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|.arse si son incurvation continue à s’accentuer, nous ne perdions le bénéfice de la transplantation, la rangée des cils se reportant alors de nouveau vers l’intérieur de la fente. Une rechute plus ou moins complète doit, dans de pareilles conditions, survenir, lorsque la rétraction du tissu cicatriciel continue à manifester progressivement sa fâcheuse influence.

C’est, d’une part, pour échapper à ce danger des rechutes, mais, d’un autre côté aussi, pour obtenir un procédé d’une exécution bien moins laborieuse, que vous m’avez vu exécuter une nouvelle opération qui, du reste, comme toutes celles qu’on a récemment imaginées, ne représente qu’une combinaison de diverses formes opératoires déjà usitées.

Le premier temps consiste à élargir amplement la fente palpébrale, c'est-à-dire à appliquer la eanthoplastie de de Ammon , au moyen d’une incision longeant le ligament palpébral externe et allant jusque vers le rebord orbitaire. Si la suture du milieu a été bien exactement placée, lorsque par la traction on a transformé la plaie horizontale en verticale, on peut très bien s’abstenir de prolonger la durée de l’opération par la réunion des autres parties de la conjonctive à la peau avec deux autres sutures, ainsi qu’il a été indiqué pour la eanthoplastie (page 516).

Le deuxième temps a pour but le dégagement du champ d’implantation des cils que l’on isole du tarse. A cet effet, j’introduis une pince à compression (de Snellen, de Knapp , ou de Warlomont ), dont le glissement sous la paupière est rendu des plus facile, grâce à l’élargissement de la fente. Je trace alors avec un bistouri très tranchant, la ligne de démarcation du champ d’implantation des cils avec le bord ciliaire supportant les orifices glandulaires, en ayant bien soin d’attirer en haut la peau de la paupière, qui se gonfle dans l’anneau de la pince, afin d’éviter que. d’un côté, les cils et, de l’autre, les orifices glandulaires ne se trouvent entamés

Procédé de l'auteur.

par l'incision. Ce tracé bien exécuté, j’insinue un petit couteau à double tranchant dans la rainure ainsi formée, et je le fais glisser sur le tarse à une profondeur de 5 à 6 millimètres, en dégageant en entier de toute l’étendue de la paupière, la peau que je soulève progressivement avec des pinces jusqu’à la hauteur de 5 à 6 millimètres. Ces divers temps sont très notablement facilités par l’emploi d’une pince à compression s’opposant absolument à l'écoulement du sang, qui se produit toujours dans l’opération telle que de Arlt l’exécute, et oblige à ce qu’on l’étanche continuellement.

Troisième temps. Après m’ètre bien assuré que la peau qui supporte les cils glisse avec beaucoup de facilité sur le tarse, et cela dans toute l’étendue voulue pour le dégagement, je place, suivant les besoins, 5 ou 4 sutures de Gaillard. Ces sutures’ comprennent, en raison du degré de déviation que l’on veut exercer, un pont de peau et de tissu musculaire de 8 à 10 millimètres. On pénètre à celte distance ainsi déterminée, avec une aiguille munie d’un fort fil de soie bien cirée, entre le sourcil et le bord ciliaire dégagé, on saisit sur l’aiguille la peau, le tissu sous-cutané et le muscle, et, en ayant soin surtout que l’aiguille glisse bien exactement sur toute la portion supérieure du tarse de laquelle on n'a pas dégagé la peau , pour atteindre ensuite la surface dénudée du tarse, on fait ressortir la pointe près de l’implantation même des cils.

Les 5 ou 4 ligatures ainsi placées produisent, suivant la largeur du pont qu’elles comprennent, une déviation bien plus accusée qu’on ne l’obtient par la réunion de la plaie d’un lambeau excisé, comme dans le procédé de Jœsclie- Arlt , et si l’on a soin de serrer fortement les sutures, elles s’éliminent avant qu’il se soit écoulé une semaine, mais au besoin on peut les retirer le cinquième on le sixième jour.

Le dessin (tig. 45) que je fais circuler a été pris sur une

malade opérée hier, une heure après l’opération. M. Masselon s’est efforcé, non de donner un croquis théorique, mais de rendre avec le plus d’exactitude possible le degré de déplacement que subit le champ d’implantation des cils; du reste, vous pouvez encore aujourd'hui, malgré le gonflement qui survient nécessairement le lendemain, vérifier l’exactitude de ce tracé.

La crainte que l’on pourrait concevoir que l’étranglement produit par les sutures sur la peau dégagée de son support puisse entraîner une mortification est absolument à négliger; les notions relatives à la greffe doivent d’ailleurs faire cesser toute appréhension à cet égard. Les traces dues aux plis de peau ramassés par les sutures s’effacent plus vite que dans le cas où l’on place des sutures de Gaillard sur la peau adhérente. Vous pouvez, du reste, vous convaincre de ce fait sur les deux jeunes Algériennes que je vous présente. Lorsqu’elles ont été amenées ici, il existait chez elles une impossibilité absolue d'entr’ouvrir les yeux due à ce que les cils de la paupière supérieure brossaient continuellement la cornée. Elles ont été opérées en votre présence il y a six semaines, et vous les voyez aujourd’hui entièrement débarrassées du trichiasis dont elles étaient atteintes. Les traces des sutures ont presque totalement disparu; ce qui subsiste encore depuis l’opération, c’est un léger écarqnillement des yeux, mais j’ajouterai que les jeunes malades ne paraissent nullement s’affliger de la physionomie éveillée que leur a donné l’opération à laquelle elles se sont soumises.

Quant au pansement, il consiste dans l’emploi d’une rondelle boratée, que je fais humecter très fréquemment avec la solution à 4 pour 100 d’acide borique, et qui est maintenue au moyen d’une étroite bande de toile. Ce pan-

CIHIUIRGIE OCULAIRE. 9->

Fig. 45.

Trichinsis

partiel.

Trichiasis de la paupière inférieure.

sement, qui prévient presque toute suppuration et toute irritation érythémateuse, est d’ailleurs fort apprécié par les malades.

Vous m’avez vu aussi exécuter ce procédé sur une portion circonscrite de la paupière, dans les cas où un petit faisceau de cils se montrait seul renversé, comme on l’observe par exemple lorsque l’incision d’un chalazion a laissé une cicatrice allant jusqu’au bord tranchant de la paupière. Ici je m’abstiens bien entendu d’élargir la fente. Après avoir introduit une bien moins volumineuse pince à compression (celle primitivement construite par Desmarres), je dégage, comme il vient d'être décrit, toute la région correspondante au terrain des cils déviés; puis, je me contente de déplacer la partie dégagée au moyen d’une unique suture de Gaillard.

Cette façon de procéder est infiniment plus efficace, et garantit beaucoup mieux des rechutes que si l’on a recours uniquement à remplacement d’une simple suture sans dégagement préalable, ou que l’on veuille obtenir celte déviation du sol ciliaire en excisant, comme déjà Celse le faisait, une portion de la peau qui avoisine les cils déviés. M. Desmarres1 recommande, dans ce but, d’exciser horizontalement, et tout près des cils, un ou plusieurs lambeaux ovalaires, et d’abandonner la cicatrisation de ces petites plaies à elle-même. L’effet obtenu par l’emploi de pareilles excisions ou des cautérisations ( Callisen , Ilelling) est infiniment moins considérable que celui que fournit la rétraction par le fil placé sur le bord ciliaire dégagé, et qui donne un résultat définitif, s’accentuant par la cicatrice que laisse le fil éliminé.

Bien entendu, il est absolument indifférent d’exécuter cette méthode de déplacement partiel ou total sur la paupière intérieure ou sur la supérieure. La seule différence c’est que, lorsqu’il s'agit de dégager entièrement le bord ciliaire

! . Son Imite, t. I, p. 5'3'2.

delà paupière inférieure, il faudra, à cause de l’impossibilité où l’on se trouve d’employer une pince à compression vu le peu de profondeur du cul-de-sac, substituer à celte pince la plaque ou la spatule d’écaille, et tendre alors soigneusement la peau pendant le dégagement du bord ciliaire.

Afin que vous ayez bien, messieurs, tous les éléments nécessaires pour faire un choix raisonné parmi les opérations de triebiasis qui ont été proposées, et qui trouvent une si large application dans la clientèle hospitalière, et que vous soyez à même de reconnaître les procédés qui se recommandent plus particulièrement à cause de leur plus ou moins grande simplicité d’exécution, en même temps qu’ils ne perdent rien de leur efficacité, je vous signalerai un mode opératoire que M. Panas a adopté, et qui consiste dans une modification particulière du procédé d’ Anagnostakis l.

M. Anagnostakis procède de la manière suivante :

« Premier temps. Incision delà peau. La paupière étant tendue sur une plaque d’ivoire, je pratique sur elle avec un bistouri convexe une incision parallèle au bord palpébral, et à une distance de 5 millimètres à peu près de ce bord. Cette incision ne doit intéresser que la coucbc cutanée. Si la peau est trop abondante, au lieu d’une simple incision, je fais avec les ciseaux l'excision d’un pli transversal.

« Deuxième temps. Excision des faisceaux musculaires. L’aide tirant fortement en haut la lèvre supérieure de la plaie de manière à mettre à nu le muscle orbiculairc, je saisis avec une pince les faisceaux de ce muscle qui recouvrent le segment supérieur du cartilage tarse, et je les excise avec des ciseaux, après les avoir soigneusement disséqués. Le tarse n’est plus alors recouvert, à la hauteur de celte seconde plaie, que par du tissu cellulaire cl par une couche fibreuse qui provient à la fois de l’expansion oponévrotique du rcleveur de la paupière et du ligament large.