DIX-NEUVIÈME LEÇON

ABLATION DES TUMEURS DE l’oRBITE. — ÉNUCLÉATION.

EXCENTRATION.

A part la ponction d’abcès ou de kystes que peut renfermer l’orbite, nous n’avons à nous occuper ici que de deux opérations, qui sont l’énucléation et l'excentration? autrement dit l’enlèvement du contenu de la capsule et du contenu orbitaire dans sa totalité.

Afin de pouvoir avec une certaine sûreté diriger des instruments dans la cavité orbitaire, sans risquer de les engager dans les cavités voisines ou de blesser le globe oculaire , il est nécessaire d’avoir présent à la mémoire les dimensions de cette cavité et, l’emplacement qu’y occupe le globe de l’œil.

En général les dimensions de l’orbite sont plus restreintes chez la femme que chez l’homme, et la réduction dans les divers diamètres peut atteindre, en ce qui regarde la largeur, la hauteur et la profondeur, 2 à 5 millimètres, quoique, comparativement aux dimensions du crâne, qui sont plus petites pour la femme , l’orbite occupe chez celle-ci un espace plus étendu. Lorsqu’il s’agit de l’homme, la largeur mesure 40,5 millimètres, la hauteur 55,5 millimètres, et la profondeur, en considérant la distance qui sépare le milieu de l’ouverture orbitaire du trou optique, atteint 45 millimètres. Les axes des orbites forment en se réunissant un

crS

angle de 42°. Quant à l'écartement des bords internes, autrement dit la largeur du nez, il est de 22 millimètres.

Outre ces chiffres qui peuvent, il est vrai, sensiblement varier suivant le développement du crâne, il importe encore de se rappeler la disposition des parois orbitaires. La supérieure, qui occupe une situation presque horizontale, se bombe en coupole, principalement au voisinage du rebord orbitaire et vers les parois latérales, surtout près de l’externe (point dans lequel elle doit recevoir la glande lacrymale), ne peut être limitée que grâce aux sutures. La minceur extrême de cette paroi, qui est tellement accusée que les deux tiers postérieurs de son étendue sont constamment transparents, mérite d’attirer toute notre attention. Le trou optique occupe un emplacement, situé un peu plus bas que la limite antérieure de cette paroi, c’est-à-dire que le rebord orbitaire.

Le plancher de l’orbite n’affecte pas une direction aussi voisine de l’horizontale, mais remonte du côté du nez, tandis que la partie temporale est sensiblement déclive. La paroi temporale, qui réunit le plancher et la voûte de l’orbite, est excavée vers la tempe dans sa partie antérieure; et l’inverse a lieu pour la paroi interne de l’orbite, qui, tout en étant presque plane, montre une légère voussure vers la cavité orbitaire, sauf toutefois près de son bord antérieur où, dans une étendue de 5 à 4 millimètres, cette paroi se jette du côté du nez pour former une rainure destinée à recevoir le sac lacrymal. C’est cette paroi qui, de toutes, est ia plus mince; elle se montre, en effet, transparente dans la presque totalité de son étendue. Si nous nous habituons à n’attacher qu’une médiocre importance à celte extrême minceur, c’est que nous savons que de ce côté une minutieuse réserve n’est pas aussi impérieusement réclamée que pour les deux tiers postérieurs de la voûte de l’orbite, où après avoir traversé i une mince cloison nous tombons, non pas dans des espaces

osseux de peu d’importance, mais bien dans la cavité crânienne même.

L’emplacement du globe oculaire dans l’orbite et les rapports qu’il affecte, tant avec les rebords que relativement aux parois orbitaires, varieront nécessairement d’après la quantité de graisse que renferme la cavité de l’orbite, et suivant aussi le refoulement que l’œil peut subir sous l’influence de la pression atmosphérique. Ce qui retient le globe oculaire et s’oppose à ce qu’il soit chassé au delà d’une certaine limite dans l’orbite , ce sont principalement les muscles qui, à part leur insertion sclérale, se trouvent fixés par les attaches de leur fascia à la capsule, et d’un autre côté aux parois orbitaires. Ces mêmes attaches forment précisément l’obstacle qui empêche, dans le cas d’émaciation, que le globe de l’œil ne soit repoussé par trop loin dans la profondeur de l’orbite. Toutefois il n’en existe pas moins une latitude de propulsion et d’enfoncement qu’on peut chiffrer par 2 ijî ou 5 centimètres.

Le globe oculaire n’occupe pas l’axe de l’orbite, mais son centre se rapproche de la paroi temporale de 2 à 3 millim. La distance de la sphère oculaire se trouve être sensiblement la même, relativement aux parois supérieure et inférieure; pourtant, à cause de l’inclinaison que subit en bas et en dehors le plancher de l’orbite, on s’explique comment le doigt explorateur peut pénétrer ici plus aisément dans l’orbite. D’après l’écartement qui existe entre la paroi interne et le globe oculaire, c’est de ce côté que la pénétration devrait surtout être rendue facile, mais le ligament palpébral forme dans ce point une barrière très résistante. La disposition affectée par le rebord supérieur de l’orbite qui se bombe en avant, fait que l’accès aux parties sous-jacentes au globe oculaire est des plus difficile. Le rapprochement du globe de la paroi temporale explique comment, avec un instrument qui ne serait pas dirigé de façon à tenir compte de la voussure du rebord, on pourrait aisément atteindre 1 œil ,

c’est aussi la raison pour laquelle le doigt introduit dans ce point produit si facilement la luxation du globe oculaire.

11 résulte de ces quelques considérations que, si l’on veut se frayer un passage pour l’exploration (chez un sujet anesthésié) ou l’évacuation d’un épanchement, l’endroit de prédilection devra être l’angle inféro-externe de l'orbite; tandis que les points dont il faudra le plus s’écarter seront le milieu des rebords orbitaires supérieur et externe, où l’on s’exposerait plus particulièrement à une collision avec le globe de l’œil. Arrivé dans la profondeur de l’orbite, la partie la plus dangereuse correspond à la paroi supérieure, surtout dans ses deux tiers postérieurs; et le point où il faut principalement s’abstenir d’exercer la moindre violence c’est la paroi interne qui est la plus fragile, et cela dans toute son étendue.

Nous ne pouvons donner des indications particulières relativement à l’ablation des tumeurs de l’orbite, dont l’enlèvement est susceptible d’être exécuté tout en conservant le globe de l'œil, principalement lorsque la tumeur a pris naissance en dehors de l’espace compris dans la pyramide que forment les muscles droits; mais qu’on se rappelle aussi, dans ce cas, que la région où l’accès se montre le plus facile est celle qui longe la paroi inférieure, surtout dans le point où celle-ci s’unit à la paroi externe, tandis que vers les côtés interne et supérieur nous rencontrons des obstacles formés par les fascias et les insertions musculaires, et que la naissance des bords supérieur et externe de l’orbite oppose une difficulté plus eu moins accusée suivant l’accentuation du rebord orbitaire.

Il importe aussi de ne pas oublier qu’en ayant luxé le globe de 1 œil en dedans et en haut pour enlever une tumeur de l’orbite, nous devons forcément atteindre le nerf optique dès que notre instrument pénètre à une profondeur de -r cuiliinèties, et est dirige suivant un plan tangenlicl au rebord orbitaire supérieur ou à quelques milliinètres audessous. Ces notions, très importantes, seront beaucoup

Ablation des tumeurs de l’orbite.

ncléalinn.

plus utiles que l’exposition d’un plan opératoire que chaque chirurgien devra modifier de son mieux suivant les cas.

Pour pouvoir pénétrer plus librement dans la profondeur de l’orbite, on peut, non seulement élargir la fente, mais même réséquer sans grand inconvénient une partie de la paroi externe de l’orbite, si toutefois on a pris soin de détacher préalablement le pôriosfe. Pour mon propre compte, je n’ai même pas recours à l’élargissement de la fente, et je pense qu’en luxant bien le globe oculaire, et en ayant soin surtout d’atlirer vivement au dehors avec des pinces de Muscux la tumeur à énucléer, on peut se passer de cet élargissement qui ne donne, en général, qu’un dégagement peu profitable, et expose facilement, dès le débul de l’opération, à une certaine perte de sang encombrant le champ opératoire.

Nous arrivons tout de suite à l’opération qu’on pratique le plus souvent, et qui, grâce aux travaux de Bonnet , s’exécute le plus aisément, c’est l’énucléation de l’œil. La grande facilité que l’on rencontre dans l’exécution de cette opération, qui peut être entreprise sur un malade non endormi, et qu’on renvoie ensuite chez lui avec un bandeau compressif (ainsi que vous le voyez fréquemment faire ici), est une des raisons pour lesquelles on a singulièrement abusé de cette opération. Lorsqu’autref'ois l’extirpation du globe oculaire comprenait une portion plus ou moins notable des annexes, cette façon de procéder laissait toujours planer sur les suites de l’opération un certain danger, mais celui-ci ayant été écarté par l’adoption d’une méthode plus rationnelle, on en était arrivé dans quelques établissements à regarder tout œil privé de sa fonction comme bon à énucléer, cet organe pouvant peut-être devenir dangereux pour celui qui le porte, mais étant susceptible, dans tous les cas, d’être utile à l’histologisle à cause de l’étude qu’il peut en faire.

J’ai de tout temps réagi contre une pareille pratique, considérant que l’intérêt du malade (et c’est le seul qui doit nous dominer) méritait d’être pris en plus sérieuse considé-

ration, et je crois à cet égard avoir réglé mes actes sur mes paroles. Si, en effet, vous jetez un coup d’œil sur les comptes rendus de cette clinique, vous verrez que sur un cliiflrc de 8 à 900 importantes opérations, nous avons exécuté de 10 à 15 énucléations chaque année. Comparez maintenant avec les indications fournies par les comptes rendus publiés en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, etc., et vous verrez que sur un nombre semblable d’opérations (et il faut faire abstraction dans ces statistiques des petites opérations pratiquées sur les paupières, les voies lacrymales, etc.), on trouve souvent un chiffre double, ou même plus élevé, d’énucléations *.

L’énucléation est une mutilation qu’on ne doit pas infliger à un malade sans avoir mûrement réfléchi à la nécessité de l'opération, et pesé le grave inconvénient qui en résultera pour l’opéré, désormais condamné à placer et à retirer chaque jour un œil artificiel ; car je ne crois guère que dans ce pays on puisse négliger toute considération cosmétique jusqu’au point d’accepter la proposition de certains confrères anglais, qui veulent joindre à l’énucléation l’extirpation du sac conjonctival, de manière à déterminer une soudure des paupières qui rend la prothèse à la fois inutile et impossible.

Si j’insiste pour que vous vous pénétriez bien de cette idée, Messieurs, que l’intérêt du malade doit constamment primer tonte autre considération, jene voudrais pas que vous en pussiez conclure qu’il faille toujours se montrer réservé et hésitant quand il s’agit de pratiquer l’énucléation, ce serait là vous rendre un bien mauvais service. On ne saurait, au contraire, prendre une trop prompte résolution, lorsqu’en réalité il existe la moindre trace d’une menace d’irritation sympathique, c’est-à-dire dans tous les cas où vous

1. Ainsi dans le rapport de Moorflclds Hospital pour 1877, nous trouvons sur un chiffre de malades presque quatre fois supérieur, il est vrai, à celui de notre clinique (‘22 150 malades), l’énorme nombre de 188 énucléations, qui ne dépasserait jamais ici 00, à proportion égale.

Indications le l’énucléation.

ne pouvez pas absolument écarter de votre esprit celte idée que le port d’un œil perdu puisse être préjudiciable au congénère. Mieux que tout autre, je connais la grande responsabilité qu’assume ici le médecin, car un manque de résolution de ma part aurait pu, en donnant carrière à une irritation sympathique chez un personnage qui a joué un des plus brillants rôles politiques de notre siècle, exercer une influence des plus marquées sur les destinées de ma patrie adoptive.

Mais, sans recourir à un tel exemple, le bonheur d’un malade et souvent de toute une famille dépendra de la résolution que vous aurez su montrer, pour assurer la conservation d’un œil menacé, les considérations de mutilation et d’incommodité devant être alors absolument négligées.

Il est donc indispensable que vous sachiez bien reconnaître quels sont les yeux qu’il faut de préférence enlever. En première ligne figurent les yeux qui, ayant ôté le siège d’une blessure (opération), restent sensibles très longtemps après la perte absolue de leur fonction, ou se montrent douloureux au palper, une occlusion prolongée des paupières provoquant l’injection des vaisseaux ciliaires. On hésitera ici d’autant moins que pareil œil renfermera un corps étranger et que déjà des symptômes d’irritation apparaîtront sur l’autre œil. On énucléera surtout les yeux qui affectent une réduction dans leur volume avec rétraction des parties qui avoisinent la cicatrice.

Les yeux qui peuvent, au contraire, être conservés sont ceux où le système des nerfs ciliaires inlra-oculaires a été plus ou moins complètement détruit. Tels sont les yeux qui ont passé par la suppuration, celle-ci ayant laissé un moignon très fortement réduit et indolore, ceux qui ont traversé les diverses phases du glaucome pour arriver à une cécité absolue, enfin ceux qui sont le siège d’une distension staphylomateuse. Une réserve doit être faite ici lorsque le développement du staphylome est porté à un tel point que

le frottement des paupières amène des inflammations extérieures (exulcérations de la cornée), un œil dans de telles conditions pouvant parfaitement devenir la source d’une irritation sympathique. Notez que tous les processus qui amènent les affections glaucomaleuses, et qui ont pour effet de couper la voie de transmission, c’est-à-dire d’entraîner l’atrophie des nerfs ciliaires, ne sont guère à redouter comme cause d'ophthalmie sympathique.

Je vous présente ici un étudiant en médecine qui réclame avec instance que je lui enlève son œil droit. Pourtant je me refuse à céder à sa demande. Cet œil a été perdu dans la jeunesse à la suite d’un coup de couteau ayant traversé de part en part la cornée. La plaie qui en est résultée s’est cicatrisée avec enclavement très étendu de l’iris et glaucome consécutif. Une large pupille artificielle antérieurement pratiquée avait laissé une cicatrice ecta tique que j’ai été forcé d’enlever. Après un calme parfait de plusieurs mois, cet œil, ne montrant, à part la cicatrice cornéenne, aucune déformation, est devenu très douloureux depuis cinq jours sans cause bien appréciable, et c’est pourquoi le jeune malade demande à en être débarrassé le plus tôt possible. Néanmoins je ne puis me résigner à enlever cet œil, attendu que je ne le crois nullement dangereux pour le congénère, et cela par la raison qu’il a traversé les phases du glaucome absolu. D’ailleurs, sous l’influence d’un myotique énergique (20 centigr. de chlorydate de pilocarpine pour 4 grammes) et d’injections simultanées de morphine, la sensibilité exagérée a déjà presque entièrement disparu. Je ne me déciderais à pratiquer l’énucléation que si la répétition de ces attaques me prouvait que la conservation de cet œil est un obstacle à un travail régulier, en sorte qu’on se trouverait dans l’obligation de ne plus tenir compte de ce que le port d’un œil artificiel peut avoir de préjudiciable dans la profession médicale.

Si vous me voyez ici temporiser, sans éprouver la moindre inquiétude pour un malade auquel je porte beaucoup d’im

lérêl, c’est que rexpéricncc m’a démontré l’innocuité des yeux glaucomateux au point de \ue de la transmission sympathique, tandis que je considérerais comme téméraire une semblable conduite si ce malade portait un œil mou et sensible au toucher, car je ne voudrais pas lui laisser courir le moindre danger. Vous voyez d’ailleurs que je puis exercer ici une très forte pression sur le globe oculaire, sans que le malade fasse aucun mouvement en arrière, ou qu’il accuse même une légère sensibilité, cet œil l’ayant pourtant privé du sommeil pendant plusieurs nuits.

L’énucléation peut encore être considérée comme indis- Hioitïï àn Pensakle> lorsque la sclérotique est devenue le siège d’une .'Heure du distension très considérable, et qu’il en résulte une gêne hiire. pour ]a fermeture des paupières, avec difformité considérable. L’ablation de la moitié antérieure de l’œil est une opération qu’il faut absolument abandonner. A part le sérieux danger de voir survenir une hémorrhagie très considérable auquel on est exposé, la phthisie complète à laquelle donne lieu la longue suppuration de la moitié postérieure de la sphère, laisse persister un moignon tellement réduit que l'avantage sur celui que fournit en quelque sorte instantanément l’énucléation disparaît presque complètement. En outre, ainsi que vous l’avez pu voir, on est encore assez souvent forcé d’énucléer ce moignon qui devient parfois, comme chez la jeune femme opérée ces jours-ci, et qui avait subi il y a un an l’ablation du segment antérieur de son œil droit, tellement sensible que l’usage d’une pièce artificielle est rendu impossible; car n’oublions pas qu’en pratiquant une pareille ablation partielle, nous laissons intacts tous les nerfs ciliaires postérieurs.

Ajoutez à cela que la plupart des opérateurs ne prennent même pas le soin, en pratiquant l’ablation de cette moitié antérieure et très ectatique de l’œil, de dégager la conjonctive, et enlèvent par conséquent une partie très étendue de

la muqueuse. Aussi comprendrez-vous comment la conservation même d’une portion de la coque scléroticalc, mais qui se réduit fortement, donne, en attirant vers le milieu de l’écart de la fente la conjonctive tarsienne, un moignon infiniment moins apte à la prothèse, que si l’on a pratiqué l’énucléation avec conservation de la totalité de la conjonctive étalée sur les parties ectatiques, et qu’on a eu soin de bien ermer ce vaste sac conjonctival une fois l’ablation pratiquée. On conçoit alors que l’opération de Ilimly se soit trouvée complètement abandonnée par ceux qui se livrent spécialement à la chirurgie oculaire.

L’énucléation doit, au contraire, êlre rejetée pour tous les cas où la distension staphylomateuse se borne exclusivement à la cornée. Ainsi que je vous l’ai déjà indiqué (Yoy. p. 189), nous pouvons ici, par une ablation limitée exclusivement à la cornée, conserver à un tel point la forme de l’œil que le tatouage dispense du port d'une pièce artificielle, ou bien obtenir au moins un moignon doué d’une si parfaite mobilité que la plaque d’émail trompe l’œil le plus exercé. L’énucléation, par contre, laisse dans beaucoup de cas un repli très accusé au-dessus de la paupière supérieure , et ne permet qu’une mobilité infiniment plus restreinte; aussi rejetonsnous absolument des cas destinés à l’énucléation le staphylome cornéen, que nous trouvons parmi ceux-ci dans la précieuse chirurgie oculaire de de Arlt *.

On pratique encore assez souvent l’ablation de moignons absolument insensibles au palper , et qui sont la conséquence d’une suppuration de l’œil, se privant ainsi d’un excellent support pour la prothèse oculaire. Comme nous l’avons précédemment exposé, un danger relativement à une transmission sympathique n’existe pas. L’cnlcvcment de ces moignons indolores ne peut donc trouver une justification que si leur très grande irrégularité, produite parfois par les pointes des masses osseuses qu’on y peut rencontrer, rend