Ibid., p

au point qu’ils éprouvent des difficultés pour la lecture; en même temps, l’éclairage oblique nous montre-t-il, seulement en laissant tomber très obliquement le cône lumineux, que la pupille présente une teinte grisâtre et un plissement de la capsule, alors qu’il est possible de se convaincre que ces faibles opacités n’impriment à l’image ophthalmoscopique qu’un très léger nuage avec les ondulations del’astigmatisme irrégulier, il est indiqué, dans ce cas, de recourir à la simple discision avec une seule aiguille, qui ne rencontre alors aussi que très peu de résistance pour déchirer cette capsule re couverte de dépôts vitreux, qu’on observe surtout sur des yeux qui ont été très myopes.

La même discision au moyen d’une simple aiguille est indiquée, si, quinze jours ou trois semaines après l’extraction, une couche assez uniforme de masses corticales recouvre le champ pupillaire, et qu’aucune fente ne se produise dans ce voile, qui empêche le retour à une vision nette pour les petits objets et s’oppose principalement à la lecture. Prévenu d’avance qu’il y aura forcément formation d’une cataracte secondaire, on peut très facilement fendre en un ou deux endroits les masses corticales, en prenant la précaution de ne pas pénétrer trop profondément dans le corps vitré, et d’appliquer deux jours de suite le pansement boraté.

Ces ponctions ont été jugées si inoffensives que, dans des établissements où le nettoyage de la pupille et de la plaie est tout à fait négligé, on a cru pouvoir généraliser la discision pour restituer au résultat opératoire le brillant qu’un manque de soin dans l’exécution de la première opération avait empêché d’obtenir. Toutefois il ne faut avoir recours à ces ponctions que dans des cas exceptionnels, attendu qu’il répugne toujours aux malades de livrer de nouveau au chirurgien un œil qui vient d’être opéré.

La dilacération avec deux aiguilles, que M. Boivma7i a principalement employée, doit être exécutée dans tous les

Dilacération.

cas de cataracte secondaire d’une certaine épaisseur, n’ayanl aucune, ou presque aucune, adhérence avec l’iris, mais présentant une résistance telle qu’il faut craindre qu’en voulant implanter une seule aiguille pour la traverser elle ne se dégage plutôt de son adhérence zonulaire, en se renversant dans le corps vitré à chaque tentative, que de se laisser traverser par l’instrument.

L’exécution de la dilacération diffère de la simple discision en ce sens que la première aiguille enfoncée pour l’œil droit dans le milieu du rayon supéro-interne, pour l’œil gauche dans le même point du supéro-externe, est appelée, après que l’on a déposé la pince à fixation qui immobilisait l’œil pendant cette introduction, à prendre le rôle d’instrument fixateur, en restant immobile quant à sa pointe dans le milieu du champ pupillaire, tandis que la seconde aiguille pénètre à travers le milieu du rayon diagonal opposé, occupant aussi la moitié supérieure de la cornée, pour aller rejoindre la pointe de l’aiguille précédemment enfoncée. (En sorte que, si, s’étant proposé de procéder à la simple discision, on rencontre des difficultés pour faire pénétrer l’aiguille dans la capsule, on peut, tant qu’on n’a pas perdu l’humeur aqueuse, transformer, séance tenante, par l’introduction d’une seconde aiguille, le procédé de la discision en celui de la dilacération.)

Le but de cetle opération est, les deux aiguilles s’étant rejointes par leur pointe dans la cataracte, secondaire ou traumatique, de dilacérer celle-ci par un mouvement de disjonction des pointes ; ou bien, l’une des aiguilles servant à fixer la cataracte, de faire que l’autre opère à elle seule ce mouvement de déchirement, revenant pour les morceaux de cataracte secondaire ainsi détachés à la même manœuvre, de façon que toujours une aiguille serve à la fixation et l’autre à la dilacération.

Qu’on exécute ces mouvements combinés ou isolés, il faut, en règle générale, ne jamais oublier que le maniement des

aiguilles doit se faire dans un plan qui concorde sensiblement avec celui du champ pupillaire, en sorte que les aiguilles seront tenues relativement à l’œil dans une position analogue à celle d’aiguilles à tricoter, et non pas suivant une inclinaison se rapprochant plus ou moins de la direction perpendiculaire. Aussi, lorsque l’on voit que l’on a affaire à un malade présentant un rebord orbitaire ou un nez trop saillants, de manière qu’il faille craindre que l’abaissement du manche des instruments ne se trouve empêché, on peut trouver un avantagea enfoncer les aiguilles dans le milieu des rayons obliques de la partie inférieure de la cornée, bien qu’en règle générale toutes ces ponctions doivent être de préférence pratiquées dans la moitié supérieure de la cornée, où les traces qu’elles laissent sont moins visibles.

Il peut arriver que, chez das personnes très-âgées (tà zonule fort peu solide), ces mouvements de dilacération soient rendus difficiles, par la tendance plus grande que présente la cataracte secondair e à se détacher de la zonule et à se replier en arrière, ou bien que le manque d’élasticité des lambeaux déchirés s’oppose à leur retrait, en les laissant se rapprocher dès qu’on a cessé de les tenir écartés avec les aiguilles. En pareil cas, après s’ôtre bien assuré que la cataracte secondaire a de partout été détachée de la zonule, on peut quelques jours plus lard recourir à l’extraction, qui, sur cette capsule libre d’attaches, est susceptible d’être pratiquée à travers l’étroite ouverture que fournit le couteau à arrêt enfoncé dans l’ancienne cicatrice, en se servant d’une simple pince pupillaire à griffes inférieures. Cette extraction, précédée du détachement avec l’aiguille, permet d’obtenir une pupille absolument noire et apte à une excellente vision.

La description des procédés opératoires appliqués aux cataractes secondaires , qui se sont développées avec accompagnement d’un processus inflammatoire de la partie antérieure du tractus uvéal, nous conduit tout naturellement aux

Extraction de la cataracte secondaire.

opérations qui s’adressent, non plus au cristallin, mais à l’iris.

S’agit-il de cataractes secondaires qui ont apparu à la suite d’une opération ou d’un traumatisme, et qui représentent un épaississement considérable de la capsule, soudée dans tout son pourtour avec les bords de la pupille naturelle (ou artificielle, lorsqu’un procédé combiné a ôté mis en pratique) ; en outre, la réduction d’étendue du champ pupillaire, l’impossibilité de faire agir efficacement, les mydriatiques, nous démontrent-elles que celte cataracte secondaire, en se contractant, est sensiblement revenue sur elle-même, il faut alors renoncer aux procédés de dilacération, et à plus forte raison à la simple discision avec une seule aiguille. Sur pareils yeux qui ont passé par une irritation assez prolongée, on doit soigneusement éviter de raviver un semblable état, en se gardant bien d’exercer la moindre traction sur le corps ciliaire par l’intermédiaire des attaches naturelles de la cataracte secondaire et de celles qu’elle a contractées avec l’iris.

C’est ici l’occasion de dire un mot sur le peu de vogue qu’ont acquis les procédés les plus'ingénieux à' extraction de la cataracte secondaire. Tout d’abord, disons qu’il était absolument irrationnel de vouloir enlever dépareilles cataractes, lorsqu’on avait constaté leurs nombreuses adhérences avec l’iris, qui s’y était accolé par sa face postérieure, car on s’exposait, en saisissant la cataracte secondaire, à produire une iridodialyse, des épanchements sanguins considérables et une irido-choroïdite souvent très- violente. Mais, même l’extraction de cataractes secondaires libres de toute adhérence, assez minces et peu adhérentes à la zonule, de façon qu’en suivant le procédé de M. Agnew, on puisse les enrouler autour d’un petit crochet qu’on implante, après l’avoir fait pénétrer à travers une plaie très- étroite, dans la cataracte présentant une minime épaisseur, n’a jamais pu jouir de quelque faveur auprès des opérateurs.

La raison pour laquelle ces opérations, quelque ingénieuses qu’elles soient, n’ont pu se faire accepter, c’est que ces extractions impliquent toujours une perte du corps vitré, bien qu’elle puisse être minime, et qu’elles exercent constamment une irritation du corps ciliaire au moment du détachement de la cataracte. La petite plaie se trouvant ainsi mal coaptée par l’inlerposition du corps vilré, et une irritation de l’œil étant la conséquence de la traction irrationnelle qu’il a subie, les conditions pour une infection médiate se trouvaient dès lors établies, outre que l’on exposait encore une seconde fois cet œil aux dangers de l’infection immédiate. Aussi on peut s’imaginer quel désappointement on éprouvait lorsqu’on voyait se perdre un œil qu’on avait déjà rendu à la vision, mais qu’on avait voulu améliorer par une nouvelle opération.

Je me rappelle avoir opéré, il y a quatre ans, la sœur d’un ministre d’un État limitrophe de la France. La malade acquit une vision très-satisfaisante lui permettant la lecture d’un très-fin caractère. S’étant dissuadée de retourner à Paris pour l’opération de son second œil, elle se rendit en Allemagne, où le confrère auquel elle s’adressa lui fit la proposition de profiter de l’opération de son second œil pour « améliorer encore un peu» l’œil précédemment opéré. La pauvre malade retourna chez elle absolument aveugle, une suppuration ayant gagné les deux yeux. L’enseignement qu’il convient de tirer d’un tel fait, c’est que surtout il ne faut jamais tenter un pareil essai simultanément avec l’opération du second œil.

H est possible que ces extractions de cataractes secondaires, lorsqu’elles sont très peu adhérentes, ou qu’on les a préalablement détachées quelques jours auparavant avec une aiguille, puissent être exécutées avec bien plus de sécurité, si l’on profite de la garantie que donnent la désinfection et l’usage du pansement boraté. Veut-on recourir à ces sortes d’extractions? On peut à cet effet se servir de pinces à pupille ordinaires munies de crochets inférieurs, ou de

Capsulotomie simple et combinée.

pinces de IAebreich qui, bien qu’introduites par une étroite plaie, sont susceptibles de s’écarter largement dans l’intérieur de l’œil; enfin on peut appliquer l’ingénieuse idée d'Agnew, en implantant une petite érigne dans la cataracte secondaire que l’on enroule autour de l’instrument.

Pour toutes les cataractes secondaires très adhérentes à l’iris, les procédés sus-mentionnés (y compris la dilacération) sont à abandonner, et l’on n’a que le choix entre la capsulotomie simple ou combinée. Le choix de l’une ou de l’autre méthode dépendra de la manière suivant laquelle l’œil aura contracté des adhérences, ainsi que de l’épaisseur de la cataracte secondaire. Pour se renseigner à cet égard, on fera préalablement une instillation d’une goutte d’atropine, ou mieux encore de duboisine. La pupille se dilate-t-elle encore notablement sous l'influence du mydriatique, et s’aperçoit-on, à l’examen à l’ophthalmoscope, que les parties mises à découvert par cette dilatation sont sensiblement transparentes, la capsulotomie simple amènera certainement dans ce cas un résultat satisfaisant. Au contraire, n’a-t-on obtenu aucun effet mydriatique très-incomplet, et la cataracte, soudée presque sur tout le bord pupillaire, ne montre-t-elle que très peu de translucidité, c’est alors à la capsulotomie combinée qu’il faut s’adresser.

Les instruments nécessaires sont, à part l’écarteur et la pince à fixation, un couteau à arrêt coudé ou droit (fig. 22) et des pinces-ciseaux (fig. 23). Quoique je me sente peu de goût pour faire moi-même l’éloge d’un instrument que j’ai introduit dans la pratique de la chirurgie oculaire, je ne crois rien exagérer en disant que c’est le seul instrument qui permette de faire avec sûreté une section dans l’intérieur de l’œil, tout en n’exigeant pour son introduction qu'une ouverture très étroite, et sans qu’il soit besoin le moins du monde de le dévier du plan suivant lequel on l’a fait pénétrer dans l’œil. Tous les autres genres de ciseaux réclament une plus grande ouverture d’entrée; en outre une certaine

inclinaison de l’instrument sur l’objet qu’il doit tailler est nécessaire pour obtenir une seclion correcte. Enfin il est indiscutable que tous les modèles de ciseaux (non consliuits

sur le principe des pinces-ciseaux) sont incertains dans leur action, et s’émoussent très rapidement dès qu’ils doivent prendre des dimensions aussi petites que celles exigées pour

Exécution de la capsulotomie simple.

les manœuvres dans l’intérieur de l’œil. Nous avons à peine besoin de dire qu’un coup de ciseaux (ou d’emporic-piè'cc [Krüger]) est le seul mode de section qui puisse être exécuté sur une membrane adhérente à la fois à l’iris et à la zonulc, sans communiquer un ébranlement et une traction sur les parties avoisinantes.

L’écarteur ayant été mis en place avec la précaution de ne pas serrer la vis qui sert à fixer ses branches, on le confie à l’aide, qui le maintient en ne lui laissant prendre qu’un médiocre écartement et en le soulevant de façon à éviter toute pression des paupières sur le globe de l’œil. L’opérateur, placé derrière le malade (car il s’agit ordinairement d’yeux qui ont subi l’extraction par en haut), fixe l’œil près du diamètre inférieur et enfonce le couteau à arrêt dans l’ancienne cicatrice (dans la jonction scléro-cornéenne, si l’on a fait l’extraction à lambeau périphérique). Avant de retirer le couteau qui a pénétré jusqu’à l’arrêt, on incline le manche de manière à porter la pointe vers la membrane de Descemel ; puis, suivant qu’on dispose de pinces-ciseaux à branches mousses, ou d’un instrument boutonné (une des deux branches étant terminée par une pointe tranchante et l’autre par un petit bouton), l’opération est différemment continuée.

Lorsqu'on se propose d’opérer avec les pinces-ciseaux mousses, le couteau à arrêt n’est retiré qu’aux deux tiers de sa longueur, et est ensuite poussé de nouveau d’un tiers dans l’œil lorsque, après l’écoulement de l’humeur aqueuse, la cataracte secondaire s’est projetée contre la pointe du couteau. Celui-ci est alors remplacé par les pinces-ciseaux, dont on introduit une branche à travers la boutonnière qui vient d’être pratiquée dans la cataracte membraneuse, tandis que l’autre branche glisse au devant ; puis on exécute la section en donnant un coup sec des ciseaux qui doivent se fermer près du bord pupillaire. Habituellement la cataracte se rétracte, et la plaie se trouve écartée par le corps vitré qui s’y interpose; au point qu’il ne serait pas facile de donner

un second coup de ciseaux à angle sur le premier, dans le but de former un triangle dont la base se trouverait tournée vers la section cornéenne.

Si, au contraire, la rétraction de la cataracte secondaire ne s’opérait pas d’une manière bien accusée, on n’éprouverait alors aucune difficulté, non seulement pour exécuter exactement cette seconde section, mais môme pour circonscrire ainsi un lambeau compris entre la plaie horizontale de la boutonnière et les deux sections descendantes qui se rejoignent près du bord pupillaire, il serait également aisé d’extraire ce lambeau au moyen des pinces-ciseaux fermées, en les maniant alors à la façon d’une spatule. L’ouverture de la cornée étant très étroite (car au besoin on peut s’abstenir d’enfoncer jusqu’à l’arrêt le petit couteau), la perte du corps vitré sera d’aulant plus insignifiante qu’on aura la bonne fortune de disposer d’un aide très exercé qui, en suivant attentivement les diverses phases de l’opération, saura soulever adroitement l’écarteur pour s’opposer à toute pression sur l’œil, et qui, sans avertissement préalable, fera cesser l’écartement des paupières au moment même où l’opérateur enlèvera à la fois la pince à fixation et les pinces-ciseaux.

L’exécution de la capsulotomie simple est rendue beaucoup plus rapide lorsqu’on a à sa disposition des pinces-ciseaux boutonnées (fig. 24) ; car ici, le couteau à arrêt introduit aux deux tiers de sa longueur ayant été retiré très doucement, on lui substitue immédiatement les pinces-ciseaux, dont on écarte un peu les branches après avoir franchi la lèvre interne de la section cornéenne. Le simple mouvement que l’on exécute en conduisant les ciseaux jusqu’au bord pupillaire suffit pour que le bouton, qui termine l’une des branches, repousse la cataracte vers la branche pointue des pinces-ciseaux, de façon que celle-ci

glisse au-dessous. Eu fermant alors brusquement les branches, on obtient la section voulue, à laquelle on peut en adjoindre une seconde par un second coup des pincesciseàux. Mais, dans ce procédé, la double section donne lieu à un angle dont le sommet se trouve dirigé vers la plaie cornéenne, landis que la base est tournée vers le bord pupillaire. Le lambeau triangulaire qui en résulte se rétracte ou se renverse sous l’impulsion du corps vitré, qui se répand dans la chambre antérieure.

Le corps vitré ne pourrait, dans ce cas, s’échapper qu’au moment du retrait des pinces-ciseaux, et comme habituellement un seul coup de l’instrument se montre suffisant, et qu’on peut alors, à l’instant où a lieu la projection du corps vitré, retirer simultanément tous les instruments, il en résulte la possibilité d’exécuter l’opération sans qu’il y ait la moindre sortie du corps vitré.

M. Uirschberg 1 a cru devoir faire observer que cette capsulotomie jouissait à tort d’une réputation d’innocuité parfaite, attendu qu’il a vu dans un cas une suppuration suivre l’opération. J’ai dit ailleurs2 * * que cet accident devait être exclusivement imputé à l’inoculation, et non à ce procédé inoffensif, puisqu’il se résume en une simple paracentèse, avec incision du mince feuillet capsulaire. Mais, comme nous sommes prévenus que nous pratiquons ici une plaie susceptible de permettre l’arrivée de masses infectantes jusque vers le corps ciliaire, et cela d’autant plus aisément qu’il se serait échappé un peu de cette humeur, la prudence exigera que l’on ne procède même plus à cette simple capsulotomie sans recourir aux précautions ordinaires de désinfection et au pansement boraté.

M. Rœder 5 a observé que ces capsulotomies simples, exé-

1. Beitrar/e zur praktischen Augenhcilkundc , 2. Berlin, 1877, p. 5G.