Annales cl’ oculistique, l. XXXYIIL
Procédé d Anasnos takis.
Frcoédû de M. l’anus.
« Troisième temps. Sulures. Je passe trois ou quatre fils à suture d’abord par le bord inférieur de la plaie cutanée, puis à travers la couche fibro-cellulcuse qui recouvre la portion dénudée du cartilage, et je forme des nœuds séparément avec chacun de ces fils. Ceux-ci peuvent être laissés à demeure jusqu’à ce qu’ils soient éliminés par la nature.
« Voici les résultats de cette opération; sur la portion du tarse qui a été mise à nu se forme une cicatrice solide qui réunit le cartilage au bord de la ploie cutanée. La portion supérieure de la peau, qui, du reste, ne tarde pas à se réunir avec la plaie dans laquelle la suture ne l’a pas comprise, reste abondante et forme encore des plis pendant le clignement, tandis que la bandelette inférieure, attachée en haut au cartilage et soulevée par les faisceaux épargnés de l’orbiculaire qui font ici l’oftice d’une poulie, est tendue fortement et renverse le bord palpébral. La récidive ne peut avoir lieu que lorsque la bandelette cutanée est trop large pour exercer sur la portion de la paupière qu’elle embrasse une tension suffisante. Or il est évident que dans ce cas on n’a qu’à exciser plus tard un petit pli transversal, pour éloigner définitivement toute chance de récidive. »
Afin de donner à la cicatrice un point d’appui plus résistant, et pour qu’elle puisse céder moins facilement encore au retrait que la conjonctive serait capable de subir ultérieurement, M. Panas a modifié le procédé de son compatriote de façon à le faire bénéficier dans une certaine mesure de la méthode de transplantation de Jœsche-Arlt et de de Graefe. Voici comment il procède1 :
« Le malade étant chloroformé, on introduit dans le culde-sac conjonctival la plaque en corne tenue de la main gauche. A l’aide de cette plaque, non seulement la paupière se trouve bien tendue, mais il suffit de presser suffisam-
1. Extrait du nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Article « paupières ».
ment, comme pour attirer la paupière à soi, pour que l’opération se fasse à sec, sans perte de sang notable.
« Prenant alors un bistouri de la main droite, on pratique une incision horizontale distante de 2 à 5 millimètres de la rangée des cils, et qui devra comprendre la peau et le muscle orbiculaire, jusqu’au cartilage tarse exclusivement. La longueur de celte incision variera naturellement suivant l’étendue plus ou moins grande de la région où les cils sont déviés. Il faut, en tout cas, que l’incision dépasse, de 2 millimètres de chaque côté les limites du trichiasis. Ajoutons qu’on ne doit jamais empiéter sur la portion du bord libre qui est en dedans du point lacrymal, d’abord parce qu’il n’existe jamais de cils dans cette portion nalurellementglabre de la paupière, et ensuite pour ne pas s’exposer au renversement en dehors du point et du conduit lacrymal.
« Une fois l’incision achevée, on confie la plaque de corne à un aide, qui devra continuer à exercer sur la paupière une pression assez forte pour empêcher le sang de couler. Le chirurgien, prenant une pince à dents de souris de la main gauche, pendant qu’il continue à tenir le bistouri de la droite, dissèque de haut en bas le lambeau marginal, en rasant exactement la face antérieure du tarse. Il pousse cette dissection jusqu’à ce qu’il parvienne sous la muqueuse du bord libre, qu’il laisse intacte, en ayant soin de respecter partout les fibres musculaires de Riolan ainsi que les bulbes des cils.
Après que le sol ciliaire se trouve mobilisé de la sorte, on se retourne du côté de la lèvre supérieure de l’incision, et saisissant avec la pince peau et muscle orbiculaire, on les dissèque ensemble jusqu’à ce que toute la face antérieure du tarse se trouve mise à nu avec la partie attenante du ligament fibreux suspenseur de la paupière.
« Ce temps de l’opération n’est pas difficile, si l’on a soin de faire relever fortement par l’aide la peau et le muscle orbiculaire au moyen d’un crochet mousse.
« II ne reste plus alors qu’à placer la suture, ce que nous exécutons comme il suit. Une première aiguille fine et courbe, pourvue d’un fil de soie noire anglaise, est passée à travers le ligament suspenseur de la paupière juste à l’endroit où celui-ci se confond avec le tarse. Celle aiguille devra être passée horizontalement ou obliquement, plutôt que verticalement, afin que le petit pont fibreux d’un millimètre quelle traverse ait moins de tendance à se déchirer au moment de la striction des points de suture. Le passage de l’aiguille dans le tissu ligamenteux plutôt que dans Je tarse est conforme à l’expérience, qui démontre que ce dernier est cassant et qu’il se laisse facilement rompre par la traction du fil, voire môme par le simple passage d’une aiguille à suture quelque peu forte.
« Une fois l’aiguille dégagée et le fil suffisamment tiré, on conduit celle-ci profondément sous le lambeau marginal pour la faire définitivement sortir derrière la rangée des cils, autrement dit derrière les bulbes pileux et le muscle ciliaire de Riolan, immédiatement en avant du tarse, qu’il vaut mieux embrocher quelque peu plutôt que de laisser en arrière un seul follicule pileux dévié.
« Le premier point de suture dont nous venons de donner la description, doit être placé au milieu de l’incision ; les autres, au nombre de deux, à 5 ou 4 millimètres l’un de l’autre.
« Il ne reste plus qu’à serrer et à nouer les fils, et l’opération est terminée. La seule précaution à prendre au moment de la striction des points de suture, c’est de diminuer ou de supprimer la traction exercée par la plaque de corne sur la paupière, sans quoi l’ascension du sol ciliaire pourrait en être gênée, en même temps que les fils étant tirés trop fort casseraient ou arracheraient leur point d'implantation supérieure.
« Voici maintenant comment on dispose le pansement :
« Toutes les extrémités des fils, placées par ordre, sont
ramenées sur le front, où on les fixe immédiatement audessus du sourcil avec un peu de coton trempé dans du collodiou. Depuis deux ans, ayant reconnu les mauvais effets des applications humides sur les paupières qu’on vient d’opérer (elles poussent à l’érythème, à l’œdème et à 1’inflammalion suppurative), nous les avons bannies de notre pratique, et ici, comme toujours, nous graissons légèrement les paupières avec de l’huile d’amande douce très fraîche qui sert à les garantir contre l’action irritante des larmes.
« Un rond de toile huilé et un bandage compressif complètent le pansement, qui devra être renouvelé tous les jours jusqu’à la chute des fils, que nous laissons tomber d’euxmêmes. Cela arrive généralement du troisième au sixième ou huitième jour, et si quelqu’un des fils venait à rester plus longtemps, on l’enlève au besoin. »
Pour la paupière inférieure, M. Panas a adopté les modifications suivantes :
« On fait, à quatre ou cinq millimètres du bord libre de la paupière inférieure et parallèlement à ce bord, une incision horizontale s’étendant d’un angle à l’autre, mais qui s’arrête à un ou deux millimètres en dehors du point lacrymal de peur de l’intéresser. Deux incisions verticales de huit à dix millimètres sont alors faites à partir du bord libre, de façon à limiter latéralement toute la partie déviée de ce bord, et à former avec l’incision horizontale un H, qui permet de disséquer à volonté l’un ou l’autre des deux lambeaux carrés, suivant les besoins du cas particulier (Yoy. fig. 46).
« Le lambeau supérieur, comprenant la peau, la portion marginale du muscle orbiculaire et les bulbes des cils, est disséqué de bas en haut, jusqu’au voisinage du bord libre, et de façon a mettre à nu le tarse.
« Le lambeau, ainsi mobilisé jusqu’au bord libre, est attiré ensuite suffisamment en bas jusqu’à ce que les cils
déviés se trouvent redressas et que la paupière affecte un certain degré d’eclropion. Mesurant alors de combien ce
la racine des cils; l’aiguille inférieure pénètre également de dedans en dehors sous la peau et le muscle orbiculaire, pour ressortir vers le rebord orbitaire, à cinq ou six millimètres de la plaie.
« Le nombre des points de suture varie nécessairement suivant les cas, mais dépasse rarement trois ; quatre ou cinq au plus. On les noue et on les coupe au ras du nœud, ou bien on les fixe sur la joue au moyen d’un peu de collodion. On applique ensui te le bandage compressif et l’opération est terminée. Ce n’est qu’exceplionncllemenl que nous réunissons par la suture les bords latéraux du lambeau. La cicatrisation ne se fait pas moins promptement et sans suppuration apparente. »
Disons en terminant que tous ces procédés variés sont des associations de méthodes poursuivant, le but de faire cesser une des diverses causes de l’inversion palpébrale, que nous avons avec tout le soin possible exposées dans les précédentes leçons1. Ce à quoi je voudrais le moins renoncer dans
lambeau chevauche sur l’inférieur, on excise de ce dernier une bande ou lanière suffisante, et il ne reste plus qu’à appliquer la suture.
« Pour pratiquer celle-ci, on se sert de fils fins de soie, armés d’une aiguille courbe à chaque bout (deux aiguilles pour chaque fil). L’aiguille supérieure conduite sous le lambeau, entre lui et le tarse, ressort un peu en arrière de
