AFFECTIONS DES TÉGUMENTS ET DU TISSU SOUS-CUTANÉ

a. anthrax. — Incisions multiples. — A l’exemple de Velpeau, M. Demarquay prétend arrêter la marche de celte affection en faisant de grandes incisions multiples: jamais il n’a observé, à la suite de leur emploi, la phlébite de voisinage, comme l’ont avancé les chirurgiens temporisateurs qui se refusent à porter le bistouri dans la masse morbide et qui se contentent d’appliquer les émollients. L’induration des tissus au milieu desquels plongent les vaisseaux veineux incisés lui paraîtrait plutôt une raison pour que celte phlébite ne se développât pas. — De plus, sur toutes les surfaces mises à nu et encore selon le précepte de Velpeau, il passe aussi un pinceau imbibé de teinture d’iode caustique, afin de prévenir les absorptions purulente et putride en oblitérant les orifices vasculaires.

Au contraire, l’excision qu’on a également conseillée lui semblerait porter beaucoup plus que les incisions à la seclioœde vaisseaux de volume variable.

b. lipome. — Ablation. — Conservation de l'enveloppe limitante. — L’extirpation du lipome, même lorsqu’il est profond et sous-musculaire, ne présente généralement, au point de vue de la manœuvre opératoire, aucune difficulté sérieuse. — Incision unique ou multiple, longitudinale ou cruciale, séparation des adhérences et isolement de la tumeur, traction exercée sur elle à l’aide d’érignes, ablation de la masse; — mais il reste toujours, après cette extirpation, un,e cavité plus ou moins vaste où s’accumulent les liquides inflammatoires qui peuvent être le point de départ d’une décomposition et, par suite, de phénomènes d’infection putride. M. Demarquay cherche à éviter ces accidents en mettant à profit un fait d’anatomie pathologique bien connu pour le lipome, c’est-à-dire en conservant, pendant la dissection, la membrane limitante qui enveloppe la masse graisseuse, et l’isole des autres tissus au milieu desquels elle se trouve logée. Cette paroi protectrice empêche l’infiltration ultérieure des liquides de décomposition, prévient les inflammations diffuses et circonscrit, par conséquent, à la ca\ité elle-même, les phénomènes pathologiques. On peut, comme pansement, suturer une partie des lèvres de l’incision et laisser dans la poche quelques boulettes de charpie que la suppuration à venir se

ANESTHÉSIE, PLAIES ET GANGRÈNE

chargera d’éliminer de la cavité : le drainage est aussi un excellent mode de pansement en ce cas.

Nous irons même plus loin, en disant que non-seulement la conservation de cette membrane conjonctive isolante restreint le processus inflammatoire consécutif, mais encore qu’elle favorise singulièrement, dans bien des exemples, la manœuvre opératoire elle-même, car elle adhère moins au lipome qu’aux tissus périphériques : une fois que cette membrane est incisée , la masse adipeuse s’énuclée souvent avec lapins grande facilité, pourvu que les doigts se chargent de déchirer les prolongements celluleux assez minces qui rayonnent de la face interne de cette enveloppe dans les sillons interlobulaires de la tumeur.

c. cnÉLOïDE. — Temporisation. — Si on opère, faire une ablation large. — Deux espèces de chéloïdes peuvent se présenter : l°Des hypertrophies partielles du derme, fausses chéloïdes , observées surtout à la suite de brûlures, qui diminuent et peuvent même disparaître complètement avec le temps. Ce sont celles que Nélaton refusait d’opérer.

Nous en avons vu, en 1874, un très-bel exemple dans le service de M. Tillaux à Lariboisière : il s’agissait d’une jeune fille sur l’avantbras de laquelle un médecin avait appliqué plus de quarante vésicatoires pour conjurer les menaces d’un phlegmon diffus, il en était résulté une multitude de cicatrices chéloïdiennes de forme et de grosseur différentes, qui ne furent pas opérées et qui disparurent par le repos et la simple application de cataplasmes.

2 Les véritables chéloïdes (hypertrophie du derme avec prolifération du tissu cicatriciel) dans la composition desquelles on ne retrouve pas du tout les éléments constitutifs du derme, et qui, dans leur nature intime, selon M. Demarquay, semblent présenter quelque chose de spécifique (1), car elles récidivent très-fréquemrhent quand on les a enlevées. Dans ces cas encore, ce chirurgien est' assez d’avis de temporiser, et, s’il est forcé d’intervenir, ayant toujours en vue le danger de la répullulation de la masse morbide,

;! conseille d’opérer largement et de ne pas craindre, dans l’ablation, de dépasser les limites apparentes du mal.

4° ANESTHÉSIE, PLAIES ET GANGRÈNE

a. administration du CDLOROFORME . — Masque en fil de fer et

(1) Alp. Liron, Essai sar la cMIMs inguinale spontante, Th. i„a»g. p,„ ,8,

flanelle. — Chloroforme goutte à goutte. Dans 1 administration de cet agent anesthésique, M. Demarqnay se base sur les préceptes

suivants : ,

1° Ne pas laisser à l’appareil le soin de mesurer la dose de chloroforme nécessaire pour amener le sommeil. C’est la personne chargée de l’anesthésie qui règle, modifie la quantité, et supprime

ou conlinue son administration.

2° Afin d’éviter la suffocation et l’asphyxie, il faut une libre circulation de l’air dans le conduit laryngo-trachéal ; et, par conséquent, on doit éliminer tout appareil qui s’applique trop hermétiquement sur la bouche ou sur les fosses nasales.

3» Ne pas faire inspirer une trop grande quantité de chloroforme M la fois ; cet agent doit être donné d’une façon lente, continue, non . brusaue tombant goutte h goutte, et mélangé à 1 an.

4° Éviter par cette dernière précaution, l’action trn.ante du chloroforme sur les muqueuses des cavités de la face et s„r ceUes^ larynx et ,1e la trachée, ce contact étant très-probablement la cause de la période d'excitation. - Afin de saltsfa.re à ces mdtcal on

a adopté un appareil très-simple composé d finie L-

recouvert d'une flanelle et placé (Dg. 352 et 3o3) h une ce, ta, ne

ANESTHÉSIE, PLAIES ET GANGRÈNE

tance de la bouche, et d’un flacon à double tubulure qui projette le chloroforme goutte à goutte sur la flanelle; grâce à cet. appareil,

Fig. 353. — Appareil à anesthésie cle Démarquai/ (deuxième modèle).

1 inhalation se fait lentement, mélangée à l’air, et n’est pas excitante sur les muqueuses. L’idée de l’emploi d’un masque pour l’anesthésie

n est pas nouvelle du reste, car on la retrouve dans l’appareil de Skinner (fig. 254) (1).

Le Dr Hugues (2) a insisté sur les propriétés hypnotiques et jusqu’à un point anesthésiques de Veau de Cologne en inhalation.

Les essences renfermées .dans celte eau joueraient, selon lui, un rôle hypnotique important, mais non point parce qu’elles impressionnent directement la sensibilité olfactive : l’action anesthésique de l’eau de Cologne résulterait probablement du mélange de 1 alcool et des essenlces,

(1) Druitt., T/i e surgeon’ s vade-mecum

(2) Hugues, Nice médicale, n» 2. 1876,

Fig. 354. — Appareil de Skinner pour l'anesthésie.

chacun de ces corps concourant London, p. 714. 18G5.

par ses propriétés spéciales. C’est en versant une grande quantité de ce liquide sur un mouchoir appliqué sous le nez du malade qu’on arriverait à produire une anesthésie semblable à celle du chloroforme. 11 a observé le fait chez une jeune personne phthisique. Nous avons expérimenté ce moyen à l’hôpital Saint-Antoine, et nous devons dire que nous n’avons remarqué aucun des effets que mentionne le Dr Hugues dans son Mémoire. -

b. pansement des plaies. — Emploi des désinfectants. — Les principaux moyens dont ce chirurgien fait usage dans ses pansements sont : la charpie sèche ou humide selon les cas, les compresses froides, F alcool, la glycérine , le permanganate de potasse (1), l 'iodoforme (ulcères atoniques), la teinture d’eucalyptus. Ce dernier pansement, dont il fait un emploi fréquent, n’est pas seulement agréable par son odeur, et utile par ses propriétés désinfectantes, il est aussi tonique et légèrement excitant, car il favorise le développement des bourgeons charnus. Quant à la méthode de Lister (pansement phéniqué), elle ne lui paraît pas avoir de grands avantages sur les autres procédés mis habituellement en usage, et elle offre, au contraire, certains inconvénients qu’il a signalés (2). Ainsi, dans huit opérations où il a employé cette méthode (4 tumeurs de la mamelle, 2 castrations, 1 tumeur parotidienne, 1 tumeur Bbroplastique de la paroi abdominale), quatre opérés eurent une hémorrhagie veineuse le jour même, un eut une hémorrhagie artérielle, un mourut d’infection purulente : les plaies étaient atoniques, pâles et indolentes, et le pus était de nature séreuse; l’acide phénique semble rendre le sang plus fluide, empêcher la coagulation, favoriser les hémorrhagies primitives à la surface des plaies. De plus, d’après les examens microscopiques qu’il a faits, il a trouvé constamment dans le pus des microzoaires, ce qui n’est pas du reste particulier à ce genre de pansement, car il a constaté le même phénomène dans les pansements à l’alcool, à la glycérine, à la teinture d’eucalyptus, etc., ce qui n’empêche pas du tout la bonne réunion des plaies. — Il fait usage aussi de l 'acide carbosiique dans la cicatrisation des plaies et de X oxygéné pour arrêter et limiter la mortification dans les gangrènes des extrémités des membres.

d. solutions de continuité. — Bains d'acicle carbonique. — Sac en caoutchouc.— MM. Demarquay et Lecomte ont cru reconnaître (3),

(1) Du permanganate de potasse comme désinfectant, Thèse inaug. de Le Dreux, 18G2, sous les auspices de M. Demarquay.

(2) Demarquay, Note adressée à ['Anadémie des sciences , 1874.

(3) Demarquay et Lecomte, Cicatrisation des plaies sous l'influence de Facide ■carbonique ( Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 893).

ANESTHÉSIE, PLAIES ET GANGRENE, disent MM. Gaujot et Spillmann (1), que l’acide carbonique injecté

dans une plaie tendineuse sous-cutanée activait sensiblement le travail de réparation. Ils en conclurent que ce gaz, mis en contact pro-

Appareil de Demarquay pour bains d'acide carbonique dans le traitement des plaies.

longé avec la surface des plaies tégumentaires, devait agir de la même manière. Pour maintenir les parties plongées dans une atmosphère d’acide carbonique, M. Demarquay fit construire par Gariel des sacs de caoutchouc allongés, à une seule ouverture, susceptibles de recevoir, dans leur intérieur, un membre tout entier. Le sac destiné au membre supérieur a la forme d’un long manchon ouvert seulement par en haut.

Celui qui doit contenir le membre inférieur (fig.355) ressemble à une botte. Au milieu de la face antérieure s’abouche un conduit flexible à robinet amenant l’acide carbonique qui est fourni par un appareil de Mondollot (fig. 356) ou de Fordos, placé sur une table à côté du lit.

Au moyen de cet appareil , les parties affectées sont maintenues dans un bain d’acide carbonique dont la durée peut être prolongée pendant quatre à six heures ou même davantage sans aucune gêne pour le malade.

Les bains d’acide carbonique (2), expérimentés par MM. Demarquay et Lecomte dans le traitement des ulcères gangréneux, des plaies de mau-

Fig. 356. — Appareil à dégagement d’acide carbonique, de Mondollot, pour l'anesthésie locale.

(1) Gaujot et Spillmann, Arsenal de la Chirurgie contemporaine. Paris, 1867

(2) Demarquay, Essai de pneumatologie médicale. Paris, 1866, p. 515.

vaise nature ou compliquées de diphthérie ont été suivis de résultats satisfaisants. Suivant ces auteurs, l’action de ce gaz serait purement stimulante et modificatrice sans effet anesthésique. Quoi qu’il en soit de ces tentatives, nous pensons qu’on ne saurait accorder qu’une valeur assez restreinte à ce mode de pansement qui exige une installation spéciale et qui demande, pour être employé utilement, certaines conditions exceptionnelles.

5° AFFECTIONS KYSTIQUES.

a. kystes hydatiques du foie. — Cautérisations larges. — M. Demarquav repousse presque complètement la méthode des ponctions multiples aspiratrices comme méthode curative, parce qu’elle tue l’hydatide mère, et laisse persister au milieu du foie une membrane épaisse se plissant et constituant un corps étranger qui peut être ultérieurement la cause d’inflammation et d’abcès. Il a vu une seule ponction dans un kyste hydatique du foie produire la suppuration. Il préfère de beaucoup les cautérisations successives appliquées sur l’hypochondre, mais faites bien plus largement que ne le prescrivait Récamier; une fois le kyste ouvert, l’orifice reste large et permet facilement l’introduction d’une grosse sonde molle et flexible par où sortent les bydatides et par où on peut répéter des lavages désinfectants, et, en particulier, des injections iodées.

b. KYSTE SANGUIN du coups THYROÏDE. — Ponction. — Drainage. — Teinture d'iode. — Si la tumeur est volumineuse, si elle détermine de la gêne, si elle n’est pas adhérente, si elle s’accroît lentement, si elle augmente toujours peu à peu de volume, et surtout si l’opération est réclamée du malade, M. Demarquay pratique une ponction avec le trocart, puis une contre-ponction et passe un drain. II ne fait pas d'injection immédiate, et ce n’est ultérieurement que lorsque la tumeur, par une compression exercée simplement avec une bande (mais sans faire obstacle h la respiration), a diminué de volume et est en voie de suppuration, que ce chirurgien pousse dans le trajet qui persiste une injection de teinture d’iode au tiers qu’il renouvelle les jours suivants. — C’est là un moyen qui lui a réussi plusieurs fois, mais qui cependant, en raison des accidents (suppuration diffuse du cou) très-graves, sinon mortels que nous l’avons vu déterminer chez certains malades, ne nous paraît pas devoir être préconisé comme méthode générale.

c. kyste noRDÉiFORME du poignet et de la main. — Même traitement. — Compression du kyste après l’avoir ponctionné et contre-

affections des intestins.

ponctionné. Il le laisse suppurer pendant dix ou douze jours, et au bout de ce temps il Tait une injection de teinture d'iode à parties égales de teinture et d’eau, tous les trois ou quatre jours. (Procédé nous paraissant dangereux.)

a. étranglement externe. — Ponction de l’intestin sans débndement, réduction. — Opium à doses fractionnées. — M. Demarquay n’est’ pas, en général, très-partisan du taxis forcé, et après un taxis modéré, s’il ne réduit pas, il pratique la kélotomie. — Il anesthésie les malades. — Après avoir ouvert le sac, s’il trouve l’intestin assez fortement distendu par du liquide et d’une coloration violette, il ne débride pas, il ponctionne l'intestin avec le petit trocart de l’appareil Potain et aspire une certaine quantité du liquide sanguinolent et de gaz; — l’anse intestinale revient alors sur elle-même (cet affaissement a même lieu quand il y a épaississement des parois intestinales), et la réduction peut alors s’effectuer. Si, après la ponction, on ne peut réduire parce que l’étranglement est trop serré, il fait le débridement et se sert le plus souvent du bistouri falciforme. S’il existe de l’épiploon, il est fortement ligaturé, puis sectionné : on se contente d’appliquer un bandage compressif sans faire de point de suture. II croit, dans ces cas, les ponctions capillaires inoffensives, et, comme d’autre part le fait du débridement lui-même n’est pas si bénin qu’on veut bien le dire, il y aurait grand avantage à réduire sans y avoir recours.

Ce chirurgien, après l’opération, a presque abandonné l’usage des purgatifs qui contribuent à fatiguer l’estomac déjà si épuisé parles vomissements réitérés, et qui provoquent du côté du tube digestif des contractions qui ne lui paraissent pas salutaires, comme l’ont cependant avancé certains auteurs.

Depuis de longues années, à l’exemple de'Letenneur, de Nantes, il adopte une pratique qui consiste à substituer l’opium aux ‘purgatifs après l’opération de la kélotomie. Purger n’est pas indispensable du reste, à son avis, pour s’assurer du rétablissement du cours des matières. Si l’étranglement n’est pas levé, les accidents généraux auxquels il donne lieu ne manqueront pas de persister malgré l’administration de l’opium, et, si l’on ne veut du reste que provoquer une simple évacuation intestinale, il donne la préférence au lavement laxatif.

Dans les cas de péritonite accompagnée de météorisme, l’opium

est encore préférable aux purgatifs, parce que, si les vomissements continuent après l’administration de ces derniers, on ne sait guère si on doit les mettre sur le compte de la purgation ou sur celui des phénomènes d’étranglement. L’opium à doses fractionnées favorise le repos des parois intestinales, ce qui est là d’un précieux effet, puisqu’on sait aujourd’hui que l’étranglement agit presque autant par le fait de l’excitation sur les nerfs intestinaux que par celui d’un obstacle mécanique.

b. étranglement interne. — Injection rectale cl'acide carbonique. — Avant d’avoir recours à l’établissement de l’anus contre nature,

M. Demarquay emploie soit les injections d’eau dans le rectum,' soit les injections d’acidc carbonique (fig. 357) pratiquées avec l’appareil de Fordos qui remplit le mieux, selon lui, les conditions exigées pour l’usage de l’acide carbonique.

c. hernie ombilicale. — Pelote de caoutchouc. — Le petit appareil que M. Demarquay a indiqué dans le traitement de la hernie ombili-

cale chez l’enfant (1) consiste dans une pelote en caoutchouc creuse (fig.358) qui ressemble à un gros mamelon entouré de son auréole. Il est facile de le maintenir autour du ventre de l’enfantà l’aided’une bande de caoutchouc ou simplement avec une large bandelette de diachylon. Pour les adultes, il emploie le bandage à ressort à pelote convexe (fig. 359), pour les hernies réductibles se composant d’un ressort très-doux, prenant son point d’appui en arrière, sur la colonne vertébrale.

d. HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE.

— Mode opératoire nouveau. — Incision oblique et unique. — M. Demarquaya cherchéà appliquer pourcette kélotomie si grave un mode opératoire qui a surtout pour but (2) de faire cesser l’étranglement sans toucher à l’intestin , laissant celui-ci en place dans ses rapports nouveaux.

Voici en quoi il consiste : au lieu de faire une incision cruciale ou linéaire et d’ouvrir largement le sac pour étudier l’état des parties, il se borne à faire une inci-

Fig. 358. — Pelote en caoutchouc remplie d’pir pour hernie ombilicale (enfant).

Fig. 359. — Bandage pour la hernie ombilicale (adulte).

sion oblique en bas partant de la partie moyenne de la tumeur et se dirigeant à gauche sur la paroi abdominale; de la sorte, il évite la veine ombilicale qu’on rencontre à droite, et la ligne blanche si on incise sur la ligne médiane. Cette première incision

(1) Dcmarquay, Traitement de la hernie ombilicale; Bull, de thérap.. 1856 t LI

(2) Demarquay, Bull, général de thérap ., 30 octobre 1874.

ne doit intéresser que la peau. Gela fait, on incise couche par couche le tissu cellulo-adipeux, et on arrive au niveau du pédicule du sac herniaire, puis on pratique une petite incision à la partie inférieure du sac. L’extrémité de l’indicateur gauche est introduite par ce pertuis : là pulpe du doigt, appuyée sur l’orifice de la hernie ombilicale, conduit un bistouri falciforme dont le tranchant est dirigé en

dehors sur l’anneau lui-même : on pratique une incision de 2 centimètres au moins, l’extrémité de l’indicateur gauche conduisant le bistouri et protégeant les viscères intérieurs. Cette incision intéresse la circonférence du sac herniaire dans sa partie gauche et coupe, eu ce point, la paroi abdominale dans toute son épaisseur, qui généralement n’est point considérable. On voit alors la tumeur formée par la hernie s’affaisser un peu; elle présente moins de tension. Ce débridement n’entraîne aucun écoulement sanguin : l’opération terminée, on fait une suture entrecoupée, et on recouvre de collodion. Le point capital de cette opération est de débrider largement afin de lever l’étranglement et de laisser les chairs dans les conditions' oit elles se trouvent. On n’intéresse par là le sac herniaire que dans une petite étendue; l’air ne pénètre pas dans la cavité abdominale et ne vient point modifier des surfaces enflammées. — Agir de bonne

AFFECTIONS DE LA FACE ET DU COU

heure. — Un succès sur quatre opérations faites par ce procédé.

e. rétrécissement du rectum. — Dilatateur à trois tiges triangulaires. — MM. Demarquayet H. Larrey ont proposé l’emploi d’un dilatateur formé de trois tiges (fig. 360) triangulaires A, dont chacune offre deux faces planes et une troisième convexe.

La réunion de ces trois tiges, quand l’instrument est fermé, représente un cône arrondi que l’on peut introduire facilement dans le rétrécissement : l’écartement de ces branches se fait par le même mécanisme que celui du dilatateur de Laborde pour la trachéotomie. — Deux branches divergentes, fixées àangle droit, terminent les liges latérales; quant h la tige inférieure, elle se termine aussi par une branche perpendiculaire que deux leviers articulés B relient aux deux premières.— Ces trois tiges sont donc solidaires , et elles s’écartent ensemble quand on rapproche, à l’aide de l'écrou D manœuvrant sur un pas de vis C, les deux grandes branches de l’instrument.

Cet appareil est bon, mais il a le grave inconvénient de dilater l’anus en même temps que le rétrécissement , ce qui n’existe pas dans le dilatateur de Nélaton représenté dans la figure ci-jointe (fig. 361). Un écrou A et un levier B écartent parallèlement les deux branches,

comme cela est représenté en C. Le degré de l’écartement peut être gradué facilement.

Fig. 3G1.

de

Dilatateur rectal Né/aton.