VINGT-DEUXIÈME LEÇON

ENTROHON.

\ous pourrez avec beaucoup de précision, Messieurs, juger de l’opportunité des divers genres d’opérations proposées pour remédier à l’entropion, si vous vous reportez aux causes déterminantes de cette affection que j’ai eu l’occasion d’exposer avec tant d’insistance précédemment, ainsi que je vous le rappelais dans la dernière leçon. En nous résumant, nous pouvons dire qu’il existe deux grandes variétés d’entropion : ce sont Jes formes musculaire et cicatricielle. Pour ce qui regarde la première espèce, les rétractions spasmodiques jouent un rôle prépondérant, et c’est ce qui explique pourquoi on a aussi donné à certaines variétés de l’entropion musculaire la dénomination de spasmodique. ci les ligaments et la charpente palpébrale (le tarse) n’ont,

Enlropion

musculaire.

à moins que la déviation n’ait persisté fort longtemps, subi aucune altération; par conséquent nos moyens de redressement ne doivent poursuivre qu’un seul but : c’est d’opposer à une action musculaire anormale une action inverse qui, tout en ayant pour effet d’affaiblir certaines parties de l’orbiculaire, ne doit cependant changer en rien la conformation de la paupière renversée en dedans, ünlropion La seconde variété, l’entropion cicatriciel, ne s’est pas développée sans avoir déformé plus ou moins sensiblement la charpente des paupières et rapetissé aussi la fente palpébrale. Par conséquent, les méthodes opératoires ne doivent pas être exclusivement dirigées de façon à remédier à des contractions musculaires anormales (qui, bien entendu, sont aussi susceptibles d’intervenir dans ce genre d'entropion), mais le principal but vers lequel doivent tendre nos efforts est surtout d’opposer une barrière à la rétraction cicatricielle et de remédier aux altérations de forme qu’elle a produites.

Une regrettable méprise serait donc de vouloir guérir une forme cicatricielle d’entropion par des procédés reposant sur des simples excisions cutanées ou des incisions musculaires, moyens tout à fait impuissants en pareil cas. On pourrait regarder comme également fâcheux de mettre en œuvre tout l’appareil compliqué des procédés destinés à combattre la forme cicatricielle, s’il s’agissait simplement de faire disparaître une forme purement spasmodique, ïn trop ion Pour procéder du simple vers le compliqué, nous nous occuperons tout d’abord d’une forme musculaire d’entropion connue sous le nom de sénile ou de bulbaire, et qui résulte de l’enfoncement de l’œil dans l’orbite, de manière à permettre aux portions palpébrales de l’orbiculaire de prendre sur les parties périphériques de ce muscle, une prépondérance d’action , qui ne peut survenir dans les conditions normales à cause du support fourni par l’œil, et de renverser principalement la paupière inférieure vers le globe de 1 œil enfoncé.

Ici une simple incision longitudinale de la peau, combinée ou non avec une résection des parties centrales cl sousjacentes de l’orbiculaire, peut faire cesser cet état. Mais plus simplement encore, on peut se contenter en pareille circonstance de placer deux ou trois sutures de Gaillard , en enfonçant près des cils l’aiguille courbe sur laquelle on prend bien exactement les fibres centrales de l’orbiculairc et une étendue de peau de 8 à 10 millimètres. La suppuration provoquée par les fils et la cicatrisation consécutive suffisent à faire disparaître celle forme sénile d’entropion, contre laquelle il serait illogique de vouloir, par exemple, appliquer la transplantation du sol ciliaire.

Assez souvent encore on a occasion de voir se produire cette sorte d’entropion spasmodique, d’une façon en quelque sorte aiguë, à la suite d’opérations qui ont nécessité un emploi quelque peu prolongé du bandeau , la compression produite par celui-ci ayant eu pour résultat de mettre hors fonction les fibres excentriques de l’orbiculairc, et de permettre aux portions musculaires situées plus concentriquement, près de la fente, d’acquérir un excès d’influence. En pareil cas on aura recours à un changement de pansement comme le propose M. de Arlt1; ou si l’on redoute une sensibilité trop grande des parties qui avoisinent un œil récemment opéré, on peut s’adresser au mode de sutures recommandé par de Graefe 2. Vous me voyez toujours, messieurs,

1. Cet habile praticien donne Je conseil de prendre une bandelette de toile d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur, pour la fixer, à l’aide d’une couche de collodion, par une extrémité au-dessous de l’angle interne, entre le rebord orbitaire et le bord adhérent du tarse. La bandelette est ensui'e assez fortement tendue en sens horizontal, de dedans en dehors, de manière à l’attirer vers la peau de l’angle externe, qui est eu môme temps repoussée avec le doigt en sens inverse sous la toile, avant d’y accoler celle-ci. On enduit ensuite la bandelette avec du collodion pour s’opposer au retrait de la peau. En s’enroulant sur elle-même, elle a pour effet de redresser la paupière.

2. Un fil de soie est tout d’abord passé à travers un petit pli voisin du bord ciliaire de la paupière inférieure (c’est, en effet de celle-ci qu’il s’agit dans tous les cas). Après avoir noué le fil, on n’en coupe qu’une seule extrémité près du nœud. Procédant de la même façon, on lie aussi un petit pli cutané près du

Entropion musculaire par étranglement.

cl. cela sans le moindre inconvénient, faire usage d’une ou deux sutures de Gaillard , que je retire le deuxième ou le troisième jour lorsque je n’ai voulu obtenir qu’une action de très courte durée. Je vous avouerai que je préfère la sécurité de ces sutures, achetée certainement par quelques douleurs, mais en réalité très passagères, à l’incertitude des pansements, capables encore d’exercer une pression fâcheuse, surtout s’il s’agit de donner le calme à un œil opéré.

Une autre variété d’entropion musculaire peut résulter de l’étranglement des fibres du muscle orbiculaire dans les cas de distension très notable des paupières, ainsi qu’on l’observe à la suite d’un œdème palpébral très accusé (ophthalmie purulente, furoncle de la paupière). Ici les fibres palpébrales qui rampent sur les tarses se trouvant mieux garanties contre l’étranglement, renversent en dedans, en se contractant, le bord de la paupière, qui n’est plus maintenu dans son équilibre normal par les fibres orbiculaires excentriques paralysées. Dans de telles conditions, il suffira simplement de sectionner, par un élargissement de la fente, les fibres centrales de l’orbiculaire, pour ramener, jusqu’au dégonflement des paupières, l’harmonie dans l’action des diverses portions de l’orbiculaire. Par suite du poids qu’acquiert la paupière supérieure, il peut se faire que ce soit spécialement celle-ci qui subisse la déviation qui constitue P entropion.

Lorsqu’un pareil état de distension a longtemps persisté, les fibres centrales peuvent avoir définitivement pris le dessus sur les autres parties du muscle. Il en résulte alors une déformation persistante qui, tout en n’allant pas jusqu’à

rebord orbitaire et on ne coupe qu’un seul bout delà suture. Les deux fils qui ont été laissés, sont alors liés ensemble, ce qui a pour effet d’attirer le bord ciliaire vers le rebord orbitaire. Pour ménager la peau qui sépare les deux sutures, on pourra y superposer, avant de lier les deux fds, un petit rouleau de peau de gant. Ce mode de pansement serait particulièrement applicable dans les cas où on redoute, sur un œil fraîchement opéré, une contraction assez vive des paupières, comme il arrive parfois lorsqu on ferme des sutures de Gaillard , dont l’application est un peu plus douloureuse.

produire un véritable enlropion, consiste dans une sorte de ptosis de la paupière supérieure avec raccourcissement de la fenle.

Alin de remédier à ce genre de ptosis , suile d'inflammation conjonctivale prolongée, nous pouvons nous adresser à l’excision d’un pli cutané, ainsi qu’on l’a recommandé de tout temps, mais il est en général préférable, de meme que pour les diverses variétés de ptosis, de recourir, comme de Graefe1 l’a proposé, à l’excision d’une portion centrale de l’orbiculaire.

A 5 millimètres du bord libre de la paupière supérieure, Option du et dans toute sa longueur, on commence par pratiquer une ^rc°^^e incision de la peau. Par une traction verticale exercée sur les lèvres de la plaie, celles-ci peuvent être assez fortement écartées, particulièrement si l’on a eu la précaution de disséquer quelque peu le tissu sous-cutané. A l’aide de pinces à crochet, on saisit ensuite une portion du muscle orbiculaire de 8 à 10 millimètres de largeur, et on l’excise avec des ciseaux. On a soin de respecter l’aponévrose orbitaire, mais si celle-ci se trouvait entamée et qu’il en résultât une hernie du tissu graisseux de l’orbite susceptible de s’opposer à la réunion de la plaie, il serait indiqué de pratiquer l’ablation d’une portion de ce tissu. Il suffira de 2 ou 5 points de suture, qui devront traverser les bords de la plaie musculaire et de la plaie cutanée.

Une parfaite exactitude devant être obtenue dans la coaptation des parties sectionnées du muscle, on procédera pour l’application des sutures de la façon suivante : On fera tout d’abord pénétrer l’aiguille au-dessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant en même temps le muscle; saisissant ensuite avec des pinces les libres musculaires correspondantes à la lèvre opposée de la plaie, on engagera raiguille dans le muscle, puis dans la peau, en allant en sens