ULCÈRES VARIQUEUX

Ulcère indolent et atonique des jambes. — Incision circonférentielle. — Lorsque les moyens ordinaires, tels que le repos continu, les bandelettes de diachylon imbriquées, les applications modificatrices (liqueur de Labarraque, solution phéniquée ou au chloral, iodoforme, etc.) ont échoué, M. Dolbeau a recours depuis quelques années à une méthode qui lui est toute spéciale et dont il a obtenu les meilleurs résultats comme nous en avons été le témoin à l’hôpital Beaujon.

Ce procédé, simple et efficace (2), consiste à pratiquer, tout autour de l’ulcère et à une distance de 2 centimètres à peu près de sa circonférence marginale, une incision circulaire qui divise la peau et les tissus sous-jacents jusqu’à l’aponévrose exclusive- J* ment. L’écoulement, sanguin est en général assez modéré et s’arrête de lui-même ou en faisant une légère compression. A la

(1) Dr Galvani, th. inaug., 1875.

(2) Dr Louis Lafaye, Du traitement des ulcères de la jambe par l’incision circonférentielle, th. inaugur. Paris, 1875.

suite de cette incision, les éléments de la cicatrice se mobilisent un peu et une grande partie des vaisseaux superficiels qui alimentaient la plaie de mauvaise nature et qui étaient la cause première de sa sécrétion ichoreuse se trouvant intéressés, cette dernière se transforme, devient bientôt le siège d’une suppuration ayant meilleur caractère et se cicatrise peu à peu des bords vers le centre : ce sont les vaisseaux profonds et centraux qui font tous les frais de la cicatrisation. Ces modifications avantageuses commencent dès les premières 48 heures qui suivent l’opération. Le Dr Nussbaum de Munich a du reste employé la même méthode sur plus ■de 60 cas d’ulcères indolents des jambes, et toujours avec succès.

a. Epithélioma ulcéré de l’angle interne de l’ceil. — Ablation. — Blépharorrhaphie. — La maladie est circonscriLe avec le couteau tranchant, mais M. Dolbeau ne procède pas immédiatement à une auloplastie. Lorsque le travail de réparation naturelle ultérieure a rétréci la solution de continuité produite par le chirurgien, ce dernier a généralement moins à faire comme anaplastie, si tant est qu’il ait besoin d’y avoir recours. Il se contente après l’ablation du cancroïde de faire, comme Denonvilliers en avait l’habitude, la blépharorrhaphie (suture des paupières) qu’il maintient longtemps.

b. Cataracte. — Kératotomie supérieure , pett lambeau ; sans iri-

dectomie ; soips minutieux à apporter dans le pansement. — C’est la kératotomie à lambeau supérieur, procédé qui lui a offert la plupart du temps un excellent résultat, que M. Dolbeau met presque exclusivement en pratique. Il fait un petit lambeau cornéen supérieur avec le couteau lancéolaire de de Grsefe et divise en général la capsule crislallinienne en passant et avant de pratiquer la contreponction. A l’aide d'une compression légère sur le globe oculaire, les lèvres de ce petit lambeau, toujours suffisantes pour laisser échappei le noyau, se réunissent par première intention en 24 heures, i ous pouvons dire que jamais, à moins d’indication tout à fait spmia e, il n a recours à l’extraction combinée d’iridectomie, cette erm re entie autres désavantages pouvant apporter ultérieurement es moc îficalions fort regrettables dans l’accommodation du globe ocu a.re : Pensant qu’en ce moment on fait singulièrement abus de S6 daDS!’°pérati0n de la cataracte, il est persuadé que

probablement6 ^ 6’ S1 nécessaire * l’intégrité de la vision, a trèsune certaine iniluence sur les cas d’amaurose consé-

HOPITAL UEAUJON. — LE PHOFESSEUR DOLBEAU .

cutive qui s’observent parfois au bout d’un plus au moins grand nombre d’années chez les personnes qui ont été opérées de la cataracte.

Ce professeur suit du reste dans l’exécution du manuel opératoire, comme nous avons pu en être témoin dans son service, les mêmes errements que son maître Nélaton. De plus il croit, comme lui, que les soins les plus minutieux apportés au pansement doivent entrer en ligne de compte dans le succès, au moins autant, sinon plus, que l’opération elle-même.

1° Les soins préparatoires sont certainement, de tous, les moins indispensables. Une fois le malade entré, M. Dolbeau attend cependant quelques jours avant d’opérer, et le matin ou au moins la veille il tient à ce que le malade soit allé à la selle.

2° Opération. — Fermer l’œil non opéré avec une compresse longuette disposée en bandeau; — préférer à l’ophtbalmostat (flg. 125) les doigts d’un aide exercé pour écarter les paupières ; — emploi, pour fixer le globe, de la pique de Pamard ou plutôt de la pince fixatrice :

couteau à lame étroite. — Ces divers temps n’offrent rien de particulier : kératotomie proprement dite (ponction, passage du couteau : dans la chambre antérieure, contre-ponction), kystotomie , sortie du cristallin. — M. Dolbeau opère les malades couchés.

3° Pansements , soins consécutifs. — S’assurer si le petit lambeau i est bien en place. — Le pansement consiste dans l’application verticale de petites bandelettes minces de taffetas mouillé sur les deux paupières rapprochées l’une de l’autre et sans effort par le malade, dans celle de petits plumasseaux allongés de charpie douce, à brins complètement parallèles, dont on couvre également les yeux et la racine du nez, enfin dans celle d’une compresse longuette pouvant faire le tour de la tête et échancrée en avant pour

Fig. 120. — Écarteur des paupières, aa, vis pour fuer à volonté les branches.

recevoir l’extrémité du nez : — rideaux verts entourant le lit ; — repos le plus absolu. On peut employer également à cet effet la fronde oculaire (lig. 127 et 128).

Même lorsque l’opéré n’accuse aucune espèce de douleur, M. Dolbeau visite l’œil le lendemain, et pour procéder à cet examen il

Fig. 127 . -Fronde oculaire.

recommande de ne faire éprouver aucun ébranlement à la tête, ni directement ni indirectement, par des secousses imprimées au lit du malade ; il engage ce dernier, à plusieurs reprises, à ne faire aucun effort et lui parle avec douceur en lui adressant quelques

’ on l’a*de à s’asseoir doucement sur soi renlaré hT le bandeau en arrière : il est immédiatemen

le pansement ° éCUblt,us dorsal> tête un peu élevée, et on retin

faut aioir bien soin de n’exercer aucun tiraillement sur le

Application de la fronde oculaire.

paupières, et pour enlever commodément la charpie et les bandelettes de taffetas, ce chirurgien fait usage, à l’exemple de Nélaton, d’un pinceau trempé dans de l’eau tiède avec lequel il humecte et décolle cette charpie : une fois le pansement complètement retiré, il ne relève pas la paupière supérieure avec les doigts, comme on le fait d’habitude, de peur d’exercer la moindre pression sur le globe oculaire, il engage simplement le malade à écarter de lui-même les paupières, ce qui permet bien suffisamment au chirurgien de s’assurer si les choses marchent à souhait. Avant de pratiquer le second pansement et pour faire pénétrer quelques gouttes de la solution atropinée dans l’œil, il n’écarte pas non plus les paupières, il engage le malade, comme le faisait encore Nélaton, à relever le menton et verse, dans l’angle interne transformé en véritable godet, le liquide qui pénètre de lui-même au moment où l’œil s’ouvre. — Tous ces soins peuvent paraître minutieux et même puérils, mais c’est en les observant de point en point (et nous nous y associons absolument) qu’on peut espérer la guérison.

c. Ophthalmie sympathique. — Énucléation de l'œil congénère , conservation de la conjonctive. — Œil artificiel. — M. Dolbeau admet deux formes principales d’ophthalmie sympathique : dans la première , dite congestive ou hypérémique , le bulbe de l’œil subit des altérations variables dans leur degré, mais qui se rapportent principalement à celles de l’irido-choroïdile : des dépôts plastiques se font soit dans les milieux, soit dans l’épaisseur des membranes ; dans la seconde forme, qu’il nomme anémique, il y a lésion de nutrition de tout l’organe qui finit par subir les diverses phases de ramollissement. — Qu’on ait affaire à l’une ou à l’autre de ces ophthalmies, le devoir du chirurgien pour empêcher l’œil sain de se perdre en totalité, est de se hâter d’enlever le globe oculaire primitivement atteint ou le moignon qui reste. Afin de faire, après l’opération, bénéficier le malade d’un œil artificiel, on doit chercher à conserver, dans la limite du possible, la muqueuse oculo-palpébrale ; c’est pourquoi M. Dolbeau, après avoir incisé cette muqueuse autour de la cornée, la dissèque sur le globe, coupe les muscles ù- leurs insertions scléroticales, puis termine par la section du nerf optique.

a. Luxation de la cuisse. — Flexion combinée avec la rotation. — Desprès père a eu l’honneur, en 1835, d’ériger en méthode cette flexion combinée avec la rotation de la cuisse en dehors. C’est là unpro-

cédé excellent, applicable, selon M. Dolbeau, à toutes les luxations récentes de la cuisse, quelle que soit la variété, et qu il conseille d’essayer avant toute espèce de méthode de force (1). A cette époque, sur M luxations où ce professeur l’a employée (8 îlio-ischiatiques, 2 ilio-pubiennes, 1 ischio-pubienne), il a pu obtenir une réduction complète et même facile, sans avoir recours à aucun aide et en prenant soin de cbloroformiser les malades.

Il y a plus, ce chirurgien se plaît à penser qu’à où la force échoue, la méthode de Desprès peut réussir à dégager la tête du fémur et à lui faire traverser la déchirure de la capsule, ce qui permet de la remettre en place dans la cavité cotyloïde.

b. Luxation du coude en arhière (ancienne). — Appareil de Robert et Collin. — Les méthodes de douceur n’étant plus susceptibles

Fig. 129. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude -

d’être appliquées, M. Dolbeau fait usage pour ces luxations de l’ingénieux appareil spécial de MM. Robert et Collin dont il a eu plu- I sieurs fois à se louer. Il se compose (fig. 129 et 130) d’une plaque de métal A bien rembourrée, conformée de façon à saisir et à loger l’olécrâne, c’est ce qui constitue le moyen de préhension de l’extension. La contre-extension est faite par la plaque B qui appuie sur la face antérieure du bras (Gaujot et Spillmann). Ces plaques sont supportées par deux forts montants réunis à angle droit avec les leviers qui constituent la portion active de l’appareil. Leur assemblage avec

(1) Dolbeau , Réduction des luxations de la cuisse par la flexion combinée avec la rotation (Bulletin de l'Acad. de méd., octobre 18G8, t. XXXIII, p. 957).

les tiges, opéré par une coulisse munie d’une vis de pression, leur laisse une certaine mobilité qui permet de les avancer ou de les incliner plus ou moins, suivant qu’il est nécessaire pour leur ajustement exact. Le levier est constitué par deux branches disposées

Fig. 130. — Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude.

Appareil appliqué.

parallèlement et mobile l’une sur l’autre au moyen de la tige à crémaillère C' qui donne la faculté d’élever plus ou moins la branche supérieure, et avec elle la plaque de contre-pression, et de la vis de rappel D qui est l’agent de l’extension. Un dynamomètre, formé par le ressort E et le cadran F, indique le degré de traction exercé parla tige inférieure terminée par la pelote A.

c. Mal perforant du pied. — Emploi de divers' topiques . — Resection ou ablation d’une partie du squelette. — Dans la pathogénie de cette affection encore bien obscure, malgré les nombi’euses recherches modernes, M. Dolbeau fait jouer un rôle important aux lésions vasculaires (dégénérescence athéromateuse des artères, gêne de la circulation capillaire, perte de vitalité des tissus, apparition, formation, ténacité et récidive du mal plantaire). Dans certains cas il a tendance à regarder celte altération artérielle comme intimement liée à un trouble d’ innervation des parois vasculaires (nutrition modifiée) : C’est là, dit-il, une manière de voir qu'il ne donne que sous toute réserve, et, à l’appui de cette assertion, il cite entre autres faits celui d’un terrassier âgé de 45 ans qui, un an après la guérison

d’une fracture de la colonne vertébrale accompagnée de paraplégie incomplète et persistante, fut pris d un mal perforant.

Je ne puis mieux faire que de rapprocher de cet exemple un autre cas de même nature et également curieux que nous avons observé à l’hôpital Necker, en 4875, au moment où nous remplacions M. Désormeaux. — Il s’agissait d’un jeune homme de 28 ans qui avait eu, 5 ou 6 ans auparavant, le rachis fracturé ; une gibbosité dorsale des plus manifestes ne laissait aucun doute à cet égard: après l’accident, il avait du reste présenté une paraplégie complète accompagnée de troubles du côté de la miction et de la défécation : il avait pu toutefois guérir, et, sa paraplégie diminuant, il avait repris son travail : les deux membres étaient sensiblement atrophiés, mais principalement celui du côté droit, et, depuis un an, il avait vu se développer sur la face plantaire du 5° métatarsien droit un durillon qui n’avait pas tardé à se convertir en un véritable, mal plantaire : sur la plante du pied gauche se remarquaient aussi plusieurs indurations épidermiques qui n’attendaient probablement qu’une occasion pour suivre la marche progressive qui est le propre de cette singulière affection : évidemment chez cet homme il existait un trouble profond de nutrition sous la dépendance d’une lésion de l’innervation des parois vasculaires.

Ün comprend sans peine le peu d’efficacité qu’a un traitement quelconque sur un mal perforant qui reconnaît pareille cause traumatique.

La cautérisation avec le fer rouge avec ou sans abrasion préalable des fongosités qui tapissent le trajet fistul eux a pu cependant dans certains cas améliorer l’état du malade. M. Dolbeau (1) emploie égalemenl divers topiques , tels que la teinture d'iode , les diverses préparations alcooliques , V acide phénique, l’acide acétique, le chlorate dépotasse, etc. G est surtout à l’usage alternatif de chacun de ces médicaments qu il s adresse : il essaie l’un d’eux et quand il voit qu’il ne se produit aucun changement dans la plaie, il passe à un autre, et ainsi de suite. Il a recours enfin à une opération plus radicale ( resection osseuse) ; mais, quand il y a déjà eu récidive, comme on sait avec quelle rapidité réapparaît le mal, il aime mieux s’abstenir et se bornei à des applications topiques, cette affection pouvantdu reste reslei stationnaire et ne faire que des progrès assez lents.

d. Exostose sous-unguéale. — Méthode de Debrou. — Ablation. — Anesthésie locale avec la pulvérisation de l’éther. M. Dolbeau a

(I) Dolbeau, Leçons de Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu, 1867.

recours à l’ablation, qui est adoptée du reste par la plupart des chirurgiens. Il croit le procédé de Y abrasion (Dupuytren) insuffisant, comme Yextirpation du pédicule avec la gouge et le maillet (Malgaigne), mais il ne va pas jusqu’à désarticuler la phalange, comme le voulait Liston. Il ne croit pas non plus beaucoup à l’efficacité des cautérisations à la suite de la simple abrasion et préfère le procédé devenu classique de Debrou, qui consiste à pratiquer l’ablation de toute la partie antérieure de la phalangette avec une pince de Liston après avoir disséqué avec soin toutes les parties molles périphériques avec le bistouri. De cette manière la matrice est conservée et peut reproduire ultérieurement l’ongle, ce qui est d’un grand avantage au point de vue de la forme de l’orteil.

a. Calcul vésical. — Lithotritie périnéale. — Comme le dit M. Dolbeau (1), cette opération (taille par dilatation) n’est pas destinée à remplacer la lithotritie, elle a pour but d’agrandir le domaine de la lithoclastie et de restreindre les applications de la lithotomie. — Elle a sur tous les autres modes de taille (latéralisée, bilatérale) l’incontestable avantage :

1° De ne pas diviser les conduits éjaculateurs ;

2° De respecter sûrement le bulbe;

3° D’éviter la section des sinus veineux du col vésical et de la prostate et, par conséquent, d’exposer beaucoup moins le malade I aux hémorrhagies et aux accidents de phlébite ou de pyohémie.

Elle consiste dans la combinaison de la dilatation uniforme du col avec la fragmentation des calculs dans la vessie, et voici quels sont les préceptes suivis par ce professeur dans le cours de celte opération que nous lui avons vu pratiquer à l’hôpital Beaujon.

Malade disposé et cathéter à large cannelure introduit dans la taille ordinaire (fig. 131).

Premier temps. — Section du périnée : boutonnière médiane de 2 centimètres située immédiatement en avant de l’anus, introduction de l’index dont l’ongle va sentir la cannelure du cathéter.

Second temps. — Dilatation lente, graduée, uniforme, ayant pour but de convertir la plaie périnéale, la portion prostatique et le col en un véritable trajet cylindrique de 2 centimètres de diamètre.

(1) Dolbeau, De la Lithotritie périnéale ou nouvelle manière d’opérer les calculeux. Paris, 1872.

AFFECTIONS DE L’APPAREIL GÉNITO-URINAIRE. 22a

Le dilatateur imaginé par ce professeur est composé de six bran-

Fig. 131. — Cathéter cannelé.

ches métalliques appliquées les unes contre les autres par une virole en caoutchouc et représentant, quand elles sont rapprochées com-

PCJAOT

Flf; Ki,2: 7 T)ilailaleu>' Fig. ni. -Dilatateur Fig. 134. — T mette casse-pierre

r/nrtè, ». ^ CU codifié du docteur dernier modèle , du docteu

docteur Dotbeau. Dolbeuu. Dolbeau.

plétement, un cône allongé (fig. 132) : pour permettre aux branch

Gillkttr. — Chirurgie journ. | JJ

de s’écarter et de produire la dilatation des tissus, il suffi t d'imprimer au manche A un mouvement de rotation par lequel deux boules représentées en b quittent les échancrures où elles sont logées quand l’instrument est au repos. Ces boulesj en se déplaçant, écartent les six branches de l’instrument jusqu’à une distance maximum de 2 centimètres. Par le mouvement de rotation du manche en sens inverse les branches se rapprochent parce que les houles rentrent dans leurs excavations.

Premier et second temps. — Yoici comment on manœuvre cet instrument : la ponction de l'urèthre ayant été faite, le chirurgien introduit l’extrémité du dilatateur dans la plaie et s’assure si celte extrémité se trouve bien en contact métallique immédiat avec le cathéter (absolument comme avec la lithotomie); le cathéter retiré, on fait graduellement une première dilatation; l’instrument étant refermé, on le pousse plus loin et on dilate une seconde fois, puis successivement (rappro- . chement et écartement des branches) on arrive à dilater la prostate et le col vésical dont les veines volumineuses ne se trouvent pas divisées comme ‘dans la taille ordinaire. Le doigt pénètre alors facilement dans la vessie, ■ par le trajet constitué.

Troisième et quatrième temps. — Ces deux temps se confondent ensemble si la pierre est petite. Ils consistent dans Y exploration de la A vessie à l’aide d’une tenette qui permet de se rendre compte de la grosseur et de la consis-I tance du calcul, puis dans Y extraction de ce dernier. M. Dolbeau, ayant remarqué que les. doigts de l’opérateur sont souvent contus par les anneaux de la tenette, a supprimé ces derniers et les a remplacés par deux crochets (fig. 135) au-dessous desquels se trouve un manche d’éhène.

Si la pierrë est trop volumineuse pour sortir par la plaie, M. Dolbeau introduit dans la vessie un casse-pierre (fig.. 134) ou tenette broyante d’une grande puissance avec lequel il ronge ou bien con*

Fig.

1 35. — Tenette de Dulbeau.

casse le calcul en autant de fragments qu’il le juge convenable; c’est là le troisième temps de l’opération, le dernier consistant toujours à extraire tous ces fragments avec la tenetle, et cela dans une seule et même séance. Nous l’avons vu faire aussi des injections vésicales par la plaie (sonde molle en caoutchouc), dans le but de

l ig. 1 36. — lithoclaste de Dolbeau I réduction au cinquième).

Fig. 137. — Le bec du même instrument (grandeur naturelle).

des morceaux de calcul et de rendre ,

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I diffère cependant par la moins grande longe

des branches et le plus grand volume de chacune d’elles : l’ensemble de l’instrument présente un diamètre de 16 millimètres; les fragments produits par cet instrument sont ensuite repris un à un avec un lilhotrileur à mors plats.

Le pansement ultérieur est des plus simples; d’une façon générale, on se dispense de laisser une sonde à demeure soit dans l’urèthre, soit dans la plaie périnéale sur laquelle se trouve appliqué un petit plumasseau de charpie trempée dans de l’eau alcoolisée. Il est habituel de voir les malades, au bout d’un laps de temps quelquefois fort court, retenir volontairement leur urine et l’expulser par l’urèthre.

Nous renvoyons du reste le lecteur, pour des détails plus étendus, aux considérations que ce professeur a émises en 1874 (1).

En résumé, voici quels sont les avantages présentés par cette opération qui, disons-le cependant, ne doit pas être considérée comme facile :

1° Petitesse de l’incision — on évite facilement le bulbe;

2° Les canaux éjaculaleurs non intéressés;

3° Chances bien moindres de l’hémorrhagie et des accidents de phlébite et d’infection purulente;

4° Conservation de la fonction du col vésical, malgré sa dilatation ;

3° Extraction de très-grosses pierres, grâce à leur fragmentation. ,

Disons maintenant un mot de quelques moditicalions, d’une importance plus ou moins grande, qui ont été apportées à l’appareil instrumental tel que nous venons de le passer en revue rapidement, mais qui ne touchent en rien aux règles qui ont été posées par M. Dolbeau. .'J

Et d'abord les pointes, mousses cependant, qui terminent les six I branches du dilatateur, pouvant contondre, déchirer les tissus ou i s’y accrocher ; M. 'Prélat a voulu conjurer ces inconvénients en adaptant (fig. 132) sur la boule supérieure une tige surmontée d’un capuchon ou petit chapeau chinois (BB) également métallique, qui est : destiné à masquer ou coiffer les extrémités pointues des branches > quand l’instrument est au repos. M. Caudmont a présenté à la Société de médecine de Paris (2) une observation dans laquelle, durant le cours de l’opération, ce petit chapiteau s’était tordu ou luxé (la responsabilité en incombe seulement au fabricant, bien entendu), jce

(1) Dolbeau, Lettres sur l'État de la lithoiritie périnéale en France ( Bulletin général de thérapeutique ni éd. et chir., juillet et août 1874 ).

(2) Caudmont, Bull, de la Société de médecine de Paris, 1814.

qui avait singulièrement gêné la manœuvre du dilatateur . Enlin M. Du play (1) a proposé un nouveau dilatateur, qui repose à peu près sur les mômes bases que le divulseur de M. Yoillemier (pour les rétrécissements uréthraux) et que M. Guyon, dans la môme séance, a revendiqué comme étant sa propriété, ce dernier chirurgien cependant ne s’en serait servi que sur le cadavre, tandis que M. Duplay l’a employé et avec succès deux fois sur le vivant. Ce nouveau dilatateur, composé d’un conducteur et de quatre bt'anches métalliques qui s’écartent par un mécanisme particulier, aurait l’avantage de faire la dilatation en un seul temps.

Parfois, la tenette ayant saisi le calcul, ce dernier se trouve trop gros pour être extrait et comme, d’autre part, l’articulation ne permet pas au chirurgien d’augmenter l’écartement du mors, 1 opérateur se trouve dans un grand embarras puisqu’il ne peut ni amener la pierre au dehors, ni la rejeter dans la cavité vésicale : pour parer à ces accidents, M. Duplay a disposé l’articulation des deux branches beaucoup plus’ près des mors, de façon à ce que l’instrument ne puisse embrasser un calcul plus gros que le trajet par où il doit sortir : d’autre part, si le calcul trop volumineux est très-dur, les extrémités des leneltes tranchantes peuvent mordre sur lui. — Enfin le même chirurgien a aussi modifié les tenettes dont il a courbé les mors et aiguisé les bords , et a appliqué au casse-pierre la modification de l’articulation des mors que nous venons de signaler pour la tenette.