M. LE DOCTEUR PÉAN

i° ORGANES GÉNITO-URINAIRES (HOMME ET FEMME).

a. carcinome DU COL utérin. — Emploi du cautere actuel. — L’excision du col en creusant dans l’intérieur de l’organe un cône à sommet supérieur, comme le faisait Lisfranc, est une opération donnant trop de chance aux hémorrhagies foudroyantes pour qu’on puisse se hasarder à la préconiser comme méthode générale. M.Péan aurait tendance aussi à rejeter, au moins dans la plupart des cas, l’emploi du galvano- cautère, comme exposant également les malades, en raison des eschares profondes qu’il détermine, à des hémorrhagies fréquentes tant primitives que consécutives.

Pour lui le cautère actuel est bien préférable et plus sûr; mais ce n’est pas le cautère à boule simple qu’il emploie, car ce dernier s’éteint trop vile sur les tissus et ne porte son aclion que beaucoup trop superficiellement, sans détruire le mal dans sa profondeur. Il donne la préférence aux cautères coupants rougis au feu, et principalement Fig. 186. — Pince-scie de Péan. à ceux qui sont en forme de petites pelles a, cicf -, a', canon ; b, articulation tranchantes et légèrement creuses avec gnée.1>iaUCheS’ C’ U'"L’ D,l>’ P°' lesquelles ii lui est facile d’entamer le

col utérin, et d’agir profondément pour enlever la totalité du produit morbide.

(1) I8G5, chirurgien du bureau central. — 18GG, Hôpital des enfants assistés. — 18G7 , Hôpital de Lourcine. — 1872, Hôpital Saint- Antoine. — 1872, Hôpital Saint- Louis. f

b. Polyi'e utérin. — Forceps-scie. — Ligature, porte-nœuds. — Le manuel opératoire esL différent selon le volume et la disposition du polype. S’il est de moyenne dimension, inséré assez bas et bien pédiculé, il est saisi à l’aide de fortes pinces de Museux, comme le veut Dupuytren, et attiré à la vulve : son pédicule est alors sectionné, soit avec de gros ciseaux courbes, soit par le bistouri. Si la tumeur est volumineuse, il emploie aussi le morcellement, à l’exemple de Velpeau. Il a fait construire également, pour sectionner la masse fibreuse aussi haut que possible au niveau de sa partie la plus étroite, un instrument nommé forceps-scie (fig. 186), composé de deux longues tiges légèrement concaves : dans l’une des branches se trouve cachée une scie longue eL à dents très-fines que l’on fait saillir au dehors à l’aide d’un mécanisme particulier ; une fois que l’instrument est placé dans la position voulue, on peut scier le corps fibreux en imprimant des mouvements de va-et-vient à un manche glissant dans l’une des branches du forceps.

Cette opération pourrait prendre le nom de serre-cision (étymologie serra, scie) qui viendrait se ranger à côté des mots de excision, incisions.

Lorsque le polype a son pédicule situé ù une hauteur telle qu’il est difficile de l’atteindre et d’y glisser aisément la chaîne de l’écraseur, M. Péan se sert, pour en faire la ligature, de deux sondes en gomme largement ouvertes à leurs deux extrémités comme dans l’appareil de Niessen ou deLevret (fig. 187, 188) et par lesquelles passent les deux longs chefs d’un gros fil dont on conduit l’anse libre touL autour du pédicule en faisant cheminer sur la masse l’une des sondes qui revient bientôt croiser l’autre, comme dans le procédé de DesaulL(fig. 189). Ce moyen bien simple, puisqu’il ne nécessite pas l’emploi d’instruments compliqués, est l’analogue de celui qui a été décrit par Alexis Favrot(l), mais dans lequel l’agencement du fil destiné à entourer le pédicule se trouve un peu plus compliqué : dans ce dernier procédé, deux sondes en gomme élastique, de dimension variable, sonL également substituées aux autres porte-nœuds : on coupe leurs extrémités au-dessous des yeux, puis prenant un gros fil de soie bien fort et d’une longueur de 2 mètres environ, on le dispose en double et on fait passer ce fil replié dans les deux sondes, de façon à ce que la boucle formée par le milieu de toute sa longueur, dépasse l'extrémité inférieure de l’une des algalies, tandis que les deux chefs libres dépassent la même extrémité de

(I) Favrot, Revu/; mérlico-chirurgicate, ISIS.

l’autre sonde. Ceci fait, ou dédouble la portion du fil comprise entre les deux extrémités supérieures des sondes, et on l’attire en bas. Le fil simple qui reste alors entre les deux bouts supérieurs de ces sondes esL porté en arrière du pédicule de la tumeur; on n a ensuite qu’à rapprocher les deux algalies l’une de 1 autre, en avant de

Fig. 187. — Double Fig. 188. — Appareil de Fig. 189. — Ligature ( pro canule de Levret. Niessen pour la ligature cédé ch Desault).

des polypes, modifié par Gooch.

la masse et à tirer sur les deux chefs libres à la fois, jusqu’à ce qu’il y ait arrêt, pour que le polype soit enserré : l’algalie où se trouvait la boucle devient libre et un mandrin introduit dans l’autre sonde suffit à serrer les fils au degré que l’on juge convenable. — Dans les procédés que nous venons d’esquisser et qui, en raison de leur simplicité, doivent être certainement appréciés par ceux des praticiens qui exercent loin des grands centres, on pourrait se servir à

28i HOPITAL SAINT-LOUIS. — LE DOCTEUR PÉAN.

la rigueur, si on n’avait pas de sonde à sa disposition, de deux branches de sureau creusées à leur intérieur.

c. kyste DE la GRANDE lèvre. — Drainage. — L’incision étant la Plupart du temps insuffisante par suite de la grande facilité avec laquelle se referme l’ouverLure pratiquée, M. Péan préfère passer, à l’aide du trocart courbe, un gros tube à drainage à travers le kyste qui est soumis à des lavages, et devient bientôt le siège d’une suppuration abondante. C’est par cette méLhode que nous lui avons vu opérer un kyste énorme à contenu sirupeux analogue au méconium, chez une femme de 42 ans.

d. kyste de l’ovaire, multiloculaire. — Ovariotomie. — Cette opération ne saurait avoir de règles complètement immuables. Attacher la plus grande importance aux détails les plus minutieux eh apparence, soit avant, soit pendant, soit après l’opération.

I. Traitement préparatoire. — Combattre la pneumatose, si elle existe, par les purgatifs ; — n’opérer que trois ou quatre jours après la cessation des menstrues; — éviter les ajournements, qui exercent une mauvaise impression sur le moral de la malade ; — laisser la malade s acclimater dans la chambre où doit être faite l’opération, et qui est spacieuse, aérée, en bon air et dans les meilleures conditions hygiéniques possibles.

Les instruments dont se sert M. Péan sont extrêmement nombreux ; nous ne ferons que mentionner les principaux (40 à 50 petites pinces hémostatiques à arrêt et à extrémités en T couché; pinces à pression continue ou serres fortes (fig. 190) ; serre-nœuds ordi-

Fig. 190. — Pince à pression continue.

naires, 7 à 8 serre-nœuds Cintrât ; pince-ligaleur et ligateur serre-nœud Cintrât; longues pinces à mors plats et à pointes; aiguilles courbes ; longue aiguille courbe à manche et à chas brisé; rétracteurs larges pour maintenir les parois; clamp de Backer- Brown et clamp en pince pour isoler les parties que l’on veut cautériser ; trocarts d’ovariotomie gros et de diverses dimensions ; grattoir recourbé sur le plat et à bords mousses pour détacher les adhérences ; tiges droites rigides pointues pour fixer le pédicule ; éponges, serviettes chaudes).

Lit Gueride séparé en deux : la partie correspondante aux pieds' est enlevée, et on lui substitue deux larges gouttières articulées en

organes génito-urinaires.

lil de fer destinées il recevoir les jambes enveloppées de couvertures

(l’al5ses

Aides. Ils n’entrent que lorsque Y anesthésie est complète (deux,

assis, maintiennent les cuisses : deux écartent les lèvres de la plaie : deux compriment le ventre et empêchent l’issue des intestins : un autre fait les sutures : trois pour passer les instruments, éponges, serviettes). La vessie est vidée.

II. Opération. — Ier temps. — Section de la paroi abdominale de l'ombilic au pubis et dont la longueur varie selon le volume de la masse du kyste. — Jeu des pinces hémostatiques qui sont laissées en place — attendre la cessation de toute hémorrhagie pour sectionner le péritoine sur la sonde cannelée ou sur 1 index gauche.

2e temps. — Diminuer la masse de la tumeur . — Si les parois du kyste sont minces, les ponctions avec le gros trocart suffisent ; il

Fig. 190. — Trocart de Spencer Wells , modifié par Péan.

fait usage soit du trocart de Spencer Wells (fig. 191) à. biseau acéré en A et qui fonctionne sans poinçon, soit celui de Kœberlé (fig . 192, 193) à bifurcation jusqu’au niveau de laquelle se retire le poin-

Fig. 192. — Trocart de Kœberlé.

çon. La branche C est mise en communication avec un appareil aspirateur Polain, grand modèle ; si les parois sont épaisses, méthode de morcellement (anse métallique — serre-nœuds). M. L. Labbé n’emploie pas la ponction avec le trocart, mais bien l’incision des

poches avec le bistouri. Éviter par-dessus tout l’introduction des liquides dans, le péritoine — jeu des éponges et des serviettes de

llanellc chaudes ; attirer la poche au dedors à l’aide des longues et grosses pinces de Nélaton (ûg. 194) dont les mors sont plats, striés et

Fig. 194. — Pince de Nélaton.

armés de dents multiples et dont les branches sont munies d’une agrafe ou arrêt.

3° temps. — Rupture des adhérences. — Extraction de la tumeur. — Temps difficile et exigeant beaucoup plus de patience que de rapidité d’exécution, car c’est évidemment de la rupture des adhérences que vient tout le danger ; s’assurer des rapports avec les divers organes abdominaux ; — jeu des doigts, des éponges, des pinces, de la spatule, du grattoir sus-indiqué, des ligatures métalliques ou avec fil d’Ecosse, de la pince-ligateur, duclamp qui permet les cautérisations inoffensives pour les tissus environnants. — Si la rupture de ces adhérences est impossible pour un segment du kyste, M. Péan le dispose en forme de sac, dont il fixe l’ouverture aux lèvres de la paroi abdominale. Ce dernier suppure extérieurement ou se mortifie. Nouvelles tractions laites avec ménagement pour empêcher l’issue des intestins. — Grande attention, adresse de l’aide qui suit tous les mouvements de la masse que l’on a soin de soutenir.

4° temps. — Fixation et ligature du pédicule. — Excision de la tumeur. — M. Péan a presque abandonné l’usage des clamps (fig. i 94

ORGANES GÉNITO-URINAIRES. ~'s 7

et 196) il passe au travers du pédicule de deux grosses broches droites, rigides, disposées en croix et au-dessous desquelles on

place un double fil mécanique vo-

Fig. 195. — Pince presse-pédicule (Mathieu).

lumineux et serré par un serrenœud de Cintrât. — Excision’ de la masse après avoir pris soin d’entourer le pédicule d’éponges ou de serviettes, pour- empêcher

Fig. 196. — Clamp de Spencer Wells.

la pénétration des liquides provenant de cette section dans la cavité I péritonéale.

Fig. 197. — Clamp à cautérisation de Pêan.

5° temps. — Toilette du péritoine , suture de la plaie. — Jeu des pc-

•Liles éponges montées et des serviettes modérément chaudes pour absorber les liquides. — lia fait construire un clamp à cautérisation (lig. 197) qui a la forme d’une tenaille à mors très-larges et très-écartés sur la surface desquels on promène le cautère. Ces tenailles sont utiles surtout dans les cas où il est impossible d’attirer au dehors les parties à cautériser. — Au moment de commencer la suture, appliquer sur les intestins pour les préserver, et entre

Fig, 198, — Aiguille chasse-fil. Fig. 199.— Aiguille de Simpson.

les lèvres de la plaie une serviette à. la température du corps. — Sutures (alternativement une profonde et une superficielle) de haut en bas. Sutures entortillées, épingles à tête de verre. — Fil d’argent fin pour les profondes : — il fait usage soit de l’aiguille de Simpson (lig. 198), soit du chasse-fil ù roue dentée (fig. 199), épingles

très-fines pour les sutures superficielles : jeu du propulseur chasseépingle Cintrât. On relire peu à peu la serviette et on met en avant et en arrière du pédicule une grosse épingle à tête de verre forte.

III. Soins consécutifs. — La malade doit rester sur le dos. Cuisses maintenues fléchies par des coussins, éviter les secousses. — M. Péan applique parfois sur le ventre une couche de collodion et il l’entoure surtout d’ouate, — réchauffer le plus possible. Les soins consécutifs sont d’une importance capitale : garde intelligente et habituée à ce genre d’opérations, boissons excitantes, thé au rhum, boissons gazeuses, vin de Champagne. Cathétérisme toutes les trois heures, au lieu de laisser une sonde à demeure. — Opium. S’il y a douleurs, petits sacs remplis de glace sur le ventre.

— Dès le deuxième jour, bouillon froid, vin généreux, quelques cuillerées; dès le troisième, usage des aliments solides.

Pédicule touché tous les jours avec le perchlorure de fer pour le mortifier et prévenir la suppuration ; — vers le cinquième jour on enlève les premières épingles remplacées par une suture sèche collodionnée, — le pédicule tombe du douze au vingt-cinquième jour,

— ceinture hypogastrique à pelote verticale médiane. e. calcul vésical (femme). — Broiement et extraction de la pierre.

- L’urèthre de la femme, comme on le sait, se prête très-aisément à une dilatation considérable, de 20 à 35 millimètres de diamètre au moins (1); aussi M. Péan met-il à profit cette propriété pour pratiquer par le canal le broiement de la pierre vésicale chez la femme. C est principalement à la dilatation brusque faite avec un instrument composé de deux moitiés de cylindre ou avec le petit doigt, qu’il a recours en pareille circonstance. Il ne nous a pas semblé redouter cet inconvénient sérieux, V incontinence d'urine que M. Dolbeau (2) invoque énergiquement contre l’usage de cette méthode. M. Longuet (3) dit que, sur quinze opérées (P. Hyhord, A. Cooper), deux fois seulement 1 incontinence a succédé à la dilatation et encore dune façon passagère. — A la suite de celte manœuvre pratiquée nécessairement avec anesthésie préalable, car elle est très-doulouleuse, la pierre une fois broyée est extraite, du reste, avec la plus grande facilité.

/. rétrécissement de l’urèture. — Divulsion. — Dans les cas de

inlugP Paris, °rid87?S * ** chez la femme et la Petüe fille> Thèse

(2) Dolbeau, 7 raité de la pierre. Paris, 18GG.

j mars et3?i SUf dUatalion de l’urèt’hre ^ femme [Annales de Gynêcol.,

Gillette, — Chirurgie journ. jq

nOPITAL SAINT-LOUIS. — LE DOCTEUR PÉAN.

rétrécissements uréthraux rebelles à la dilatation, M. Féan préfère à Furéthrotomie interne, à moins d’indications spéciales, l’emploi du divulseur cylindrique de M. Voillemier.

Cet instrument (fig. 200) se compose d’un conducteur et d’un mandrin. Le conducteur C est formé de deux lames d’acier a sou-

* -TW

Fig. 200. — Divulseur de Voillemier.

dées (Gaujot et Spillmann) en b près de leur extrémité dans l’étendue de 4 centimètres et courbées comme une sonde. Convexes en dehors, planes en dedans, ces deux lames juxtaposées forment un petit cathéter de 2 millimètres de diamètre, au bout duquel est vissée en (Ha bougie conductrice g munie d’un ajutage f. La dilatation se fait en introduisant entre les deux lames précédentes et d 'un seul coup le mandrin A se terminant en cône c du côté de la vessie et par un bouton à l’autre bout, ce mandrin creusé sur deux points opposés et dans toute sa longueur d’une gouttière b ayant la dimension des lames conductrices qui s’y logent : la coupe de ces , deux gouttières donne la figure B,c?. Donc l’instrument monté est f toujours cylindrique.— Après la divulsion, introduction d’une sonde en gomme élastique nü 21 dans la vessie pendant vingt-quatre heures. C’est plutôt une méthode par déchirement que par dilatation.

a., luxation coxo-fémorale (variété ovalaire ou en dedans). — Méthode par adduction et rotation en dedans. — Le pronostic de cette variété, l’analogue de la luxation sous-coracoïdienne de 1 humérus, est très-sérieux môme après la réduction opérée, puisque A. Richard (1) dit qu’un de ses malades était encore couché, au

(l) A. Richard, Pratique journalière de la chirurgie. Paris, 1SGS.

bout de huit mois, après avoir présenté plusieurs abcès articulaires : le même chirurgien ajoute que sur onze cas observés par lui de luxation du fémur, trois malades étaient restés estropiés.

Si la réduction ne peut être obtenue, le malade (Hippocrate l’a bien indiqué) chemine comme une moitié de cul-de-jatte, la cuisse et la jambe fortement éloignées du tronc : aussi le chirurgien doit-il faire tous ses efforts pour éviter une semblable difformité.

— Chez les bateleurs, sur lesquels se produit souvent ce déplacement, la tête se replace d’elle-même dans la cavité cotyloïde lors de la contraction musculaire; mais il n’en est pas de même chez les autres sujets. — La première indication est de chercher à faire éprouver au membre luxé un double mouvement en sens inverse de celui qui a présidé au déplacement : ainsi, comme généralement le mécanisme qui l’a produit est un mouvement d’abduction forcée auquel fait suite immédiatement celui de la rotation en dehors, on doit s’attacher à faire suivre à la tête la même voie parcourue, mais à l’aide d’un double mouvement d’adduction et de rotation en dedans. — M. Péan, après avoir chloroformisé, fait fixer le bassin par une alèze en cravate dont les deux extrémités sont solidement maintenues sur le côté opposé à la lésion : pour opérer la contre-extension, une seconde alèze pliée également en cravate fait l’office d’une croupière embrassant l’aine du côté sain et dont les deux chefs sont tirés par des aides verticalement, c’est-à-dire parallèlement au tronc, mais avec modération de peur de fracturer le fémur. — Pendant que'des aides opèrent Y extension et la rotation en dedans en agissant sur l’extrémité du membre, le chirurgien exerce des pressions sur la tête de dedans en dehors et de bas en haut, et pratique la coaptation. — Après la réduction, une précaution excellente pour empêcher la luxation de se reproduire est, comme le conseille M. Ghassaignac, d’unir les deux jambes l’une à l’autre et de les maintenir dans l’immobilité à l’aide d’une bande roulée.

b. ankylosé sCAHJLO-nuMÉRALE fibreuse. — Rupture des adhérences.

— C’est une des moins commodes à traiter, en raison de la grande difficulté qu’il y a à fixer le scapulum, jointe aussi aux craintes que l’on a d appuyer sur le thorax, quand on soumet le malade au sommeil anesthésique. — Immobilisant le plus possible l’omoplate par les mains d’un aide, M. Péan fait exécuter à la tête humérale des mouvements en divers sens, . d’abord modérés et de plus en plus étendus à mesure que l’on sent et même que l’on entend les adhérences se rompre.

c. élimination spontanée de la jambe, suite de la gangrène. —

saillie m:s os. — Évidement. — Dans un cas de ce genre que nous avons observé dans son service à la suite de gangrène sénile de la jambe droite, la cicatrisation s’était achevée en laissant les deux os faire une saillie qui était la cause d’ulcérations fort douloureuses. — M. Péan est d’avis que, moins l’on touche à ces extrémités osseuses,

Fig. 201. — Gouge.

mieux cela vaut; cependant, pour rendre la cicatrice plus complète et plus régulière, et mettre un terme aux ulcérations, il croit parfois utile de pratiquer l’évidement des os.

Il emploie, à cet effet, soit la gouge ordinaire et le maillet (fig. 201

Fig. 202. — Marteau.

et 202), soit plutôt la gouge de Legouest, plus petite, plus solide que la précédente, à branche résistante et pesante tout à la fois, et qui

Fig. 203. — Gouge de Legouest.

peut (fi°\ 203) servir dans le plus grand nombre des cas. Cette gouge sculpte les os les plus durs, sous l’impulsion de la main, avec une

incroyable facilité.

3° PLAIES D’OPÉRATIONS. - HÉMOSTASE.

forci pressure. - Pinces hémostatiques. - Dans le cou rs i de ses opérations, M. Péan ne s’arrête pas il chaque artère divisée pour placer une ligature, il continue après avoir saisi le vaisseau avec

AFFECTIONS KYSTIQUES.

une pince qu’il se borne à laisser dans la plaie jusqu’à hémostase complète (1). Les pinces dont il se sert sont, les pinces à anneaux

modifiés et à arrêts (fig. 204), les pinces en T, triangulaires ou losangiques et les serres-fortes droites et courbes (fig. 205); à l’aide de pinces à mors de courbures différentes , il fait également pour les tumeurs (tumeurs érectiles principalement) l’hémostasie préventive (2).

Fig. 204. — Pinces hémostatiques de Fig. 205. — Serres-fortes droites et Pian. courbes.

1, pince hémostatique, modifiée par M. Aubry. — 2, pince hémostatique en T. — 3, pince hémostatique losangique. — 4, pince hémostatique triangulaire à coins ronds. — 5, pince hémostatique triangulaire.

4° AFFECTIONS KYSTIQUES.

a. spina-bifida. — Ponction. — Badigeonnage au collodion. — Compression légère. — Le procédé qui expose le moins à l’entrée de l’air dans la cavité rachidienne et auquel M. Péan a recours de préférence est la ponction simple avec un trocart fin, suivie immédiatement après de l’application d’une couche de collodion élastique; une

(1) Dnny et Excliaquet, De la forcipressurc ou de l’application des pinces à l’hémostasie chirurgicale , 1875.

1 (2) Voirie service du professeur Verneuil.

légère compression est également exercée snr la poche. Si le liquide se reproduit, comme cela est d’ordinaire, quelques jours après il renouvelle la ponction. Si la tumeur s’affaisse, il réapplique du collodion à. mesure qu’elle diminue. Il est clair que ce procédé ne peut réussir que dans les cas les plus simples et qu’il échoue, comme tous les autres, quand le kyste renferme une partie du centre nerveux confondue avec ses parois.

b. KYSTE SYNOVIAL, GANGLION DU POIGNET ET DE LA FACE DORSALE DU pied. — Ponction sous-cutanée , compression. — M. Péan n’a qu une médiocre confiance dans l’application des topiques résolutifs et dans l’emploi des vésicatoires répétés ou de la compression et de l’écrasement. Comme ces kystes contiennent le plus souvent une sorte de gelée de coing ou de groseille, cette masse ne sort pas aisément par la canule du trocart, aussi la ponction suivie de l’injection iodée n’est guère applicable, à moins de volume considérable de la tuteur. — Après avoir fixé et tendu le plus possible le kyste, en faisant prendre à la partie une position forcée qui varie selon la région à laquelle on a affaire, il pratique dans son intérieur une ponction sous-cutanée avec un bistouri étroit et en déplaçant la peau qui recouvre la tumeur ; par des pressions exercées sur celte dernière il en fait sortir l’intérieur et, immédiatement après, il exerce une compression (rondelles d’amadou — ouate] qu il laisse à demeure un temps illimité, à moins qu’il ne survienne des accidents inflammatoires. Il a soin, afin d’avoir un point d’appui pour la compression, de placer la main ou le pied (doigts ou orteils étendus)

Fig. 206. — Palette ou attelle Fig. 207. — Semelle pour soutenir la

palmaire digitée. plante des pieds.

(lig. 20G et 207) sur une petite palette qui peut, suivant les besoins, se prolonger plus ou moins haut sous iorme d attelle poui 1 a^antbras. Nous l’avons vu également opérer de cette façon un kyste synovial ou ganglion de la face dorsale du pied gauche, datant de six semaines chez un jeune homme de trente ans qui en rejetait la cause sur son métier de frotteur. — Il est à craindre, si on ouvre ou si

ÉPITHÉLIOMÀ DE LA FACE, on excise ces kystes sans précaution, de les voir végéter par leur . surface interne au lieu de s'atrophier, et de donner heu h des tumeurs rouges, bosselées, fongueuses, dont le pronostic est beaucoup plus fâcheux.

Dans un cas de kyste synovial de la gaine du cubital postérieur (homme de trente ans), datant de sept mois, qui se présentait sous forme d’une tumeur volumineuse et allongée située sur le rebord interne et postérieur de l’avant-bras, M. Péan crut devoir faire, pour permettre aux grains riziformes de sortir plus facilement, deux ponctions sous-cutanées, chacune à l’une des extrémités de la masse.

5° ÉPITHÉLIOMÀ DE LA FACE. — AUTOPLASTIE.

a. cancroïde superficiel du nez. — Chlorate de potasse. Si le cancroïde est en plaque et étalé superficiellement, M. Péan essaie, avant de recourir au bistouri, le procédé employé à Saint-Louis par le docteur Vidal,' qui consiste à recouvrir toute l’ulcération de poudre de chlorate dépotasse qu’il maintient appliquée pendant quelques minutes à l’aide d’un godet de diachylon circonscrivant le pourtour de la plaie.

b. destruction de la paupière inférieure. — Autoplastie. — Méthode indienne. — Lambeau pris ci distance, grande longueur et largeur du lambeau. — Après avoir produit une perte de subslance, prendre un lambeau sur la région temporale parce qu’on a une plaie dont les bords, en se rapprochant par la cicatrisation, ont tendance à attirer la paupière en haut, tandis que, si on s’adressait à la pommette, la cicatrice pourrait abaisser cette paupière : large lambeau, à l’exemple de Denonvilliers, avec pédicule large et épais afin d’en augmenter le plus possible la vitalité. — Suture avec fils de soie fins. — Éviter de tirailler ce lambeau qui doit plutôt s’appliquer par son propre poids.

c. épitiiélioma du front, des lèvres. — Ablation, incisions libératrices. — Autoplastie par glissement. — Voici les règles générales suivies par ce chirurgien : ablation de la tumeur par l’instrument tranchant, rapidité d’exécution en rapport avec la grande quantité de sang fournie par ces tissus très-vasculaires : jeu des pinces hémostatiques (voir plus haut), incisions libératrices multiples, mais dont le nombre et la direction varient suivant les besoins du moment, dissection variable, autoplastie par glissement, rapprochement immédiat des lèvres saignantes des lambeaux, sutures entortillées qui arrêtent l’hémorrhagie sans qu’on soit obligé de pratiquer la moindre ligature.

plaie de l’intestin. — Serres- fines à l’intérieur. — M. Péan a fait connaître, le 14 décembre 18G9, à l’Académie de médecine (1) un

Fig. 200. — Serre- fine et porte-serre-fine.

TEBOI

Fig. 210. — Porte-serre-fine plaçant la serre-fine dans l’intestin.

nouveau procédé relaté (2) par Gaujot et Spillmann et par lequel il

(1) Péan, Note sur un nouveau mode d’occlusion des solutions de continuité de l'intestin ( Bull . de l’Acad. de méd., 14 déc. 1809, t. XXXIV, p. 1236).

(2) Gaujot et Spillmann, Arsenal de la Chirurgie contemporaine, 1872, p. 612.

se propose de maintenir les lèvres de la plaie adossées par leurs surfaces séreuses, au moyen de petites serres-fines placées dans la cavité de l'intestin. — Ce procédé consiste à saisir les lèvres (fig. 208) de la plaie A à l’aide de deux pinces à dissection B, puis à les adosser en les renversant en dedans par un léger mouvement de torsion des pinces, mouvement représenté en C. — C’est au moyen d’un porte-serre- fine (fig. 209) que l’on place à l’intérieur de l’intestin les petites serres-fines différant des serres-fines ordinaires en ce qu’elles présentent au milieu une petite coulisse permettant de les maintenir ouvertes jusqu au moment où les lèvres de la plaie sont interposées entre les mors. — Ce porte-serre-fine se compose : 1° d’un tube ouvert en haut et terminé en bas par une longue extrémité effilée coudée à angle droit, c est le premier mors. Dans la gaine s’engage une tige dont 1 extrémité est semblable à la première, c’est le deuxième mors; anneaux à l’extrémité supérieure pour l’index, le pouce et le médius de 1 opérateur, enfin ressort ù boudin pressant et écartant les mors par son élasticité. En pressant sur le boudin, on force les deux mors à se rapprocher. L’un des mors se fixe à l’œil de la sene-line, 1 autre au petit anneau médian : la serre-fine ainsi disposée est portée sur les deux lèvres de la plaie (fig. 210); alors on presse le boudin, ce qui rapproche les mors de l’instrument : on dégage

Fig. 211.

Suture de Gely.

Fig. 212.

Suture de Gely.

Fig. 213.

Suture de Gely.

1 instrument. Les serres-fines abandonnées dans l’intestin sont entraînées à la longue par les selles. — Procédé ingénieux mais n’ayant été employé que sur les animaux. La suture en piqué de Gely qui adosse des surfaces en les renversant en dedans et qui a pour but d être abandonnée et de tomber dans l’intestin, nous paraît, sauf 9Î0 Co.'^n Spéciale’ bien supérieure au procédé précédent (fig. 211,

*14) ZlOJ.

M. LE DOCTEUR Simon DUPLAY (1)

a. rétrécissement de l’urèthiie. — Dilatation permanente. Méthode physiologique. — Dans la thérapeutique des rétrécissements du canal de l’urèthre, M. Duplay fait usage :

1° Des méthodes chirurgicales ;

2° De la méthode dite physiologique.

11 regarde les méthodes chirurgicales dites mécaniques comme méthodes d’exception. Elles répondent toutes à des variétés particulières, et, pour ap-

Fig. 214. — Fistules urèthro-périnéo-scrotales.

a section de la symphyse pubienne ; b, corps caverneux; scrotum - d, testicule; e, urèthre on avant du rétrécissement; ’ vessie- g, rectum; h, rétrécissement uréthral; i, orifice înérne de là fistule, derrière le rétrécissement; a parfir de ce ,oint, on suit les trajets fistuleux jusqu’e.i I I, l qui en reprennent les orifices externes; h, partie profonde de luretlnc lilatée en cône.

pliquer chacune d’elles, il est nécessaire

qu’une indication spéciale existe.

Il est bien entendu, par exemple , que lorsqu’il a affaire à un rétrécissement trèsétroit , s’accompagnant de fistules périnéales multiples , comme celles de la figure 214, et rebelle à toute dilatation, il a recours à une de ces méthodes chirurgicales, soit l’urélhrotomie externe (boutonnière), soit plutôt l’uréthrolomie in-

1 n mi û AU

1 a Hivnlcînn

pratiquée avec l’instrument de M. Voillemier qui a donné entre ses mains de très-bons résultats. Quand il emploie 1 urélhrotom e interne, il se sert de l’instrument ingénieux et fort commode de

(!) 1807, chirurgien du bureau central. - 1872, hôpital Lourcine et hôpital Saint-Antoine. — 1875, hôpital Saint-Louis.

M. Maisonneuve, surtout si le tissu du rétrécissement n’est pas très-dur à sectionner ; si ce tissu offre une forte résistance, il faut avoir grand soin de ne pas fausser la tige de 1 instrument en le poussant trop brusquement, car il pourrait en résulter les accidents les plus sérieux.

La méthode 'physiologique, consistant dans la dilatation lente et progressive, est considérée par ce chirurgien comme méthode de choix, méthode courante : cetle dilatation est ou bien temporaire ou bien permanente .

La dilatation temporaire n’est pas celle qu’il choisit de préférence : elle exige bien souvent, car il ne faut jamais violenter le canal, un tâtonnement répété qui a le grand inconvénient de produire sur la muqueuse de l’urèthre de petites déchirures, de la faire saigner par conséquent et d’exposer les malades aux accidents de la fièvre uréthrale ; il n’aurait donc tendance à l’employer que si les numéros des bougies pouvaient se succéder sans aucun effort': en somme, d’après M. Duplay, cette méthode, d’une façon générale, présente plus d’inconvénients que d’avantages.

Il regarde, au contraire, la dilatation permanente comme préférable. Il laisse la sonde à demeure, en renouvelle bien moins souvent l’introduction, et, quand il juge à propos d’en passer une nouvelle, il peut sauter plusieurs numéros, c’est-à-dire franchir la série indispensable à la dilatation temporaire, en cathétérisant moins fréquemment, en excoriant beaucoup moins la muqueuse uréthrale. — Dans l’application de cette méthode il ne faut jamais violenter le passage et attendre, avant de faire succéder une sonde à une autre, que la première joue facilement dans l’urèthre et qu’il y ait apparition'au niveau du méat d’un écoulement muco-purulent, indice que le rétrécissement a subi un travail de ramollissement salutaire. Quel est le processus en ce cas, quel est le mécanisme suivant lequel agit cette forme de dilatation? C’est à M. Voillemier, promoteur de cette méthode depuis longtemps, qu’on en doit l’explication la plus logique.

Dans celte dilatation permanente, Y action véritablement mécanique n’entre que pour une bien faible part, et on se trompe en croyant que plus on met la sonde grosse, plus on agit sur le canal d’une façon prompte et efficace : Yaction physiologique est, au contraire, presque lout : la sonde ou bougie constitue un corps étranger qui développe un travail inflammatoire dont le seul but est son expulsion : tout d’abord cette inflammation donne lieu à un gonflement delà muqueuse qui exagère encore la constriction, puis les tissus

300 nOPITAL SAINT-LOUIS. — LE DOCTEUR DUPLAY.

se retirent sur le corps étranger en se ramollissant et en devenant le siège de la suppuration : tant que cet écoulement muco-purulent ne se produit pas, on peut être sûr que le rétrécissement ne se ramollit pas.

Avec la dilatation temporaire on est loin de pouvoir parvenir toujours à vaincre les rétrécissements; aussi a-t-on recours souient, en pareil cas, à des moyens chirurgicaux (uréthrotomie) qui sont plus graves. M. Duplay ne veut pas dire cependant que la dilatation permanente soit entièrement exemple de tout danger, elle oblige ci rester plus longtemps au repos et à porter, si on se lève, un suspensoir ; mais il croit qu’elle fait bénéficier le malade d avantages plus grands que l’autre méthode ; aussi nous la lui avons vu appliquer fréquemmenlà l’hôpital Saint-Antoine.

11 fixe la sonde soit n nouant les quatre chefs de fil ramenés en

Fig. 215. - Manière de Fig. 216. - Autre manière de fixer la sonde,

fixer la sonde.

arrière (fig. 215), derrière la racine du gland (diachylon), soit pour éviter de comprimer la verge, en attachant les quatre cordons deux à deux aux quatre angles d’un suspensoir. Ce dernier moj en est

peut-être un peu moins solide (fig. 216).

b. hydrocèle spermatique. — Ponction et injection iodée. — Que le liquide soit louche et lactescent, comme cela a lieu d’ordinaire, ou qu’il soit aussi clair que de l’eau de roche, comme nous a\ons observé une fois le fait dans son service, M. Duplay pratique la ponction et l’injection iodée pure. Une remarque qui a son m térêtet que nous avons pu faire également sur un malade du service de M. Tillaux et sur un autre de notre service à l’hopita Temporaire, c’est que dans l’hydrocèle spermatique l’injection iodée

n’occasionne pas au moment où elle est poussée dans la poche, les douleurs si vives qui sont ressenties sur le trajet du cordon quand on opère une hydrocèle vaginale ordinaiie.

c. Hydrocèle vaginale. - Injection iodée. - M. Duplay préfère le traitement classique (ponction et injection iodée) à la méthode de Monod (injection de quelques grammes d’alcool rectifié après évacuation) et à celle de Defer de Metz : celte dernière a donné entre ses mains une suppuration de la tunique vaginale; il a essayé une fois à Saint-Antoine, chez un jeune homme porteur d’une hydrocèle simple de la tunique vaginale, la méthode par séton filiforme introduit à travers la poche et laissé seulement vingt-quatre heures t dans le but de modifier le contenu et d’activer l’absorption du liquide: des accidents inflammatoires d’une certaine gravité, survenus dans ce cas, ne l’ont pas engagé à renouveler pareilles tentatives sur d’autres malades.

d. hydro-hématocèle vaginale. — Ponction simple. — Après avoir évacué le liquide à l’aide de la canule du trocart, M. Duplay ne pousse pas d’injection iodée, il se contente seulement de faire plusieurs lavages de la poche avec de l’eau ordinaire. Il attend quelques jours et, si le liquide se reproduit avec son caractère éminemment sanguin, comme on sait que la tunique vaginale, en pareille circonstance, a une grande tendance à subir l’inflammation purulente, il est préférable de ne pas temporiser, de faire le drainage ou mieux d’ouvrir largement la poche. — Mais, si la tumeur s’est reproduite sans s’accompagner de douleur ni d’inflammation et si une seconde ponction laisse écouler un liquide moins abondant et moins sanguinolent que la première fois, il traite alors par l’injection iodée et pense éviter l’inflammation suppurative.

e. dypospadias périnéo-scrotal. — Susceptible de guérison. — Nouvelle méthode. — Redresser la verge. — Restauration du méat urinaire. — Création d’un nouveau canal en plusieurs temps. — Ce chirurgien a cherché depuis quelques années à démontrer, avec des preuves à l’appui de son assertion, que Yhypospadias , môme dans sa variété la plus grave, est cependant justiciable de la chirurgie par une méthode thérapeutique dont le succès, dit-il, est assuré d'avance, pourvu qu’on y mette du temps et de la patience. Au point de vue de l’étude anatomique et physiologique de ce vice de conformation, M. Duplay (1) ne se contente pas des dénominations

(1) Duplay, De l’hypospadias périnéo-scrotal et de son traitement chirurgical { Arch . gén. de méd., mai et juin 1874).

un peu arbitraires de scrotale et de périnéale de M. Bouisson (1). II leur substitue celles d e péno-scrotalc et de périnéo-scrotale.

Dans cette dernière variété qui représente le degré le plus prononcé de la malformation, l’incurvation de la verge est due, nonseulement à l’existence de la bride cutanéo-muqueuse qui s’étend du gland à l’ouverture hypospadienne, mais encore et surtout, à l’arrêt de développement qui frappe les corps caverneux à leur partie inférieure.

Grâce à la méthode opératoire imaginée par M. Duplay, Yhypospadias périnéo-scrotal ou vulmforme de Dugès, qui, jusqu ici, avait été considéré comme à peu près incurable, est susceptible d’une restauration qui peut non-seulement corriger la difformité, mais encore rétablir des fonctions annihilées ou tout au moins notablement entravées par cette disposition vicieuse.

Dans cette malformation, la face inférieure de la verge est considérablement diminuée d’étendue d’avant en arrière ou même n’existe pas; cette brièveté est due à l’absence de l’urèthre remplacé lui-même par la bride cutanéo-muqueuse qui s’étend depuis ! la base du gland imperforé, et seulement êchancré jusqu’à l’ouverture hypospadienne.

Quelle que soit la méthode que l’on mette en usage, la première indication à remplir est donc de redresser la verge incurvée, ce que M. Bouisson exécute en incisant transversalement la bride d’une part, puis en pratiquant la section sous-cutanée de l’enveloppe fibreuse et de la cloison des corps caverneux.

Le procédé employé par M. Duplay diffère essentiellement :

1° De celui du professeur de Montpellier (employé toutefois pour des degrés moins avancés), qui consiste dans la taille d un long lambeau autoplastique scrolal, longitudinal et médian qui est renversé en travers sur sa propre longueur, de façon à se doubler lui- | même. La face cutanée constitue la paroi inférieure du canal, et les lèvres de deux incisions pratiquées sur la face inférieure de la verge ? sont suturées au bord du lambeau qu’elles reçoivent et emboîtent (procédé ayant échoué chez un jeune homme de vingt-cinq ans).

2° De celui de M. Moutet, dans lequel on taille un lambeau scrotal sur la face cruentée duquel on fait basculer au-dessous de la verge un lambeau pubien (sphaeôle de ce dernier et désunion du premier, dans un cas).

(1) Bouisson, De Vliypospadias et de son traitement chirurgical in Tribut à la chirurgie, i. II, p. 487. Paris, 18GI.

3° De celui de M. Th. Anger (procédé eu double pont ou en volets) analogue à celui cjue le professeur Thiersch de Leipzig a appliqué pour l’épispadias en 1869 et qui consiste, la face inférieure étant représentée par A , B (fig. 217), à décrire et à disséquer un petit lambeau quadrilatère abcd, à le renverser comme un ourlet pour former la paroi inférieure du canal, puis à rabattre sur sa face cruentée un second lambeau, dé même forme et de même dimension a' b'. (Succès trèsbeau présenté à la Société de chirurgie, 21 janv. 1874, pour un cas d’hypospadias péno-scrotal, mais obtenu au prix d’accidents

Fia;. 217.

graves.)

Le principe général de la méthode de M. Duplay, applicable à l’hypospadias périnéo-scrotal, est d’éviter de restaurer d'un seul coup la totalité de l’urèthre. Elle comprend les deux temps suivants :

a. Redresser la verge.

(J. Créer un nouveau canal depuis l’ouverture hypospadienne, jusqu’à l’extrémité glandaire.

oc. redresser la verge. — C’est là un temps capital qui fait disparaître l’incurvation de l’organe, permet la copulation et met le chirurgien à son aise pour la construction du nouveau canal. M. Duplay adopte la manière de faire du professeur Bouisson. Il sectionne couche par couche et d’une façon transversale la bride cutanéomuqueuse, puis l’enveloppe fibreuse du corps caverneux et de la cloison, et il ne s’arrête que lorsqu’il a corrigé toute la courbure pénienne.

Cette section opérée, la verge rejetée en haut présente à sa face inférieure une plaie losangique abcd (fig. 218) dont on réunit les bords par des points de suture horizontaux pour les angles aigus du losange et d’autres verticaux pour ses angles obtus, de façon à obtenir une cicatrisation en croix représentée dans la figure 219.

Ce redressement de la verge s’opère dès les premières années, mais il est indispensable d’attendre, pour procéder au second temps de l’opération, six ou huit mois, pour s’assurer qu’on n’a pas à craindre une nouvelle incurvation par rétraction secondaire.

p. créer un nouveau canal ( à la face inférieure de la verge). — Il est aussi très-avantageux de procéder à ce temps dès les premières années de l’existence, mais M. Duplay évite, comme dans les procédés de MM. Bouisson, Moutet et Th. Anger, de fabriquer tout d’une pièce ce nouveau canal. Trois temps principaux président à cette ingénieuse restauration et consistent :

1° A refaire le méat.

2° A créer un canal depuis le méat jusqu à une petite distance seule-

Fig. 219. — Redressement de la verge, suture de la plaie de la verge en forme de croix.

ment de l’ouverture kypospadienne (en laissant une ouverture üstuleuse en arrière).

3° A boucher les deux portions de l'urèthre, c’est-à-dire à obturer la fistule kypospadienne laissée ouverte avec intention.

1° La restauration du méat sur laquelle M. Duplay insiste beaucoup, car elle a non-seulement au point de vue de la conformation, mais au point de vue fonctionnel (miction-éjaculation) une impôt tance des plus grandes, cette restauration peut s’effectuer soit peu de temps, soit même le jour où se pratique le redressement de la verge, comme l’indique la figure 218. Ce chirurgien la pratique de

la façon suivante (fig. 220, 1, 2, 3) :

Il avive les deux lèvres bb' (1 et 2) de l’éckancrure qui constitue

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Fig. 220. Divers temps de la restauration du mcat.

le méat incomplet de l’hypospade, et les suture à l’aide d’une ou de deux épingles au-dessous d’un petit tronçon de sonde élastique

Fig. 218. — Redressement de la verge, section de la verge présentant à sa face inférieure une plaie losangique

AFFECTIONS GÉNITO-URINAIRES. 30o

(fig. 220, 3, S); s’il juge que le nouveau méat est trop étroit, il n’hésite pas à pratiquer dans le tissu même du gland une petite incision médiane verticale (fig. 220, 2, a) ou deux petites sections latérales (fig. 219, 1, cicî).

En parlant d’un de ses opérés, M. Duplay dit ( loc . cit.) : « Le ré- « sultat a été aussi satisfaisant que possible, et dans l’examen du « sujet, qui a été fait à la Société de chirurgie, tout le monde a « pu constater que l’ouverture du méat ne laissait nullement soup- « çonner la disposition vicieuse qui existait auparavant. »

2° Le deuxième temps a pour but de créer , au-dessous de la verge, un nouvel urèthre depuis le méat ainsi reconstitué jusqu'à 1 cent, ou 1/2 cent, de l’ouverture hypospadienne, par conséquent en laissant persister en arrière une fistule dont on s’occupera plus tard. Ce temps-là répond donc essentiellement à ce principe formulé plus haut : ne pas reconstituer le canal d’emblée, d’une seule pièce.

C’est le temps le plus délicat, le plus long, qu'il est souvent impossible de réaliser complètement du premier coup et qui, par conséquent, nécessite presque toujours des retouches; mais ces opérations complémentaires destinées à combler les brèches restantes sont bien moins laborieuses que la première.

Ce temps consiste d’abord à disséquer deux petits lambeaux longitudinaux quadrilatères ab; a'b' (fig. 221), chacun de chaque côté de la ligne médiane et n’allant pas jusqu’à l’ouverture hypospadienne. On fait basculer alors ces deux lambeaux sans les superposer, de façon à renverser leur face cutanée en dedans sur la sonde élastique SS' introduite dans le méat et à laisser leur face cruentée à l’extérieur. En prolongeant ensuiLe en dehors les petites incisions transversales qui ont limité les lambeaux en haut et en bas, on peut disséquer la peau de chaque côté (cd, c'd') de manière à pouvoir l’attirer en dedans : on fait, en un mot, une autoplastie par glissement qui amène la peau assez lâche des parties latérales sur la face cruentée des deux premiers lambeaux.

> 11 exisle donc ainsi quatre lambeaux superposés deux à deux que l’on traverse en même temps et d’un côté à l’autre avec des épingles (suture entortillée) ou des fils métalliques a (fig. 222). Les bords libres anterieurs de ces lambeaux sont également suturés au bord inférieur du gland ee' (fig. 221) et bV (fig. 222).

3 Le dernier Lemps, qui a pour but l'occlusion de la fistule persistante S (fig. 22 1, 222) par V abouchement des deux portions de l'urèthre ne don être tente, selon M. Duplay, qu’à l’époque de la puberlé pour compter sur le concours intelligent de l’opéré qui doit retenir le

Gillbtte. — Chirurgie journ.

plus possible ses urines afin de favoriser le succès de la réunion.

11 consiste dans un large avivement de l’ouverture hypospadienne

suivi de sutures superficielles et profondes pour que 1 affronteraient soit aussi exact que possible.

Une sonde à demeure (SS') pénètre dans la cavité vésicale par le nouveau canal construit cette fois complètement et pour ainsi diie

Fig. 221. — Restauration du canal, taille des lambeaux.

Fig. 222. — Restauration du canal, suture des lambeaux.

par étape, et laisse écouler l’urine à mesure qu’elle arrive dans la vessie : on en favorise l’évacuation en engageant le malade à rester couché dans un décubitus latéral continu : il est nécessaire d’empêcher l’obstruction de la sonde en faisant de fréquentes injections.

Une observation digne d’intérêt, au point de vue de l’urétlirogénie et qui a été faite par M. Duplay, est que le nouvel urèthre ainsi constitué suit un développement parallèle à celui de la verge.

f. epispadias. — Mêmes principes. — Modification du procédé, précédent. — C’est en se guidant encore sur les mêmes principes que M. Duplay traite l’épispadias. 11 n’aurait recours aux procé * de Nélaton et de Dolbeau (canal reconstitué exclusivement par a » peau) que dans les cas les plus compliqués, dans ceux par exemple

où il existe un écartement de la symphyse.

Jusqu’à présent on a hésité à intéresser les corps caverneux et à s en servir dans ces sortes d’autoplastie, de peur de déterminer des hémorrhagies inquiétantes : c’est une crainte que ne partage pas M. Dup ay.

Dans cette uréthroplastie de même que dans la précédente, n

faut pas, selon lui, essayer de reconstituer le canal de toutes pièces et d’un seul coup, sous peine d’insuccès. On doit procéder graduellement et par étapes sans faire de grands lambeaux.

1° Il redresse ou plutôt abaisse cette fois la verge en pratiquant de chaque côté de la gouttière épispadiaque une incision qui est souscutanée et intéresse la face supérieure des corps caverneux dans une grande partie de leur épaisseur.

2° Il crée une fistule périnéale , véritable canal de dérivation pour que l’urine ne vienne pas entraver la réunion.

3° Il procède à la restauration du canal en allant d’avant en arrière.

a. Le méat est d’abord reconstitué soit delà manière indiquée plus haut pour l’hypospadias, soit en se servant du prépuce si le gland est trop aplati.

p. Pour refaire l’urèthre, le procédé de Thiersch, de Leipzig (deux petits lambeaux se superposant), est très-bon, mais ces lambeaux sont susceptibles de se gangréner : de plus, ils se tordent et se réappliquent mal. Dans ce cas, M. Duplay (et c’est là ce qui constitue la modification de la méthode appliquée à l’hypospadias) ne dessine pas de lambeaux proprement dits. Il se sert simplement des corps caverneux qu’il avive rectangulairement sur une large surface et à travers la surface cruentée desquels il passe des sutures métalliques au-dessus d’un bout d’une sonde, qu’il a introduit dans le canal en voie de construction. — Bandelettes collodionnées. — Quant à l’orifice ou infundibulum postérieur, il l’obture en prenant un petit lambeau abdominal.

Enfin il ne ferme la fistule périnéale, produite avec intention, que plus tard et quand le canal est parfaitement rétabli. Ce dernier temps est difficile, et, pour le réussir, le chirurgien devra s’y reprendre à plusieurs fois.

g. phimosis. — Circoncision de la peau seule. — Incision de la mu-

gueuse. Dans cette opération, M. Duplay ne croit pas qu’il y ait avantage à saisir en même temps, avec la pince, la peau et la muqueuse . du reste, lorsqu on agit ainsi, cette dernière se coupe irrégulièi emenl et, si elle est adhérente au gland, elle ne peut suivre le prépuce dans son glissement en avant. Il a fait fabriquer une pince à 1 aide de laquelle on peut passer les points de suture avant de faire la section du prépuce : c’est une pince de "Vidal (fig. 223) à mors percés de trous séparés par des intervalles de quelques millimètres. Quand la pince est placée, on traverse ses orifices et par conséquent les parois adossées du prépuce avec des aiguilles fines munies de fils de soie ou de fils métalliques très-fins : il suffit

ensuite de couper ces fils pur leur milieu pour que le nouveau limbe du prépuce soit entouré de liens qu’il ne s’agit plus que de serrer au point convenable.

Il n’est guère indispensable, à notre avis, de se servir, pour pratiquer cette opération, d’instrument spécial.

Fig. 223. — Pince ù phimosis de Vidal (de Cassis ).

Le mieux est, comme le représente la figure, de tirer très-modérément sur l’extrémité préputiale (lig. 22-t), de Sxer ensuite celte

jeau avec une pince et de sectionner en de* «l d'»»

,vec de gros ciseaux toute celte extrémité, sans s'mqméter de, la mu

queuse : la pince étant relâchée, l’ouverture du prépuce se rétracte. On s’occupe alors de la muqueuse; on voit si elle est adhérente et on l’incise sur la face dorsale. M. Duplay resèque une partie des angles de celte muqueuse; mais chez l’enfant on peut se dispenser de le faire. — Serres-fines laissées peu de temps de crainte d’eschares. En procédant ainsi, la circoncision produite est régulière, non suivie de récidive et de plus le malade garde un prépuce qui peut, comme à l’état physiologique, recouvrir le gland. Cette traction modérée de l’extrémité du prépuce nous semble un temps bien préférable à celui qui consiste à entraîner fortement cette peau en avant : dans ce cas, en effet, la verge peut se trouver dépouillée sut une large surface parce que les téguments se retirent trop en arrière et le gland, après la guérison, reste complètement à découvert, ce qui n’est pas sans inconvénient.

h. hypertrophie de la prostate. — - Cathétérisme répété. — Injection d’eau froide. — Électricité. — Il existe une relation intime entre l’hypertrophie prostatique et les troubles de la fonction urinaire : cette hypertrophie peut d’abord constituer par elle-même un obstacle matériel au cours de l’urine ; de plus elle représente un corps étranger qui gêne le col de la vessie, entrave sa contraction et produit par conséquent Y incontinence . Il survient en outre consécutivement une altération de la vessie.

Règle générale : lorsqu’un obstacle s’établit sur le trajet d’un conduit excréteur, le réservoir auquel correspond ce conduit s’hypertrophie, ses parois ne s’appliquent plus l’une sur l’autre avec autant de facililé, elles deviennent rigides et la cavité ne se vide plus aussi bien, c’est ce qui a lieu pour la vessie : la rétention forcée qui en est la conséquence fait perdre à cet organe son ressort et son élasticité.

Éviter en ce cas les variations de température , le froid subit et les excès , soit de femmes, soit de boissons, qui peuvent être la cause de rétention d'urine brusque.

Une remarque qui a été faite depuis longtemps à l’hospice de' Bicêlre, c’est que le lendemain des sorties, l’interne de garde est plus fréquemment appelé auprès des vieillards pour pratiquer le cathétérisme. Dans ces cas où la congestion joue un rôle important, les parois vésicales, quoique hypertrophiées, sont paralysées ; la vessie représente alors un vase inerte qui donne lieu à la fois à la rétention -et à l’incontinence d’urine.

Le traitement principal est le cathétérisme. Si ce dernier est facile, le malade peut s’en charger; mais si on éprouve quelque

difficulté à franchir le col de la vessie, il ne faut pas laisser les sujets se sonder eux-mêmes. Un grand inconvénient dans ces explorations est le changement de main et de chirurgien : aussi l’usage de la sonde à demeure , selon M. Duplay, est un bon moyen qui, bien que condamné par certains spécialistes el dans les livres, n’en offre pas moins des avantages qui l’emportent en nombre sur les inconvénients.

Si le cathétérisme n’est point difficile, il faut proscrire la sonde à demeure. A-t-on directement prise sur l’hypertrophie de la prostate elle-même? Heine a pratiqué des injections interstitielles de teinture d’iode à travers le rectum, dans plusieurs exemples de prostate hypertrophiée: deux fois il aurait obtenu la guérison de l’hypertrophie ou du moins il aurait vu les phénomènes de cette affection s’amender (1) ; les détails de ces observations ne sont pas connus. M. Duplay considère avec raison ces tentatives comme d’une mauvaise pratique. Le mieux, comme indication, est de prévenir les congestions passagères du côté des organes, par la sobriété et la protection contre les impressions du froid : on devra s’attacher à diminuer le travail des parois de la vessie ou à combattre l’inertie de cet organe, et pour cela on pratiquera le cathétérisme, matin el soir, alors né me que le malade vous dira qu’il a uriné.

Les injections d’eau froide, les bains de siège et les lavements froids agissent aussi comme stimulants: on obtient aussi de bons effets de l 'électricité. Nous nous souvenons que notre maître Michon obtint à la Pitié d’heureux résultats, pour cette inertie vésicale, en établissant un courant électrique entre la paroi abdominale et un cathéter métallique plongeant dans la cavité de l’organe.

i. adénoïde de la mamelle. — Bénignité relative. — Nécessité de l extirpation. — En clinique, le diagnostic de la tumeur adénoïde est généralement facile si on se contente de la désigner par ce mot générique,. mais la difficulté est tout autre quand on veut en indi- - quer la nature anatomique. En un mot, cette variété de tumeur ne répond pas ‘toujours à une lésion anatomique très-claire, ce qui ne laisse pas que de jouer un rôle important dans la thérapeutique à mettre en usage en pareil cas.

D’après Velpeau, la tumeur peut bien résulter d’une hypertrophie partielle de la glande, mais le plus souvent elle en est indépendante, a pour origine fréquente une contusion et est de nature fi b i e use .

(1) Heine, Archiv für klinische Chirurgie, 1872.

affections génito-uuinaires. :!1 1

Depuis Lebert (1), on a eu coutnme de la considérer comme une

véritable hypertrophie d'un prolongertren du Ussu glandulaire dont le développement imparfait est surtout rela tilàla production du grande quantité d’éléments épithéliaux et à 1 absence de conduit ex-

C1 Enfin d'autres observateurs l’ont regardée, dans bon nombre de

cas, comme de nature sarcomateuse.

M. Duplay ne croit pas, au point de vue du traitement de ces

sortes de tumeurs, qu’il faille s’arrêter à cette opinion exclusive qui veut, d’après Velpeau, que la tumeur adénoïde, en raison de son extrême bénignité, doive être respectée et non enlevee. Certaines d’entre elles sont des sarcomes qui peuvent revêtir le caractère épithélial. M. Ranvier a démontré du reste que bien des tumeurs fibro-cystiques de la mamelle ont commencé par être de simples adénoïdes. Elles ont certainement moins de tendance à se généraliser et à envahir la glande, mais, à un moment donné, elles peuvent devenir d’énormes sarcomes accompagnés de kystes qu il est indispensable d’opérer, car ces néoplasmes finissent par être tout aussi graves que les tumeurs cancéreuses elles-mêmes. .

Il ne faut donc pas trop se fier au caractère de bénignité indiqué par Velpeau et ne pas toujours les abandonner à elles-mêmes. On emploiera par conséquent les moyens doux, en commençant, pour recourir bientôt à leur extirpation.

La compression me réussit que lorsqu’on a affaire à un véritable adénome, c’est-à-dire à une hypertrophie glandulaire vraie. Elle n’est d’aucun résultat si la tumeur est sarcomateuse; aussi lorsque cette compression appliquée pendant 15 jours, un mois au plus, n’est suivie d’aucun effet, on s’adressera à l 'extirpation — Incision, énucléation.

j. mamelle irritable. — Ablation des noyaux indurés. Traitement général. — Décrite par Colles, de Dublin, cette névialgie mammaire a été considérée par A. Cooper comme s’accompagnant de nodosités fréquentes; Velpeau lui a consacré* (2) un chapitre sous le nom de tumeurs imaginaires de la mamelle.

Elle s’observe principalement aux deux extrêmes de la vie, c està-dire sur les jeunes sujets et à l’époque de la ménopause, chez des femmes à susceptibilité nerveuse très-accentuée. Elle s’accompagne de troubles menstruels et, comme elle se manifeste même chez des personnes à teint foncé, à système pileux développé (chlo-

(1) Lebert, Traité d' Anatomie pathologique générale et spéciale. Paris, 1855-1861.

(2) Velpeau, Traité des maladies du sein. Paris, 1 85 i .

roliques brunes), on peut la considérer comme liée à un étal général qu’il faut traiter.

Préparations ferrugineuses — valériane — hydrolhérapie — vésicatoires. . .

Si les indurations sont assez limitées, M. Duplay en pratique l’ablation. Il aurait plutôt recours ici, que dans le cas d’adénome . vrai, aux injections interstitielles . M. Luton cite (1) deux observations dues à M. le Dr J. Berlin, de Gray, et qui sont ainsi désignées:

D’une part : Tumeur douloureuse du sein datant d'un an , deux injections de teinture d'iode : guérison.

D’autre part: Tumeur du sein dure et douloureuse , diminution de volume et cessation de la douleur par suite de deux injections de teinture d’iode.

fl. étranglement HERNIAIRE. — Hernie inguinale ( kélotomie ). — M. Duplay se laisse guider par les préceptes opératoires suivants :

1° Les symptômes généraux de l’étranglement s’observant d’une façon concomitante avec une tumeur inguinale ou crurale, même s’il y a doute sur l’existence réelle d’une hernie, il ne faut pas hésiter et on doit opérer.

2° Dans le cours de l’opération, est-on sur le sac ? est-on sur l’intestin? Si on doute, c’est qu’on n’est pas sur l'intestin et on peut continuer à inciser (Maisonneuve).

3° On ne doit jamais, avant de réduire, négliger d’attirer l’intestin pour s’assurer si le collet n’est pas ulcéré. — Dans un cas oti Denonvilliers oublia de prendre cette précaution indispensable, il vit se produire un flot de matières fécalesau moment de la réduction.

4° Il préfère les débridements peu- étendus et multiples.

5° Ne pas enfoncer profondément le doigt après la réduction et laisser plutôt l’anse intestinale près de sa rentrée, de peur d’étendre l’inflammation de cet intestin, qui est toujours plus ou moins altéré, à toute la séreuse péritonéale : en un mot, réduire le moins loin possible.

6° Après l’opération, ne point donner de purgatif, ce qui ne fait que mobiliser les intestins ; — les immobiliser au contraire pendant 24 ou 3ti heures en administrant l’opium (0er,15 extrait thébaïque); puis provoquer ensuite une ou deux selles.

(1) Luton, Traité des injections sous-cutanées à effet local, 1875.

b. prolapsus ue la muqueuse rectale (enfant). . — Cautérisation. — Cette cautérisation est pratiquée aux quatre points cardinaux de l’anus et au niveau du bord cutané et muqueux (Guersent). — Elle doit être assez profonde pour pénétrer jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané : elle agit par la rétraction de cicatrice qui se produit à la chute des eschares et en même temps en rétablissant la contractilité anale.

c. fistules multiples de l’anus. — Incision , excision et cautérisation. — La persistance de ces fistules reconnaît en grande partie pour cause la mobilité incessante du plancher ano-périnéal qui se contracte à chaque instant pour la défécation, la miction, etc. Ces trajets n’ont aucune tendance à se cicatriser d’eux-mêmes, car ils sont organisés et tapissés par une pseudo-muqueuse formée par des fongosités qu’il est indispensable de faire disparaître. M. Duplay, à l’aide de la sonde cannelée et du bistouri, divise tous les points et cautérise immédiatement les surfaces saignantes avec le fer rouge qui a le double' effet d’arrêter l’hémorrhagie, souvent considérable, et de soustraire pendant les premiers jours les plaies au contact des matières fécales par suite de l’eschare produite qui, du reste, est assez superficielle. Il favorise, à l’aide de l’opium, la constipation pour éviter l’absorption septicémique et se dispense de l’emploi des mèches, qui sont toujours plus ou moins douloureuses. — On observe ordinairement à la suite de cette opération une rétention d urine, comme cela arrive après toute intervention chirurgicale sur le recLum, et qui persiste de 3 à 5 jours.

Il se comporte de la même manière pour les fistules ossifluentes de l’extrémité inferieure du rectum.

d. papillomes de la muqueuse rectale. — Ligature et excision .

Ces tumeurs peuvent se transformer en épilhélioma et déterminer des troubles fonctionnels graves, tels que hémorrhagies répétées, redite purulente, septicémie, etc. ; — il y a donc indication à agir promptement — M. Duplay, regardant la cautérisation ou la ligature de la masse à sa base comme des moyens infidèles, donne la pieléience à 1 ablation immédiate. — 11 emploie soit l 'écrasement linéaire , si la base est unique et assez étroite, soit les ligatures partielles et 1 excision si celte dernière est large et longue, constituant un repli analogue à une valvule connivente. Pour opérer de cette dernière façon, il traverse la base de la tumeur en quatre points différents avec une aiguille courbe armée d’un fil, et segmente le produit morbide en autant de lobes qu’il coupe successivement au-dessous de la constriction. Il se met ainsi h l’abri

de l’hémorrliagie, si redoutable parfois en pareille circonstance.

M. Duplay emploie également dans les cas de ce genre l’écraseur h double chaîne ( fig . 225) que M. Verneuil a fait construire et avec lequel on peut pratiquer la section d’une tumeur en l’attaquant par

le milieu et en opérant simultanément ses deux moitiés. — Cet instrument est un écraseur de Chassaignac auquel a éLé ajoutée en C une portion de gaine courbe sur laquelle sont ajustées deux chaînes dont les extrémités sont maintenues par deux tenons B, B fixés chacun à un ressort adhérent à la gaine. Les extrémités internes des chaînes sont fixées aux deux tiges du levier double que l’opérateur fait rentrer par le mouvement de va-et-vient imprimé au manche.

e. IIÉTRÉC1SSEMENT SYPHILITIQUE DU

rectum. — Traitement spécifique, traitement mixte , mèches. — M. Duplay professe, à l’égard de la thérapeutique de cette variété de coarctation, des idées en désaccord avec celles de bien d autres chirurgiens. — Outre la notable diminution dans le calibre intestinal, le doigt constate une induration très- | nette de la paroi qui est parcourue par , (ies colonnes la divisant en une série de

chaîne de Verneuil. gros mamelons parfaitement lisses .

cetle disposition est très-caractéristi-

que et permet d'établir assez facilement le diagnostic entre cetle variété de rétrécissement et les autres, même quand le malade donne des renseignements négatifs relativement à la s!'Phüls- Cette variété, ditM. Duplay (i),a été longtemps considérée comm n'étant pas un accident syphilitique proprement d.t, mats comme résultant de cicatrices de lésions ulcéreuses de la syphilis . ce serait un véritable rétrécissement cicatriciel. 11 est démon! jourd'liui que cette opinion n'est pas esacte. Ces retrecmetnenü doivent être cormdérés comme des accidents constitutionnels : ils sont

(1) Duplay, Journ. de mëd. et de chir. praliq., avril 1876.

dus ü. ce que, sous l’influence de la dialhôse, il se produit dans la muqueuse une néoplasie qui infiltre les tuniques intestinales et en amène l’épaississement : ce nouveau produit, qui ne tarde pas à

Fig. 22G. — Bougies de Fig. 227.- — Bougie Fig. 228. — Bougie détain caoutchouc ou de cire . d'ivoire flexible. de Ph. Boyer.

subir une évolution, se transforme en tissu fibreux lequel a la propriété de se rétracter : c’est à cette lésion que Fournier a donné le nom de syphylome ano-rectal.

Lorsqu’une semblable lésion est abandonnée à elle-même, la transformation fibreuse s'accentue de plus en plus, le rétrécissement augmente et il survient des complications telles que fistules, phlegmons peri-recLaux pour lesquels alors seulement le chirurgien est consulté : à ce moment il n’y a plus rien à espérer d’un traitement médical ; au contraire, lorsque l’on peut soigner le malade dès le début, le traitement spécifique (traitement mixte) pourra empêcher ces accidents et dans quelques cas môme guérir complètement la lésion.

En même temps on favorisera la dilatation du rectum au moyen de mèches volumineuses enduites d’une pommade à l’iodure de

potassium ou de suppositoires eu caoutchouc, en étain et en ivoire (fig. 226, 227, 228).

a. ongle incarné. — Ablation de la matrice unguéale. — Il emploie l’anesthésie locale avec la glace pilée et le sel marin ou ayec l’appareil dit pulvérisateur de Richardson (fig. 229), sectionne

l’ongle d’avant en arrière à l'aide de gros ciseaux bien forts, enlève chacun des lambeaux cornés et pratique l’ablation de toute la matrice unguéale. Pour éviter, après le réveil, la douleur de retour, M. Duplay applique sur la surface cruentée une solution de chlorhydrate de morphine au 1/100°, avec le pansement ouaté.

b. MAL perforant du gros orteil. — 3° degré. — Amputation. — La clinique a bien fait voir qu’outre les troubles de la sécrétion épidermique, qui ont les premiers fixé 1 attention, il y a dans c mal perforant des troubles de la sensibilité fort remarqua es (anesthésie). Or, c’est dans le système nerveux, d’après MM. Duplay

affections de l’oreille et du nez.

et Morat (1) qu’il faut rechercher la cause de cette aflection : cette lésion nerveuse serait caractérisée par une altération granuleuse des nerfs (disparition de la myéline et du cylindre-axe). L’ulcère se développant en vertu de troubles de l’innervation, le repos ne peut amener qu’une simple amélioration ou *qu une guéiison momentanée ; d’autre part, on voit môme ces maux perforants évoluer malgré le repos le plus complet. — Toutefois comme cette altération nerveuse est purement périphérique et ne s’accompagne pas de lésion des centres, les fdets nerveux peuvent se régénérer et le mal arriver à la guérison. Si la nature de cette affection est mieux connue, la thérapeutique qui lui est applicable laisse bien à désiier. Dans le cas de production fistuleuse profonde de la face plantaire du gros orteil avec lésion osseuse, M. Duplay pratique la désarticulation métatarso-phalangienne. Il dispose l’incision de façon à placer la queue de la raquette en dehors près de la commissure inter-digitale pour éviter la mise à nu delà tôle du gros métatarsien.

a. ostéo-périostite de la caisse tympanique (mastoïdite). — Trépanation mastoïdienne. — La complication la plus commune et la moins grave de cette affeclion est l’extension de cette périostite à toute la surface extérieure du temporal, c’est-à-dire aux portions écailleuse et mastoïdienne ; mais lorsque la propagation se fait à l’intérieur de l’os et envahit le revêtement périostique des cellules mastoïdiennes, on peut voir survenir des accidents bien autrement graves : aussi (2) le voisinage des méninges, de l’encéphale, la présence du sinus latéral, du golfe de la jugulaire, la proximité de la carotide interne, le passage du nerf facial dans l’aqueduc de Fallope nous rendent compte d’accidents tels que la méningite, les abcès du cerveau ou du cervelet, la phlébite et l’infection purulente, les hémorrhagies de la carotide, la paralysie faciale. Le chirurgien, par conséquent, ne doit pas rester inactif. Incision de 3 ou i centimètres jusque sur l’apophyse mastoïde, s’il s’agit d’une périoslile externe, mais si les cellules mastoïdiennes sont prises, trépanation en profitant de l’incision externe. M. Duplay rejette d’une façon absolue les poinçons triangulaires ou acérés, comme inutiles et même dangereux. L’opération est simple : on pratique d’abord

(1) S. Duplay et J. P. Morat, Recherches su?' la nature et la pathogénie du mal perforant du pied ( Arch . ge'n. de méd., mars, avril, mai 1873).

(2) Duplay, Progrès médical , 10 mars 187 7.

une incision sur la face externe de l’apophyse mastoïde à un centimètre en arrière du poinl d’insertion du conduit auditif cartilagineux, on rejette de part et d’autre le périoste décollé et on applique la couronne de trépan sur le point précis d’intersection de la ligne verticale de l’incision et d’unê ligne horizontale rasant en avant la partie supérieure du conduit auditif. Conduit trop en arrière, le perforateur pénètre dans le sinus latéral. Cette direction est exactement parallèle à celle du conduit auditif externe, c’est-à-dire oblique en

l'i g. 230. — spéculum de Kramer modifié par Triquet.

avant et en dedans. Une fois l’ouverture faite, M. Duplay y engage un petit tube en caoutchouc destiné à maintenir l’ouverture et à

pratiquer des lavages. La mise à jour des travées osseuses cariées, les injections rétrogrades qui de l’oreille moyenne chassent le pus à l’extérieur par le conduit auditif préviennent l’accumulation du

pus et, tout en favorisant la résolution, mettent le malade en mesure de fournir à la réparation, toujours lente, des lésions de l’ostéo-périostite.

b. polype de l’oreille. — Polypotome de Wilde. — M. Duplay se sert pour l’examen de l’oreille soit du spéculum de Kramer (fig. 230),

qui a la forme d'un entonnoir métallique divisé en deux moitiés suivant sa longueur qui est de 3 centimètres et dont le sommet est cylindrique et d’un très-petit diamètre, soit de l’otoscope de Brunton (fig. 231) qui se compose d’un tube métallique muni d’un réflecteur C incliné à 45° et percé d’un trou central, surmonté d’un

Fig. 231. — Otoscope de Brunton,

Fig. 232. — Miroir réflecteur fixé au front par un bandeau.

enlonnoir A et terminé par un ajutage s’adaptant sur un spéculum Toynbee, soit simplement du spéculum de Toynbee : d'ans ce der-

Fig. 233. — Réflecteur de Semeleder ( modifie par S. Duplay).

nier cas il fait usage d’un miroir réflecteur fixé au front par un bandeau (fig. 232 et 234) ou monté sur des lunettes (fig. 233).

Pour enlever le polype, il le saisit à l’aide d’une érigne passée par

le tube du spéculum et l’engage dans l’anse terminale du polypotome de Wilde (1). Bien souvent il n’a pas besoin de fixer le polype et il peut, en coudant l’anse du polypotome, engager en tâtonnant un peu l’excroissance avec assez de facilité. 11 ne sJen tient pas â l’excision du polype, il cautérise toujours sa surface d’inflammation (nitrate d’argent, solution de chlorure de zinc au 1/30 ou 1/50).