III. KÉRAT0T03IIE INFÉRIEURE

A. — Manuel opératoire.

Les détails exposés dans le paragraphe qui précède nous dispensent d'entrer dans de longs développemens sur la manœuvre de la kératolomie inférieure. On là pratique, comme la supérieure, avec le couteau de Beer et le kystitome-curette de Jœger. Après avoir ponctionné la cornée à un demimillimètre environ de sa circonférence, et en se conformant aux principes ci-dessus énoncés , le tranchant du kératotome étant seulement dirigé en bas {Pl. F, n° 10), on franchit de dehors en dedans la chambre antérieure, on fait ressortir le couteau à l'extrémité interne du diamètre dont l'extrémité externe a été le siège de la ponction, puis on taille, aux dépens de la moitié inférieure de la cornée, un lambeau semi-lunaire, dont le bord doit être distant de la sclérotique d'un demi à un millimètre. La capsule antérieure ayant été déchirée par des sections verticales et horizontales qui s'entrecroisent, on attend quelques instans l'expulsion du corps opaque , et s'il n'est pas rejeté au dehors , on pratique , avec le doigt sur la paupière supérieure une pression douce qui facilite la sortie de la cataracte; c'est par son bord inférieur que celle-ci s'engage dans l'ouverture pupillaire.

Nous avons décrit, page 129, l'instrument dont se sert Rosas pour la division de la capsule antérieure. Cet oculiste commence pnr introduire sous le lambeau la portion de la lige sous-jacente à la faux, cette dernière étant portée vers le grand angle , sa convexité en haut; un mouvement de retrait, de dedans en dehors, la fait passer sous le segment cornéal et l'amène au-devant de la cristalloïde; deux ou trois incisions sont pratiquées sur cette membrane, de dedans en dehors; on fait exécuter au manche un mouvement de demirotation sur son axe, pour amener en bas la convexité de la

faux ; deux ou irois autres scciionr,, qui barrent les premières, sont faites alors de bas en haut; le kystitome est retiré directement de haut en bas.

Aussitôt que le kératotome vient d'effectuer la contre-ponction, le professeur Velpeau a l'habitude de le soutenir, du côte du grand angle, avec un instrument en écaille qui sert d'appui au couteau et fixe en même temps le bulbe; on achève ainsi la section , sans que la cornée puisse se porter vers la paroi interne de l'orbite.

Pansement. Il ne diffère de celui que la kératotomie supérieure réclame, qu'en ce qu'on doit appliquer sur la joue, après l'extraction en bas, une ou deux bandelettes de taffetas d'Angleterre qui, déprimant légèrement la paupière inférieure, empêchent le bord libre de cet organe de froisser les lèvres de l'incision , de s'engager même sous le lambeau cornéal.

B. — Historique.

Des opérations pratiquées, en 1707 et 1708, par Saint- Yves et J.-L. Petit (l) , il n'y avait qu'un pas à faire pour ériger en méthode l'extraction de la lentille; cet Ijonneur était réservé à Daviel, chirurgien français. 11 y avait longtemps toutefois qu'Antylus, Lathyrion, et beaucoup de pra-

(i) La doctrine qu'avaient professée F. Quarré et R. Lanier sur le siège de la cataracte était abandonnée, etBrisseau (de Tournay), ainsi que Maître-Jan , qui la défendaient avec ardeur , au commencement du xvm' siècle, trouvaient partout des incrédules, quand un homme qui portait une cataracte passée dans la chambre antérieure, et dont la présence dans ce point occasionnait depuis trois mois des douleurs violentes et des insomnies, vint, en 1707, consulter Saint- Yves. Cet oculiste fendit la cornée, au-dessous de son diamètre transversal, avec une lancette, puis dégagea le corps opaque qui , au grand étonnement de Saint-Yves et dç Méry qui assistait à l'opération, fui reconnu pour

TRAITEMENT CHIRURGICAL. IGl

licicns arabes avaient efîeciiic roiivertiire de la cornée pour enlever par lii la cataracte; mais leurs procédés, connus à peine , étaient plongés dans l'oubli le plus complet ; quelquesuns même étaient inexécutables; comment arriver, en effet, à un résuliat passable avec le mode d'opérer dont parle Abulkasem, et qui consistait à introduire dans l'œil une aiguille creuse, à travers laquelle on devait aspirer la cataracte. Dans la seconde moitié du xvii^ siècle , Freylag ouvrit la cornée et dégagea le corps opaque accroché avec une aiguille courbe, opération qui ne semble pas avoir eu un grand retentissement. Quoi qu'il en soit, en 1752, époque à laquelle Daviel publia son mémoire sur l'extraction de la lentille (1), 182 succès, sur 206 opérations, l'avaient convaincu de l'excellence de sa méthode.

Daviel, qui pratiquait la kératotomie inférieure, se servait à cet effet : 1" d'un couteau lancéolaire , demi courbe sur le plat (feuille de myrte de Daviel) ; 2° d'un instrument semblable au précédent, mais mousse à son extrémité; 3° de deux paires de ciseaux de différentes courbures, l'une pour l'incision de la moitié externe de la cornée gauche et de la moitié interne de la cornée droite, l'autre pour la section de la moitié externe de la cornée droite et de la moitié interne de la cornée gauche; 4° d'une petite spatule; 5" d'une aiguille

le cristallin. Consulté, l'année d'ajorès, pour une cataracte qui, après avoir été abaissée, avait franchi la pupille, par suite d'un effort, Mcry fut d'avis qu'il fallait l'extraire suivant le même niodej l'opération fut faite en sa présence et devant Saint-Yves par J.-L. Petit ; le résultat fut le même que dans le fait précédent. Ces opérations contribuèrent à dissiper l'erreur dès long-temps accréditée sur la nature de la cataracte.

(i) Daviel, Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cristallin, dans les Mémoires de V Académie de chirurgie; édit. Fossone, t. III, p. ai 3,

terminée par un fer de lance iranchanl des deux côiés; 60 d'une ciireile ; 7° d'une pince déliée. Il faisait asseoir le patient sur une chaise, s'asseyait sur un siège plus élevé, couvrait d'un bandeau l'œil opposé à celui sur lequel il devait agir, prescrivait à un aide de soulever la paupière supérieure, abaissait lui-môme l'inférieure, puis plongeait l'instrument n° 1, sa concavité étant en avant, dans la partie inférieure de la cornée, à une très petite distance de la sclérotique ; après l'avoir poussé de bas en haut dans la chambre antérieure, jusqu'à ce que sa pointe fût parvenue vis-à-vis du bord supérieur de la pupille , il le dégageait au dehors , et lui substituait la seconde lance, avec laquelle il agrandissait l'incision , tant à droite qu'à gauche ; les ciseaux lui servaient encore au même usage. Le lambeau taillé , il le soulevait avec la spatule et coupait la cristalloïde antérieure avec le fer de lance. S'il trouvait celte membrane fortement épaissie, il l'incisait circulairement à l'aide du dernier instrument et la relirait avec les pinces. Une légère pression sur l'organe favorisait l'expulsion de la cataracte ; les fragmens que celle-ci pouvait avoir laissés dans la pupille étaient enlevés avec la curette.

Beaucoup plus simple que celui de Daviel , le procédé de Lafaye entraîna bientôt presque tous les suffrages ; ce fut en 4753, età l'Hôtel des Invalides, que ce chirurgien le mit pour la première fois à exécution sur le vivant (1). Il n'avait habituellement besoin que de deux instrumens. Après avoir effectué la ponction et la contre-ponction avec un bistouri étroit, bombé sur les deux faces, mousse à un bord, si ce n'est près de la pointe, tranchant à l'autre bord , il pratiquait dans la moitié inférieure delacornéeunesection semi-lunaire, par une manœuvre semblable à celle qu'ont adoptée les chirurgiens

(i) Lafaye, Mémoire pour servir à perfectionner la nouvelle méthode de faire l'opération de la cataracte, dans les Mémoires de l'Académie dech'trurgie; édit. citée, t. III, p. 47^'

TRAITKMfCNT CIIIRUHGIC VL. 1G3

modernes cl que Lafnye eiii la gloire d'avoir enseignée le premier. Faisant glisser alors sous le segment cornéal la gaîne du kyslitome décrit page 129 et représenté PLI, n° 17, il en conduisait l'exirémilé à la pupille , poussait le bouton pour dégager la lance, incisait la capsule , faisait rentrer le dard qui ne pouvait ainsi, ni à son entrée , ni à sa sortie, blesser le globe ; l'ablation du kyslitome ne tardait pas à être suivie de l'expulsion de la lentille.

Décrire ici les procédés de Pallucci, de Garengeot, de Poyet, de Tenon, de Granjean, de Durand (de Chartres), de Siégerist, etc., serait entrer dans des développemens peu dignes d'être confiés à la rnémoîre ; le lecteur peut consulter sur fa plupart d'entré eux le Cotirs d'opérations sur la chirurgie des yeux de Pellier, où ils sont exposés avec détails. Parmi les oculistes qui contribuèrent le plus à perfectionner la kératotomie inférieure, et l'extraction en général, il faut citer Barth, Richler et Beer qui parvinrent à accréditer dans la pratique les couteaux le mietix appropriés à la formation du lambeau cornéal. Les moyens d'obvier à la mobilité du globe, durant la manœuvre, ont beaucoup aussi occupé les hommes de l'art et donné lieu à l'invention d'inslrumens nombreux. Béranger tendait à ce but à l'aide d'une airigne double, qu'il implantait dans la conjonctive, au-dessous de la cornée transparente. Pamard (d'Avignon) se servait d'une verge d'acier légèrement recourbée pour qu'elle pût s'accommoder à la convexité du nez {PL IV, n° I/4), et munie, h une petite distance de sa pointe, d'un épaulenient transversal qui l'empêchait de pénétrer trop avant; cet opérateur plongeait sa pique dans la cornée , du côté du grand angle, pendant que le couteau, tenu de l'autre main, perforait cette tunique vers l'angle externe; la plupart des chirurgiens allemands recommandent encore l'usage de la pique de Pamard , dans les cas de mobilité extrême du bulbe. Rumpelt, praticien de Dresde, fit souder le trèfle de

roculisle d' Avignon à un de à coudre {Pl. IF-, n" 15); col opluhalmoslal oiïrc l'avanlage qu'un peut, en s'en servant, abaisser soi-même la paupière inférieure. Eu 178^i, Demours a fait connaître un inslrumenl assez analogue an pi écédeut. et qui présente, au lieu d'un dé, deux branches longues de Zi5 . millimètres cl légèremenl concaves en dedans, pour qu'elles puissent s'adapter aux parties latérales de l'index, les faces palmaire et dorsale de ce doigi restant libres; ces deux branches se recourbent cl se confondent dans la portion de l'appareil qui , pourvue du dard d'un côté, doit embrasser de l'autre l'extrémité de l'indicateur. C'est également dans la cornée, et vers l'extrémité interne de son diamètre transversal, que Demours engageait la pique de son ophlhalmostat.

On a encore préconisé quelques insirumens destinés à simplifier le premier temps de l'opération et à tenir à-la-fois lieu d'ophthalmostat et de kéralotome; ceux de Guérin (de Bordeaux), de Dumont et de Guérin (de Lyon) méritent de fixer quelques insians notre attention.

L'instrument de Guérin (de Bordeaux) (1) offre une boîte ou châsse d'or, d'argent ou de cuivre, et dont la plaque supérieure peut glisser le long de deux rainures latérales , ce qui donne la facilité d'ouvrir l'appareil pour le nettoyer. Cette même plaque est munie d'une bascule destinée , par son extrémité antérieure ou bec, à retenir, quand l'instrument est armé, la lige qui soulicnt la lame; soudé à angle droit à la bascule, ce bec traverse un trou dont est percée la partie correspondante de la plaque mobile. La plaque

(i) Cet appareil est figuré Pl. I, n° 12. En A, la boîte est fermée et l'instrument armé; le trait qui coupe l'anneau représente la ligne que suit la pointe clans sa marche. En B , la lame est au repos et l'ablation de la plaque mobile permet d'apprécier la disposition intérieure de l'appareil.

TKAlTEMEiNT GlIIUUAGICAL. 165

inlérieiire se prolonge, de 2 ceiiiimèlres au-delà du corps de la châsse, ei un anneau s'y fixe h angle droil ; cet anneau est concave du côlé qui doit recevoir la cornée , ei l'onglet dont il est pourvu, cl qui s'adapicau grand angle, empêche que les parties situées dans cette région ne soient blessées par la pointe de la lame. Celle-ci est triangulaire, en forme de flamme; la lige qui la suppoj-ie, coudée dans sa portion aniérieure, est soumise, dans l'intérieur de la boîte, à l'action d'un ressort qui, en se débandant, fait cheminer la lame d'un côté à l'autre. Pour se servir de cet Appareil, que son auteur présenta à l'Académie de chirurgie, en 1786, il faut d'abord l'armer, c'est-à-dire appuyer sur l'extrémité postérieure de la bascule , puis porter le couteau en dehors de l'aire de l'anneau ; la lame sera maintenue immobile dans celte position par l'échappement de la bascule qu'on abandonne à elle-même. Un aide ayant soulevé la paupière supérieure el le chirurgien ayant abaissé l'inférieure , celui-ci présente l'anneau à la coi née, de telle sorte qu'elle s'y engage eniièrement; l'instrument est alors tenu horizontalement, d'avant en arrière. Dès que le bout de l'indicaleur presse sur la bascule, le bec de celle-ci se lève, le ressort se débande, Ja lame s'échappe pour se porter vers son point de repos, et la moitié inférieure de la cornée est ouverte d'un seul trait et un en instant indivisible, du petit au grand angle.

Le couteau à ressort que Dumont soumii au jugement de l'Académie de chirurgie en 1787 {Pl. I, \\° 14) , est construit d'après les mêmes vues que celui de Guérin (de Bordeaux), dont il diffère en ce q4.ie l'anneau et le corps de l'instrumenl se trouvent sur la même ligne; on ne saurait mieux le comparer qu'à une guillotine. Comme, pendant l'opération, on place la châsse vers l'angle externe de l'œil, le chirurgien a l'avantage de prendre un point d'appui sur la tempe du malade, ce qui ne saurait avoir lieu avec l'autre appareil.

L'instrumenl de Guérin (de Lyon) {Pl. 1, n° 13) esi une

i-^^ CATAKACTE. .

sorte de pince ou de lenaille composép de deux ligos, dont l'une présente à son exlrémilé libre un dard, et l'autre un couteau triangulaire. L'appareil ayant été porté vers l'œil, les deux branches écartées et appliquées verticalement contre la joue, on implante dans la cornée, très près de son limbe et à une hauteur convenable , la pique d'un côté, et au côté opposé la pointe du kéralolomc; le lambeau est taillé, sitôt que la lame a rejoint le dard.

Les instrumens dont nous venons de parler sont aujourd'hui presque généralement exclus de la pratique chirurgicale. On leur a reproché d'exposer à de fâcheux désordres par le plus petit changement de position de la machine ; ils ont parfois provoqué l'évacuation de l'humeur vitrée, sous la double influence de la compression exercée sur le bulbe et de contractions spasmodiques que la violence de la commotion faisait naître dans les muscles de cet organe. On ne peut nier cependant que ces ingénieux appareils, très dangereux dans des mains peu habituées à les manier, n'aient procuré de fort belles cures; Marc-Antoine Petit, dans un rapport adressé à l'Académie de médecine de Lyon (1) , fait un éloge pompeux de l'instrument de Guérin (de Bordeaux), après l'avoir appliqué nombre de fois sur le vivant avec succès.