ANESTHÉSIE

Anesthésie. — Chloroformisation complète. — M. L. Labbé s’élève contre la pratique qui consiste à ne chloroformiser les malades qu’à moitié; pour lui, comme pour M. Perrin, les chloroformisations incomplètes sont les plus dangereuses parce que l’activité imprimée au système excito-moteur des centres nerveux peut donner lieu à des phénomènes d’action réflexe susceptibles d’amener des perturbations mortelles dans les fonctions du patient. Dans toute opération réclamant l’anesthésie (2), la chloroformisation doit être complète, mieux vaut s’en abstenir que dç ne pas la porter à ce degré. Bien des chirurgiens ne se rangent pas encore à cette opinion.

2° AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

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a. Cancer du rectum. — Rectotomie. — Emploi du galvano-cautère ou du thermo-cautère. — M. L. Labbé dans l’extirpation partielle ou totale de l’extrémité inférieure du rectum fait souvent usage, à l’exemple de M. Yerneuil, de la méthode mixte consistant à combiner l’emploi du couteau galvano-cautère ou du thermo-cautère, chauffé seulement au rouge sombre, avec celui de l’écraseur linéaire.

Pour Y extirpation partielle, rectotomie linéaire, c’est-à-dire section ano-coccygienne avec le couteau galvanique, puis dissection des deux moitiés du rectum, passage de la scie à chaîne à l’aide du trocart et de sa canule par-dessus le mal : après la division de la paroi rectale, il juge de l’étendue du produit morbide qu’il peut attirer en bas et enlever avec une ou plusieurs chaînes d’écraseur. Pour Y extirpation totale, rectotomie complète : cathéter maintenu

(1) 1801, chirurgien du Bureau central; — 18G5, hospice de la Salpétrière; — 1807, hôpital du Midi; — 1 8G8, hôpital Saint- Antoine; — 1872, hôpital la Pitié.

(2) L. Labbé, Bullet. de lu Soc. de chir., 1875.

dans l’urèthre comme pour l’opération de la taille, passage du trocart à droite, puis à gauche (de la peau jusque vers la cavité rectale) permettant de faire cheminer la chaîne à travers la canule et de la faire ressortir par l’anus ; écrasement de ces ponts rectaux. — Circonscrire l’anus avec le couteau galvanique et remonter aussi haut que possible; délimiter la hauteur à laquelle s’arrête le produit morbide dont on enlève successivement les segments avec des chaînes d’écraseur, après avoir attiré en bas toute la partie inférieure du rectum ainsi disséquée.

b. Tumeur hémorhiîoidaire végétante. — Tumeur fibreuse pédiculée. — Écrasement linéaire. — C’est sur les difficultés qu’on éprouve parfois à bien établir le diagnostic, et par suite les indications thérapeutiques dans le cas de tumeurs intra-rectales, qu’insiste principalement M. L. Labbé. Il est toujours, selon lui, nécessaire, indispensable même, non-seulement de pratiquer le toucher, mais encore, lorsque ce dernier ne donne pas un résultat satisfaisant, d’engager le malade à faire des efforts de défécation séance tenante. Nous l’avons entendu citer les deux exemples suivants à l’appui de cette assertion ;

a. Le toucher n'avait rien dévoilé chez un homme se plaignant de pesanteur anale, d’écoulement sanieux et séro-sanguinolent. On lui fait faire des efforts de défécation et on voit sortir une énorme tumeur hémorrhoïdaire végétante, en forme de crête de coq, qui avait produit chez lui une anémie considérable.

(J. Un homme venu de Lyon prétend que chaque jour, depuis dix ans, il sort de l’anus, pendant la défécation, une tumeur volumineuse. On pratique le toucher qui ne vous révèle absolument rien ; on engage le malade à aller à la selle et on voit en effet venir faire issue une énorme tumeur fibreuse piriforme pédiculée, mais à large base. Pour faire rentrer sa tumeur, cet homme est obligé de la masser pendant près d’une demi-heure en la pressant en divers sens sur l’angle d’un meuble.

Une fois le diagnostic bien établi, la thérapeutique est des plus" simples. C’est la ligature ou l’écrasement linéaire que choisit “ M. L. Labbé en produisant une striction lente et graduée. Si lepé-, dicule est trop large, il le traverse avec un trocart, ce qui lui per-v met d’en pratiquer la section à l’aide de deux écraseurs qui agissent simultanément. — On pourrait en ce cas utiliser, selon nous, avec J avantage la ligature élastique dont les chirurgiens anglais font actuellement un grand usage.

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3° AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES ET DU PÉRINÉE (HOMME ET FEMME).

a. Rétention d’urine. — Ponction capillaire aspiratrice. — A l’exemple de M. Gosselin, ce chirurgien croit que ces ponctions faites avec l’aspirateur de Dieulafoy peuvent même être répétées sans aucun accident dans les cas où les rétrécissements profonds rendent le cathétérisme impossible. Il se sert du trocart d’un tiers de millimètre : une fois la vessie vidée , retirer la canule-trocart brusquement et appliquer, si l’on veut, un carré de baudruche avec collodion.

b. Épithélioma du col utérin. — Emploi de la g alvano- caustique thermique. — Il fait usage du fer rouge , largement appliqué surtout dans les épithéliomes sessiles (en plaque) à peine saillants, et le préfère en tout cas à l’emploi du caustique de Filhos dont se 'servait Amussat père. Le cautère actuel est, du reste, un bon moyen complémentaire quand on a opéré soit avec l’écraseur linéaire, soit avec la galvano-caustique. Il est presque toujours indispensable d’y avoir aussi recours, si on a procédé avec l 'instrument tranchant qui permet une dissection plus minutieuse et plus complète, mais qui a l’inconvénient de donner lieu presque toujours à une hémorrhagie plus ou moins abondante. Ce chirurgien est enfin peu enclin à employer la ligature lentement serrée de M. Courty, de Montpellier, parce qu’elle provoque le plus souvent des douleurs prolongées.

Il préfère de beaucoup l’usage de l’anse galvano-caustique thermique qui permet

Fig. 1 15. — Anse coupante du porte-cautère électrique.

'riante • f emilini T'i' CjqU?S «'enroulent les cliels terminaux du fil de platine; B, anse coutère ordinaire * <1 s ^ dUqUCl °" °UVre °" fcrn,c lu cilcuit; D' '"se tion sur le porte-cauauxquellcs s’adantent' tTn™ 1mé,lallique8 (lui Prolongent les tiges inférieures ; I! extrémités vain, f 5 r,ls de lil Plle; G, (il de platine disposé eu forme de cautère oli-

d’amputer le col utérin avec la plus grande facilité. Le seul temps délicat de l’opération est de placer le fd de platine, peu volumineux, bien long et bien flexible, au fond du vagin et à la base du col.

Voici comment il procède : il conduit le long de la paroi supérieure du vagin la convexité du fil jusqu’au cul-de-sac antérieur, puis à l’aide des deux index il déprime les deux chefs qui vont se rejoindre au niveau du cul-de-sac postérieur et y demeurent d’autant plus facilement que la masse morbide est plus proéminente(fig. 113 et 116). Ce fil, seulement chauffé au rouge sombre, pro-

Fig. Il G. — Pile de Grenet au bichromate de potasse , appropriée à la galvano-

caustique thermique.

K, cautère électrique; B, châssis qui renferme les éléments de la pile; C, vase contenant une solution de bichromate de potasse ; 1), souftlct à l’aide duquel on insuffle l’air entre les éléments; E, siphons.

duit la section en 30 ou 40 secondes tout au plus. A mesure que passe le courant, on a le soin de serrer peu à peu, au moyen d un treuil, le fil dont les deux chefs s’engagent dans deux petits cylindres : de cette façon, l’anse diminue, puis disparaît quand la section estachevée. Immédiatement après, M. L. Labbé dirige un courant d’eau froide au fond du vagin, et, bien que l’hémorrhagie ne soit

guère à craindre, il a le soin de placer sur la surface de section un tampon d’ouate sèche ou imbibée d’une solution très-étendue de perchlorure de fer.

c. État granuleux et ulcéreux du col. Cautérisation intrautérine du corps — C’est une pratique banale, selon ce chirurgien (i), que de se contenter de cauLériser superficiellement avec le nitrate d’argent presque toutes les ulcérations granuleuses du col, sans tenir compte ni de l’état de l’utérus, ni du prolongement de l’ulcération dans le canal cervical. Il faut savoir, dit-il, que ces cautérisations sont la plupart du temps tout à fait insuffisantes, car il est certain qu’il y a lieu de faire une large part à la métrite ou à l’engorgement utérin dans l’étiologie des ulcérations du col; aussi la cautérisation intra-utérine lui paraît modifier très-heureusement 1 inflammation.chronique de la muqueuse. Bien plus, si, en faisant celte cautérisation utérine, on ne porte pas le crayon sur 1 ulcération extérieure, on peut voir cette dernière se cicatriser sans être traitée directement. Il commence par enlever avec un pinceau d’ouate le bouchon albumineux qui obstrue le col (précaution indispensable), par faire même saigner un peu la muqueuse dépourvue d’épithélium : puis il cautérise l’intérieur de l’utérus avec un long crayon de nitrate : ne pas trop rapprocher les cautérisations pour laisser aux eschares le temps de s’éliminer.

d. Fistules vésico-vaginales. — Méthode américaine. — Frappé des grands avantages, reconnus maintenant par tous, du procédé américain (Bozeman, Marion-Sims), il le préfère à tout autre. Respecter la paroi vésicale que l’instrument tranchant ne doit pas intéresser, faire un avivement en surface sur la paroi vaginale et employer les sutures métalliques en nombre considérable, tels sont les principes qui le guident dans celte opération délicate.

Il ne place pas la malade sur les genoux, le corps reposant sur les coudes, à cause de la grande fatigue que cette position occasionne chez l’opérée et des di fficul tés opératoires qu’elle entraîne, car dans cette situation la fistule lui semble être plus profonde que dans le décubitus latéral ou dorsal. Emploi du spéculum Bozeman ou des écarteurs en bois dont Jobert de Lamballe (2) se servait toujours dans les opérations de ce genre (3).

Il avive toute la circonférence de la fistule dans l’étendue de

(1) L. Labbé, Leçons de clinique chirurgicale professées à l’hôpital des Cliniques,

(2) Jobert de Lamballe, Traité des fistules . Paris, 1852.

(J) Voir le service du professeur Verneuil.

4 cent, au moins en soulevant la muqueuse avec le ténaculum et en ne faisant porter l'incision que sur la paroi vaginale seulement. Passage des fils d’argent dont le nombre est considérable pour éviter les tiraillements des bords de la plaie. Il introduit chacun des fils de bas en haut avec l’aiguille tubulée de Simpson à 1 cent, au moins en dehors de la plaie et les place à 5 millim. les uns des autres à peu près; le fil ne doit pas traverser la muqueuse vésicale; torsion des fils de façon à ne la faire porter que sur chacun d’eux et non sur le bord de la solution de continuité; sonde à double courbure de Sims introduite dans la vessie à demeure. Injection d’eau tiède ou de décoction de guimauve et de pavots qui peut être répétée les jours suivants ; favoriser la constitution ; ablation des fils le huitième jour, en se servant de pinces longues et de longs ciseaux.

L’emploi des fils métalliques n’est pas toutefois indispensable, car MM. L. Labbé, Baker-Brown, etc., ont souvent employé des fils de soie d’un assez fort diamètre.

e. Fistules recto-vaginales. — Avivement de la paroi vaginale seule. ■ — M. L. Labbé n’essaie la cautérisation avec le fer rouge que dans le cas de fistule extrêmement petite. Il préfère l’avivement et la suture, mais aux dépens de la paroi vaginale seulement et non aux dépens du rectum. Si on intéresse la paroi rectale, la cicatrisation ultérieure se trouve ralentie, gênée et même entravée par la contraction incessante des fibres musculaires du gros intestin^ Il emploie aussi parfois, à l’exemple de Jobert, mais seulement lorsqu’elles sont indispensables à l’affrontement des bords cruentés, les incisions sur les côtés de la fistule d’une façon parallèle à la direction de l’orifice.

f. Calculs urinaires. — Lithotritie. — Taille vaginale. — M. L. Labbé pense que la méthode de traitement doit varier suivant le cas particulier auquel on a affaire; mais d une façon générale il n’est que peu partisan de la dilatation forcée de l’urèthre : il préfère la taille vaginale qui ne lui semble présenter aucun inconvénient sérieux : elle donne toute facilité pour faire dans la vessie des irrigations suffisantes et surtout pour faire écouler au dehors les liquides physiologiques ou pathologiques, ce qui est d’une importance capitale. — Dans certains cas, il préférerait à la taille vaginale et surtout à la taille uréthrale la lithotritie, qui permet de débarrasser les malades, en une seule séance, de leur calcul; il en a fourni (1) deux observations, terminées heureusement chez des femmes Agées

1) L. Labbé, Bull, de la Soc. de chir., 1876.