MALADIES DE LA BOUCHE

an^~E' ~ Excision et cautérisations répétées. ~ Gomme apiès la simple incision, la cicatrisation des bords de la nlaip n r ’ très- facilement, M. Gosselin fait d’abord, en . U an le k e un ténaculum, une excision de la paroi pni Si r' des bords de cette ouverture ce m i Z’Ju circulaire

substance; il cautérise immédiatement ^ ^ tU°e perte de avec le crayon de nitrate d’argent tout intérieur du kyste et répète même les jours suivants celte cautérisation pour maintenir l’orifice fistuleux et favoriser le bourgeonnement des parois.

h. Hémorrhagie a la suite be l’extirpation des amygdales (Moyens divers).

- L hémorrhagie véritable est généralement assez rare. II faut toujours s’attendre

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un écoulement sanguin qui dure au

oms lo à 20 minutes; s’il persiste,

M. Gosselin emploie d’abord les moyens

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1 a7«da|c. l’autre externe sur la rL “* ""?rae aPPuyant sur j rendre service. ‘ PMO^idienne) peut aussi

Fig. 50. — Compresseur des amygdales cle Ricard.

Il en est de môme de la pince de Ricord (fig. 50), qui se compose de deux liges articulées en C, de manière à pouvoir êlre démontées facilement; l’une des tiges supporte une petite pelote A comprimant la surface saignante, l’autre une pelote plus grande!! s’appuyant sur l’angle de la mâchoire. Le compresseur en place, il suffit de tourner la vis D pour assurer une compression suffisante et immobiliser l’appareil.

La pince à pression continue et graduée de Marcellin Duval peut être (fig. 51) employée au même usage.

Fig. SI. — Pjnce à pression continue et graduée de Murcellin-Duval.

a. Polype utérin. — Section clu pédicule avec l'instrument* tranchant ou les ciseaux. — M. Gosselin commence par un traitement préparatoire pour diminuer la congestion utérine, repos, lavements froids, etc. ; il ne prévient la malade qu'au moment de l’opération ; il la pratique, si c’est possible, àson litpour évitertout déplacement; attire la tumeur avec; les grilles de Museux (fig. 52), s’assure avec le doigt qu’il n’existe pas de vaisseaux volumineux autour du pédicule qu’il coupe avec de gros ciseaux courbes. Si le pédicule est trop gros, il le sectionne en plusieurs fois ou bien il combine la section et la torsion. Si la tumeur est trop volumineuse pour sortir, il pra- i tique son morcellement comme Velpeau l’a conseillé un des premiers. 11 n’y a pas d’inconvénient â laisser une petite portion du pédicule, car sa section n’est pas généralement le siège d’une repullulation. Les hémorrhagies à la suite de la section du pédicule sont très-rares, selon M. Gosselin: sur 30 opérés il n’a observé ’ qu’une seule fois une véritable hémorrhagie qui s’arrêta facilement I par le tamponnement. Il nie, en ce cas, la supériorité de la ligature extemporanée qui expose beaucoup plus à la métro-péritonite.

Pour mettre les malades à l’abri îles complications (infection pu- i rulente, médite, métro-péritonite), il faut: 1° simplifier le plus

possible l’opération (plaie nette par l’emploi des ciseaux) ; 2° éviter ultérieurement les pansements, les cautérisations, le tamponnement ; n’avoir recours à ce dernier moyen que s’il y a hémorrhagie, mais ne pas le faire d’une façon préventive ; 3° prescrire le repos le plus complet, ne pas secouer l’utérus par des attouchements intempestifs, éviter toute exploration pendant 8 ou 10 jours au moins, en un mot laisser l’opérée dans la tranquillité la plus absolue.

b. Prolapsus complet de la matrice. —

Pessair,e Borgniet. — M. Gosselin n’est partisan ni de l 'épisioraphie qui a pour but de rétrécir 1 entrée du vagin et d’apporter ainsi un obstacle à la descente des parties placées au-dessus, ni de la résection sous-vaginale du col-utérin (Huguier). La première de ces opérations (1) ne donne pas de succès ou n’amène guère qu’une guérison temporaire : la seconde occasionne quelquefois la mort par péritonite. 11 adopterait plus volontiers le procédé de Desgranges (de Lyon) qui est le pincement du vagin avec de fortes serresfines (2) parce qu’il ne lui paraît pas aussi dangereux : il ne connaît du moins aucun fait de mort après son emploi, et il l’a

utdisé lui-même plusieurs fois avec avantage.

Ce procédé consiste à rétrécir le vamn par l’application d’une douzaine de serresmes à sa partie supérieure. Ces serres-fines (“g- 53) représentent de petites pinces à Fi§- 52 .-Pince de Mupression continue, longifes de 70 à 73 mü seux à S1X 9riffes-

«£ss^Mÿsârrïîs

(2) Desgranges D> P* 538> 1873.

[Revue médico-chirurgicale 1 radlcale Pour les chutes de l’utérus l’utérus par une nouvelle méthode ( Comnte T*0*’ / SW J6 iraitement de la chute de biologie. Paris, 1853, 1- série, t. V nS'r ^ . foires de la Société de

’P< lia et Gaz. méd,, 1853, n- 5, 25)

granges se sert d’une tenette à gouttière : c’est une pince dont l’un des mors est remplacé par un demi-anneau long et ouvert en de-

Fig. 53. — Serve- fine vaginale de Desgranges.

dans, le mors opposé est terminé par une extrémité assez amincie pour pouvoir s’insinuer dans les rainures qui se trouvent sur la partie moyenne et externe des branches de la serre-fine vaginale et

Fig. 54. — Tenet tes à gouttière de Desgranges.

permettre la facile application de chacune d’elles. Seulement, ajoute M. Gosselin, si ce procédé a quelque chance de réussir dans la seconde variété de prolapsus, il n’en est plus de môme dans la troisième, surtout lorsque la malade a passé la quarantaine et lors-

que, la précipitation datant de plusieurs années, il n’est pas permis d’espérer que les cicatrices multipliées, consécutives à la chute des serres-fines, corrigeront les effets d’un relâchement très-considérable tant des tissus de l’excavation pelvienne que de ceux de la vulve elle-même.

M. Gosselin, pense que dans ces cas de prolapsus il est préférable d’avoir recours aux palliatifs, c’est-à-dire à un pessaire muni déun support extérieur : les autres pessaires dits, gimblette, bondon, élylroïde, etc., sortent trop facilement au moindre mouvepient à cause de la laxité de l’ouverture vulvaire.

Le modèle qu’il adopte pour ces chutes complètes de la matrice :j est celui de M. Borgniet. lise compose d’une tige en caoutchouc, sorte

de cylindre ou bondon A long de 2 à 3 centimètres, régulièrement excavé ou très-fortement échancré à sa partie supérieure et fixé à sa partie inférieure sur une plaque creuse en gulta-peicha BCDE,

laquelle se termine en avant et en arrière par des tubes sous-cuisses de caoutchouc TTT'T'. Ceux-ci vont, par l’intermédiaire de lanières de cuir, s’attacher à une petite ceinture faite exprès. L’application de cet appareil est des plus faciles. La ceinture étant d’abord fixée autour du corps, le cylindre est conduit dans le vagin et la plaque périnéo-vulvaire qui le supporte est fixée à la ceinture par les quatre courroies. L’utérus et le vagin se trouvent ainsi maintenus de deux façons : 1° parle bouchon qui soutient le col de l’utérus; 2° par la plaque qui conjointement avec le bouchon ferme la vulve et s’oppose à la descente.

M. Gosselin a appliqué cet appareil un certain nombre de fois, et d’après les résultats qu’il lui a donnés il pense que de tous les palliatifs, en fait de prolapsus complet de la matrice, c’est là le plus avantageux. Nous ne savons pas s’il a essayé le pessaire à anneau de M. Dumontpallier dont nous donnerons plus loin la description détaillée à propos de notre service (1).

(1) V. service de M. le docteur Gillette.

c. Kyste suppuré des grandes lèvres. — Drainage. — Incision. — Si la poche a des parois peu épaisses, M. Gosselin préfère le drainage parce qu’une fois le tube passé, on n’a plus qu’à faire des injections quotidiennes par un des orifices du drain : la guérison est oblcnue en trois semaines environ- Si les parois sont épaisses, le séjour d’un simple tube ne suffit plus po ur faire granuler l’intérieur du kyste ; il pratique alors une très-grande incision dont il maintient les bords écartés à l’aide d’un tampon de charpie qui provoque la naissance de bourgeons charnus et dont il renouvelle le pansement chaque jour.

d. Fistule recto-vaginale. — Dilatation forcée de l’anus, avivement par le rectum. — Un principe de thérapeutique, applicable à ces fistules, qui a une immense importance selon M. Gosselin, est le suivant : diminuer le plus possible l’ouverture, c’est-à-dire substituer à un orifice très-étendu (12 millimètres en hauteur, 7 à 8 millimètres en largeur par exemple) un autre beaucoup plus étroit, 2 ou 4 millimètres. Cette diminution équivaut, pour ainsi dire, à une guérison complète.

Cela est si vrai, que les femmes chez lesquelles on a réussi à substituer une fistule très-étroite à une large fistule, croient soumit qu’elles n’ont plus rien et sont si peu incommodées qu’elles se disent complètement guéries : on les examine et on trouve une ‘petite fistulette qui ne laisse plus passer les gaz et que la muqueuse vient boucher au moment de la défécation pourvu que les matières soient un peu solides.

Un second principe opératoire essentiel est de pratiquer l’avivement, l’affrontement et les sutures du pourtour de la fistule nonseulement suivant les bords, mais encore en surface, comme cela a été indiqué par Jobert d’abord, puis par les chirurgiens américains pour la fistule vésico-vaginale.

Il existe à cet égard deux modes opératoires principaux : 1° faire l’avivement du côté du vagin, puis pratiquer les sutures en repoussant la partie froncée du côté du rectum ; 2° faire l'avivement du côté du rectum (Demarquay) en rejetant au contraire les sutures dans la cavité vaginale. Celte dernière manière de procéder, qui certainement est la meilleure, car les gaz et les matières fécales ne viennent pas irriter la partie avivée, nécessite d’après Demarquay, afin de se créer une voie plus large, l’incision des parties postérieures depuis l’anus jusqu’au coccyx.

M. Gosselin, dans la crainte que cette incision ne détermine ultérieurement un relâchement du sphincter et par suite une incon-

tinence des matières fécales, a cherché à l’éviter en la remplaçant par la dilatation forcée de l'anus préalable. Yoici les différents temps qui président à cette opération :

Fig. 57. — Value postérieure de Jobert.

1° Dilatation forcée de l’anus.

2° Anus maintenu écarté et élargi par deux écarteurs analogues

à ceux que Jobert employait pour opérer la fisLule vésico-vaginale (fig. 57, 58, 59) : la fistule se présente d’elle-même ou est légèrement attirée.

Fig. 69. — L’une des deux valves latérales de Jobert.

3° Le doigt d’un aide entouré d’ouate, introduit dans le repousse encore l’orifice du côté du rectum.

vagin,

d. Avivement, par la cavité rectale, de tout le contour de la fistule, en surface et en ne comprenant qu’une épaisseur assez mince de tissus, à l’aide des ciseaux (fig. 60) employés pour les opérations oph thaï mol ogiques.

4° Points de suture intéressant l’épaisseur de la paroi rectale, mais ne comprenant pas le vagin.

De celte façon les gaz intestinaux et les matières fécales ne rencontrent la muqueuse qu’au niveau d’un point non avivé, de sorte

que le travail plastique et les adhérences qui en sont l’heureuse conséquence ne se trouvent, nullement entravés.

M. Gosselin croit aussi qu’il est bon, comme JYL Tillaux l’a indiqué dans ce genre d’opération, d’introduire immédiatement après, dans le rectum, une grosse sonde et de l’y laisser à demeure pour permettre au gaz et aux matières liquides de s’écouler facilement : si la malade peut la supporter, c’est évidemment une garantie de plus pour le succès de la réunion des bords avivés, mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi. De plus, on doit avant l’opération purger largement la malade et la soumettre, après, à une diète modérée (bouillon, vin, etc.) et à l’administration de 5, 10, 15 çenlig. d’extrait opiacé.

e. Rétention d’ukine. — Cathétérisme répété : en cas d’urgence, ponction aspiratrice.

\ 0 L’une des causes les plus fréquentes se rencontre dans une hypertrophie partielle ou totale de la prostate (cause mécanique) et dans une insuffisance des contractions vésicales, atonie, inertie de la vessie (cause dynamique), cet organe ayant eu à lutter longtemps contre l’obstacle représenté par l’augmentation de la prostate.

L’indication thérapeutique est alors d'empêcher le réservoir urinaire de se~ distendre outre mesure, car il y a à craindre, non pas la rupture qui ne peut avoir lieu que si un choc violent vient s’ajouter

Fig. co.

cstts réplé lion , mais l<i douleur parfois très-vive et surtout l<i distension des uretères, des bassinets, des calices et des tubes utinifères : les vaisseaux et les corpuscules de Malgiphi se trouvant comprimés, les reins perdent leurs fonctions et s atrophient : 1 urine reste alors dans le sang {Urémie chirurgicale , Gosselin, Sédillot).

Il faut donc éviter de laisser les fibres musculaires de la vessie dans un état d’allongement permanent et par conséquent on doit cathétériser le malade deux et trois fois par jour à l’aide de sondes molles bien douces terminées par un bout olivaire. Dans ce cathétérisme répété on n’emploiera pas l’algalie métallique. La- sonde à demeure est certainement le meilleur moyen pour mettre la fibre musculaire de la vessie dans le relâchement le plus complet, mais elle expose bien plus que le mode précédent à la cystite purulente. Toutefois cet accident est bien moins à craindre chez les jeunes sujets que chez les vieillards.

2° S’il y a rétention d'urine complète et que le cathétérisme ait échoué à plusieurs reprises, il y a indication de créer immédiatement une voie artificielle pour donner issue à l’uririe, c’est-à-dire,, de pratiquer la ponction hypogastrique. L’École chirurgicale à laquelle nous avons été élevé n’en admettait pour ainsi dire l’indication qu’à la dernière extrémité, s’exagérant peut-être un peu les accidents (l’infiltration urineuse surtout') qui en sont la conséquence, et nous prescrivait de répéter nos tentatives de cathétérisme, de persévérer enfin jusqu’à ce que nous ayons réussi à franchir l’obstacle. Ce conseil est excellent, nous l’avouons, mais seulement quand nous avons affaire à un malade qui nous arrive sans avoir passé successivement par les mains de plusieurs chirurgiens1 pas plus heureux les uns que les autres : mais quand le malade nous dit que les cathétérismesantérieurs onidéterminéde l’écoulementsanguin, quand il existe une ou plusieurs fausses roules, persévérer au delà d’une certaine limite, dans ces tentatives de cathétérisme chez un malade dont la vessie est complètement distendue, ne peut être la règle de conduite à suivre.

C est du reste l’opinion de M. Gosselin qui ne regarde pas la ponction faite avec l'aspirateur comme une opération bien grave : nous la lui avons vu pratiquer avec succès plusieurs fois dans son service delà Charité. Comme cette ponction doit être, les jours suivants, iépôlôe un plus ou moins grand nombre de fois, nous pensons qu il serait peut-être préférable de laisser la canule à demeure jusqu à ce qu’on ait rétabli la continuité du canal. Il y a évidemment une grande différence, au point de vue de la gravité, entre la

ponction faite, comme on opérait autrefois, avec le trocart de frère Côme et celle qui est pratiquée de nos jours avec l’aspirateur.

f. Hydrocèle vaginale. — Injections de teinture d’iode, de vin chaud. — Ce professeur, dans lè traitement de l’hydrocèle de la tunique vaginale, pratique soit l’injection iodée, soit celle de vin chaud, et voici dans quelles circonstances : lorsqu’il s’agit d’une hydrocèle simple bien transparente, sans épaississement des tuniques et sans vaginalite antérieure, il préfère la teinture d’iode qui a pour effet la guérison de l’hydrocèle, sans amener l’oblitération de la séreuse. Si, au contraire, il a affaire à une hydrocèle récidivée avec adhérences résultant de vaginalite ancienne, avec production de fausses membranes et épaississement des tuniques, la teinture d’iode lui paraît insuffisante, et c’est à l 'injection de vin chaud qu’il s’adresse parce que, par suite de l’inflammation plus vive qu’elle détermine, elle donne lieu, ce qui est indispensable pour la cure de celte affection en pareil cas, à l’oblitération de la séreuse par adhérences. Dans ce dernier cas il y a anémie testiculaire et suppression de la fonction spermatique, inconvénient qui ne suit pas l’injection pratiquée avec la teinture d’iode. Il y a urgence d’arriver, pour cette seconde variété, à une guérison définitive, sans cela elle ne tarderaitpas à se convertir en hydro-hémalocèle qui exigerait une opération plus grave : il vaut mieux chercher à oblitérer tout de suite la vaginale, et on y parvient à l'aide d’injections de vin chaud .

g. Paraphimosis. — Essai de réduction par le taxis, puis s’abstenir et temporiser. — Si l’accident est de date récente, tenter la réduction par la méthode classique qui réussit le plus souvent ; s’il remonte à 8 ou 9 jours, M. Gosselin temporise et se contente d’appliquer des émollients. Les incisions qu’on a conseillé de pratiquer au niveau de l’orifice préputial, non-seulement ne sont pas efficaces mais peuvent être fort dangereuses. En pareil cas, ce qui empêche le prépuce de revenir en avant, ce n’est pas la constriction, l’étranglement, mais bien les adhérences établies entre deux surfaces qui habituellement glissent sur l’autre. Tant que le tissu cellulaire interposé entre la peau et la muqueuse ne se sera pas condensé par un travail plastique, on pourra essayer le taxis du paraphimosis avec chances de réussir, et dans ce cas alors il est bien clair que le débridement est tout à fait inutile. Si cette matière plastique s’est organisée, ne point chercher à réduire, mais temporiser. Qu’arrivet-il? Une fois la période douloureuse passée, la miction continue à être aussi facile et il n’y a par conséquent aucun avantage à prati-

POLYPES DES FOSSES NASALES

quer des incisions. De plus, dans la suite, le retrait du prépuce en arrière reste le même, la matière plastique se résorbe, mais les adhérences persistent, et le malade se sera en quelque sorte opéré luimême de son phimosis.

A la clinique de Leipzig, une méthode employée avec succès pour la réduction du paraphimosis est la compression élastique. Le Dr Lépine vient de l’appliquer également avec bonheur. Après plusieurs tentatives (I) pour la réduction d’un paraphimosis datant de six jours, ce praticien entoura le gland jusqua la couronne d’un petit lac en caoutchouc de 1 centimètre de largeur sur lequel il en plaça un autre plus étroit. Au bout de dix minutes, le gland qui

était gonflé et étranglé devint pâle et plissé et la réduction fut facile.

6° POLYPES DES FOSSES NASALES

a. Polype fibreux NASo-rbAiiYNGiEN. - Opérations palliatives. -

M. Gosselin n opère que si le mal gêne beaucoup le patient ou détermine des hémorrhagies graves. Il préfère les opérations palliatives et surtout 1 emploi des flèches caustiques qui détruisent des portions successives de la tumeur; et, ayant en vue toujours que c est là une affection de l’adolescence, il cherche à prolonger la vie du ma ade jusqu au moment de l’âge adulte, époque où le produit morb.de change de nature, peut diminuer de lui-même ou bien enle\e par une opération plus simple. Il n’est guère disposé à inCiSi°"S *—■ - résections t^s

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par une opération, car passé un n ° S*uéui a,ors sans récidive ’ ’ PaS8é un certain âS0, on ne parle plus de

(1) Gazetta me dieu itut or n ,

X,ta ’’ et Revue de ihér. mèd.-chir., p. s«, I875.

récidive dans les observations connues. La conséquence thérapeutique est qu’il ne faut faire d’opérations graves et complexes que si les opérations simples (arrachement, excision, ligature) et palliatives sont insuffisantes pour faire vivre les malades jusqu’à la fin de l’adolescence, ou bien si, le sujet ayant passé ce terme de la vie, on ne voyait point la tumeur diminuer et s’affaisser par un travail de résorption spontanée.

Quand il y a lieu d’intervenir, il a recours plutôt à Y arrachement par la voie hucco-pharyngienne en se servant d’une bonne pince

Fig. Cl. — Sonde de Belloc Fig. 02. — Sonde de Belloc, modifiée

( ancien modèle). por Chawière.

recourbée et s’aidant du doigt. Si celle tentative échoue, recourir à la ligature : il est bon en ce cas, pour diminuer notablement la sensibilité du voile du palais et du pharynx, défaire prendre au malade, pendant quatre ou cinq jours, 3 à 4 grammes de bromure de potassium par jour : pour pratiquer cette ligature, le malade est assis en face d’une fenêtre, et le chirurgien introduit par l’une des narines

POLYPES DES FOSSES NASALES

une sonde de Belloc (fig. CI et 62)dont on fait ressortir la tige par la bouche, puis on attache à celle tige les deux chefs d’un fil très-solide en soie triple ou de cette variété très-résistante désignée sous le nom de soie tors. Les deux chefs sont ramenés par le nez avec la sonde de Belloc, et l’on conduit l’anse en arrière du polype, temps difficile qui exige, si les doigts jie suffisent pas (ce qui a lieu quand la tumeur est volumineuse), l’emploi d’un de ces instruments dits porle-anses que M. Gosselin a fait dessiner dans sa thèse (1) : celui auquel il donne la préférence est celui de F. Hatin (fig. 63). Il se

compose (Gaujot et) Spillmann) : 1° d’une lame d’acier G ayant 21 centimètres de longueur sur 3 de largeur recourbée à son extrémité pharyngienne qui supporte deux petits crochets H inclinés en gouttière : celte lame est soutenue sur une tige mobile D, au moyen de laquelle elle peut glisser de bas en haut et de haut en bas ; 2° de deux lames d’acier aussi F, F placées au-devant de la première et réunies par la pièce E. Une anse de fil conduit* danc r.

Fig. 63. — Porte-ligature de F. Hulin.

doit-on employer des pinces aussi courtes que possible et combiner le mouvement de traction avec un second mouvement de torsion lente. M. Gosselin fait souvent usage du spéculum deM. Duplay(l).

7° AFFECTIONS KYSTIQUES.

a. Kyste sébacé de la tête (loupe). — Emploi delà pâte de Vienne.

1er temps. Escarre cruciale, circonscrite, produite par l’application de la pâle de Vienne.

2° temps. Au bout de huit jours environ, le chirurgien aide à l’élimination de la poche en décollant avec une spatule. A la rigueur on pourrait ne pas intervenir et attendre que cette élimination se fasse spontanément par la suppuration : cependant, quand le kyste est d’un grand volume, on perd du temps et M. Gosselin est d’avis d’aider à son énucléation.

Il préfère de beaucoup la pâte de Vienne au bistouri parce qu’il est persuadé que la suppuration consécutive â l’application des caustiques est moins grave et plus efficace que celle qui suit l’emploi du bistouri.

b. Kyste synovial du poignet, dit ganglion. — Section et scarifications sous-cutanées. — Il y a indication à intervenir seulement quand la masse, en grossissant, gône et inquiète le malade, soit par sa difformité, soit par le léger affaiblissement qu’elle peut apporter dans les fonctions des radiaux ou des extenseurs : mais une chose sur laquelle insiste particulièrement M. le professeur Gosselin est que la pathologie de cette affection (kyste articulaire) doit faire écarter toutes les méthodes qui peuvent provoquer la suppuration : on doit chercher à obtenir dans ce cas la guérison par inflammation adhésive, c’est-à-dire plastique (adhérences des deux surfaces opposées du kyste par produits néo-membraneux). Il ne faut guère compter sur les applications répétées d’alcool (Nélaton) ou celles d’alcool joinLes à la compression, essayées par M. Gosselin, surtout si la masse est un peu volumineuse.

L'écrasement produit, comme le voulait Sabatier (deux pouces I pressant fortement la tumeur et la faisant éclater de façon à per- | mettre l’effusion de la matière gommeuse dans les tissus ambiants* où elle se résorbe), l’écrasement ne peut à la rigueur être considéré 1 comme traitement curatif qu’à la condition d’être répété un certain I nombre de fois :

(1) V. service de M. le docteur Terrier.

que

AFFECTIONS KYSTIQUES. 97

A la suite d’un premier écrasement, inflammation hypérémi-

— A la suite d’un second écrasement, inflammation plus pronon-

CCG.

— A la' suite d’un troisième écrasement, adhésion par fausse* membranes.

M. Gosselin préfère, comme méthode thérapeutique, la section sous-cutanee du kyste et les scarifications toujours sous-cutanées de la surface interne.

. ler temPs- Lf Peau de la face dorsale du kyste est plissée, et à la base de ce pli bien maintenu : on enfonce un petit ténotome pointu de 1 mill. 1/2 de largeur qui pénètre dans le kyste.

2e temps. On substitue, à l’instrument précédent, un ténotome mousse dont la lame ne dépasse pas, en longueur, 12 à 13 millirnè très. Introduit dans la poche, il sert à diviser complètement iCste ( section complète) dans le sens longitudinal (fig. 64, a, b, c) pour éviter la division des filets nerveux qui rampent dans le tissu sous-cutané, et, porté à droite et à gauche, il scarifie ( section incomplète) la surface interne. Le talon de l’instrument répondant à l’ouverture d’entrée et étant complètement mousse, il n’y a aucun ( aiiger de l’agrandir, car la partie coupanle se trouve en totalité comprise dans la poche.

Cette operation, dite section sous-cutanée par Aialgaignc, et à laquelle M. Gosselin a aWA m

»PPure pas, rinOanlaU du kX-e" e9" '“F™" adhésive. Les récidives du ganglion sont daTTr PlaStlqUe el craindre par cette méthode lî , , 1 Ju leste bien moins à

leplussouvcnt.T™,^0,^1.0 011 pl“‘6t g™:,ale’ 'c rtiimalisnio synoviale par suite fa* de liquide dans la gaiue

existe un défaut d'équiiibreT*! wx ,,ermttnente ,le nulle gaine et il 4 ^u, la S1m°n Ct

c, dC CC,le C0"Sesl““ détermine la pro-

Fig. 04. — Section du buste.

duclion d’une matière albumino-fibrino-gélatiniforme qui se détache des parois de la synoviale comme les corps étrangers articulaires : à ce moment la synovite congestive a fait place à la synovite plastique dont les produits organiques ne sont plus susceptibles de résorption parce qu’ils deviennent libres dans la cavité.

Or, si les indications thérapeutiques qui découlent de cette pathogénie sont aisées à établir, elles sont au contraire très- difficiles à mettre en pratique. — Favoriser la disparition du liquide sécrété en trop grande quantité et celle des grains riziformes, c’est-à-dire ramener la synoviale à son état physiologique sans la faire passer par l’inflammation suppurative , tel est le but que doit se proposer le chirurgien. — Le repos, les frictions soit avec les pommades iodurées, soit avec la teinture d’iode, sontdesmoyens simples le plus souvent insuffisants et qui ne sont pour le moins que palliatifs. — La compression prolongée avec l’ouate est meilleure et tout aussi inoffensive, mais elle a l’inconvénient de condamner le malade à l’immobilité et à l’inoccupation pendant très-longtemps (1 ou 2 ans) sans lui promettre une guérison certaine. C’est pourtant à ce moyen que s’arrête M. Gosselin, mais en faisant cette compression pendant la nuit surtout. — Malgré les recherches de Hutin (sur les injections iodées dans l’hydrocèle) qui tendent à prouver que la teinture d’iode ne fait que modifier l’état physiologique de la séreuse sans déterminer d’adhérences, M. Gosselin ne croit pas être sûr, en agissant par ce moyen sur les gaines tendineuses, de ne développer qu’une inflammation plastique non adbésive : il estime qu’on a au moins 2 ou 3 chances sur 5 de donner lieu à des adhérences, c’està-dire d’obtenir une guérison fort désavantageuse avec gêne considérable des mouvements. Il n’aurait tendance à employer V injection de teinture d'iode que dans les cas où une inflammation spontanée se manifesterait dans la poche et autoriserait ce chirurgien à faire usage d’une thérapeutique plus efficace.

d. Kyste hydatique du foie. — Ponctions capillaires successives : en cas de suppuration, méthode de Récamier. — Éviter autant que possible de faire suppurer la poche : à cet effet, M. Gosselin préfère la ponction aspiratrice qu’il répète chaque fois que le kyste se remplit. On a lieu d’espérer, en employant cette méthode, de voir \ survenir la transformation graisseuse que M. Davaine a signalée comme pou van L être un des modes de terminaison les plus heureux. Si le kyste suppure, il emploie les cautérisations successives, sur le point le plus saillant, avec la pâte de Vienne (méthode de Récamier).

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a. Cancroïde de la lèvre inférieure, procédé en demi-lune — Lorsque le mal est limité au bord libre de la lèvre, M. Gosselin préfère, à l’usage du caustique, celui du bistouri ou des ciseaux. — Il emploie le procédé de Horn en Y qui consiste à circonscrire le mal par deux incisions qui, partant du bord labial, vont se réunir audessous. Dans ce cas, la perte de substance est assez grande, aussi applique-t-il, si l’étendue du cancroïde le lui permet, le procédé de Dupuytren et de Richerand, en demi-lune, qui enlève la portion malade en faisant une incision courbe à concavité supérieure - mr celte méthode on diminue très-peu la hauteur de la lèvre • après ’ avoir lié les artères divisées, il ne fait pas de réunion immédiate. J

aù tStn nZtZ f narge de Ussus> 11 a "cour

deux incisions verticales LL’ ! quadrilatéral ( lîg. 68), par leque,

lent sur la région sus h von . cllacu,le en dcl>ors du mal, empièversale tirée au-dessous du lenneelsont féunies par une autre transdessous du produit morbide; il fait glisser ensuite en

haut le lambeau inférieur disséqué, pour aller le fixer aux deux incisions supérieures par la suture entortillée.

La figure 65 représente bien le procédé de Chopart : seulement, comme, dans le cas supposé, le cancroïde dépassait la lèvre et em- , piétait sur la joue droite, on l’a cerné de plus par un Y horizontal.

b. Fissure a l’anus. • — Opération mixte. — Dilatation quotidienne. — Parmi les fissures, il en est, selon ce professeur, qui, bien que anciennes, guérissent avec facilité, soit par l’emploi de Yextrait de ratanhia , de mèches enduites d 'onguent de la Mère, soit par la dilatation forcée (méthode de Récamier), soit enfin par V incision (méthode de Boyer). 11 croit cependant que l’incision empêche les récidives d’une façon plus efficace, et il préfère encore davantage la combinaison de la dilatation avec l'incision de la fissure. — Pour les fissures intolérantes ou récidivantes, ce professeur (1) a adopté la dilatation quotidienne, qui lui a donné un bon résultat dans un grand nombre d’exemples, et qu'il joint à l 'incision. — Yoici comment il opère: chaque jour, il introduit le doigt indicateur dans l’anus, c’est-à-dire qu’il agit avec douceur et progressivement jusqu’à ce qu’il puisse apercevoir la partie supérieure de la fissure. 11 incise alors cette dernière en prenant soin de ne sectionner que le quart du sphincter anal environ. Il introduit ensuite, -et chaque jour, soit une petite mèche cératée, soit une autre enduite de pommade à la ratanhia, ou d’onguent de la Mère. — Le but de cette méthode est donc d’arriver à transformer les fissures excessivement douloureuses en d’autres sur lesquelles on a prise et que l’on peut combattre à l’aide de divers topiques avec plus de chances de succès.

c. Anus contre nature accidentel. — Entérotomie. — Avivement et inversion des bords après excision de la muqueuse. — M. Gosselin commence d’abord par opérer la section de l’éperon avec Yentérotome de Dupuytren (lig. 66) ou celui porte-caustique de Laugier (fig. 67), composé de deux branches en forme de gorgeret où le caustique ■est maintenu par une lame retirée quand l’instrument est en place.

Il est rare <ioulefois qu’après cette opération, l'ouverture extérieure se ferme, bien que les matières puissent reprendre, au moins en grande partie, leur libre cours dans le tube intestinal : aussi eston obligé d’avoir à choisir l’ime des méthodes qui ont pour but l’occlusion de cet orifice. — Le procédé proposé par Malgaigne, dit autoplastie par inflexion (avivement du trajet, dissection de l’intestin et renversement au dedans des deux lèvres disséquées), lui

(1) Gosselin, Gaz. des hôpitaux, 1 8G0, p. 3(52.

paraît excellent, mais il n’est pas applicable dans tous les cas, par exemple pour ceux où la muqueuse est renversée dans une étendue considérable et où la peau est fortement froncée et déprimée à la

«. branche mâle; b, branche fe n regard de l’autre; c, ci HhDt. arücll|alion de ces I . 'eS ’ la c.lef placée en Ira ™ancl‘es des branches ; y

fflt na raPpi'°Cher les ? T suila les lames à J veur de leur efltre-croisement.

g> 07 ' — Entérotomc et porte-caustique de Laugier.

'’lï;^"’ °a«e vis est montée à charnière sur ' ZltZ de rillShaiinent. de manière à

pei ne! re de 1 engager dans la mortaise E de la seconde branche sans la démonter; B, pivot qui réunit £ deux branches à l’instar du forceps ; G, gouttière estmée a recevoir le caustique ; D, lame qui couvre le caustique : elle entre à coulisses à la base du

segment de la gouttière.

i £^totvMr“„cLaccifré- a“ssiM’ a°“eli" a'l-il combil>'

voir s’établir des «"’« ï chance d,

contact. Voici les 1UHXs &a utaires enlre deux portions ei

temps Excision ' T'pa“ lemPs de celte opération :

• -veston de la membrane muqueuse renversée.

i02 HOPITAL DE LA CHARITÉ- — LE PROFESSEUR GOSSELIN.

2° temps. Ou bien il taille un lambeau autoplastique qu’il fait glisser et réapplique sur la surface cruenlée de la muqueuse, ou bien il avive les bords de l’orifice et les infléchit profondément l’un vers l’autre, puis il ajoute deux incisions libératrices.

3e temps. S ou 6 points de suture enchevillée.

Les fils sont retirés au bout de 6 à 7 jours; diète et administration d 'opium.

d. Épiplocèle enflammée. — Temporisation exclusive. — Le débridement doit toujours être rejeté, de même que les tentatives de taxis même modéré. M. Gosselin ne prescrit que le repos et l’usage des bains, de quelques purgatifs, des émollients et des boissons délayantes.

e. Étranglement herniaire. — Taxis. — En 1844 ce chirurgien (1) revient au taxis tel que l’ont fait Amussat et Lisfranc, et donne le conseil d’y avoir recours dans les étranglements peu anciens et surtout dans ceux qui datent environ de 24 heures. —

En 1859 (2), il préconise le taxis forcé et prolongé (29 cas traités par celte méthode exclusivement, 2 morts et 27 guérisons). Il en concluait alors que le taxis forcé est motns dangereux et plus utile que T ont cru beaucoup de chirurgiens. En 18G1 et 1862 (3), 15 observations de taxis pratiqué par M. Gosselin, 14 guérisons et 1 cas de mort. — Quoi qu’il en soit, celte méthode n’a pas prévalu et ce professeur lui-même, depuis quelques années, lui accorde bien moins de confiance : à propos de la hernie crurale (4), il nous dit lui-même qu’il n’emploie plus guère le taxis qu’en chloroformisant le malade et pendant 1/4 d’heure envwon; encore ce taxis n’est-il pas , forcé et il n’a plus recours aux mains superposées des aides.

f. Hémorrhoïdes. — Cautérisation avec l’acide nitrique mono-hydraté.

— M. Gosselin a cherché à démontrer depuis longtemps (cependant, cette opinion n’est pas entièrement accréditée parmi nous)(5) que les hémorrhoïdes ne sont pas.leplus souvent, comme on le croyait depuis W j Stahl, Pinel, etc., sous la dépendance d’une constitution, principalement rhumatismale ou goutteuse, et il pense que, loin d’être salutaires, ellesdoivent être l’objet d’un traitement soit médical, soit chirurgical, si elles déterminent des troubles marqués de la digestion,

(1) Gosselin, De l’étranglement dans les hernies. Th. agr.. Paris, 1S44.

(2) Gosselin, Études cliniques sur le traitement de l’étranglement herniaire par le taxis et en particulier par le taxis forcé et prolongé (Bull, de t'Acad. méd., 1859, t. XXV, p. 75).

(3) Tirman, Tl), inaug.. Paris, 1863.

(4) Gosselin, Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. X, p. 398.

(5) Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes. Paris, 1866.

si elles occasionnent une gêne incessante du côté de la défécation et surtout si elles sont le siège de ces hémorrhagies finissant par amene l’anémie moins par la quantité de sang, perdu à chaque fois, que par la répétition fréquente de l’écoulement sanguin . La thérapeutique qu’il leur applique est différente suivant qu’on a affaire aux hémorrhoïdes externes ou aux hémorrhoïdes internes.

Hémorrhoïdes externes. — La plus souvent elles ne réclament aucune intervention active : des soins de propreté, quelques lavements froids, l’emploi soit de l’onguent populeum, soit de la pommade à l’extrait de ratanhia-, suffisent pour combattre la gêne qu’elles déterminent de temps à autre. Si cependant elles se congestionnent et deviennent très-turgescentes et œdémateusès, si elles finissent par s’enflammer à diverses reprises, on peut avoir recours, comme le veut Curling, à de petites ponctions peu profondes ou même à Y excision si la masse est d’un petit volume, presque pédiculisée et fort douloureuse.

"Voillemier les traite par la cautérisation linéaire de l'anus (1). Le pourtour de l’anus et les fesses reçoivent un badigeonnage de collodion (2) pour les protéger contre ce calorique rayonnant. 11 faut éviter d’approcher le cautère de l’anus avant l’évaporation complète de l’éther qui pourrait s’enflammer. Ce chirurgien se sert de petits cautères cutellaires dont la partie active est longue de 0m,02, large de 0m,01 et épaisse au dos de 0m,005. Il fait quatre cautérisations linéaires rayonnant en croix autour de l’anus, une en avant, 1 autre en arrière et une de chaque côté. Il ne craint pas d’aller profondément du côté de la peau si l’anus est très-relâché. Emploi du chloroforme nécessaire.

Hémorrhoïdes internes. — Ce professeur n’emploie généralement dans ce cas ni Yexcision ni les diverses espèces de ligatures , dans la crainte de la phlébite et de l’infection purulente.

En septembre 1875, lorsque nous remplacions M. A. Guérin à 1 Hôtel-Dieu, nous avons eu recours à la ligature extemporanée chez un homme de 42 ans dont les bourrelets hémorrhoïdaux internes saillants et légèrement étranglés par les externes, étaient extrêmement douloureux. Comme on pouvait, en les attirant un peu à 1 extérieur, pédiculiser facilement ces bourrelets, au nombre.de trois, je passai à la base de chacun d’eux un fil métallique qui me servit à les attirer et à les circonscrire chacun par un serre-nœud

[JJ Voillemier, Gaz. hebdom ., p. 538. 1873.

t CoLLODION (emploi thérapeutique), Dict. cncycloy. des sc.

de de Græfe dont l’anse fut poussée le plus haut possible. Les trois serre-nœuds furent appliqués en môme temps. A peine s’écoula-t-il quelques gouttelettes de sang et les suites furent des plus simples. 11 ne survint pas le moindre accident, ni du côté du ventre ni du côté du rectum et, après un léger écoulement sanio-purulent, la cicatrisation eut lieu et le malade sortait complètement guéri au bout de six semaines. •

C’est à l’emploi des caustiques liquides et en particulier à celui de Yacide nitrique mono- hydraté que M. Gosselin, d’accord avec les chirurgiens anglais, donne la préférence. Voici comment il opère : un pinceau d'amiante trempé dans le liquide est appliqué pendant quelques secondes sur les hémorrboïdes internes, en ayant soin d’éviter de toucher le bourrelet cutanéo-muqueux extérieur : parfois il fait porter cette cautérisation sur un seul bourrelet et n’attaque les autres que quelques jours plus lard : la môme manœuvre est répétée 48 heures après et même une troisième fois jusqu’à ce que l’eschare soit bien constituée. La chute de cette eschare contribue, après la formation de la cicatrice, à donner à la muqueuse rectale moins de souplesse, ce qui la rend par conséquent moins apte à fournir à l’extérieur ce prolapsus si fréquent, comme on le sait, dans le cas d’hémorrhoïdes internes. Le seul inconvénient de cette méthode est la douleur , déterminée chez le malade, qui est extrêmement vive au moment du contact de l’acide avec la muqueuse, et qui cependant se calme et disparaît même complètement au bout de deux ou trois heures.

a. Perforation de la voûte talatine. — Modification du procédé deM. Baizeau. — Lorsque la perforation est très-petite et ne dépasse pas un centimètre, l’opération est indiquée et c’est surtout la méthode en double pont de M. Baizeau qui est pratiquée par ce professeur. 11 avive dans un premier temps toute la muqueuse et le tissu cicatriciel qui constitue le pourtour de l’orifice, puis dans un second temps il taille deux lambeaux à l’aide de 3 incisions, dont 1 une médiane passe par* la perforation et dont les deux autres latérales lui sont distantes environ de 1 cent., I cent. 1/2 (M. Tillaux s écarte davantage de la perforation, pour éviter la lésion de l’artère palatine postérieure et comprendre chacune de ces artères dans le lambeau, afin de donner moins de chance à la gangrène); enfin dans un troisième temps il passe 4, 5 et 6 fils d’argent et se sert des tubes de Galü.

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Si la perforation est plus considérable, ou bien si on échoue après une première opération, il conseille de porter un obturateur en caoutchouc , à moins que la voûte palatine, en raison de sa sensibilité, ne puisse pas le supporter ; dans ce cas on est autorisé à faire encore une tentative opératoire.

b. Fistule salivaire ( Canal de S tenon)". — Procédé de Déguisé et de Béclard et emploi du serre-nœud de de Grcefe. — On sait combien, en ce cas, on éprouve de difficultés à rétablir le cours normal de la salive dans la cavité buccale ; or, d’après M. Gosselin, la principale cause de l’insuccès est que la plaie extérieure a toujours moins de tendance à la cicatrisation que la plaie intérieure pratiquée par le chirurgien, qui, elle, est au contraire plus récente et par conséquent plus apte à se fermer.

Le but que l’on doit se proposer est donc d’empêcher la plaie intérieure de se cicatriser et en même temps de chercher à combattre Y état ulcéreux de l’ouverture extérieure pour la mettre dans les meilleures conditions de cicatrisation.

Yoici le procédé qu’il met en usage et qui n’est que celui de Deguise et de Béclard légèrement modifié : il perfore la joue de dehors en dedans au niveau de la fistule, puis à une certaine distance, de dedans en dehors, et il introduit par la canule les deux extrémités d’un fil de fer : il serre ensuite, et divise, à l’aide d’un serre-nœud dede Græfeintroduitdans labouche elprogressivement(3/4 d’heure), le pont de tissus compris dans l’anse métallique. La salive coule immédiatement dans la cavité buccale ; mais, pour s’opposer à la tendance cicatricielle de cette ouverture artificielle, il agit chaque jour avec le bec d’une sonde cannelée, rompt les adhérences et les bourgeons charnus de nouvelle formation et cherche en un mot à rendre cet orifice fistuleux.

De plus, il suit une marche tout opposée vis-à-vis de la plaie extérieure : il la cautérise, établit la compression et cherche à obtenu la cicatrisation. Par ce double travail antagoniste la salive finit par reprendre son cours normal.

Anévrysme cirsoïde. — Injection de perchlorure de fer. — M. Gosselin préconise, depuis longtemps (1), comme le font du reste

1867) G0SSehn’ Mém°ire sur les tueurs ci, •soldes artérielles ( Arch . gén. de mèd .,

MM. Verneuil, Broca, Giraldès,etc.,les injections coagulantes deperchlorure de fer. Ce dernier doit être à 15 ou 20°, au plus : s’il est plus fort, il n’est plus seulement coagulant, mais bien caustique. Avant l’injection, il interrompt autant que possible la circulation artérielle périphérique soit à l’aide des mains d’un ou de plusieurs aides, soit en imaginant des moyens compressifs (anneaux métalliques) qui varient selon les cas et la position de la tumeur. Les injections ne doivent se répéter que tous les quinze jours au plus et chacune d’elles 'est de quatre à cinq gouttes. Le trocart canule enfoncé à 5 ou 6 millimètres n’est retiré par lui que lorsque le coagulum est produit, c’est-à-dire au bout de 10 minutes. Par cette précaution, il évite l’écoulement sanguin. S’il survient des accidents locaux inflammatoires graves, des abcès circonscrits, des ulcérations, la crainte d’hémorrhagies foudroyantes l’engage à ne pas hésiter et à traiter par V incision et les cautérisations au fer rouge , qui agissent à la fois et comme moyen hémostatique et comme méthode curative.

Le 9 novembre 1875, dans le service de ce professeur à la Charité, était couché un jeune homme d’une vingtaine d’années qui présentait sur la région lemporo-pariétale gauche une tumeur cirsoïde de la grosseur du poing et qui était en voie de traitement par le procédé indiqué plus haut. Le mal avait débuté par un simple nævus congénital qui peu à peu s’était développé sans aucune cause traumatique et que le jeune homme avait écorché à différentes reprises : des hémorrhagies avaient lieu de temps en temps par ces petites excoriations ; peu à peu, à la tumeur elle-même étaient venues se joindre les dilatations très-considérables non-seulement de la temporale et de l’occipitale (tronc et branches) du côté gauche, mais encore celles des troncs du côté opposé (pulsations et bruit de souffle intense). M. Delens commença le traitement par les injections coaguiantes, en interrompant la circulation périphérique avec les mains d’aides, à chaque injection : il en lit plusieurs et aucun accident ne survint : lorsque nous vîmes le malade, la tumeur avait sensiblement diminué, des caillots s’étaient formés dans un grand nombre de vaisseaux dilatés et les mouvements d expansion des artères temporale et occipitale s’étaient amoindris. M. Gosselin se proposait de continuer chez ce jeune homme, le même mode de traitement, qui jusqu’alors avait donné un assez bon résultat, lorsque le malade succomba.

affections des os.