Klin, MonalsblâUer, janv. 1 <S

qu’on serait bien moins assuré d’obtenir en faisant pénétrer le grand crochet par un seul côté. M. Snellen considère que la greffe du tendon, détaché par un dégagement exactement symétrique par rapport aux bords du tendon, s’effectuerait avec beaucoup plus de régularité, de manière à n’exercer aucune influence fâcheuse sur l’inclinaison du méridien, ce qui aurait surtout son importance dans les cas de diplopie où la tenotomie doit avoir pour principal objet le rétablissement de la vision binoculaire.

Ce raisonnement ne peut être considéré autrement que comme une vue purement théorique, car combien de fois n’avons-nous pas fait disparaître les diplopies en exécutant l’avancement musculaire ! Et est-il possible de régler ici la traction avec assez de précision (ainsi que le dégagement dans des cas de reculernent opérés par traumatisme) pour qu’on puisse se flatter d’obtenir en avant une insertion absolument conforme à celle qu’on a détachée en arrière? Néanmoins je vous ai encore montré dernièrement un malade chez lequel la diplopie consécutive à une paralysie avait entièrement disparu grâce à l’avancement. On peut donc conclure que la tendance à l’établissement de la vision binoculaire triomphe aisément des très légers changements que l’opération peut avoir déterminés dans la symétrie de la nouvelle insertion musculaire par rapport à l’ancienne. Ce qui ne saurait être contesté, c’est qu’une pareille plaie horizontale nous prive d’un précieux moyen de dosage après l’opération.

11 en est absolument de même pour la méthode opératoire anglaise, qui fait revivre la section sous-conjonctivale de Lucien Boyer. On saisit, dans ce procédé, près de l’angle inférieur du muscle (par conséquent aussi à une certaine distance du bord cornéen), un pli étroit de conjonctive et de tissu sous-conjonctival, qui est incisé, de façon à mettre à découvert le bord inférieur du tendon. A travers celte ouverture, on introduit un crochet mousse (moins courbé

CIIinUIlGIE OCULAIRE. ,o

Méthode anglaise.

Procédé de de Arlt.

que celui qui nous sert) que l’on fait glisser sous le tendon, afin de le détacher et de le soulever. Les ciseaux mousses sont alors dirigés de telle sorte que l’une des branches prend le crochet pour guide, tandis que l’aulre passe au-devant du tendon sous la conjonclivc. Enfin, à l’aide de pelits coups de ciseaux successifs, on détache le tendon. En oulre, Bowman fait ordinairement du côté opposé une petite conlre-ponction conjonctivale, afin de donner issue au sang et de s’opposer ainsi à la production de trop larges ecchymoses sous-conjonctivales.

Ce procédé offre encore le grand inconvénient de rendre difficile et incertaine la recherche des brides qui peuvent être restées attachées du côté supérieur du tendon, et, sous ce rapport, il partage entièrement le manque de précision que nous reprocherons au procédé de de Arlt, défaut dont du reste les opérés témoignent assez éloquemment. « L’opérateur saisit la conjonctive au-devant de la ligne d’insertion du droit interne avec une petite pince de manière à y former un pli, et dirige les ciseaux de Louis à pointes mousses du côté de la cornée. Si la plaie n’atteint pas 6 à 7 millimètres, on l’élargit, on abandonne alors la conjonctive, et portant les pinces à 2 ou 5 millimètres en arrière, on leur donne un écart de 7 à 8 millimètres et une direction perpendiculaire au globe de l’œil, puis, en les fermant, on exerce une pression sur la sclérotique. Dès que, par ce rapprochement des branches de la pince, on tient la totalité ou une portion du muscle, on le détache avec les ciseaux dont la concavité regarde le globe de l’œil, en faisant glisser une branche sous le bord inférieur du tendon, et en procédant au détachement de bas en haut, la branche qui glisse sous le muscle ayant son tranchant dirigé vers le bord cornéen, c’est-à-dire appliqué contre le tendon. L’opération peut ainsi se trouver terminée. »

La recherche avec le petit crochet n’est faite que si, après l’arrêt du sang, la sclérotique ne se montre pas bien à nu,

lorsque l’œil est dirige en dehors. N’est-on pas étonné de trouver la description d’un pareil procédé (analogue à ce que Velpeau faisait autrefois) sous la plume d’un maître réputé à juste titre pour la délicatesse de son talent d’opérateur? Car où se trouve ici la possibilité de pouvoir doser l’effet opératoire?

Je vous cite encore en passant1 une modification, mais celle-ci bien radicale de l’opération; elle a été conseillée par un confrère américain, M. Noyés , qui, au lieu d’attaquer le strabisme convergent par le reculemcnt du muscle raccourci, se propose le rapetissement du muscle antagoniste allongé, dont il excise une portion. Il est à peine nécessaire de dire qu’un opérateur très expérimenté pourra seul entreprendre de substituer au reculement ce procédé beaucoup plus compliqué.

La tenotomie du droit externe , qui est celle que l’on a le plus fréquemment à exécuter après la tenotomie du droit interne, ne diffère guère de celle-ci, sinon que l’on devra constamment placer la plaie à 2 ou 5 millimètres de distance du bord externe de la cornée. L’opération sera tout autrement dirigée, suivant qu'il s’agira, dans un cas de myopie progressive, de renforcer le muscle droit interne insuffisant, ou qu’on aura pour but d’obvier à une véritable déviation par raccourcissement du droit externe avec élongation du muscle adducteur.

1. M. Noyés (Transactions of lhe American ophthahn. Society , Newport, July 1874, p. 275), dans le but de combattre de forts degrés de strabisme, excise une portion du muscle allongé en procédant de la manière suivante : Après avoir complètement anesthésié son malade, il pratique une large fente dans la conjonctive directement au-dessus du tendon, fente assez large pour permettre aisément de soulever celui-ci avec le crochet mousse. Il détache alors le tendon près de son insertion au globe oculaire, mais en laissant un bout ou un moignon (stump) suffisant, de façon à ce que l’autre partie détachée du tendon puisse être engagée et passée au-dessous de lui ( lapped ) afin d'y être fixée au moyen de sutures. Le degré de raccourcissement que l'on veut obtenir doit, par une mensuration exacte, être équivalent à la déviaLion à corriger. A cet égard, il peut être nécessaire de réséquer une partie du tendon détaché, avant de le faire glisser sous la portion adhérente, et de le fixer comme il vient d’ôtre décrit.

Procédé de M. Noyés.

Rapetissement

musculaire .

Tenotomie

du

droit externe

Dans le premier cas, où l’on s’est renseigné sur le degré de l’insuffisance au moyen de prismes1, et où il est nécessaire de ne pas dépasser le but qui consiste à renforcer le pouvoir adducteur, en se mettant soigneusement en garde contre le danger de voir persister après l’opération une diplopie très agaçante pour le malade; on fait fort bien de se tenir très strictement au seul détachement du tendon du droit externe. Aussi, après avoir fait une étroite plaie conjonctivale et introduit le grand crochet, auquel on a tout juste livré un passage aisé, en dégageant le tissu sus-tendineux du bord inférieur du tendon pour l’œil gauche (derrière lequel l’opérateur est placé), ou du bord supérieur pour le droit externe de l’œil droit (au devant duquel se place l’opérateur), on détache le tendon qui a été pris en une seule fois sur l’instrument, et on ne dégage que le moins possible, par les recherches exécutées avec le petit crochet, la capsule de Tenon.

Immédiatement après, on examine la réduction qu’a subie le pouvoir abducteur en procédant tout d’abord à la simple inspection des mouvements de l’œil, puis on recherche l’accroissement obtenu du côté du pouvoir adducteur au moyen des images doubles que fournit l’emploi d’un verre rouge placé devant l’œil non opéré. Trouve-t-on que le muscle détaché ne peut attirer le bord de la cornée qu’à 2 ou 5 millimètres de distance de la commissure externe, et que la diplopie s’accentue déjà dès que la flamme fixée est transportée au-delà de la ligne médiane du côté du muscle opéré? Alors on n’hésitera pas à placer une suture en sens horizontal, en y comprenant une étendue d’autant plus ample de tissus conjonctival et sous-conjonctival dans la partie correspondante au tendon détaché, que l’insuffisance musculaire immédiate du droit externe nous parait davantage disproportionnée à l’insuffisance du droit interne, à laquelle il s’agit de remédier.