÈNE. — Cautérisation. — Instrument tranchant. — Traitement général. — - La thérapeutique que ce chirurgien applique il ce lupus rongeant de la vulve varie suivant le degré que présente la maladie. A-t-on affaire à un eslhiomène superficiel caractérisé par un tubercule qui se convertit bientôt en plaques squamrneuses d’un rouge foncé qui se propagent en circonférence, tandis que la cicatrisation se fait au centre, il commence par l’emploi de la teinture d’iode à laquelle il substitue, si elle est insuffisante, les cautérisations, soit avec l’huile de uade, soit avec l’huile de croton ou la pâte de Vienne : l’usage du cautère actuel lui a donné aussi de bons résultats, surtout pour la variété réellement serpigineuse, sur laquelle il est difficile de répandre les caustiques.

Dans l’esthiomène qui détruit les tissus en surface et en profondeur, mais où les ulcérations ne se développent qu’avec lenteur et se couvrent parfois de végétations plus on moins fongueuses, les j

(1) ÎS.'.O, chirurgien du Bureau Central. — 18ô8, hôpital de Lourcinc. — 18G2, hôpital Co’chin. — 1803, hôpital Saint-Louis. — 1872, Hôtel- Dieu. •

cautérisations profondes avec le bi-iodure de mercure, le chlorure de zinc, la pâte arsenicale ou la pâle de Vienne arrêtent parfois la maiche de 1 affection, et paraissent jouir du reste d’une innocuité presque complète. C’est plus spécialement dans la variété perfolante et éiephantiasique qu il emploie l’instrument tranchant et qu’il retranche aussi largement que possible toutes les parties molles qui ne sont pas aptes à donner une cicatrice de bonne nature : on a du reste affaire, en ce cas, à une région où des téguments souples et lâches peuvent, jusqu’à un certain point, venir combler les vides qu’aura produits le bistouri.il ne néglige pas non plus, avant comme après l’opération, la médication anti-scrofuleuse c. Rétrécissement de d’urèthre. - Uréthrolomie et dilatation - M. A. Guérin admet certainement Y uréihr otomie comme un bon moyen parfois indispensable; mais il défend beaucoup la cause delà dilatation, et soutient même que l’uréthrotomie ne peut jamais se passer du concours de cette dernière méthode. Il n’est donc pas de ceux qui prétendent (et ils sont bien peu nombreux aujour- < hui) que la dilatation est une méthode routinière et inutile et que 1 uréthrolomie peut suffire, dans tous les cas, à donner une sué! nson prompte et radicale. C’est une opinion à laquelle l’ont conduit la physiologie pathologique des rétrécissements e urè lue. Pour lui, ces rétrécissements ne proviennent presoue jamais de tissu modulaire, et n’om pas du reste leur sié-e ‘exclusif dans la muqueuse de l’urèthre. La slricture de celle membrane conséquence d une lésion qui lui est extérieure, serait due à h ré’ traction des fibres indurées du tissu réticulaire sous-jacent et au"' ra. pour point de départ un dépôt de lymphe plasliqi’ie section de ces brides fibreuses de dehors en dedans élan • :

moyen d’obtenir sûrement la guérison il fini , a ""'<IUe l’uréthrolqmie interne, ne paî se Inlent 'J Terni,™ T'™ queuse uréthrale, mais donner aux incisions une m-nfo i ‘ grande pour atteindre ces brides - et celte ,P u"r assez -■on U. A. Guérin, doit toujours élre suivie ÆïïïS parte que les incisions sans dilatation ne peuvent’ se ri ‘l8'68’ sans qu'm, retrait des parois uréthrales nii , ' cicatriser

ren:/;:<fcq":.1i;r ,wèi,“

distendre les tissus de

L UrCt"r0l0m,C a dit ce 0,.,™^^^ mî

(I) Bull. Suc. c/tir ., 18G5.

32 HOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR A. GUÉRIN

thode aussi irrationnelle que le serait la secLion de la moitié d’un tendon rétracté.

Dans le cas de rétrécissement cicatriciel traumatique infranchissable à la sonde, mais cependant encore un peu franchissable à l'urine, il emploie Yuréthrotomie externe sans conducteur, comme nous la lui avons vu pratiquer en 1872, pour un cas de rétrécissement traumatique très-étendu chez un homme dont la verge et le testicule droit avaient été arrachés par la bouche d’un cheval.

Cette urétjirotomie externe porte beaucoup d’imprévu dans son exécution; on sait bien quand on la commence, mais on ignore comment on l’achèvera, et même si elle pourra être menée à bonne fin : prétendre, comme cela est écrit dans certains ouvrages et dans les nombreuses thèses qui traitent ce sujet, que le premier temps (recherche et incision de l’urèthre) ne présente pas d’ordinaire de difficultés, c’est porter un jugement un peu téméraire; car, bien qu’il soit instruit, qu’il ait l’habitude des'opéralions, qu’il connaisse à fond l’anatomie du périnée, le chirurgien ne peut jamais prévoir les difficultés qu’il va rencontrer et il est très-souvent pris au dépourvu.

Opération. — M. A. Guérin, assis en face du malade (la peau de celle région étant parfaitement tendue), fait une incision verticale de 5à7 centimètres, et s’arrêtant à 2 cent. 1/2 environ de l’anus, il divise couche par couche de la superficie à la profondeur. Il ne larde pas à se trouver au milieu du tissu induré dont on sent la présence par le palper périnéal. La section de ce tissu par le bistouri donne lieu souvent au bruit du squirrhe au moment où on le coupe. Il évite le bulbe. Dans l’exemple précédent, où cet organe était converti en une masse fibreuse 'dans presque toute son épaisseur, il fut sectionné, mais ne donna lieu à aucune hémorrhagie.

Se reportant toujours vers là partie postérieure, mais se maintenant le plus exactement possible sur.la ligne médiane, on incise couche par couche pour atteindre la portion membraneuse : c'est alors que l’opération est livrée un peu au hasard. Le chirurgien, explorant ù l’aide de l’indicateur gauche la profondeur de la plaie, croit à chaque instant avoir la sensation d’un cordon qu’il prend pour l’urèthre. M. Guérin, pour faciliter ce temps, introduit l’index dans la cavité rectale, et divise plus sûrement alors le tissu fibreux couche : par couche, et transversalement, jusqu’à ce qu’une ouverture en bec de fuie lui indique qu’il a ouvert la portion membraneuse du canal.

Il introduit alors une sonde dans le bout postérieur, puis une autre

affections du rectum.

dans le bout antérieur, et, les réunissant l’une à 1 autre, reconstitue momentanément le canal.

Un fait qu’il est bon de rappeler, c’est que pendant cette opération il faut, dans l’épaisseur du périnée, pénétrer à une profondeur très-considérable (de L à 4 c. au moins) avant de trouver la partie libre du canal : généralement il n’y a pas un écoulement de sang immédiat très-abondant, mais on doit bien surveiller les malades de peur d’hémorrbagies consécutives.

d. BleInorrhée. — Dilatation. — Dans la blennorrhagie chronique, M. A. Guérin croit, avec beaucoup d’autres, que les injections caustiques répétées peuvent dépasser le but qu’on se propose et faire passer l’uréthrite à un degré d’inflammation tel qu’elle se propage au tissu réLiculaire sous-jacent, à la membrane muqueuse. — Le meilleur moyen de prévenir les coarctations consécutives est certainement de traiter ces blennorrbées anciennes par la compression et de l’exercer sur les glandules uréthrales enflammées et chargées de muco-pus, à l’aide du passage successif de bougies en gomme élastique graduées.