Ibidem, p

qui s’est développé à la suite delà formation d une cataracte avec synéchie postérieure totale.

Ces ponctions, dans lesquelles on renonce à loucher à la rétine même, et où, par conséquent, on ne s’expose pas à accroître le décollement en soulevant la rétine avec la pointe du couteau qui doit la traverser, me paraissent le plus souvent inoffensives. Elles donnent un résultat d’autant meilleur qu’on les pratique à une époque plus rapprochée de l’apparition du décollement ; mais j’ai vu aussi qu’elles avaient encore le pouvoir d’arrêter les progrès de décollements anciens, qui étaient alors susceptibles de rester de nouveau pendant plusieurs années stationnaires.

Rien ne s’oppose à ce que l’on répète pareilles ponctions qui sont d’ailleurs très peu douloureuses, surtout lorsqu’on peut les exécuter avec un aide exercé sans faire usage d’écarteur. Il est aussi possible, comme je l’ai encore pratiqué de faire avec un sclérotome coudé ou courbé une double sclérotomie (avec ponction et contre-ponction). J’ai trop rarement opéré de cette manière pour pouvoir dire actuellement si cette façon de procéder présente quelque avantage sur 1a- simple ponction.

Le drainage, que j’ai voulu substituer à la sclérotomie, m’a aussi donné de très bons résultats, du moins momentanément; malheureusement l’amélioration ne s’est pas suffisamment maintenue. Les malades ainsi opérés réclamant d’ailleurs une surveillance toute particulière, afin de se tenir prêt à enlever le drain dès que l’on observe la moindre irritation de l’œil, je suis revenu pour le moment à la sclérotomie, réservant seulement le drainage pour le traitement de l’hydrophlhalmie, lorsque l’on ne veut pas faire l'énucléation, et que l’on craint qu’une ablation partielle ne soit suivie de fortes hémorrhagies.

Voici comment on procède pour le décollemenfde|la rétine à l’opération du drainage avec les fils d’or; mais d’abord nous indiquerons les instruments nécessaires; ce sont:

Drainage.

1° Une aiguille courbe, creuse (fig. 56), longue de 5 centimètres, analogue à une canule recourbée de la seringue de Pravaz ;

2° Un fil d’or vierge, replié sur lui-même par le milieu, destiné à être introduit du côté de ses extrémités dans l’aiguille, jusque près de sa pointe; ce fil ainsi doublé doit mesurer 6 centimètres ;

5° Un porte-aiguille sans ressort, présentant entre ses mors une rainure destinée à fixer solidement l’aiguille;

4° Une petite pince à branches entre-croisées (serre-fils) (voy. fig. 57);

5° Une pince à torsion à larges branches.

Premier temps. — Application du fil. — L’écarteur mis

en place el l’œil dirigé aussi fortement que possible en haut (car c’est généralement à la partie la plus déclive que le drain est placé), on saisit, tout près de la cornée, en bas et en dehors, les tissus conjonctival el sous-conjonctival, à l’aide d’une pince à fixation, afin de forcer l’œil à se porter encore davantage en haut, et de le maintenir dans celle position. On introduit alors l’aiguille entre les muscles droit inférieur et droit externe, aussi près que possible de l'équateur, en prenant sur l’aiguille environ 1 centimètre de sclérotique. La poinle de l’aiguille étant venue ressortir à travers la conjonctive, que l’on a parfois un peu de peine à percer, parce qu’elle se laisse aisément décoller et soulever par l’aiguille, on dépose la pince à fixation, el l’œil se trouve ainsi très solidement fixé par l’aiguille même. On saisit alors sans précipitation la pointe de l’aiguille, soit avec les doigts, soit avec le porte-aiguille, et, en même temps qu’on attire l’aiguille au dehors, on maintient immobile l’extrémité du double fil d’or; celui-ci demeure ainsi seul dans l’œil, de manière à faire une saillie sensiblement égale à partir des points de ponction et de contre-ponction.

Deuxième temps. — Entre-croisement du fil. — On saisit ensuite avec précaution les extrémités du fil, pour éviter toute traction fâcheuse, et on les entre-croise au-devant du pont sclérotical traversé par le fil, de manière à former une anse immédiatement appliquée sur le globe oculaire, mais ne tiraillant pas trop le pont de sclérotique. Cet entre-croisement une fois opéré (sur la fig. 57 l’écart des fils audessus du globe est exagéré), on applique latéralement, sur le point d’entre-croisement des fils, c’est-à-dire suivant une direction fournie par les points de ponction et de contreponction, la petite pince à ressort, qui peut ensuite être abandonnée à elle-même. 11 est très important, pour ce temps de l’opération, que l’on applique la petite pince de façon à ce que les branches en soient placées non pas d’avant en arrière, mais bien de côté, en sorte que l’une des branches

soit en haut, et 1 autre cubas sur le point d’cntrc-croisemcnt des doubles fils.

Troisième temps. — Torsion du fil. — Il ne reste plus, pour terminer l’opération, qu’à saisir, entre les mors de la pince à torsion, les extrémités groupées ensemble du double fil, et à les entortiller soigneusement pour former un cordon unique et serré, que l’on coupe à 5 ou 4 millimètres de la petite pince à ressort, et que l’on replie sur lui-même en crochet (voy. fig. 58). La petite pince enlevée, le crochet formé par les extrémités entortillées du fil est renversé le long de l’anneau ainsi constitué (voy. fig. 59), en veillant à ce que la partie libre du crochet se trouve bien dissimulée, et ne puisse pas, dans les mouvements des paupières ou de l’œil, blesser la conjonctive palpébrale, ce dont on s’assure après avoir enlevé l’écarteur. Pour obtenir une adaptation plus exacte, on finit en exerçant, à l’aide de pinces, une légère traction sur les côtés de l’anneau, près des points d’entrée et de sortie du fil. Le drain ainsi appliqué représente assez bien une bague chevalière fortement aplatie, dont l’anneau se trouverait dans l’intérieur de l’œil, et dont le chaton serait constilué par la portion du fil enroulée et repliée sur elle-même.

Combien de fois, messieurs, ne vous ai-je pas montré des yeux atteints de décollement, sur lesquels on n’avait pratiqué aucune opération, et où, en dépit de traitements dérivatifs, il s’était développé des symptômes d’irritalion très accusés (synéchie postérieure totale avec glaucome), ainsi que vous le voyez sur l’œil gauche du malade sus-mentionné. Donc, si un œil qui a porté un drain pendant quelque temps s’enflamme après qu’on a enlevé celui-ci, ce sera donner aux faits une fausse interprétation que de vouloir accuser l’opération d’avoir provoqué cette inflammation. Je puis d’ailleurs vous montrer des malades qui pendant deux ans ont porté un drain sans la moindre irritation.

Ce que je nie formellement, c’est qu’un drain place en

arrière et très loin du corps ciliaire puisse produire une irritation sympathique transmise à l’autre œil. Aussi est-ce avec un grand étonnement que j’ai lu, dans les leçons du professeur Mauthner, le passage suivant : « Le drainage oculaire, quelque ingénieuse que soit la façon dont il a été conçu, et quel que soit l’art avec lequel il ait été exécuté (de Wecker), devra néanmoins se plier à cette loi que l’œil ne supporte pas une lésion telle qu’elle lui est infligée, en général, par celte opération. Le bon résultat susceptible d’être obtenu momentanément, se perd, dans la plupart des cas, par une inflammation insidieuse du tractus uvéal, et le spectre de l’ophlbalmie sympathique peut même se dresser devant nous. C’est donc sans trop de surprise que j’ai appris que l’on a en effet énucléé des yeux ayant subi le drainage, parce qu’il en était résulté un retentissement sympathique1. »

Une pareille interprétation, dans un cas de drainage exécuté suivant les règles sus-mentionnées, me paraît bien exagérée ; quoique je ne veuille nullement soutenir que le drainage soit supporté par tous les yeux. Mais rappelez-vous comment se comportent parfois les décollements rétiniens pour lesquels il n’y a eu aucune intervention chirurgicale; combien de fois n’a-t-on pas fini par énucléer pareils yeux, vierges de toute opération, parce qu'ils étaient devenus douloureux et même menaçants pour leur congénère.

Néanmoins je réserve actuellement le drainage seulement pour les yeux ectatiques, lorsqu’on répugne à praliquer l’énucléation. Je pense qu’ici l’emploi de l’anse métallique simple ou double est encore de beaucoup préférable aux sétons que Flarer , de Graefe, Feuer et autres faisaient porter à l’œil, et qui très souvent provoquaient des panophthalmies avec douleurs très pénibles. Le drainage offre du

1. Vorlraege aus clcm Gesammtgebiele cler Augenheilkunde, II. I, 1878,

moins le 1res grand avantage de pouvoir être supporté jusqu’à ce que l’œil ait atteint la réduction de volume que l’on désire obtenir, sans que l’on soit exposé, lorsque le drain est appliqué avec soin et que surtout les extrémités du fil sont correctement liées, à voir survenir une irritation notable et à plus forte raison une suppuration. Ce qu’il importe particulièrement ici d’obtenir, c’est que le nœud ne blesse pas le cul-de-sac conjonctival.

La substitution au fil d’or du chanvre ( Gaurcm ) ou du catgut pour en former le drain, a l’inconvénient d’exposer bien plus facilement à la migration cellulaire dans l’intérieur de l’œil, et par suite de tendre à provoquer une inflammation, que l’on voulait intentionnellement amener autrefois au moyen d’un fil de soie ( Flarer , de Graefe, Feuer).

Quelque restreint que soit actuellement l’emploi du drainage, il peut encore, s’il est bien dirigé, rendre d’importants services, lorsqu’on se propose de réduire des yeux atteints d’ectasie ou de combattre la buphthalmie. Il est dans tous les cas à substituer à l’application de l’ancien séton.

Névrotomie. La dernière opération dont nous avons à nous occuper relativement à la sclérotique, a pour but l’abrasion des nerfs qui la traversent. Suivant les nerfs qu’on se propose d’attaquer, elle est appelée névrotomie optique, névrotomie ciliaire , ou névrotomie optico-ciliaire lorsque l’on combine les deux opérations précédentes.

Névrotomie La névrotomie optique a été conseillée comme préparation optique. ^ l’énucléation. Avant de procéder à l’ablation du globe oculaire, on sectionne préalablement avec un couteau courbe le nerf optique. Ce mode opératoire est particulièrement indiqué dans les cas de tumeur maligne qui, comme le gliome, pénètre dans le nerf optique1. Plus tard on proposa cette névrotomie contre l’ophlhalmie sympathique,