PREMIÈRE LEÇON

DE I.’orÉRATION DE LA CATARACTE EN GÉNÉRAL. HISTORIQUE.

Il n’existe pour opérer la cataracte que deux méthodes : ce sont V extraction et la discision ; encore celte dernière n’est-elle réservée qu’à un nombre infiniment restreint de cas et qui concernent exclusivement de jeunes sujets. Croirait-on que de nos jours il ne se publie pas encore un seul traité d’ophthalmologie, sans qu’un article plus ou moins important ne soit consacré à la description d’une troisième méthode : Y abaissement ou réclinaisonl Pourtant je fais appel à ce qui a été déclaré, il y a près d’un siècle, dans un semblable cours d’opérations fait par Pellier de Quengsy 1 : « En vain, disait-il, ce serait se donner bien de la peine, et ceux qui se sont occupés défaire revivre l’abaissement ont bien perdu leur temps. L’expérience leur a fermé la bouche, et c’est au fameux Daviel qu’il a été réservé de porter sur cet objet le flambeau de l’évidence. »

Si, en réalité, telle était déjà la conviction établie relative-

1. Précis ou cours d'opérations sur la chirurgie des yeux. Paris et. Montpellier, 1780, II, p. 457.

nient à la valeur comparative de l’extraction et de l’abaissement, il y a un siècle, que n’aurait-on pas épargné de souf. frances aux malades et d’ennui aux lecteurs, en prenant le sage parti de simplifier la description des opérations de cataracte, de manière à ne plus faire mention de l’abaissement que dans des exposés historiques, ainsi que nous croyons, du reste, en avoir eu l’initiative dans la deuxième édition de notre grand traité!

Quoique Méry , dès que Bisscau eut défini le caractère anatomique de la cataracte, ait exposé déjà clairement en 1 705 1 2 * * les avantages de l’extraction sur l’abaissement, bien qu’il ne puisse être douteux que Saint-Yves deux années après, ainsi que du Petit en 1708 el Duddel* en 1728, aient déjà pratiqué l’extraction, et que Daviel lui-même ait aussi fait quelques extractions dans la première moitié du siècle dernier, il est néanmoins avéré que ce n’est qu’à partir de 1750 que, revenant d’un voyage à Manheim où il avait été appelé pour opérer la princesse Palatine des Deux-Ponts, Daviel, alors âgé déjà de cinquante-quatre ans, fit sa première tentative pour généraliser l’extraction et repousser l'abaissement comme opération incertaine et dangereuse.

Le premier rapport sur les résultats de ses opérations, déposé à l’Académie en 1752 et publié dans le compte rendu de cette société savante une année après5, donna le signal pour que l’on fît entrer définitivement l’extraction comme principale méthode rationnelle applicable à la guérison de la cataracte. Cet effort, Daviel le fit à une époque de la vie où l’on n’est, que trop enclin à s’adonner à la routine et à

1. Voy. Mémoires de l'Académie des sciences, année 1707, p. 500 et 501.

2. Trealise on the deseases of Ihehorny coat , London, 1729, et Otlo Becker

in Graefe-Sœmisch, t. V, p. 516.

5. Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l’ extraction du Cristallin , par Jacques 1 >avie! , in Mémoires de l’Académie de chirurgie. II.

renoncer à toul perfectionnement, ce qui contribue encore a accroître l’honneur qui revient à cet homme de génie.

A mon avis, David a encore eu l’insigne mérite d’ouvrir largement la porte à cette bienfaisante opération, et cela en ne marchandant pas les moyens propres à assurer l’accomplissement de l’opération, au point qu’il faut reconnaître qu’il fit môme trop grandement les choses. Avec un instrument semblable à nos couteaux lancéolaires, il ouvrit la cornée près du bord inférieur, puis il agrandit la plaie, soit avec des couteaux mousses (« aiguilles »), soit avec des ciseaux recourbés, de façon à détacher les deux-tiers de la cornée. Évidemment il y avait là excès, ou pour mieux dire abondance de richesse, pour obtenir une issue facile du cristalin : mais ceci fut précisément ce qui réussit à donner rapidement le pas à la méthode d’extraction sur sa dangereuse rivale, l’abaissement.

Imaginez, messieurs, qu’au lieu d’un homme heureusement inspiré, détachant habilement un lambeau cornéen remontant jusqu’à 2 millimètres au-dessus du diamètre de la cornée, il se soit rencontré un opérateur timide qui n’ait que petitement attaqué la cornée, se proposant d’obliger par la force le cristallin à s’échapper par une étroite ouverture, au risque de voir une bonne portion des masses corticales être retenues dans l’œil. Loin d’obtenir une prompte guérison contrastant vivement avec les irritations prolongées cl répétées qui suivent l’abaissement, les résultats auraient été forcément des guérisons laborieuses, fréquemment suivies d’occlusions pupillaires, offrant une grande analogie avec ceux de la réclinaison, et se montrant peu propres à encourager les opérateurs à imiter l’inventeur d’une pareille extraction par voie étroite.

Vous le voyez, il ne s’agissait pas seulement ici de répandre une idée juste, et déjà envisagée comme telle depuis un demi-siècle, mais il fallait saisir d’emblée le moyen de la faire apparaître avec un tel éclat qu’elle s’imposât à tous.

Evidemment Daviel péchait par excès, mais nous ferons remarquer que lous ceux qui, dans la chirurgie oculaire, ont laissé un nom marquant, ainsi que les Richler , les WenzeU les Beer , etc., ont toujours avec raison admis comme un principe qu’on ne devait pas lésiner sur rétendue à donner à la section, et que pour obtenir des résultats fa\orables il fallait une sortie aisée et par suite complète du cristallin.

Le danger n’est pas dans l’excès d’étendue donnée à la section : c’est ce qui résulte déjà de la statistique de Daviel qui, suivant sa propre indication, n’accusait que neuf insuccès pour cent (27 pour 100 d’après la constatation faite officiellement par l’Académie). Mais il faut ajouter que ce dernier chiffre était déduit d’un nombre si restreint d’opérés (34 cas que fit recueillir l’Académie) qu’il ne mérite guère que l’on y porte son attention, tandis que la statistique donnée par Daviel en 1752 se rapporte à une série assez nombreuse de cas (206). Pourtant les opérateurs ne pouvaient se défendre, à cette époque, d’une préoccupation constante : c’est que, plus on agrandissait l’ouverture en élargissant le lambeau, plus aussi on rétrécissait les voies de nutrition qui devaient alimenter le lambeau ainsi détaché. Les questions relatives à la greffe n’avaient pas alors été soulevées, et c’était sur la conservation d’une large voie de communication des parties détachées avec le restant de l’œil qu’on fixait son attention. Toutefois on tentait de plus en plus, instinctivement, à utiliser la greffe du lambeau, en s’efforçant de tailler celui-ci de façon à obtenir une coaptation aussi exacte que possible.

On ne tarda pas à se convaincre que les lambeaux qui étaient sectionnés, non d’emblée, mais en changeant d'instruments, ou en les taillant en escalier par un mouvement répété de scie, devaient présenter une coaptation des lèvres de la plaie bien moins exacte que lorsque, avec un couteau de forme appropriée, on détachait, soit par une seule introduction, soit par un mouvement combiné à l’entrée et à la

sortie, le lambeau d’un seul coup. Des perfectionnements dans ce sens ont été recherchés par Poyel et surtout par de la Paye , mais il ont trouvé leur véritable expression dans les travaux de Beer, dont le couteau triangulaire, quoique recommandé au début de ce siècle, n’a pas encore quitté nos boites d’instruments, et sert encore, à peu de modifications près, à tous ceux qui taillent un grand lambeau cornéen.

C’est encore, quoique inconsciemment, par le désir d’obtenir des conditions meilleures pour la greffe, en s’efforçant de faciliter la coaptation de la plaie, qu’on fît les modifications qui remontent à une vingtaine d’années à peine, et à l’évolution desquelles j’ai pu moi-même assister et qu’il m’a été donné de suivre pas à pas. L’idée de reculer la plaie au bord cornéen, ou même sur la limite scléroticale, dans l’intention de transporter les sections sur un terrain mieux pourvu de vaisseaux et par suite de voies de nutrition, ne trouvait sa justification pratique que grâce aussi à des conditions meilleures pour la greffe du lambeau, qui, taillé dans cette région, offre une tendance bien plus accusée à une coaptation exacte, comparativement à ce que l’on observe pour tous les lambeaux qui tombent sur l’étendue même de la cornée.

La recherche d’une greffe par coaptation très-précise fit aussi que l’on s’efforça de réduire de plus en plus la hauteur du lambeau, afin d’obtenir le maximum de linéarité des sections, comme de Graefe surtout s’est attaché à le réaliser ; en sorte que, dans l'espace d’un peu plus d’un siècle, on ôtait arrivé de la section des deux tiers de la cornée, tombant dans cette membrane même, à un semblant de lambeau ne louchant que tangentiellement le bord cornéen, et avant la plus grande partie de son parcours dans le tissu avoisinant la cornée transparente. L’objectif dans ces essais de perfectionnement était d’échapper aux dangers que présentent les trop larges ouvertures de l’œil pendant l’extraction même de la cataracte, et de laisser l’organe opéré dans

les meilleures conditions possibles pour la coaptation de la plaie, tout en ignorant qu’on faisait ainsi une saine application des données si fertiles de la greffe animale.

Mais c est encore sous un autre rapport que se trouve justifiée cette tendance à s’efforcer d’obtenir le maximum de bonne coaptation de la plaie : car, sans le savoir, on rendait déjà hommage aux idées qui régnent aujourd’hui en chirurgie en ce qui regarde la cicatrisation des plaies. On savait seulement que, mieux s’adaptait la plaie, moins il y avait de danger pour la suppuration, et cela sans rien connaître à l’infection ni à la décomposition des liquides accumulés entre les lèvres d’une plaie mal coaptée, sans se douter quelle influence ce liquide infecté ou décomposé pouvait avoir sur la diapédèse, en regardant simplement la suppuration du lambeau comme le résultat d’une interception trop complète des voies nutritives, ou d’un affaissement trop prononcé de cette nutrition réduite par la section, celle-ci, d’autre part, pouvant avoir ôté pratiquée sur un individu à santé délabrée.

Ajoutons que c’est encore pour suivre, sans en avoir conscience, les principes qui régissent la greffe, et surtout pour échapper aux dangers d’une interposition d’éléments étrangers et irritants entre les lèvres de plaies mal coaptées, qu’on a été poussé à joindre l’excision d’un lambeau iridien à la section cornéenne, et à ne faire ainsi presque exclusivement que des opérations combinées. Vainement a-t-on établi tout un échafaudage de théories sur l’action antiphlogistique de l’iridectomie ! L’absurdité d’un pareil raisonnement est frappante, car ce n’est évidemment pas pour échapper aux dangers de l’inflammation d’une seclion qu’on s’est décidé à en ajouter une seconde d’éfendue semblable.

Aussi je crois avoir placé nettement la question de l’excision de l’iris sur son véritable terrain, en disant qu’il s’agit là d’une affaire de propreté de la plaie, à quoi j’aurais pu ajouter : et de bonne coaptation dans l’intérêt de la greffe.

La combinaison de l’iridectomie avec l’Bxtraction , qui, évidemment, ne peut pas être regardée comme un avantage en ce qui louche la perfection du résultat optique ou cosmétique que l’on poursuit, n’en constitue pas moins un réel progrès, si l’on envisage l’ensemble des résultats à obtenu . Actuellement, comme nous mesurons et que nous enregistrons 1 acuité visuelle que nous donnent nos opérations de cataracte, il serait possible de vous exprimer par des chiffres, en compulsant 500 cas d’extraction avec iridectomie, l’acuité rendue aux malades, et d’établir une comparaison avec les données analogues fournies par les opérations non combinées : vous verriez combien la balance pencherait favorablement pour les opérations combinées. Je suppose ici, bien entendu, deux opérateurs qui feraient chacun méthodiquement, l’un l'extraction simple, l’autre l’extraction combinée, et non un même opérateur qui aurait fait un triage des cas qui lui paraissent être particulièrement propices pour la simple extraction.

Evidemment le véritable progrès réside ici dans l’augmentation du nombre des guérisons, mais non, il est vrai, dans la perfection du résultat de l’œil guéri; quoi qu’il en soit, tout homme réellement doué de sens pratique n’hésitera pas à s’adonner de préférence à une méthode opératoire qui lui permette d’obtenir le maximum de guérisons et par suite aussi le maximum d’acuïté visuelle, si l’on considère l’ensemble. Notons que nous ne faisons même pas entrer ici en ligne de compte le profond dépit que cause, à l’opérateur le plus solidement établi, la perte d’un œil par suppuration survenant après la plus brillante opération, fâcheuse éventualité à laquelle il s’efforce d’échapper par tous les moyens possibles.

C’est la nécessité d’obtenir une propreté absolue de la plaie, avons-nous dit, qui a fait adjoindre l’iridectomie à l’extraction. En excisant un lambeau d’iris correspondant à la section cornéenne, on échappait loul d’abord à cette menace

perpétuelle des enclavements indiens et aux simples inlerposilions d’un pli périphérique de l’iris, moins redoutables pour les suiles immédiates que pour l’avenir. L’accolement de l’iris contre la périphérie de la cornée prédispose singulièrement, en effet, aux menaces tardives de glaucome; et combien ai-je vu d'opérés par extraction à lambeau qui, avec une simple déviation de la pupille, revenaient deux ou trois ans après leur opération présentant un glaucome chronique simple des plus caractérisés 1 C’est à mon avis la sécurité qu’assurait au malade et à l’opérateur, aussi bien pendant qu’aprèsla guérison, le nettoyage exactde la plaie, qui a fait accueillir avec tant d’enthousiasme et maintenir avec tant de ténacité les opérations combinées.

D’un autre côté, la plus grande facilité pour enlever les masses corticales, une fois l’iris sectionné près de la plaie dont on réduisit les dimensions, était aussi à considérer au point de vue d’une coaptation exacte de la plaie, et par suite d’une guérison mieux assurée ; il est vrai qu’à la rigueur cet avantage aurait pu être racheté en élargissant la section et en facilitant ainsi la sortie en masse du cristallin, mais alors on retombait sous la menace du danger des interpositions indiennes sus-mentionnées.

Vous pouvez m’opposer aces réflexions rétrospectives, qui ont pour but de vous faire bien saisir les points essentiels qui touchent à l'évolution d’une des plus importantes opérations de la chirurgie oculaire, que, tout en pratiquant les extractions combinées, on doit reconnaître, après avoir fait de nombreuses dissections d’yeux ayant subi pareille opération, que presque dans les deux tiers des cas (O. Becker) les angles de la section iridienne ou un pli de ce diaphragme ont été trouvés engagés dans la plaie. En outre on a reconnu, ce qui n’était guère à craindre dans l’extraction simple, que la capsule dilacérée pouvait, dans les opérations combinées, s’interposer par son lambeau entre les lèvres de la plaie. 11 était même possible d’aller plus loin, et l’on pouvait

dire que dans les extractions simples à large lambeau on obtenait peut-être encore un plus grand nombre de plaies propres que dans les opérations combinées, surtout pratiquées suivant la méthode de de Gvciefc. Ce fait devait se manifester par un résultat different dans le mode de guérison . les complications glaucomateuses et les cicatrisations vicieuses ôtaient susceptibles de se montrer encore bien plus souvent après l'execution de la méthode combinée qu apres l’extraction simple. Il en aurait été ainsi indubitablement, si, en pratiquant des sections très périphériques avec excision d’un lambeau iridien, on n avait pas, dons 1 extraction, exécuté précisément en même temps l’opération du glauconie, faisant de cette façon bénéficier le malade, pendant et après la guérison, de cette double fin de la mélhode opératoire.

La nouvelle source d’impureté de la plaie par interposition de la capsule, inhérente aux extractions combinées, s estelle signalée par de nouveaux inconvénients dans le mode de guérison de pareilles opérations? Incontestablement, car, tandis qu’autrefois il était à peine fait mention d’une irritation sympathique transmise après l’opération de la cataracte sur l’autre œil, de pareils faits sont malheureusement, il faut l’avouer, devenus bien moins rares depuis que les procédés combinés sont entrés en usage. Mais, sans aller aussi loin, nous devons reconnaître que les guérisons tardives et les terminaisons par irido-choroïdite suivie d’occlusion pupillaire se sont montrées, par suite de l’interposition de l’iris et de la capsule, plus fréquentes chez les malades soumis au procédé de de Graefe que chez les opérés par l’antique lambeau, où la suppuration éliminait, à la vérité, promptement un certain nombre de mauvais résultats.

Si maintenant nous nous résumons en nous demandant quelle ligne de conduite un sage opérateur devra poursuivre pour profiler de l’enseignement du passé, et s’approprier l’expérience de ceux qui nous ont précédés, et qui tous ont visé le même but : guérir le plus grand nombre possible de

malades et avec le plus de perfection, nous devons toujours avoir présent à l’esprit que la greffe est favorisée par la coaptation la plus exacte que nous puissions obtenir, et que les dangers de l’infection et, par suite, de la suppuration, se trouvent notablement écartés par cette même coaptation parfaite. Il nous faut nous rappeler que, grâce à celte grefle, l’étendue de la section peut atteindre des dimensions considérables, si toutefois l’extension de la plaie ne porte pas entrave à une bonne coaptation. Nous ne devons pas oublier que la largeur de la plaie, en facilitant la sortie de la cataracte et en rendant son expulsion complète, favorise la coaptation, et qu’au contraire son étroitesse permet une retenue de masses cristalliniennes, susceptibles de se gonfler ultérieurement et d’entraîner une coaptation défectueuse des lèvres de la plaie.

Il importe encore de se souvenir que la combinaison de l’iridectomie avec l’extraction écarte sensiblement le danger des complications glaucomateuses médiates et immédiates, et que, par conséquent, il nous faut, dans tous les cas où une menace de glaucome paraît imminente (yeux durs au toucher), ne pas employer une méthode simple d’extraction. Qu’il me soit permis de vous dire qu’un opérateur qui aurait pour principe de n’user, pour l’extraction de la cataracte sénile, qu’exelusivement d’une méthode simple, seraitbeaucoup plus blâmable que celui qui aurait détinitivement fait choix d’une méthode combinée; car, tandis que le premier exposera nécessairement un certain nombre de ses malades à des complications glaucomateuses, l’autre ne méritera pas d’autre reproche que de s’être laissé aller à la routine chez une partie de ses opérés, auxquels il aura appliqué un moyen préventif susceptible de ternir quelque peu l’éclat du résultat, mais non de le compromettre.

L’avenir appartient incontestablement à un choix raisonné des cas où l’on exécutera une méthode simple ou un procédé combiné; mais, de même qu’il semble inadmissible qu’on

— lô —

puisse revenir exclusivement aux procédés simples, il parait aussi certain qu’on ne les abandonnera pas entièrement pour ne s’adresser qu’aux méthodes combinées.

Je suis d’autant plus autorisé à porter ce pronostic que j’ai moi-même fait campagne contre les procédés combinés ; après avoir longtemps et sur une très vaste échelle pratiqué des extractions combinées, je me suis adonné de nouveau, pendant une certaine période, presque exclusivement aux procédés simples. Je me trouve donc mieux placé que tout autre pour pouvoir apprécier les avantages et les inconvénients de ces diverses opérations. Celte lutte, entreprise contre l’iridectomie dans l’extraction de la cataracte, m’a non seulement enseigné à bien reconnaître les cas où renoncer à la combinaison de l’iridectomie était faire courir de gros risques aux malades, mais elle m’a surtout appris à perfectionner la méthode combinée et à saisir les inconvénients qu’elle présente, comparativement à la méthode simple d’extraction.

De même qu’il n’est possible de tirer des déductions propres à établir des probabilités mathématiques qu’en se fondant sur un chiffre considérable d’opérations, de même aussi conçoit-on que, seul, un opérateur qui exécute par centaines des opérations variées, et dans un espace de temps assez court pour que ses impressions ne s’effacent pas de son esprit, puisse être à même, en compulsant les résultats que lui ont fournis diverses méthodes, de saisir les points essentiels sur lesquels diffèrent, en ce qui regarde les avantages pratiques, ces procédés opératoires.

Pour perfectionner les méthodes combinées, quel est le chemin que nous trace l’enseignement fourni par l’expérience acquise depuis qu'on les met en pratique? Évidemment, il faut s’efforcer de dépouiller autant que possible les procédés combinés des inconvénients qu’ils comportent. D’où la nécessité d’empêcher les enclavements iridiens cl de faire tous ses efforts pour éviter les enclavements capsulaires.

Disons encore un mot sur les différentes méthodes opératoires et le choix que vous devez en faire. Sachez qu’il s’était à peine écoulé une trentaine d’années depuis les remarquables travaux de David, qu’on en était déjà arrivé à disposer de dix-neu( méthodes d’opération , que mon prédécesseur d’un siècle, dans un semblable cours, Pellier de Quenysy, décrit en les embellissant de nombreuses planches. À ceux qui trouvent un attrait dans la recherche de découvertes et de méthodes de « l’auteur même » il faut conseiller de consulter tout d’abord ce livre, afin de les mettre en garde contre le danger de redécouvrir, par exemple, l’ouverture simultanée de la cornée et de la cristalloïde, que nombre d’opérateurs pratiquaient déjà (mais non à Davantage de leurs malades) il y a plus d’un siècle. Ils cesseront de croire, en outre, que le kystitome soit d'invention récente, et ils pourront se convaincre que, si beaucoup des données subtiles de notre science moderne manquaient à nos ancêtres, une chose ne leur faisait celles pas défaut, c’est un parfait bon sens. Ceux qui, dans un siècle, feuilletteront par hasard les comptes rendus de nos sociétés savantes, en pourront-ils dire autant de nous lorsqu’ils trouveront, entre autres procédés, la description d’une nouvelle méthode d’opération de la cataracte, l’extraction par lambeau quadrangulaire, ou bien le conseil de transformer la cataracte sénile en cataracte traumatique, pour procéder ultérieurement à la réclinaison du noyau rebelle à la résorption?