M. LE PROFESSEUR F. GUYON

a. cathétérisme EXPLORATEUR de l'urèthre. — Bougies à tige molle et à boule olivâtre molle ou métallique. — L’exploration du canal est simplement un toucher médiat fait, pour ainsi dire, avec un

Fig. 162. — Sonde courbe.

Fig. 163. — Sonde de trousse.

long doigt. Elle consiste à analyser les sensations à mesure que l’on pénètre plus avant, l’attention du chirurgien se localisant uniquement à l’extrémité du cathéter. — La sonde métallique ou autre (Qg. 162, 163) divise les sensations, tandis que la bougie à boule les

(1) Desormeaux, Bull, de la Soc. de chir., 1866.

(2) 1862, chirurgien du Bureau central; — 1864, hospice de la Maternité; —tl 1867, hôpital Necker.

concentre; aussi est-ce à ce dernier instrument que M. Félix Guyon donne la préférence, parce que son renflement terminal ne touche jamais la face interne du canal qu’en un seul point à la fois : la sonde, au contraire, louche en même temps tous les points du conduit.

Ch. Bell recommandait l’emploi de petites liges métalliques flexibles a (fig. -164) terminées par de petites houles b d’argent de diverses

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Fig. 164. — Explorateur de Ch. Bell.

grosseurs : il les introduisait successivement dans l’urèthre jusqu’à ce qu’il ait trouvé une boule assez pelite pour traverser le rétrécissement. On a reproché à cet explorateur sa rigidité, aussi Leroy a remplacé l’argent par la gomme élastique (fig. 165, 166) et a varié

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Fig, 165. — Bougie à boule exploratrice.

à l’infini la grosseur des boules olivaires afin qu'elles pussent servir au diagnostic des coarctations de tout diamètre.

M. Félix Guyon emploie surtout les bougies à boule olivaire qui répondent à des numéros déterminés de la filière française (Gharrière) : la série va depuis le n° 7 jusqu’au n° 21. — Relativement aux conditions d’une bougie, il faut que le talon soit fort et à renflement assez brusque afin que la boule remplisse le canal, sans que la tige qui la supporte offre un contact avec la face interne de ce dernier : on a par conséquent alors une sensation donnée par la boule et non par la tige. Cependant, pour éviter de froisser l’urèthre en retirant l’instrument, il ne faut pas que le talon ait une arête trop vive. La forme olivaire losangique est la meilleure. — M. Félix Guyon se sert aussi souvent de petites boules métalliques graduées et vissées sur la tige, parce que les sensations qu’elles donnent sont plus prononcées que celles transmises par les boules molles. Il préfère de beaucoup les explorateurs htige molle, etn’emploie que rarement la bougie (fig. 167) filiforme de baleine. Avec la tige molle, on ne fait que des mouvements de propulsion, tandis qu’avec la tige dure on fait non-seulement des mouvements de propulsion dans le canal, mais aussi des mouvements de levier nécessitant des dépenses musculaires qui vous empêchent d’analyser aussi bien les sensations.

Pour pratiquer ce cathétérisme explorateur, on prend tout d’abord le plus gros numéro (n° 21) représentant 7 millimètres (cali-

bre normal de l’urèthre) sur la filière de Gharrière (fig. 168), car il

Fig. ICC. - Explorateur Fig. 168. - Filière de Charrière.

de Leroy d'Étiolles.

faut bien retenir qu’on veut non' pas franchir mais simplement

explorer le canal, et on procède à l’acheminement de la boule très-lentement, non pas seulement dans le but d éviter de faire souffrir le malade, mais parce qu on a besoin de sentir ce qui se trouve au bout de l’instrument, centimètre par centimètre. Si la boule est trop volumineuse, on en prend une seconde d un volume moindre, et ainsi de suite.

b. rétrécissement URÉTÉRAL. — Bougies tortillées. — La méthode par la dilatation prime toute autre méthode dans le traitement des rétrécissements de l’urèthre: il fait usage de bougies coniques (flg. 169) et, pour les rétrécissements étroits et difficilement franchis-

Fig. 169. — Bougie élastique conique.

sables, de petites bougies fines à pointe contournée en spirale irrégulière (fig. 170). Pour tortiller ces bougies, Leroy avait imaginé un petit appareil consistant à enlacer la pointe de la bougie autour de

Fig. 170. — Bougies de Leroy d’Étiolles à pointes contournées en spirale irrégulière.

deux rangées de pointes fixées dans un plancher et à la laisser quelque temps dans cette situation (fig. 171). Afin de leur donner une forme permanente, nous avons vu M. Félix Guyon'se servir ; d’un procédé ingénieux imaginé par un de ses internes, M. Curtis'(l), et qui consiste simplement à plonger la bougie tortillée de telle ou telle

(1) Curtis, Du traitement des rétrécissements de l’urèthre par la dilatation progressive. Th. inaug. Paris, 1873.

façon, dans le collodion, à la retirer et à la laisser sécher. Le tortillon conserve la disposition qu'on lui a préalablement imprimée :

cette modification est d’autant plus heureuse, que l’on peut laisser la bougie h demeure sans que la surface collodionnée soit attaquée par l’urine : ce petit moyen peut donc rendre de grands services.

c. urétérotomie interne. — Uréthrotome de Maisonneuve. — Le tableau suivant comprend à peu près toutes les indications pour lesquelles il fait cette opération qui est celle qu’il préfère de beaucoup :

"c f Rétrécissement organique avec dilatation derrière le point rétréci. — Ing l continence. — Infiltration d’urine par fissure (rarement).

-§ < Rétrécissement avec fausse route.

JE I Rétrécissement très-étroit et paraissant très-épais.

J -J~ V Rétrécissement traumatique.

Tirées de la vessie. — Rétention d’urine, suite de rétrécissement : surtout s’il y a des accidents, fièvre, frissons, etc.

Tirées des reins. — Quand il y a néphrite, n’opérez pas, a-t-on dit. C’est un conseil que M. Félix Guyon croit un pçu exagéré, car on abandonne les malades à leur état pitoyable.

! Rétrécissement irritable serrant la sonde au lieu de se laisser dilater. Rétrécissement insensible et incomplètement dilatable. Rétrécissement élastique qui atteint une limite de dilatation et ne peut la franchir.

Fistules urinaires.

Cas où la dilatation est impossible ou accompagnée d’accidents.

Il n’adopte pas exclusivement tel ou tel uréthrotome; — nous l’avons vu cependant se servir assez souvent de l’instrument de Maisonneuve (fig. 172) composé: 1° d’une bougie élastique ou filiforme dite conductrice ; 2° d’un cathéter cannelé ; 3° d’un mandrin portant à son extrémité une lame triangulaire dont les deux côtés sont tranchants, mais dont le sommet qui les réunit est mousse pour ne pas blesser le canal en le parcourant jusqu’au point rétréci. Il croit que l’uréthrotomie interne d’avant en arrière est peut-être plus sûre que

celle d’arrière en avant. — L’instrument de Civiale (1) ne produit qu’une scarification. — Voici maintenant quels sont les préceptes qu’il suit immédiatement apiès l’opération :

I. Introduction d’une sonde à demeure, sonde en gomme élastique coupée au niveau du bout vésical, de façon à pouvoir la faire glisser facilement sur un long mandrin rectiligne vissé à la petite bougie conductrice (de l’urélhrotome) qui se trouve encore dans le canal et qu on retire dès que la sonde est introduite.

II. Celte sonde à demeure ne doit pas avoir un volume excessif.

III. La sonde est fermée pendant la nuit et débouchée toutes les deux heures. — Lavages dès le second jour.

IV. Repos le plus complet. — Traitement médical préventif. — Le premier jour (jour de l’opération), 80 centigrammes de sulfate de quinine; le deuxième jour, 40 centigrammes ; le troisième jour, 20 centigrammes ou 40 centigrammes. — Lavement le premier jour pour empêcher le malade de faire des efforts.

V. Exiger davantage des personnes ambiantes pour avoir le suffisant.

Autrefois, immédiatement après l’incision, on se croyait obligé de dilater avec une sonde bien grosse sous peine de perdre le bénéfice de l’opération. Ainsi Reybard dilatait fortement pour que la cicatrice résultante fût non pas une ligne mais une pièce. M. Félix Guyon n’agit pas ainsi ; selon lui, on arrivera d’autant mieux à dilater le canal, qu’on l’aura moins tourmenté. Il préfère donc la dilatation consécutive et nepasse guère la première bou-

Fig. 172. — Uréthrolome de Maisonneuve.

(1) Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires. 3e édition. Paris, 1858-60.

gie dilatatrice que quinze jours ou trois semaines après l’opération.

Nous lui avons entendu dire, en 1873, que sur soixante-deux cas d’urélhrolomie interne, il n’avait pas eu une mort, trente et un malades avaient eu de la fièvre, six du frisson, sept des accès fébriles légers, dix-sept du frisson et delà fièvre, un accès intense; dans un cas il avait observé une hémorrhagie peu considérable. Jamais il n’a vu d’infiltration urineuse ; six fois il vit se produire une épididymite, une fois l’œdème du prépuce. Dans un cas il y eut abcès périnéphrétique qui se termina par la guérison : il s’agissait d’un malade qui avait été urélhrolomisé six ou sept fois et chez lequel les reins étaient déjà malades. — Il a urélhrolomisé deux malades ayant de la néphrite et de la résorption urineuse, et chez lesquels l’indication était de mettre la vessie à môme de se vider sans accident.

En un mot, pour M. Félix Guyon, celte méthode est appelée à jouer un grand rôle dans le traitement de certains rétrécissements de l’urèthre, elle n’est pas une opération grave et s’est comportée avec une bénignité surprenante dans les cas nombreux mentionnés dans l’excellente Thèse d’un de ces internes, M. Martinet (1).

cl. lituotritie. — Brise-pierre à écrou brisé. — M. Félix Guyon n’emploie pas le chloroforme chez l’adulte, car, pour être bien faite, cette opération exige le concours du malade. Pour les enfants, l’anesthésie est indispensable. — Il recommande, dans l’exploration, l’emploi d’une sonde analogue à celle de II. Thompson (2), sonde métallique très-mince, munie d’un tambour au niveau du pavillon. Elle est fort sonore et très-commode pour le diagnostic. Il se place du côté droit et se sert du brise-pierre à écrou brisé de Civiale(fig. 173) et surtout de celui qui a éLé modifié par Robert et Collin (fig. 174) : dans ce dernier modèle, l’écrou brisé représenté en B est entouré par un simple anneau A qui fait engrener l’écrou sur les pas de vis de la branche mâle quand il est renversé vers l’extrémité vésicale du brise-pierre : il suffit d’incliner l’anneau en sens inverse pour dégager l’écrou. Une simple pression exercée sur les boutons latéraux B permet de démonter l’écrou pour nettoyer. La douille C, forte et légère tout à la fois, offre une prise suffisante à la main. Quant aux mors, il se sert soit d’une des variétés de bec de canne de Civiale (fig. 173), soit des mors fenêtrés (porte à faux) de Charrière (fig. 176), (rendant tout engorgement de la cuiller impossible.

(1) Martinet, Élude clinique sur t'uréthr otomie interne. Th. inaug. Paris, 1876.

(2) Thompson, Truité pratique des maladies des voies urinaires, suivi des leçons cliniques. Paris, 1871.

Le broiement effectué elle lithotriteur retiré, une sonde élastique est introduite pour faire une injection aqueuse dans la vessie : on ne doit pas compter sur l’évacuation immédiate des fragments. Il ne retire pas la sonde si un petit fragment calculeux est engagé dans un des yeux ; pour le dégager, il imprime de légères secousses à la sonde, ou bien il pratique une nouvelle injection, ou bien en dernier lieu il a recours au mandrin. Il ne prescrit jamais de bain après la séance de lithotritie, car il a vu plus d’une fois que le premier frisson se manifestait quand le malade était plongé dans la baignoire ; il ne fait jamais venir le malade à l’amphithéâtre; il l’opère au lit que ce dernier doit garder une fois l’opération terminée; il prescrit le sulfate de quinine et le

modèle d’écrou Collin).

La branche femelle présente à son extrémité manuelle une armature b dans laquelle est fixé un cylindre a. Celui-ci, à son tour, reçoit deux pièces élastiques e, c, munies à leur extrémité et sur leur face interne de deux pas de ris ; ces pièces, faisant ressort, divergent quand elles ne sont pas resserrées par l’action d'une rondelle a ; celle-ci, vissée sur l'armature de la branche femelle, est pourvue sur sa circonférence interne de deux saillies. Si l’on veut que l’écrou brisé, constitué par les deux pièces c,c, morde sur le pas de vis de la branche mâle, il suffit de tourner la rondelle a , de telle sorte que scs saillies internes compriment l’écrou. Si l’on désire, au contraire, que la branche mâle glisse librement, il suffit de tourner l’écrou en sens inverse.

thé au rhum le jour de l’opération. Le jour suivant, un fragment estil engagé dans l’ urèthre derrière le ligament de Carcassonne, il cherche à le refouler à l’aide d’injections; s’il est au-devant de ce ligament, il cherche à le repousser en avant ou emploie le lithotriteur

Fig. 175. — Becs de Civiale ( grandeur naturelle).

a passant derrière le corps étranger et d’une lige mobile pointue c destinée à le faire éclater, et serrée au moyen d’un volant E.

(l)Reliquet, Brise-pierre uréthral (Bull, de V Acad, de inéd., t. XXXIII, p. 3>a, 28 avril 18G8), et Traité des opérations des voies urinaires, p. 587, 1871.

uréthral (fig. 177) deM. Reliquet, qui se compose (1) d’une cuiller

affections des voies urinaires et du périnée. 260 e. blennorrhagie, cystite du col, ténesme. - Injections médicamenteuses. — Collyre uréthral. Instrument spécial. — Le Journal de médecine et de chirurgie pratiques de!8G8 mentionne avec détaüsla façon dont M. Félix Guyon s’y prend pour porter diverses substances médicamenteuses sur un point déterminé de la muqueuse uréthrale. L’appareil dont il se sert est des plus simples, il consiste : 1° en un explorateur en gomme à boule percée avec une épingle; 2° en une seringue de Pravaz donnant une goutte par demi-tour imprimé au piston ; 3° en une canule très-fine creusée d’un canal capillaire, longue de 33 centimètres et s’adaptant à la seringue.

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Fig. 176. — Mors fenêlrés ( porte à faux) de Charrière,

Fig. 177. — Brise-pierre uréthral de Reliquet.

L’explorateur est coupé à la longueur de la canule, de telle sorte que, lorsqu’on introduit celle-ci dans l’explorateur, son extrémité arrive au sommet de la boule sans faire de saillie. — On introduit l’instrument jusqu’au poinL que l’on veut toucher avec le liquide, puis on fait exécuter à la vis autant de demi-tours que l’on veut introduire de gouttes, puis on retire l'instrument en ayant soin d’agir lentement et de maintenir la verge tendue sur l’explorateur, afin d’éviter le retour du liquide qui pourrait avoir lieu si la quantité de 'celui-ci était considérable : c’est en quelque sorte employer un véritable collyre de l'urèthre. L’état granuleux du canal,

résultant d’une blennorrhée persistante avec spasme, est modifié heureusement par l’injection suivante :

Eau distillée 30 grammes;

Chlorhydrate de morphine 00 centigrammes;

on commence par six ou huit gouttes et on augmente la dose graduellement.

La sensibilité et le ténesme dû à la cysLite du col, produits par certains rétrécissements, se trouvent également amoindris par le môme moyen. Dix à vingt gouttes injectées une ou deux fois par jour donnent des effets remarquables.

C’est encore dans la blennorrhée avec rétrécissement que M. Félix Guyon emploie comme collyre uréthral la solution,

Eau distillée 30 grammes;

Nitrate d’argent 00 centigrammes;

et à la dose de deux, trois et quatre gouttes. En pareils cas, c’est derrière la coarctation qu’il faut porter l’instrument. Ce traitement n’est pas douloureux ; on ne constate guère qu’une cuisson légère et une augmentation de l’écoulement, en môme temps que ce produit acquiert plus de consistance : cet effet n’est que temporaire, car bientôt 'l'écoulement diminue et finit en peu de temps par se supprimer tout à fait.

f. rétention d’urine INCOMPLÈTE. — Cathétérisme graduel, sans injection , sans emploi de ï électricité . — Elle se présente sous deux formes (I) : avec ou sans distension de la vessie. — Dans le premier cas , saillie perçue à la palpation, incontinence, ce qui donne le change aux malades dont la santé générale décline et qui se plaignent plutôt del’estomac etdulube digestif; deplus,les urines sont incolores, trop belles môme parce qu’il y a polyurie : il y a donc plus de phénomènes généraux que locaux. Dans le deuxième cas, plutôt des phémènes locaux que généraux : les malades se plaignent d’uriner difficilement, urines troubles, fréquence des mictions, cystite permanente.

C’est la prostate qui est le plus souvent la cause de ces rétentions incomplètes. — M. Félix Guyon pratique dans ces cas l’évacuation de l’urine avec certaines précautions: ainsi la déplétion ne doit pas être rapide et complète du premier coup, parce qu’en agissant de la sorte, on s’exposerait à produire des accidents de cystite surai-

(1) Guyon, Journ. de mèd. et de chir. prat., féviier 1877.

gu g pouvant gagner l’urèthre et les reins : on fait graduellement plusieurs cathétérismes par jour, ce qui amélioré létatgénéial et fait disparaître la dyspepsie. — Il considère comme dangereuse l’électricité appliquée à ces orifices qui ont perdu leur contractilité, et il en est de môme pour lui des injections stimulantes et froides. — Le cathétérisme répété est le seul moyen à employer.

g. contusion grave du périnée. — Incision immédiate, sonde à demeure. — Dans le cas de contusion grave du périnée (déchirure du bulbe à sa partie moyenne) la rétention d’urine est le point capital qui n’admet aucune temporisation. — M. Félix Guyon, comme MM . Nolta, Cras, Rochard (1), pense que le cathétérisme es t dangereux et ne peut qu’augmenter l’hémorrhagie : en admettant même qu’il réussisse, il ne conjure pas les complications. — Incision immédiate fort longue et sonde à demeure qu’on ne laisse pas séjourner plus de trois ou quatre jours, sont les deux préceptes nettement posés par lui et qui ont reçu l’assentiment de presque tous les chirurgiens.

a. fistule a l’anus. — Procédé classique . — M. Félix Guyon, dans les cas de fistules chez les phthisiques, n’opère que lorsque les malades éprouvent soit une gêne extrême, soit de grandes douleurs: il agit ainsi non pas parce qu’il croit que faire disparaître cet exutoire soit une chose nuisible, mais parce que la plupart du temps la cicatrisation ne s’obtient pas complètement; il reste toujours un ou plusieurs pertuis fistuleux qui suppurent sans cesse et nécessitent alors, si le chirurgien y consent, de nouvelles opérations pas plus efficaces que la première.

b. fissure anale. — Dilatation cruciale. — Il n’emploie pas le chloroforme, car cet agent est contre-indiqué ici comme dans tous les cas où la syncope est à craindre, et il pratique la dilatation trèsrapidement et de la manière suivante : le malade couché (2) et les fesses fortement écartées, il inlroduit l’index gauche dans le rectum sur le point diamétralement opposé à l’endroit où est la fissure, puis, se servant du doigt déjà inlroduit comme conducteur, il glisse sur lui et très-rapidement l’index droit parfaitement huilé, dilate dans un sens, retourne les doigts suivant le diamètre opposé et dilate encore.

c. obstruction intestinale. — Injection d’acide carbonique. —

(1) Guyon, Bull. île la Soc. de chir., 1877.

G) C .-A. Ducamp, De la fissure à l’anus. Thèse inaugurale. Paris, 1870.

M. Félix Guyon a employé avec succès ce moyen chez un homme de soixante-deux ans(l). Une sonde œsophagienne fui introduite dans le rectum aussi haut que possible, et on adapta à son extrémité inférieure le robinet d’un siphon d’eau de Seltz. A mesure que l’eau pénétrait et distendait les anses intestinales, on poussait la sonde jusqu’à 40 centimètres. Au bout de la seconde tentative, il y eut expulsion de matières fécales abondantes, et le malade guérit parfaitement. Dans deux cas analogues, MM. Bouchut et Béhier ont eu recours au même procédé et avec succès. M. Pitois, de Rennes, a guéri également de la même manière un malade chez lequel il avait essayé en vain les lavements et les purgatifs.