C. EXI’LORATION DE L’ARRIÈRE-CAVITÉ DES FOSSES NASALES

noscope. — Une pince relevant la luette et portant à son extrémité un miroir réflecteur qui permet d’explorer l’arrière-cavité des

Fig. 234. — Réflecteur de Kramçr.

(1) Voyez le Service du professeur Richet, fig. ‘J.

fosses nasales a élé imaginée par M. Duplay (I) : cet instrument se

compose de deux longues branches coudées (fig. 236) : l’une fixe se

(1) Duplay, Bull. île VAcad. de méd., t. XXXIV, p. 10GG, 9 nov. 18G9.

Gillette. — Chirurgie journ. 21

termine par un miroir dont l’inclinaison peut être modifiée à volonté ; l’autre agissant à l’aide d’un double levier sur la première fait mouvoir un anneau placé en avant du miroir et destiné à relever la luette et le voile du palais. Le miroir recouvert de l’anneau mobile, étant introduit derrière le voile du palais jusqu’au contact de la paroi pharyngienne postérieure, une pression exercée sur les longues branches de l’instrument fait agir l’anneau mobile qui se relève et s’écarte en même temps, repoussant en avant la luette et le voile du palais. Avec un bon éclairage, on peut voir alors sur le miroir l’image de la partie postérieure des fosses nasales, les ouvertures des trompes d’Euslache et la face postérieure du voile du palais.

5° CONTUSIONS. — AFFECTIONS OSSEUSES, ARTICULAIRES ET PÉRI- ARTICULAIRES-

a. coxalgie suppurée. — Résection de la hanche. — S’opposer, au début, le plus possible à la suppuration par Y immobilité de la jointure dans l’extension en employant le procédé de la traction continue par des poids. M. Duplay entoure la jambe jusqu’au genou de

Fig. 237. Appareil à extension continue de Hogden pour les fractures

compliquées du membre inférieur.

bandelettes de diacliylon qui forment des anses à la plante du pied (fig. 237), à ces anses est nouée une corde munie d’une poulie : c’est là tout l’appareil. — La traction diminue les effets de la contraction

réflexe qui tend à presser l’une contre l’autre les surfaces de l’articulation malade : la douleur diminuant, la contraction elle-même a moins de tendance à se produire. - Celte immobdisation partielle ne doit s’appliquer qu’à la période aiguë de la maladie : plus tard, on ne peut suivre les mêmes errements, alors on a recours aux différents appareils appropriés (t). — Quand on est arrivé à la période de suppuration, il est dangereux de s’en tenir à l’expectation, il faut intervenir ; l’ouverture des abcès et le drainage ne sont pas suffisants où la résection peut rendre les plus grands services, et on doit s’y résoudre, sauf contre-indication locale ou surtout générale, m. Duplay est donc partisan de cette opération, et il s’appuie sur les statistiques qui ont été fournies : M. L. Le Fort (2) donne dans son Mémoire sur soixante-douze opérés quarante-deux guérisons, c’est-à-dire 58 p. 100 de succès contre vingt-neuf morts. — Dans le jeune âge les résultats sont encore meilleurs ; malades âgés de cinq à dix-neuf ans, quarante-quatre guérisons pour quaranteneuf opérations ; dans un dernier numéro du Journal d'Edimbourg M. Annandale fournit quatorze guérisons sur vingt-deux cas opérés.

b. luxation DU coude cOMrLÈTE en arrière. — Procédé du genou.

M. Duplay donne souvent la préférence à la méthode du genou qui

est très-commode, parce que le chirurgien, pour la pratiquer, n’a besoin d’aucun aide. — Le chloroforme n’est pas indispensable. Pour opérer, on applique le genou sur la face antéro-inférieure du bras et on étend fortement l’avant-bras en le fléchissant. Ce procédé réussit si bien, que chez l’enfant il suffit non pas d’employer le genou, mais d’appliquer le poing en avant de l’extrémité antéroinférieure de la région brachiale,

c. fracture de la rotule. — Extension forcée. — Pour obtenir le contact des fragments, M. Duplay n’a pas recours généralement à l’usage des griffes de Malgaigne. Il place le membre dans l’extension forcée de la jambe sur la cuisse et le maintient dans l’élévation enattachant, à l’aide de lacs, le pied aux tringles supérieures du lit du malade. — L’ouate et une bande roulée laissant le genou libre, pour qu’on puisse y appliquer des résolutifs, complètent ce simple appareil.

d. OSTÉITE ET NÉCROSE DU GRAND TROCOANTER FÉMORAL. — Affection simidant la coxalgie [évidement). — M. Duplay fend les diverses

(1) Voir le service de M. le Professeur Verneuil.

(2) L. Le Fort, De la résection de l’articulation coxo-fémorale dans les cas de coxalgie et de plaies par armes à feu [Bull, de l’Acad. de méd ., 1860, tome XXVI, p. 126), et De la résection de la hanche dans les cas de coxalgie et de plaies par armes à feu. Paris, 1861, in-i".

fistules avec la sonde caiinelée et le bistouri, pratique l’évidement de la partie externe de l’extrémité supérieure du fémur et éteint plusieurs cautères actuels sur les surfaces saignantes.

Fig. 238. — Ciseau.

Pour faire cet évidement, il se sert du ciseau, de la gouge et du maillet (flg. 238, 239, 240). Il emploie également à cet effet la pince

Fig. 239. — Gouge.

gouge de Nélaton (Qg. 241) qui permet d’agir avec beaucoup de force et de précision. Elle se compose de deux branches entrecroi-

Fig. 240. — Marteau.

sées, très-fortes, dont les mors sont remplacés par deux gouges qui arrivent au contact par leurs extrémités tranchantes. Cet instrument permet de couper et de creuser en évidant tout à. la fois.

Fig. 241. — Pince gouge de Nélaton.

e. ÉPANCHEMENT TRAUMATIQUE PRIMITIF DE SÉROSITÉ. — Éviter la

suppuration. — Ponction aspiratrice. Injection iodée. — Ces épanchements se distinguent de l’épanchement sanguin : 1 0 parla nature du traumatisme qui lui a donné naissance; ils ne sont possibles que dans les régions où la peau glisse sur une aponévrose (1), comme les aponévroses sacro-lombaire, de la cuisse, du bras ; ils se mani-

(1) Morel-Lavallée, Des épanchements traumatiques primitifs de sérosité (Arch. gènér. deméd., 1853).

CONTUSIONS. — AFFECTIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES. 32b

testent parce que, le coup frappant obliquement, la peau glisse sur l’aponévrose au delà des limites de son élasticité et s’en détache; une cavité plus ou moins vaste résulte du véritable arrachement de la peau ; 2 °par la nature du liquide (1) : au début ce n’est pas la sérosité pure, il est peu fluide et plus foncé, comme un sirop brunâtre ; quelquefois c’est une émulsion de graisse, quelquefois tout à fait huileux ( épanchements traumatiques huileux de Gosselin, ou mixtes de Morel-Lavallée). Ces épanchements, au contraire des épanchements sanguins, n’ont aucune tendance à disparaître, ils augmentent plutôt, car ils offrent les parois d’un véritable kyste dont le mode de sécrétion ressembler celui des autres poches de nature semblable. — Dans ces épanchements huileux, Gosselin pense que cette matière grasse n’est autre que celle du sang qui passe seule par les orifices rétrécis des vaisseaux arrachés ; mais, dit M. Duplay (Leçon clinique faite à Saint-Louis, recueillie par Marot),s’il n’en était ainsi, tous les épanchements séreux devraient contenir de la graisse liquide. Il semble plus naturel de penser que celle-ci provient des parois modifiées de la poche. — Dangers de la suppuration et du phlegmon diffus. — Tous les efforts doivent tendre à éviter la suppuration.

Si l’épanchement est de petit volume, expectation, repos, compression, applications résolutives, vésicatoires.

Si le liquide augmente, lui donner issue au dehors; rejeter l’incision de la poche, tout d’abord, de crainte de suppuration. — Ponction simple avec le trocart ordinaire ou mieux ponction aspiratrice: ne pas vider la poche d’un coup et ne pas provoquer son affaissement complet, en exerçant la compression à sa surface. Le liquide généralement se reproduit ; répéter la ponction. — Si la collection récidive encore, se comporter comme dans l’hydrocèle, modifier l’état de vitalité des parois kystiques au moyen d’injections irritantes ( teinture d’iode ). — Si, malgré tout, la suppuration apparaît, se hâter de lui donner issue, larges incisions, drainages.

f. arthrite sÈCQE ou plutôt déformante. — Traitement externe : teinture d'iode, révulsif, etc. ; traitement interne : eaux sulfureuses. — D’une façon générale lorsque la nature intime d’une affection vous échappe, on a bien du mal à poser ses indications thérapeutiques, c’est précisément ce qui a lieu pour Y arthrite déformante. Depuis les travaux modernes dont elle a été l’objet, on en connaît les lésions intra et extra-articulaires (état velouté des cartilages, productions arbores centes de la synoviale, éburnation et transformation en têtes

(1) Duplay, Progrès médical, 26 août 1876.

d'ivoire, ossifications des ligaments, des muscles, pointes et stalactites, corps étangers); mais les conditions étiologiques en sont bien mal déterminées: tantôt un précédent traumatique est indubitable (entorse, fracture intra-articulaire, luxation); tantôt on découvre une diathèse, principalement rhumatismale; tantôt rien.

On a décrit cependant tout récemment une variété d’arthrite dite trophique , développée sous l’influence d’une altération des centres nerveux: M. Duplay aurait tendance à regarder dans bien des cas l’arthrite déformante comme le résultat d’un trouble trophique , d’une aberration de nutrition de la jointure ; aussi pour lui le terme d’arthrite est-il assez impropre, car l’inflammation est certes l’élément le moins accusé.

La thérapeutique de cette affection mal définie est plutôt celle des complications qu’elle entraîne à sa suite. C’est ainsi qu’elle s accompagne fréquemment d’épanchements articulaires même trèsabondants, de fongosités, etc. ; il faut alors avoir recours aux révulsifs, aux vésicatoires, à la compression méthodique de la jointure,

aux badigeonnages de teinture d’iode,' etc. . .

M. Duplay conseille de ne pas trop insister suri 'immobilisation qui rend si grand service, comme on le sait, dans le traitement des autres variétés d’arthrite. En effet, dans l’arthrite sèche, malgré la grande déformation qui est le caractère fondamental de la maladie, les mouvements de la jointure sont en partie conservés, quoique avec les frottements et craquements que l’on connaît si bien. Or en

condamnantune pareille articulation à l’immobilisation trop prolonge, on fait perdre le seul bénéfice que lui laisse l’affection ellemême la conservation de quelques mouvements , car on n ignore pas que tout article sain soumis à l’immobilité perd en partie ses fonctions et à plus forte raison lorsqu’il est malade. — M. Duplay regardé les préparations iodées et l’iodure de pofâssium en particulier, comme jouissant d’une certaine efficacité; mais un modificateur puissant, que l’on ne peut malheureusement mettre en usage que chez îes personnes aisées, est le traitement par les eaux mlfureuses: plusieurs saisons i Plombières on à Néris, dont les eaux conviennent au rhumatisme chronique, rendent parfois de grands services

aux malades atteints d’arthrite déformante. Mirmccs et

g. H bi-ARTUM» SCArULO-HUMÉSAlB . - *« «^1 |

des brides fibreuses, douches , électricité, massages. - M. Dup aj a de crit (1) une affection chronique extra-articulaire qui jusqu à prése

(1) Duplay, Archives générales de médecine , novembre 1872.

avait été considérée comme siégeant dans l'intérieur de l’arlicaUtion scapulo-bumérale : celle inflammation pén-arUculaire porte en elle des conséquences qui, par suite de la disposition de la région, revêtent un cachet tout spécial. Une autopsie qu il a

pu faire lui a montré : , , , , ,

« 1° Que, chez un individu présentant au plus haut degré les

« symptômes d’une ankylosé fibreuse de l’épaule suite de luxation

« réduite aisément, l’articulation scapulo-humérale était intacte

« 2° Que la cause de la roideur de l’épaule résidait dans les lé-

« sions extra-articulaires ; . . , - .

« 3° Enfin que ces lésions évidemment d’origine inflammatoire et

« consécutives au traumatisme consistaient dans un épaississement « de la bourse séreuse sous-acromiale , et surtout dans des adhérences « fibreuses entre la face profonde du deltoïde et l’extrémite supé- « rieure de l’humérus. »

Cette péri-arthrite, localisée par M. Duplay dans la bourse ' sousacromiale et dans le tissu cellulaire sous-deltoïdien qui s’épaississent et s’indurent, a donc pour caractère essentiel la production de traces fibreux qui entravent le jeu de la tête humérale sous le deltoïde et sous la voûte acromio-claviculaire. Ses principaux caractères sont i

Le peu de tuméfaction de l’articulation ; — la gêne des mouvements spontanés et provoqués de l’épaule ; — l’omoplate suit complètement la tête humérale dans ses mouvements; c’est le mouvement d’abduction qui est le plus gravement compromis; — douleurs spontanées (à la suite de ces mouvements) ayant leur siège de prédilection, ainsi que les douleurs provoquées par pression, audessous de l’acromion, au niveau des attaches humérales du deltoïde, au niveau de l’apophyse coracoïde.

Le moyen de diagnostic d’avec V ankylosé fibreuse articulaire est, d’une part, l’absence de douleur au niveau de la jointure, et, d’autre part, l’innocuité absolue de la rupture de ces brides pour 1 aiticulation qui, consécutivement, n’est le siège d’aucune tuméfaction, d’aucune douleur et dont les mouvements redeviennent plus faciles.

Une thérapeutique active (rupture des brides) doit être appliquée le plus tôt possible à la péri-arthrite, car, plus on attend, plus ces adhérences deviennent résistantes, et plus l’atrophie des muscles rotateurs et élévateurs du bras est à craindre.

M. Duplay pense que l’atrophie du deltoïde, qui parfois survient assez rapidement, est due en partie à la compression du nerf circonflexe par les tissus fibreux de nouvelle formation. Les moyens

extérieurs, tels que douches, frictions, massages, sont complètement insuffisants; il faut de toute nécessité rompre et allonger ces brides.

M. Duplay pratique une anesthésie complète et fixe le scapulum • avec deux alèzes (l’une passée en cravate sur la région interne de l’aisselle, l’autre sur la partie supérieure du moignon de l’épaule); puis il imprime à l’humérus des, mouvements prononcés d’abord dans le sens de l’abduction, puis en avant, en arrière, dans la rotation et enfin en circumduction. Ces divers mouvements s’accompagnent de crépitation et le plus souvent de craquements si marqués, qu’ils sont perceptibles et parla main de l’opérateur et par l’oreille des assistants : leur intensité est telle parfois, qu’il semble qu’on ait produit une rupture de l’extrémité supérieure de l’humérus, comme cela a eu lieu chez le premier malade qu’a eu à traiter M. Duplay.

On répète cette manœuvre tant que le bras ne joue pas facilement sur l’omoplate.

Traitement complémentaire. — Ce n’est que lorsqu’on a achevé ce premier temps indispensable qu'on est en droit d’appliquer un traitement complémentaire consistant en douches, massages, gymnastique et électricité, destiné à ranimer la contractilité des muscles de l’épaule.

Si ultérieurement les mouvements de l’articulation ne reprennent pas leur intégrité d’une façon complète, il est indiqué de procéder à une deuxième séance de rupture des brides extra-articulaires.

h. hygroma. — Traitement différent suivant la variété à laquelle on a affaire. — Il existe une différence aussi grande entre l 'hygroma proprement dit (bydropisie) et Y inflammation de la bourse (avec épanchement), qu’il y en a une entre Y hydrocèle et la vaginalite, ou bien entre Yhydarthrose et Y arthrite; aussi ces deux affections nécessitentelles, comme ces dernières, des moyens thérapeutiques essentiellement opposés.

1° L’inflammation sub-aiguë de la bourse pré-rotulienne, avec épanchement, est un état d’hypersécrétion momentanée comparable à celui de la vaginalite ; aussi cet épanchement est-il susceptible, comme celui de cette dernière, de disparaître spontanément par le repos, les cataplasmes et la compression. Ce sont même très-probablement des cas de cette espèce qui ont été regardés par certains chirurgiens comme des exemples d’hygroma guéris par l’application de compresses d’hydrochlorate d’ammoniaque.

Si l’inflammation prend un caractère suraigu (gonflement, rougeur et douleur considérable), les menaces ou la présence de la sup-

puration sont de nature à prescrire l’ouverture du foyer, de peur de voir se propager le processus inflammatoire, et se développer par voisinage ou par rupture un phlegmon diffus du membre (bourse rétro-olécrânienne, bourse pré-rotulienne).

2° Dans le casd 'hygroma proprement dit, il n’v a, au contraire, aucune tendance à la guérison spontanée; dans ce cas, il y a hydropisie, comme dans l’hydrocèle, l’hydarthrose, c’est-à-dire une modification de nutrition : la sécrétion de la cavité séreuse l’emporte sur le phénomène de l’absorption. L’affection suit alors une marche croissante non rétrograde et peut, par une circonstance fortuite, un froissement, une chute, en un mot un traumatisme quelconque, prendre un caractère inflammatoire qui ajoute, on le comprend, à sa gravité.

Dans l’hygroma véritable ou chronique il y a encore à établir, au point de vue de la méthode thérapeutique à employer, une différence qui dépend à la fois et de l’état des parois et de la nature du contenu de la poche.

Lorsque les parois sont molles et minces et que le contenu est séreux ou sanguinolent, comme cela s’observe très-fréquemment, on peut espérer, en employant la méthode adhésive, voir se produire des adhérences entre ces parois et par suite la guérison ; aussi dans ces cas on réussit en employant la ponction , avec le trocart à hydrocèle, suivie de X injection iodée : on peut môme espérer ce bon résultat, mais avec plusieurs chances en moins, même s’il existe, nageant dans le liquide, quelques petits grains riziformes qu’on a le soin d’entraîner en faisant des lavages répétés dans la poche.

Mais, si on a affaire à un de ces vieux hygromas professionnels à peau épaisse et dont les parois ont acquis avec le temps une consistance très-grande et une dureté presque cartilagineuse, s’il existe des grains riziformes en grande abondance, libres ou adhérents par suite de la végétation de la face interne de la poche, évidemment les parois ne peuvent se rapprocher ultérieurement. Aussi ne doit-on alors fonder aucune espérance sur la méthode adhésive. Pour éviter du temps, des douleurs au malade et prévenir certains accidents inflammatoires qui pourraient survenir, môme à la suite d’une injection iodée intempestive, il vaut mieux débuter franchemeut par la méthode suppurative, de façon à produire des végétations à la face interne et à amener un affaissement des parois par réunion secondaire.

On devra, dans ces cas, choisir le séton , le drainage , ou mieux Yincision large ou cruciale de l’hygroma dont la suppuration sera entretenue par la présence de la charpie.

i. fracture de la jambe ayec plaie. — Se laisser guider surtout par l'état des parties molles. — Dans les fractures compliquées de plaie, ce chirurgien pense que c’est surtout l’état des parties molles qui doit indiquer la marche à suivre. Il ne pratique guère d’amputation immédiate que lorsque les téguments sont extrêmement contusionnés et déchirés en surface et en profondeur, comme dans les traumatismes de chemin de fer où un phlegmon diffus très-grave est inévitable : dans ces cas, ce n’est pas l’amputation de la jambe, mais bien celle de la cuisse à laquelle il faut avoir le plus sou\ent ^ recours, et surtout avant que la fièvre traumatique se soit déclarée.

Dans tous les autres exemples où les téguments sont à peu près conservés, quand bien même le squelette est le siège d une solution de continuité extrêmement comminutive, il tente la conservation du membre — usage des gouttières et attelles plâtrées, pansement humide. — Il n’emploie pas l’irrigation continue.

La même conduite s’applique aux fractures par coups de feu, et la question est jugée au moins actuellement en faveur de 1 expectation, lors même que la fracture est comminutive et que les téguments et les muscles ont subi un désordre assez étendu. M. Guignet(I), médecin principal, sur vingt-un cas de fractures comminutives du tibia, a pu obtenir la guérison chez tous ses malades (guérison parfaite’sept fois, résultat passable dans sept autres, membre hors de service dans les sept derniers). Dans treize cas la lésion siégeait en haut, dans quatre au milieu, et dans quatre autres en bas.

D’autre part, le professeur Volkmann (de Halle) (2) dit que sur quatre-vingts-onze cas de ce genre traités à Trautenau parla conservation du membre, il n’y a eu que seize décès, soit 17,5 p. 100, tandis que dix-huit traités par l’amputation ont donné neuf morts. Dans la campagne d’Italie, la proportion des pertes des fractures de ïambes traitées par la conservation n’a été que de 17 p. 100. tfi roth, à Wissembourg, et Socin, à Carlsruhe, n’ont eu qu une mor-

talité de 14 p. 100.

Ce sont évidemment des résultats qui plaident d eux-m mes faveur de la conservation.

j PÉRIOSTITE PII1.EGMOHEU5E DIFFUSE liU TIBIA. RÉSSCllOn pt'CCOCC.

— -^Dans une note académique récente, M. Giraldès (3) a emis cet e opinion que, dans le cas de périostite phlegmoneuse diiluse : des membres, il était préférable, au lieu d'attendre, de faire la résection (,) Cuignct, Heceil de médecine cl de chimie juillet et août 1«M.

$ ÏÏTKt — («• *

l’Acad. de méd., 1873).

osseuse de bonne heure. C’est là un avis que partage entièrement M. Duplay, car, en supposant que les malades échappent tout d abord aux symptômes locaux (fusées purulentes très-étendues et souspériostiques, articulations voisines envahies) et aux phénomènes généraux si graves en pareille circonstance (typhus, pyohémie des membres), ils ont encore à lutter consécutivement contre des accidents non moins sérieux (nécrose du tibia baignant complètement dans le pus, — séquestre invaginé, — cloaques, — suppuration prolongée, — nécessité d’une opération laborieuse). 11 v a donc indication à agir le plus promptement possible. Si les jointures adjacentes sont prises, il ne reste plus que l’alternative entre 1 amputation de la cuisse ou la désarticulation du genou, mais, si ces articulations sont encore saines, c’est à la résection sous-périostée qu’il faut avoir recours.

C’est cette dernière opération qu’il a pratiquée en 1874 à Saint- Antoine sur deux enfants dans des circonstances un peu différentes.

Chez le premier, un garçon de quatorze ans, qui avait présenté une ostéite épipbysaire d’un doigt de la main droite, fut pris, un peu après, d’une périostite phlegmoneuse diffuse du tibia gauche ayant débuté par l’épiphyse inférieure et dont la marche fut des plus rapides : divers abcès se manifestèrent de bas en haut et nécessitèrent plusieurs incisions à travers lesquelles le stylet arrivait sur 1 os dénudé ; le tibia baignait en totalité dans la suppuration, mais les jointures voisines n’étaient pas envahies. Les phénomènes généraux offraient également un caractère de gravité des plus intenses. — Ne pensant pas, comme Holmes, que la pyohémie précède chez ces enfants le développement de la périostite phlegmoneuse diffuse, M. Duplay se décida à intervenir d’une façon hâtive, car le petit malade était en danger de mort.

Une longue incision fut pratiquée sur toute la longueur du tibia, après l’application de la bande d’Esmarch, et le périoste fut dé collé facilement. L’os fut sectionné en haut, à une petite distance de son épiphyse, et se détacha de lui-même de l’épiphyse inférieure, sans qu’on eût besoin d’avoir recours de nouveau à la scie à chaîne : 26 centimètres de tibia avaient été enlevés ; le membre fut placé dans une gouttière plâtrée ; deux mois après un os nouveau était presque complètement reproduit, excepté à la partie inférieure où, pendant l’opération, un lambeau de périoste avait été arraché par mégarde.

Chez le second (enfant de 15 ans), il s’agissait d’une périostite

(1) Holmes, Thérapeutique des mal. chir. des enfants, 1870, 'p. 609.