Voy. Théraj). ocul., p

2. Journal des sciences médicales de Lille, 1. 1, n° 5, p. 359.

portions de l’appareil laciymal, que je propose de compléter cette destruction, plutôt par l’extirpation de la glande que par celle du sac au moyen du bistouri et des caustiques.

Ce conseil ne m’est pas seulement dicté par cette pensée que les dangers sont moindres, mais j’ai aussi la conviction, et c'est là pour moi une importante raison, qu’un opérateur exercé, muni de connaissances exactes sur la position de la glande lacrymale, arrivera beaucoup plus sûrement à son but par l’ablation de celle-ci qu’en cherchant à supprimer les voies éliminalrices des larmes. Et, dans le cas môme où cette dernière tentative serait faite avec succès, il persisterait toujours un larmoiement dont on ne pourrait définitivement délivrer le malade qu’en enlevant la presque totalité de la glande.

C’est qu’en effet, tout en exécutant avec le plus grand soin celte extirpation de la glande, on n’arrive à enlever que la portion glandulaire autour de laquelle le tissu cellulaire ambiant forme une sorte de capsule, tandis que les lobules qui sont privés de cette enveloppe, et qui s’éparpillent en bas et en dehors vers le cul-de-sac conjonctival, ainsi qu’en haut et en dehors sous la voûte orbitaire, échappent constamment aux instruments. C’est ce qui explique d’ailleurs comment cette opération, tout en présentant une action des plus salutaires sur les affections des voies lacrymales et le larmoiement, n’expose néanmoins l’œil à aucun des dangers qui résulteraient d’un état de sécheresse plus ou moins prononcé.

Les divers procédés d’extirpation de la glande peuvent être divisés, d’après la voie suivie pour atteindre l’organe que l’on se propose d’enlever, en trois catégories.

Dans une première mélhode destinée surtout à l’ablation de tumeurs delà glande lacrymale, on pratique une section sur la paupière supérieure en un point qui correspond à la plus grande saillie formée par la glande hypertrophiée, en ayant soin de faire varier l’étendue de l’incision suivant le

volume de la tumeur. L’aponévrose tarso-orbitaire étant ensuite sectionnée, on sépare la glande des parties voisines en s’aidant surtout des doigts ou du manche de l’instrument. Puis la plaie est réunie lorsquelc sang a cessé découler.

Suivant une autre façon de procéder (Ilalpin) la paupière ayant été préalablement attirée fortement en bas, on incise la peau en se tenant dans remplacement occupé par le sourcil que l’on a eu la précaution de raser exactement. Dès que la glande a été suffisamment dégagée, on achève de l’énucléer en l’attirant au dehors à l’aide d’une érigne ou d’une ligature.

Le troisième procédé consiste, suivant Velpeau, à atteindre la glande en sectionnant la commissure externe que l’on élargit dans la direction de la tempe, cette incision ayant pour effet de mettre tout d’abord à nu le pourtour de l’orbite dans ses deux tiers externes.

La méthode qui nous semble préférable, et qui a d’ailleurs été suivie par Lawrence et M .Abadie est celle qui permet d’arriver à la glande par une plaie cutanée longeant le rebord orbitaire, la cicatrice se trouvant ultérieurement masquéepar le sourcil. Voici ladescription que donne Lawrence de son procédé1 que nous avons nous-même exécuté dans quelques ca*s rares :

Les instruments dont il fait usage sont un scalpel étroit et long, des ciseaux mousses, un crochet double pointu et étroit et des pinces à ligature. Après avoir complètement anesthésié le malade, on incise la peau immédiatement audessus du rebord orbitaire dans son tiers externe; on divise ensuite le fascia qui réunit le cartilage tarse au périoste de l’orbite, et l’on pénètre par des incisions successives, très prudemment faites, dans la cavité orbitaire. Après s’ôtre ainsi frayé un chemin, et en glissant le petit doigt le long du plancher de l’orbite, il est aisé, avec quelque expérience,

Procédé de Z. Lawrence.

1. Ophthalm. Review, octobre 1867, et Compte rendu du Congrès oplhalmologique international, session 1867.

de sentir la glande sous forme d’un corps lisse, arrondi et consistant. 11 faut pourtant prendre soin de ne pas pousser avec trop de violence le doigt dans l’orbite, de crainte de luxer la glande qui n’est que faiblement attachée au périoste. Si pareil accident arrivait ou si l’on rencontrait dans cette exploration quelques difficultés à sentir la glande, il serait préférable de diviser la commissure externe, par une incision qui se réunirait à la première.

Par ces incisions qu’on a soin de placer de manière à ne pas intéresser l’artère temporale, on met à nu toute la partie externe du rebord orbitaire, et l’on tombe bien plus aisément sur la glande qu’on trouve, dans ces cas, beaucoup plus rapprochée du globe de l’œil que des parois orbitaires.

Une fois renseigné sur la position de la glande, on introduit le double crochet avec le doigt qui lui sert de guide et qui en recouvre les pointes, et par une demi-rotation imprimée à l'instrument, on saisit la glande qu’on attire en avant pour la détacher avec l’extrémité du scalpel. Une importante précaution à prendre est de diviser la portion ainsi séparée afin de s’assurer qu’on n’a pas enlevé un peloton de graisse, mais la glande elle-même. La section de la glande est dense, brunâtre, et montre la structure lobuleuse des glandes en grappes. Quoiqu’il soit désirable d’extirper la glande aussi complètement que possible, le succès n’est cependant pas compromis quand on ne réalise pas tout à fait, cette condition.

Généralement une hémorrhagie assez forte a lieu après l’incision de la glande, mais on l’arrête par une irrigation d’eau fraîche, et bon ne doit réunir la plaie qu’après que le sang a cessé de couler, si l’on ne veut pas avoir une infiltration sanguine considérable dans la paupière. La réunion doit être faite avec grand soin, surtout dans le cas où l’on a fait un lambeau triangulaire. Les accidents auxquels on s’expose dans cette opération consistent à entraver les mou-

vements du relevcur (ptosis) et du droit cxlcrnc, quand on n’a pas assez ménagé le fascia tarso-orbi taire, ou qu’on a froissé des parties qu’il l’allait respecter. Du reste il parait facile d’échapper à ces inconvénients passagers.

Quant à M. Abadie, il exécute l’opération de la façon suivante :

Après avoir attiré la paupière supérieure en bas, jusqu'à ce que le sourcil descende au-dessous du rebord orbitaire, une incision parallèle au sourcil et presque cachée dans son épaisseur est pratiquée au niveau de la fossette lacrymale, dont on sent facilement la dépression avec l’extrémité du doigt. Les parlies molles sont divisées jusqu’au périoste, qui là se confond avec l’aponévrose orbito-oculaire. L’on sectionne ensuite aussi nettement que possible celle aponévrose au ras de l’arcade orbitaire. Si la glande est hypertrophiée, elle se présente aussitôt dans la plaie ; si elle reste cachée sous la fossette lacrymale, il faut la saisir a\ec des pinces et l’attirer au dehors, quelques coups de ciseaux suffisent pour achever de l’énucléer. L’on ne perdra pas de vue pendant ces manœuvres que le releveur de la paupière supérieure se trouve dans le voisinage, et les précautions nécessaires seront prises pour ne pas léser son tendon. Sans cela un ptosis souvent fort difficile à guérir serait la conséquence de cet accident.

Ici se termine, messieurs, la série des leçons que je m’étais proposé de vous exposer sur la chirurgie oculaire. Qu’il me soit permis d’espérer que, dans le cours de votre pratique, il se présentera de fréquentes occasions d’appliquer les préceptes que, mû par un ardent désir du progrès, et grâce aussi à un vaste champ d’observation, j’ai pu reconnaître comme étant ceux qui doivent dans chaque cas, servir de guide au chirurgien.