Attelles en toile métallique

lique, clouées ou fixées à charnière sur une attelle rigide garnie de courroies bouclées et d’une épaisse couche d’ouate enveloppant le membre. — Cet ensemble, toutefois, est un peu plus compliqué que celui des attelles que nous venons de décrire. b. résection du maxillaire supérieure. — Seule incision de la

lèvre supérieure. — Les auteurs, suivant M. B. Anger, se seraient un peu trop évertués à tracer pour cette résection un trop grand nombre de lignes d’incisions. Il a toujours paru possible à ce chirurgien (fig. 395) (parties molles saines, bien entendu) de pratiquer cette résection en incisant uniquement la lèvre supérieure au niveau de la ligne médiane. — Cisailles ou petite scie de H. Larrey pour diviser l’apophyse montante et l’apophvse palatine. — Perforation de la partie externe du sinus, deux coups de cisailles sectionnent la face orbitaire et la partie supérieure de la face zygomatique du maxillaire.

e. résection de l humérus (partie moyenne). — Section préalable de l'os. — Résection des deux bouts après dissection. — Dans le but de faciliter les temps de celte opération toujours laborieuse, d’en augmenter la sécurité et d’éviter de se servir d’instruments complexes (scie à main, osléotome de Heine, etc.) qu’il n’est pas toujours aisé de manier, M. B. Anger a l’habitude d’avoir recours au mode opératoire suivant : c’est toujours du reste à la partie externe

(1) Sarazin, Gaz.

(2) Présenté en

méd. de Strasbourg, l°r février 1873.

1872 à la Société de chirurgie .

du bras, lieu d’éleclion, qu’il commence ù. pratiquer l’incision et plus spécialement entre le bord externe du brachial antérieur et celui du triceps. — Cette incision, qui va jusqu’au squelette, n’a

BLAMADET.Sü.

LÈVE'lLLk. BEL.

Fig. 39G. — Face antérieure du maxillaire supérieur, découverte par la simple incision de la lèvre supérieure ( procédé de M. B. Anger pour ta résection du maxillaire supérieur ).

A crochet relevant la partie externe d ■ la lèvre supérieure; B, partie externe de la lèvre supérieure relevée par le doigt d'un aide; C, aile du nez relevée par un crochet; 1), orifice antérieur de la fosse nasale droite; E, face extérieure de l’os: F, nerf sous-orbitaire. (B. Anger, Nouveaux éléments d' Anatomie chirurgicale.)

pas besoin d’avoir une grande étendue, de 3 à 6 centimètres au plus.

Une fois l’os dénudé, il pratique avec une scie à chaîne la section,

humérale, au milieu môme du segment qui doit être réséqué; puis il fléchit les deux moitiés du membre, de manière à permettre l’issue d’un premier fragment qui est disséqué, saisi fortement avec un davier ou une tenaille et réséqué avec une scie ordinaire jusqu’à

la limite du mal : il en fait de môme pour l’autre fragment ; cette manière de procéder limite singulièrement le traumatisme chirurgical produit, en rendant plus facile et plus complète la dissection des parties molles attenantes au squelette.

d. fracture de l’extrémité inférieure du radius. — Attelle postérieure. — Après avoir pratiqué la réduction plus particulièrement par la méthode de Yelpeau, c’est-à-dire en fléchissant fortement le poignet (l’avant-bras blessé étant mis dans la pronation), il applique soit l’appareil dextriné, soit celui à deux attelles de Nélaton (la postérieure descendant plus bas). — M. B. Anger a simplifié encore ce dernier moyen : il supprime l’attelle antérieure et réduit l’appareil à une simple attelle postérieure pressant sur le fragment inférieur seulement par l’intermédiaire d’une petite pelote bien rembourrée. Ce chirurgien pense que la roideur consécutive à l’application trop prolongée d’un appareil quelconque est due à l’arthrite sècbe du poignet.

e. fracture de la jambe. — Appareil à pression limitée alternative ou intermittente. — On sait quelles grandes difficultés le chirurgien éprouve, dans certaines fractures obliques de la jambe, à maintenir les fragments en place : ce déplacement incessant constitue, sans contredit, une complication des plus fâcheuses, car la compression, qui s’exerce de dedans en dehors par l’un de ces fragments sur la face profonde des téguments, peut en déterminer l’ulcération et la mortification, et, par conséquent, convertir une fracture simple en une autre composée dont la gravité est incomparablement plus grande.

Dans le traitement de ces sortes de fractures à coaptation si difficile à maintenir, on a proposé l’appareil de Laugier (Lourniquet de J.-L. Petit surajouté à l’appareil ordinaire), l’appareil de Denonvilliers ou pointe de coton (tampon d’ouate maintenu à l’aide de bandelettes de diachylum), la pelote du bandage herniaire, l’appareil de Malgaigne (arc métallique, vis terminée par une pointe qui s’enfonce dans le fragment déplacé).

Al. B. Angei a fait construire par Charrière, pour triompher du

ep acement incessant et de la saillie des fragments, un ingénieux appareil (fig. 397) fondé sur les mêmes principes que les compresseurs employés pour les anévrysmes, et qu’il a désigné sous le nom

appai et a pi ession limitée alternative ou intermittente.

Ce dernier (1) se compose d’une gouttière A, solide et matelassée

“ in,mmenie <**•

(gouttière de Mayor) dans laquelle le membre se trouve bien fixé et qui remonte très-haut, de manière à immobiliser le genou, condition essentielle sans laquelle on ne peut espérer mettre au repos les

Fig. 397. — Appareil à pression alternative de Benjamin Anger pour le traitement des fractures obliques de lu jambe.

muscles postérieurs du membre dont la contraction spasmodique est la cause principale du déplacement angulaire des fragments osseux. De chaque côté de celte gouttière est adaptée une tringle plate DD, sur laquelle glissent deux demi-arcs C, C, légers, en acier trempé en ressort : ces deux arcs s’élèvent de chaque côté de la gouttière et sont ramenés au-dessus de la saillie du fragment. Chacun d’eux porte une tige métallique verticale FF, à vis G, G, qui se termine par une plaque métallique rembourrée EE, ou pelote légèrement concave, articulée, et sous quelques points analogue au bandage herniaire : cette pelote peut s’appuyer sur la saillie du fragment par une certaine surface : c’est là, en somme, la pression élastique imaginée par Charrière fils.

Grâce à cet appareil, il est facile d’appliquer une pression intermittente sur le squelette, c'est-à-dire comprimer alternativement avec l’une des pelotes et relâcher l’autre, puis vice versa, de façon à éviter la mortification des téguments. — Les pelotes ne fonctionnent donc pas en même temps : l’une d’elles s’applique, par exemple, sur la pointe du fragment ou un peu au-dessus et y reste un temps variable qui est déterminé par le chirurgien, suivant l’état du membre blessé : les douleurs commencent-elles au niveau du point comprimé, au moment où celte pression menace d’être fatale, on applique la seconde pelote sur un point plus élevé, et la première est immédiatement relâchée et ainsi de suite.

M. B. Anger a observé, dans un cas de fracture de la jambe (Service Yelpeau, 18G2), une phlébite fémorale consécutive à l’inflammation des veines de la jambe. Embolie, mort subite. — A l’autopsie (Bodin et Gouraud) (fig. 39S) on trouva à l’orifice de l’ar-

1 ig. 39S. Phlébite de la fémorale et embolie de l'artère pulmonaire.

V,V, V, caillots veineux charriés par le sang veineux; B, embolie veineuse enroulée plusieur ois sur c e-meme, et oblitérant l’artère pulmonaire; A, A, A, érignes écartant les parois d ventricule droit; D, artère pulmonaire ; C, valvules sigmoïdes; F, aorte; G, poumons. (Pièc pr'seri e a Institut par 'Velpeau, recueillie chez un malade convalescent d’une fracture d jambe, mort subitement.!

1ère pulmonaire un caillot enroulé qui avait été formé évidemment à la cuisse; fait d’embolie chirurgicale indiscutable.

f. amputation de jambe. — Sus-malléolaire. — Méthode de Lenoir. — M. B. Anger emploie la méthode hémostatique d’Esmarch et

Cjllette. « — Chirurgie jour n. qq

L£VEiiL£

pratique de préférence l’amputation circulaire modifiée par Lenoir. Il croit que, malgré les ulcérations fréquentes dont le moignon est souvent le siège après l’amputation sus-malléolaire et malgré les difficultés parfois très-grandes de la prothèse, on doit avoir principalement en' vue la gravité moindre de celte opération et la préférer, toutes les fois qu’elle est réalisable, à l’amputation faite au lieu d’élection. Il divise circulairement les téguments à 4 centimètres au moins, au-dessus du niveau où doi L se trouver la section osseuse, et fait tomber sur cette circulaire une incision verticale de S centimètres, située sur la face interne du tibia et près de son bord tranchant. Les deux angles sont disséqués et relevés, puis l’opérateur, se plaçant au côté interne du membre, sectionne, en portant le couteau d’abord en dehors, puis en arrière, enfin en dedans, tous les tissus musculaires et tendineux, suivant l’obliquité qui est représentée par la direction de la manchette précédente. La crête du

Fig. 399. — Amputation en faisant relever la peau par un aide qui entoure le

membre avec scs deux mains.

tibia est abattue. M. B. Anger fait souvent en ce cas usage du pansement ouaté.

Nous préférerions la méthode il deux lambeaux, l’un antérieur plus petit, l’autre plus grand, postérieur, reportant plus en avant

j.b.jlÈveIllÈ . eel:

AFFECTIONS DESOS. — AMPUTATIONS»

la cicatrice qui, dans le procédé de Lenoir, se trouve toujours si-

\S US' JL

pif

Fig. 400. — Amputation par le procédé de Béclard et de Dupuytren.

Fig. 401 . Amputation par la méthode circulaire d’un membre à un seul os, après

dissection d’une manchette.

tuée à l’extrémité d

u moignon. Dans la taille de ces deux lambeaux.

on doit éviter d’avoir recours à la transfixion ; il est bien préférable de les dessiner et de les disséquer avec soin de l’extérieur vers l’intérieur, de manière à ce qu’ils soient convenablement fournis.

g. amputation du bras. — Méthode circulaire. — Cette méthode donne des avantages réels comme exécution et comme résultat secondaire. M. B. Anger adopte le procédé de Béclard et de Dupuytren, qui consiste : 1° à couper la peau et l’aponévrose seules après les avoir fait rétracter ; 2° à faire relever la peau par un aide (fig. 399) qui entoure le membre avec ses deux mains et à couper tous les muscles jusqu’au point où s’arrête la rétraction sans disséquer de manchette, comme cela est représenté dans la figure 401; 3° à faire continuer la rétraction et à sectionner la moitié externe du cône musculaire produit jusqu’au squelette (fig. 400 et 401), puis à scier l’os au niveau de cette dernière section : ligature d’artères, pansement ouaté de Guérin ou pansement phénico-alcoolisé.

h. pseudarthrose. — Résection , pénétration des fragments. — M. B. Anger ne croit pas beaucoup à l’efficacité du frottement des deux fragments osseux l’un contre l’autre, ni à celle de l’emploi des vésicatoires, des aiguilles à acupuncture, de l’électropuncture, etc., toutes méthodes qui ont pour but de réveiller la vitalité de ces fragments et d’y déterminer une inflammation ayant pour résultat définitif le cal. En raison de l’état fibreux de tous les tissus périphériques, il pense qu’il est indiqué, le plus souvent, de pratiquer une résection , quand la pseudarthrose est ancienne et a échoué devant les divers moyens précédents. Se fondant sur ce principe, que ce sont les fractures du squelette par pénétration qui se consolident le mieux, il est d’avis que le meilleur moyen de provoquer la formation d’un cal solide est d’imiter laproduclion d’une fracture par enfoncement. ,

Yoici comment il conseillerait d’opérer : après avoir incisé les téguments, donné issue aux fragments et procédé à leur avivement, on taille dans l’inférieur un petit lambeau qu’on enfonce dans le canal médullaire du fragment supérieur, de manière à avoir comme résultat une fracture par pénétration.

Quoi qu’il en soit, une telle opération est très-grave, car elle a pour résultat une fracture exposée des plus sérieuses; de plus, elle laisserait, pour la cuisse en particulier, un raccourcissement considérable ; il nous semble donc qu’on ne pourrait y être autorisé qu’en désespoir de cause et après avoir tenté et même répété bien des fois les autres moyens que nous avons à notre disposition.

i. désarticulation tibio-tarsienne. — Syme. — Roux. — Mo -

Fig. 404. Piocëdé de M. J. Roux, lambeau plantaire et interne (côté externe

première incision).

Fig. 403. — Procédé de Syme , lambeau plantaire (deuxième incision).

Fig. 405. — Procédé de M. Jules Roux, lambeaujdantaire et interne [côté interne,

deuxième incision).

Fig. iOG. — Procédé de M. Morel (de Montdidier), lambeau plantaire et interne

(première incision).

Fig. 407. — Procédé de M. Morel (de Montdidier ), lambeau plantaire et interne

(deuxième incision).

relde Montdidier. — M. B. Anger, suivant les cas, choisit l’un de ces trois procédés : ou bien le Svme (fig. 402 et 403) dont le lambeo.u plantaire comprend toute la totalité de la peau du talon : raser exactement le périoste calcanéen pour éviter la perforation de la peau, ou bien le Jules Roux (fig. 404 et 403) dont le lambeau est plantaire et interne , ce qui est suffisant : on commence au niveau de la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum ; ou bien le procédé de Morel de Montdidier (fig. 407 et 408), qui tient du Roux pour la partie externe et du sytne pour la partie interne.

a. blessüre de -l'artère radiale. — Ligature des deux bouts dans la plaie. — Si, pour conjurer momentanément l’hémorrhagie, on peut avoir recours à la compression soit directe, soit indirecte audessus et au-dessous du point lésé, il ne faut pas considérer ce moyen comme une méthode définitive, et on doit toujours au moins tenter la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie, qu’elle soit récente ou ancienne. Si on ne peut trouver et lier qu’un des deux bouts, on installera, pendant un certain temps, la compression sur celui qui a échappé. Dans ces cas, l’emploi de la bande d’Esmarch ne trouve pas toujours une utile application, car, dans ceà recherches difficiles et minutieuses, le chirurgien est souvent aidé par l’issue du sang qui le met immédiatement sur la voie de la position du vaisseau.

b. anévrysme poplité. — Compresseur fémoral. Ligature de la fémorale. — M. B. Anger a imaginé un appareil (fig. 408, 1 et 2), construit par Robert et Collin et destiné à interrompre le cours du sang dans l’artère fémorale en cas d’anévrysme poplité. Cet appareil, qui peut également servir pour les deux côtés, se compose d’une grande gouttière A, embrassant la face postérieure de la cuisse dans toute sa longueur. Cette gouttière est munie de deux tringles en acier B mobiles, mais pouvant être fixées par un écrou attenant à l’angle inférieur de la gouttière. Le long de ces tringles glissent à volonté trois demi-arcs métalliques, C, C, C, dont deux supportent deux tiges verticales et mobiles D, D, qui passent chacune dans un écrou mobile sur 1 arc d’acier, et peuvent s’incliner à volonté et être fixées par cet écrou. A l’extrémité inférieure de chacune de ces tiges se tiouve disposée une pelote EE, non pourvue, comme dans d’autres appareils analogues, d’un système élastique destiné à soutenir la compression. Afin que cette compression soiL aussi efficace que

Fig. 408. — 1, Appareil de Benjamin Anger pour la compression continue et alternante de l'artère fémorale.

2, Compresseur fémoral de Benjamin Anger. — Coupe de la cuisse et de V appareil, ’ au niveau de la deuxième pelote, montrant la disposition et l'e/fet du coin destiné à faire la contre-pression.

3, Coin de bois séparé.

possible et ferme hermétiquement le calibre de l’artère, on introduit entre la gouttière et la face postéro-interne de la cuisse un rouleau à peu près cylindrique (fig. 408, 3) sur lequel cette partie du membre prend un point d’appui solide. La coupe du membre entouré de son appareil (fig. 408, 2) montre parfaitement comment les masses charnues, comprises entre la pelote d’une part et le rouleau M de l’autre, ne peuvent fuir, ce qui permet un accotement plus complet des parois du vaisseau artériel a l’une contre l’autre. Grâce à la mobilité des arcs, les pelotes compriment à volonté le vaisseau sur un point quelconque de son trajet. Il suffit, du reste, de jeter un coup d’œil sur la figure pour bien saisir le mécanisme de cet appareil qui a été employé, avec succès, pour un anévrysme poplité dans le service du professeur Velpeau.

M. B. Anger (I) a publié un cas extrêmement intéressant d’anevrysme poplité qui, plusieurs fois revenu sur lui-même, sous l’influence de la compression digitale et instrumentale, a, cependant, repris son premier volume, est devenu menaçant et- a nécessité l’opération de la ligature. Après la ligature de la fémorale, la circulation collatérale a pu ramener le sang dans la cavité anévrysmale produisant de nouvelles pulsations. Enfin cette tumeur, bien que soumise d’une façon infructueuse à tantd’ opérations successives, a cependant guéri avec le temps d’une façon complète, comme Ta démontré l’examen "du malade fait longtemps après.

La science possède quelques observations analogues à la précédente (2).

Les récidives temporaires après la ligature guérissent d’ordinaire spontanément ; cependant elles peuvent nécessiter de nouvelles opérations qui sont de plus en plus graves, comme le prouve un cas très-intéressant du professeur Letenneur (de Nantes), dans lequel il dut lier successivement la fémorale profonde, puis la fémorale et enfin l’iliaque externe pour un anévrysme d’une branche fémorale ; Pro^onc^e- Si M. B. Anger avait dû, chez son malade, recourir à une nouvelle opération, il aurait, dit-il, choisi entre les injections de perchlorure de fer pratiquées pendant une compression Bien faite et 1 opération par la méthode ancienne, c’est-à-dire l’ouverture i t u sac. Connaissant 1 innocuité des injections de perchlorure de fer . pratiquées avec précaution et pouvant, grâce à la méthode hémos-

iw,BenAli m-m^érenCeS de Clinique chirur9icale faües à l’hôpital Saint-An-

toine

popliïsï'e 5. rel°Ur ^ batlements dans les «névvysmes

tatique cTEsmarch, obtenir l’ischémie du membre, il aurait injecté dans le sac et sans crainte une vingtaine de gouttes de perchlorure

Fig. 409. — Anastomoses réunissant les parties supérieure et inférieure de l’artère poplitée. Pièce destinée à montrer le rétablissement du cours du sang par la circulation collatérale indirecte, à la suite d un anevrysme de l'artère poplitée guéri par l’ application de la glace.

a, extrémité supérieure de l’artère poplitée, réduite à un cordon fibreux; b, extrémité inférieure. (Ribes, Bull • de la Faculté de méd., t. V, musée Iiupuytren, n° 239.) <

Fig. 410. — Anévrysme cirsoide varice artérielle. .