Arclliv., t: I, 2, p

2. Cette variation de position est vraie par rapport aux plans de la face, mais elle ne l’est certainement pas en ce qui concerne le rebord inféro-in terne et le

ligament palpébral interne, que nous recommandons comme points de repère.

Pourtant ils pourraient, par une excessive distension (bydropisie) du sac, changer d’emplacement.

5. Nous ne parlons même plus actuellement, du sondage par la listule, procédé irrationnel à cause des désordres qu’il accentue dans le sac et des obstructions qu’il favorise.

lorsque, le dos du nez est proéminent que s’il est aplati. Afin de pouvoir toujours sûrement ouvrir le sac lacrymal, on doit tendre le ligament palpébral interne par une traction exercée sur la commissure externe qu’on attire fortement en dehors et un peu en haut et conduire le bistouri suivant un plan quej’appelle le plan opératoire.

« Ce plan est situé dans le sens d’une ligne (sonde) qui, partant du ligament palpébral interne, tomberait perpendiculairement sur une autre ligne allant de la pointe du nez vers le rebord orbitaire externe, près de la commissure homonyme. Le couteau appliqué par sa pointe précisément audessous du milieu du ligament, est enfoncé jusqu’à une profondeur de 4 à 5 millimètres ; puis son manche est ramené, sans que l’instrument quitte le plan opératoire, vers la partie la plus élevée de la racine du nez. Le dos du manche étant arrivé presqu'au contact de cette région, onpousse le couteau de 5 à 7 millimètres en bas, afin d’obtenir une plaie cutanée d’étendue semblable. Veut-on obtenir une plus large ouverture de la plaie? Onyarrivera, non par un enfoncement plus considérable du couteau, mais bien par un renversement du manche vers soi au moment du retrait de l’instrument.

« En procédant ainsi, on place chaque fois le bistouri perpendiculairement à la paroi antérieure et externe du sac, et cela exactement au milieu, sans qu’il puisse glisser, ni en dedans, ni en dehors, ni enfin en bas avant d’avoir pénétré. En outre, la section court dans le sens des fibres musculaires, et ne les coupe pas perpendiculairement à leur direction.

« Se propose-t-on d’inciser le ligament palpébral, afin d’ouvrir le sac dans toute son étendue (pour l’oblitération du sac)? La meilleure façon d’y parvenir consiste à introduire dans la plaie déjà pratiquée une branche de ciseaux droits. Si l’on enfonçait la pointe du couteau sans avoir préalablement tendu le ligament, ou que l’on n’ait pas très exactement appliqué l’instrument au-dessous du ligament, mais

DesLruclion du sac.

bien quelques millimètres plus bas, on s’exposerait à repousser la paroi antérieure du sac vers la postérieure et à perforer à la fois ces deux parois. Si l’on donne immédiatement au bistouri, en plaçant sa pointe sur la peau, cette même direction qu’il doit prendre après avoir pénétré dans le sac pour glisser en bas, il peut alors facilement arriver que l’on perfore la paroi dans une partie trop déclive, et que l’on ne réussisse pas à faire pénétrer le couteau dans le sac, mais bien dans l’espace compris entre le sac et le rebord orbitaire. »

Tous ces détails minutieux peuvent être négligés lorsqu’il s’agit d’ouvrir un sac enflammé et fortement dilaté, mais ils prennent une incontestable valeur, si Ton se propose, dans un but de destruction, de mettre à nu toute l’étendue des voies lacrymales non renfermées entre des parois osseuses.

La série des opérations que nous venons de passer en revue, messieurs, vous représente l’ensemble des moyens qui pourront vous être réclamés par les exigences de la pratique courante, attendu que ce sont ces procédés que Ton met surtout actuellement à exécution, et cela, sans que Ton ait, comme autrefois, à s’élever contre les difficultés du traitement et l'insuffisance de nos ressources thérapeutiques. Les malades atteints d’alfections des voies lacrymales comptent aujourd’hui parmi ceux qui peuvent obtenir de nous un soulagement (sinon toutefois une guérison) des plus marqués, alors qu’à une autre époque on n’entreprenait qu’avec répugnance de pareils traitements, après lesquels on redoutait de recueillir des plaintes plus ou moins franchement manifestées.

A quelle époque ce revirement s’est-il produit? Depuis que les idées saines de la chirurgie conservatrice ont prévalu sur les tendances destructives que professaient de nombreux chirurgiens, qui croyaient guérir en supprimant une partie essentielle de l’appareil lacrymal, tout en respectant une notable portion de cet appareil, en sorte qu’un larmoiement

plus ou moins gênant devait nécessairement persister. Ce que nous ne réussirons pas à faire disparaître dans certains cas exceptionnels (où le mécanisme de l’élimination des larmes a subi une profonde perturbation), c’est-à-dire un certain degré de larmoiement, s’observait comme résultat constant chez tous les malades que l’on considérait comme parfaitement guéris, au temps où les méthodes destructives étaient en honneur.

Aussi, bien que nos procédés de cautérisation aient été sensiblement perfectionnés par l’introduction dans la pratique du galvano-cautère et du thermo-cautère, qui permettent, comparativement au cautère actuel et aux caustiques, de localiser beaucoup mieux l’effet destructif, on est tellement revenu de celte méthode barbare qu’il ne peut plus guère en être question ailleurs que dans la partie historique de nos moyens chirurgicaux.

Toutefois, il peut se présenter des cas où une distension notable du sac, accompagnée de sécrétion muco-purulente, est apparue consécutivement à une fracture des os du nez, ou à une nécrose étendue de cette même partie du squelette, la disparition absolue du canal nasal démontrant ici qu’il ne faut plus compter sur le rétablissement des voies lacrymales, et encore bien moins sur le fonctionnement régulier d’une ouverture pratiquée à travers la mince cloison osseuse qui avoisine la paroi interne du sac lacrymal. Quelle conduite faut-il tenir dans de telles conditions ? Une première tentative doit tout d’abord être faite pour faire communiquer largement le sac lacrymal avec le sac conjonctival, en fendant le conduit supérieur jusqu’à la caroncule, puis on tentera par des injections caustiques et antiseptiques journellement répétées de tarir la sécrétion morbide. Ces essais ayant échoué, on n’aura recours à la destruction qu’à la dernière extrémité.

Car, sachez le bien, messieurs, rien n’est plus difficile que de détruire la muqueuse qui garnit une cavité physiologique

surtout lorsque celle-ci présente des anfractuosités que la distension a encore sensiblement accentués, et si les chirurgiens partisans des méthodes destructives ont eu des succès, c’est qu’ils ont pu à la fois parvenir, parla cautérisation, à modifier notablement l’état morbide de la muqueuse, et à intercepter la communication du sac avec les conduits, dont l’embouchure dans cette cavité s’est trouvée heureusement oblitérée par le caustique. Combien de fois ne m’a-t-il pas été donné de démontrer à mes élèves, chez des malades qui avaient été soumis à ces prétendues destructions du sac, qu’il était très facile de conduire une sonde à travers le conduit supérieur jusque dans le nez, en forçant la faible agglutination du conduit à son embouchure dans le sac ?

Extirpation Toute cautérisation susceptible d’offrir certaines chances de succès devant être effectuée sur les voies lacrymales complètement mises à découvert, par l’incision des deux conduits et la large ouverture de toute l’étendue du sac, il me paraît infiniment plus rationnel de recourir, comme on l’a encore récemment recommandé ( Berlin ), à une excision ou extirpation complète de la muqueuse qui garnit cet appareil ; en procédant ainsi, on ne complique pas du moins l’opération d’un second temps, celui de la cautérisation. En outre, on marchera certainement avec beaucoup plus de sûreté, lorsqu’après avoir bien arrêté tout écoulement de sang, on aura pu, par un écartement convenable des lèvres de la plaie, se rendre bien compte de l’emplacement du sac et delà situation des conduits, à travers lesquels de fines sondes d’Anel auront été dirigées.

Excision par- Disons en passant que les excisions partielles (. Monoyer )

Celle du sac. du ga(^ dang leg cag où ceiui ci est atteint d’hydropisie,

c’est-à-dire lorsqu’il est distendu ad maximum , paraissent inutiles. Car j’ai souvent pu vous démontrer que, si l’on a bien rétabli la communication de cette vaste cavité avec le nez, on arrive, au moyen d’injections chassées à travers des sondes j creuses, à réduire complètement cette distension,

surtout lorsqu’on peut y joindre une compression méthodique.

Ces excisions de toute l’étendue du sac me paraissent donc encore, malgré la difficulté assez grande de leur exécution, bien préférables aux cautérisations, qui, elles, sont susceptibles de donner lieu à des complications parfois désastreuses pour la fonction de l’œil. Mais j’ai déjà déclaré ailleurs1 que je préférais de beaucoup, en pareil cas, tarir la source môme des larmes, et obtenir la guérison de l’état catarrhal du sac en supprimant l’afflux des larmes, par Y extirpation de la glande. Les opérations de ce genre, pratiquées près de la commissure externe, ont encore présenté moins d’inconvénients que les tentatives faites sur une vaste échelle au voisinage du grand angle, et les succès que Lawrence et Abadie ont obtenus sont certainement encourageants à tous égards.

Un critique2 s’est étonné que professant à un si haut degré des idées conservatrices (au moins en ce qui concerne les voies lacrymales), je me décidais à recommander un moyen aussi radical que l’extirpation de la glande. Cette opinion remonte chez moi à près de vingt-quatre ans; dans ma thèse pour mon premier doctorat, je soutenais déjà en effet que le plus sûr moyen pour guérir la fistule lacrymale était d’enlever la gland .

Cette opération qui présente toujours, il faut le dire, une certaine gravité, parce qu’elle nous oblige à pénétrer dans l’orbite et sous la voûte orbitaire, ne doit aussi être réservée qu’aux cas où, si l'on voulait pousser les tendances conservatrices à l’extrême, il faudrait alors se résigner à conserver, soit une tumeur ou une fistule, soit enfin un larmoiement fort gênant. C’est après avoir épuisé en vain les ressources des autres moyens, et surtout lorsqu’on se trouve déjà en présence d’une suppression partielle de certaines