Transactions of the American Ophth., Soc. 1SGG, p

nous nous préoccupons particulièremenl d’écarter ici tout élément qui échappe à notre contrôle, et nous tâchons de plus en plus de guérir en restituant de la force et non en en soustrayant. Le chemin que nous avons parcouru depuis une quinzaine d’années s’est notablement étendu, et je ne doute pas, d’après ce que je viens de vous exposer, que vous ne restiez convaincus que rien désormais ne saurait nous décider à retourner en arrière.

Ce qui ne fait qu’on ne pratique encore aujourd’hui relativement que peu l’avancement, c’osl que, comparativement au reculement, l’exécution en est plus laborieuse pour le chirurgien et plus pénible pour le malade ; aussi, lorsque l’on pense pouvoir à peu près réussir avec le reculement, qui se pratique si aisément, se laisse-t-on facilement entraîner par la routine. Mais ce qui est indéniable, c’est que les avancements, surtout si on les combine à la résection partielle du tendon, sans reculement de l’antagoniste, et qu’on fasse usage de catgut très fin dont on n’aura plus besoin de s’inquiéter, comportent une application beaucoup plus étendue qu’on ne l’a cru jusqu’ici.

Je ne vous donnerai meme pas, messieurs, la description des procédés de greffe musculaire par attraction de l’œil vers le muscle à avancer. La seule raison qu’on ait émise pour les justifier, c’est que, seuls, les procédés de J. Guérin et de de Graefe permettaient d’obtenir des corrections de strabisme secondaire se présentant a\ec absence complète de tout pouvoir adducteur (la myotomie ayant été pratiquée sur le droit inlerne), lorsque l’œil se trouvait attiré par le muscle (antagoniste, c’est-à-dire l’externe, au point de ne pouvoir môme pas atteindre la ligne médiane. Ayant guéri un grand nombre de ces strabismes secondaires extrêmes par le simple avancement au moyen des sutures, nous pouvons, mieux que tout autre, déclarer combien est peu fondé un pareil raisonnement soutenu par des confrères qui n’ont pas expérimenté ce mode opératoire.

Procédé de tl . Critchett.

AcLuellement, nous pouvons déclarer qu’il n’esl plus permis de soumettre un malade à la pénible opération du fil attracteur, qui condamnerait l’opéré à un repos absolu d’au moins vingt-quatre heures, et nécessiterait de la part du chirurgien une attention d’autant plus minutieuse pour le pansement, qu’il n’aurait pas la hardiesse de M. J. Guérin pour entamer la sclérotique avec la suture, et qu’il se contenterait d’y comprendre seulement, comme l’indique de Graefe, la partie la plus antérieure du tendon, s’exposant ainsi à voir généralement le fil couper le tissu tendineux sous l’influence de la forte traction qu’il doit exercer, en sorte que si pareil accident arrivait avant les vingt-quatre premières heures, on se trouverait dans la cruelle nécessité de placer un nouveau fil, et cette fois-ci en se conformant à la méthode proposée par J. Guérin.

Quoi qu’en disent même les confrères les plus compétents (de Arlt), l’avancement par les sutures n’est donc pas seulement à conserver chaque fois « qu’il s’agit d’obtenir un effet moindre », mais on peut dire pour tous les cas. Par cette méthode, un certain dosage, en procédant comme il a déjà été indiqué tout à l’heure, est parfaitement possible; tandis que les plus enthousiastes défenseurs de l’ancien procédé, qu’il convient d’abandonner, sont forcés d’avouer que le dosage fait défaut, et qu’en voulant obtenir de considérables effets, on dépasse ordinairement le but, ce qui oblige, si celte sur-correction ne rétrograde pas, à la modifier par une nouvelle intervention.

Au début, M. Critchelt appliquait sa méthode d’avancement par suture du tendon, en détachant la conjonctive assez loin du bord cornéen, afin de se réserver, outre les deux sutures qui longeaient les bords supéro et inféro-interne, une place pour l’application d’une suture médiane reliant le tendon du muscle détaché au bord cornéen interne, vers lequel on voulait le fixer. On comprend qu’en procédant ainsi, car pour avoir une base quelque peu solide il faut laisser

une bandelette de conjonctive d’au moins 2 millimètres, il n’était pas possible d’obtenir des attractions suffisantes, ni des effets bien considérables pour la correction.

Aussi de Graefe, ayant parfaitement reconnu ce côté défectueux de l’opération, tachait-il d’y remédier en dégageant bien exactement la conjonctive du bord cornécn interne (s’il s’agissait d’avancer l’adducteur), et en saisissant alors dans la suture un large pont conjonctival placé au-dessus de la cornée et mesurant 4 millimètres. Après avoir renversé audessus du muscle détaché la conjonctive, et saisi le tendon au moyen d’une autre pince, il traversait celui-ci avec le même fil à 5 ou 4 millimètres de son bord, et fermait alors celte unique suture, qui devait nécessairement devier d’une manière très sensible le tendon vers la diagonale, mais réussissait au moins à attirer le muscle jusque vers le bord cornéen même.

M. A. Weber1 a modifié très ingénieusement l’emplacement de ce fil unique en l’appliquant comme il suit : Il munit un fil de soie de trois aiguilles, deux étant placées à chaque extrémité, la troisième recevant la partie moyenne du fil double de façon à ce que l’anse ressorte de l’œillet de cette aiguille. Avec les aiguilles des extrémités, il prend au-dessus et au-dessous delà cornée, à 2 ou 5 millimètres de distance de celle-ci, un pont conjonctival qui va jusque vers le diamètre vertical. Quant à la troisième aiguille renfermant l’anse, elle est destinée à traverser le tendon détaché et, à une distance un peu plus rapprochée de la caroncule, la conjonctive. On passe alors à travers l’anse débarrassée de son aiguille les deux bouts du fil, et « on s’efforce par la traction exercée sur ceux-ci jusqu’au moment de les lier, d’obtenir un tel degré de rapprochement de l’extrémité détachée du muscle que le globe oculaire se trouve précisément dans une position parfaitement droite. »

Procédé de de Graefe.

Procédé de A. Weber.