Yoy. Thêrap. ocul.,p

Nous n’avons plus à prendre les mêmes ménagements lorsqu’on s’est proposé de corriger un véritable strabisme divergent. Ici, tout en plaçant la plaie à la môme distance que nous avons indiquée, nous pouvons assez largement ouvrir la conjonctive, et dégager d’autant plus amplement le tissu au-devant du tendon que nous avons, avec une fente palpébrale étroite, moins à craindre de ce côté un écart disgracieux. En outre, non seulement nous procédons sans hésitation, avec le petit crochet, à une recherche minutieuse des attaches latérales du tendon avec le globe oculaire, mais encore nous tâchons, par les évolutions exécutées avec ce crochet, de bien faciliter le dégagement de la capsule au-dessous du tendon détaché de la sclérotique.

Nous ne fermons jamais en pareil cas la plaie conjonctivale, parce que la réunion de la plaie présente en général l’inconvénient d’accentuer la cicatrice un peu plus que si l’on a laissé la plaie de la conjonctive se fermer spontanément. Nous voulons obtenir ici une insuffisance immédiate telle que la cornée reste encore, dans le maximum d’abduction, distante de 5 millimètres de la commissure externe. Ajoutons qu’il ne faudra pas s’étonner si à cette insuffisance ne correspond qu’une correction qui ne dépasse pas 2 millimètres (nous souvenant aussi qu’une déviation de 2 millimètres représente déjà un strabisme fort choquant).

Lorsqu’il s’agit d’un strabisme divergent dépassant 2 millimètres, c’est-à-dire dans un cas où, par conséquent, une seule opération ne doit pas suffire, il est indiqué de s’abstenir soigneusement d’opérer à la fois les deux yeux, attendu qu’en agissant ainsi on se prive des avantages que fournit l’usage des lunettes munies de taffetas, et qui ont pour but de forcer le regard à se diriger du côté opposé au muscle détaché ; grâce à leur emploi continué pendant les vingtquatre ou quarante-huit heures qui suivent l’opération, on îeussit a accentuer ou au moins a maintenir la correction déjà si minime de 2 millimètres. Comme il n’est guère pos-

sible d’obtenir par une double ténotomie des droits externes une correction de 4 millimètres, bien qu’on ai L épuisé néanmoins toutes les ressources d’un dégagement rationnel, il est infiniment plus sage de réserver les cas de strabisme divergent très accusés, et qui concordent presque toujours avec un affaiblissement notable du pouvoir adducteur (suite de paralysie), pour procéder à l’avancement du muscle droit interne, auquel on ajoute au besoin le reculement du muscle abducteur.

Nous sommes actuellement décidé à ne plus opérer un strabisme divergent prononcé, avec muscle adducteur très faible, par le simple reculement du droit externe, car cette faiblesse de l’interne est précisément une des principales raisons pour lesquelles la rétraction du tendon du muscle détaché se fait d’une manière si défectueuse. En effet, le droit interne affaibli n’attire l’œil en dedans, après le dégagement de l’externe, que d’une manière insulfisanle, et il arrive alors aisément que, même en pratiquant successivement sur les deux yeux un reculement parfaitement exact des droits externes, on ne réussisse pas à triompher d’une déviation qui pourtant ne dépassait guère 1 ou 2 millimètres.

Néanmoins il ne faudrait pas se croire autorisé à recourir ici au détachement du fascia musculaire ou à des incisions verticales de la capsule; car, dans ce cas aussi, une insuffisance trop accentuée, et qui resterait pourtant en complète disproportion avec la correction désirée, peut parfaitement entraîner à la longue le développement d’un strabisme en sens inverse. Je dois dire toutefois que je redoute beaucoup moins dans ces conditions un pareil accident, mais je ne partage nullement la sécurité absolue que montre mon maître de Arlt lorsqu’il dit : « Une transformation en un strabisme convergent, après la section du muscle droit externe, n’est guère à craindre. Ici la double ténotomie, faite dans la même séance ou successivement, souvent ne suffit même pas, si l’on n’y joint une incision de la tunique vagi-

nale en hauteten bas amplement pratiquée ». J’ai tort bien vu cette double ténotomie être suivie d’un strabisme convergent très accusé. Aussi pensons-nous donner un avis tort sage, en vous conseillant de ne pas user d’un moyen très affaiblissant pour le muscle opéré et peu fortifiant pour l’antagoniste, et en vous engageant à recourir au contraire à l’avancement, qui présente l’avantage de fortifier considérablement le muscle avancé, et de n’affaiblir que fort peu l’antagoniste.

Les ténotomies des muscles droits supérieur et inférieur doivent être pratiquées de la même façon qu’il a été indiqué pour le droit interne. Mais on se rappellera que pour ces muscles se présente le même phénomène que nous avons signalé à propos de l’opération du strabisme divergent, c’està-dire que l’insuffisance croît ici à proportion du dégagement de la capsule de Tenon, sans que pour cela la correction s’accentue sensiblement. Aussi doit-on éviter avec beaucoup de soin de laisser persister une insuffisance du droit inférieur qui se montrerait fort préjudiciable; tandis qu’une semblable insuffisance pour le droit supérieur offrirait beaucoup moins d’inconvénients, puisqu’elle priverait seulement l’opéré de pouvoir porter le regard en haut, dans cette position qui caractérise l’extase. Ces ténotomies, que l’on pratique à travers une petite plaie voisine delà cornée, réclament presque toujours l’application d’une suture conjonctivale.