I. APPAREIL INSTRUMENTAL

Les deux instrumens indispensables pour l'exécution de l'extraction, quel que soit le mode de section kératique qu'on adopte, sont le kératotome et le kystitome.

1° Des kératotomes. Jœger, Jiingken , Chelius et la plupart des ophthnlmologisles accordent la préférence au couteau à cataracte de Beer {Pl. /, n° 7), le meilleur des instrumens de ce genre, et dont les proportions sont parfaitement calculées d'après les dimensions et la forme que doit recevoir I& lambeau. Longue de h centimètres, sa lame a 1 ceniimèlre dans sa plus grande largeur ; le dos est mousse, si ce n'est dans une très petite étendue, près de la pointe; il suit en ligne droite l'axe prolongé du manche; le bord tranchant, très oblique par rapport à l'autre bord, a une longueur de 33 millimètres. Comme la lame augmente de largeur et d'épaisseur de la pointe au talon , elle olFre l'avantage de remplir très exactement la plaie de la cornée, à mesure qu'on incise celte membrane, et de s'opposer ainsi à la sortie de l'humeur aqueuse. Le manche est octogone et long de 9 centimètres et demi.

Graefe a fait courber, vers son extrémité libre et sur le plat, la lame du kératotome de Beer , dans le but d'éviter la lésion de l'iris, pendant que l'instrument traverse la chambre antérieure. On l'y introduit sa face convexe dirigée en arrière , sa pointe regardant conséquemment la cornée. Cette modification, plus embarrassante qu'avantageuse, exige qu'on soit pourvu de deux instrumens différemment recour-

bés, une seule courbure ne pouvant s'accommoder à l'exéculion d'une même section cornéale aux deux globes.

Dans le couteau de Richter {Pl. /, n° 8) , qui diffère peu de celui de Beer, le dos de la lame est incliné du manche vers la pointe. Dupuytren, qui pratiquait très rarement l'extraction , donnant la préférence , dans presque tous les cas , à l'abaissement par scléroliconyxis, faisait usage du kéralotome de Richter.

Le couteau à cataracte de Rosas (PL /, n° 10) est tranchant, non seulement à son bord inférieur, mais encore à son bord supérieur, qui, offrant une légère obliquité, se rapproche sous ce rapport du kératotome qui précède. Quand on se sert d'une lame à double tranchant, il est toujours facile, suivant Rosas, de former un lambeau de dimensions convenables, et l'on n'est pas exposé à avoir besoin, pour agrandir l'ouverture, des ciseaux de Daviel, dont l'emploi est le plus souvent suivi d'une cicatrice vicieuse. En admettant même un tel avantage, il nous paraît d'une bien faible valeur, si on le compare aux inconvéniens que cet instrument présente. J'ai exécuté sur le cadavre, en présence du professeur Rosas lui-même, un très grand nombre d'opérations avec le couteau de ce chirurgien , et j'ai constaté qu'il glissait dans la substance de la cornée avec une telle rapidité qu'on ne le maîtrisait qu'avec peine. S'il est vrai que pour bien tailler le lambeau, il faille constamment peser sur la pointe et sur le bord mousse du kératotome et jamais sur le tranchant, que devient ce principe avec un instrument dont le dos coupe? s'il arrive enfin si fréquemment qu'on blesse l'iris avec un couteau i\ dos mousse, n'aura- l-on pas à plus forte raison cet accident à redouter, en se servant d'une lame tranchante des deux côtés? Quels que soient mes sentimcns de respect et de gratitude pour cet illustre maître, je dois à la vérité de dire que son insirumcnt me paraît d'un emploi incommode eidange-

reiix , surtoul quand les yeux sur lesquels on agit sont doués d'une grande mobilité.

Le couleau de PFetizel {Pl. /, n" 9) était autrefois fort en vogue ; quelques opérateurs s'en servent encore. lia la forme d'une lancette. Sa lame, renflée au milieu de son plat, est pourvue d'un bord qui coupe dans toute sa longueur, et d'un autre bord qui est mousse, si ce n'est vers la pointe où il est tranchant dans l'étendue de S millimètres , disposition qui facilite l'entrée et la sortie de l'instrument.

Quand les deux yeux doivent cire opérés dans la même séance, il faut avoir soin de ne pas appliquer le mêmeKératoiome surchacun d'eux. L'expérience prouve qu'un couteau qui vient de servir glisse moins bien et ne peut inciser aussi aisément, essuyé ou non, la seconde cornée que la première , à cause d'une matière onctueuse dont il est enduit.

2° Des kysiitomes. Beer coupait la capsule avec une aiguille terminée par un fer de lance. Jœger, qui emploie celte aiguille, a fait adapter au manche qui la supporte une curette de Daviel {Pl. /, n° 15).

Le kystitome de Boyer, en forme de serpette , ressemble au déchaussoir des dentistes. Le manche est également muni d'une curette (/•/. /, n° 16).

Rosas se sert d'une aiguille falciforme semblable à celle que nous avons représentée Pl. /, n° 5, si ce n'est que le bord convexe est mousse.

Le kystitome de Lafaye {Pl.I^ n° 17) olîre une gaine légèrement courbe sur le plat, et qui renferme une lance qu'un ressort contenu dans une canonnière met en mouvement, sous l'influence d'une pression exercée sur le bouton placé à l'autre bout de l'appareil ; le dard qui ne dépasse alors que de peu l'extrémité libre de la gaine, rentre dans celle-ci, dès que la pression cesse. La modification que Bancal a apportée au kystitome de Lafaye consiste en ce que le bouton qui imprime l'impulsion à la lance occupe un des côtés de

loO CATAHACTE.

rinsirument. Dans celle de Rey, ancien chirurgien de l'Hôlel-Dieu de Lyon, à laquelle Marc-Anloine Pelil accorde la préférence (1), la lame esl placée entre deux pciiles plaques d'argent, comme une lancette dans sa châsse; ou peut les écarter à volonté l'une de l'autre, pour nettoyer l'appareil.

Quelques chirurgiens (Young, Warner, etc.), après avoir laillé le lambeau, vont diviser la cristalloide antérieure avec la pointe du couteau à cataracte. Ce dernier nous paraît peu propre à cette destination, à cause de son volume et du danger auquel il expose de blesser les lèvres de l'orifice cornéal, ainsi que l'iris.

3" Instrumens accessoh'es. Bien qu'il soit possible, dans le plus grand nombre des cas, de terminer l'opéraiion avec le kéraloiome de Beer et le kystitome-curelte de Jœger, on doit encore être muni, pour des manœuvres qui seront ultérieurement indiquées :

1° De deux paires de ciseaux de Daviel , de courbures différentes /, n°M8 et 19);

T D'un crochet à iridodialysis (^Pl. II, n" 8);

3° De pinces fines, telles que celles à iridectomie droiles (Pl. II, \V 6) ou courbes {Pl. II, n° 7), les pinces à plaques fenêtrées de Maunoir , pinces à lentille {Pl. /, n° 20) , ou les petites pinces de Fischer {Pl. /, n° 21).

§ II. KÉRATOTOMTE SUPÉRIEURE.

A. — Manuel opératoire (œil gauche)*

La manœuvre comprend trois temps. Dans le premier, on taille le lambeau de la cornée ; dans le second , on procède à l'incision de la capsule antérieure; dans le troisième, on extrait le corps opaque.

Premier temps {Pl. V, n° 6). Celle partie du manuel est l'acte le plus difficile de l'extraction. Une section de la cor-

( i) M. A. Petit, loc, cit., p. 7.

TRAITF.IVIKNT CHIRURGICAL. 131

née mal faite peut créer de grandes difficultés pour terminer l'opération , et exercer sur le résultat de cette dernière une influence fâcheuse.

Le kératolonie de Beer est saisi entre les trois premiers doigts de la main droite, le tranchant en haut. La pulpe de la seconde phalange du pouce est appliquée contre le pan antérieur du manche, à 15 millimètres à peu-près delà lame. La troisième phalange du médius fixe l'instrument sur le pan opposé , au-dessous du point où le manche se joint à la partie métallique. Les troisième et seconde phalanges de l'index se trouvent plus bas , sur le même pan. Après avoir obliquement croisé la seconde phalange du pouce, la troisième du médius , et les troisième et seconde phalanges de l'indicateur, le manche quitte le bord radial de la main , au niveau du pli existant entre la première et la seconde phalange de l'index. Le pouce doit être dans l'extension ; les autres doigts seront demi-fléchis.

Le malade et le chirurgien étant placés suivant le mode ci-dessus indiqué, l'aide ayant fixé la paupière supérieure, et l'opérateur ayant déprimé l'inférieure avec l'index et le médius de la main gauche, on dispose le kératotome devant l'organe de la manière suivante. La face postérieure de la lame répond à la moitié frontale de la cornée , distante de cette tunique de 3 ou h millimètres; l'autre face regarde directement en avant; le tranchant est tourné vers le sourcil ; le bord mousse divise horizontalement la pupille en deux parties égales, dont la supérieure est masquée par la lame, et dont l'inférieure reste visible; la pointe fait face à l'aile gauche du nez. L'annulaire et l'auriculaire reposent sur la joue; le dos du pouce et le creux de la main sont dirigés ei) avant; l'avant-bras , entre la supination et la pronaiion, se porte obliquement de bas en haut et de droite à gauche.

Puis le chirurgien imprime à ses trois premiers doigts un mouvement dont les articulations mélacarpo-phalangiennes

l;)2 CATARACTE.

sont le si^ge, et qui condiiii la pointe en dehors du limbe cornéal , la lame n'ayant dû dévier ni en haut ni en bas ; sitôt après, on allonge sans hésitation les mêmes doigts, et le kcraiotome, qui suit en sens opposé la roule qu'il vient de parcourir, perce la cornée à un demi-millimètre environ de sa circonférence, et vers l'extrémité externe d'une ligne qui divise transversalement cette membrane en deux parties égales. La sensation d'une résistance vaincue et l'éclat de la pointe, comparé à la teinte terne de la portion de la lam.e engagée dans l'épaisseur de la cornée , annoncent qu'on a pénétré dans la chambre antérieure. En étendant de plus en plus les trois premiers doigts , pendant que les deux autres restent appuyés sur la région malaire, le chirurgien traverse la moitié supérieure de la cavité où il se trouve , et pratique la contre-ponction au point de la cornée diamétralement opposé à celui par lequel il ect entré dans l'œil. Il achève la section en continuant à pousser l'instrument d'un angle à l'autre, d'une manière égale et sans secousse. Si le nez présentait quelque obstacle à la marche de la pointe, on devrait la porter légèrement en avant, en rapprochant un peu de la tempe l'extrémité du manche. L'incision faite, on dégage la lame horizontalement de gauche à droite. L'humeur aqueuse ne s'épanche au dehors qu'après que la cornée a été complètement divisée ; immédiatement après, le lambeau se rapproche avec rapidité du pourtour de la solution de continuité, en vertu de l'élasticité de son tissu, et bouche l'ouverture. L'aide ne doit abandonner la paupière qu'après avoir attendu que le bulbe se dirige en avant et en haut; il résulte de là que le bord libre de ce voile glissera sur la face antérieure du lambeau , de ba^ en haut; ce dernier pourrait être contusionné et déplacé, si le bord palpébral se portait sur lui de haut en bas. Ces précautions observées, le chirurgien quitte la paupièreinférieureetprescritaupatient de tenir les yeux fermés. Le lecteur remarquera que le kéralotome taille, dans sa

TBAITEMEJMÏ CH1KIJKGIGA.L. 133

progression, d'abord la portion externe du lambeau, puis l'inlerne, et coupe en dernier lieu une languelle placée entre les deux parties qui précèdent. Son pourtour doit présenter l'aspect d'un demi-cercle , distant d'un demi à un millimètre de la limite scléro-cornéale ; la cicatrice ne peut ainsi nuire à la vue. Jœger recommande que les lèvres de la plaie ne soient pas taillées à pic, mais soient légèrement imbriquées l'une sur l'autre.

Deuxième temps. Le kyslitome-curette dé Jœger sera saisi de la main droite, dans une position horizontale, et la pointe de l'aiguille tournée vers la gauche de l'opérateur, la seconde phalange du pouce reposant sur l'un des pans qui correspondent au plat de la lance, le médius et l'index sur le pan opposé, un tranchant en haut, l'autre en bas. Après avoir accordé au malade quelques instans de repos, pour qu'il se remette de son émotion et que la pupille, contractée pendant l'issue de l'humeur aqueuse, se dilate, le chirurgien l'invite à ouvrir l'œil , puis l'aide soulève doucement la paupière supérieure, sans comprimer ni même toucher le globe, et l'opérateur abaisse l'inférieure avec l'index ou le médius de la main gauche (JPl. V , n» 7). L'aiguille ne sera pas engagée par la pointe à travers la solution de continuité; en procédant ainsi , on risquerait de blesser inutilement la cornée ; il faut appliquer transversalement la tige au-dessus de la lèvre supérieure du lambeau, et la faire ensuite glisser, de haut en bas, derrière ce dernier et jusqu'à sa base, la lance dépassant la plaie vers l'angle interne, et ayant une de ses faces tournée en avant et l'autre en arrière ; puis , entraînant l'aiguille de gauche à droite, on l'introduit entre l'iris et la cornée, et on en amène l'extrémité au niveau de la pupille. Vous éloignez alors légèrement de la tempe la curette qui termine l'instrument au bout opposé, pour que la pointe tombe obliquement sur le disque capsulaire. Trois ou quatre incisions verticales et parallèles entre elles sont faites sur

13^^ C\ÏAK\CTE.

la crislalloïdc anicricurc, de bas en haiil, cl non de liaul en bas, car vous vous exposeriez à abaisser la lentille; vous pratiquez ensuite, de gauche à droite, un nombre égal de sections transversales qui croisent les précédentes {Pl. F, n° 8) ; la membrane se trouve ainsi divisée en carrés ou en losanges. Pendant que vous procédez aux incisions verticales, un des tranchans de la lance est dirigé en haut, l'autre en bas; pour faire les sections horizontales, on imprime au manche un quart de rotation sur son axe, un tranchant venant alors regarder en avant et à gauche, l'autre en arrière et à droite. On retire le kystitome de gauche à droite et d'arrière en avant , en soulevant le lambeau le moins possible.

Souvenez-vous qu'après que l'humeur aqueuse s'est écoulée , la capsule antérieure s'est presque accolée au segment cornéal.Les mouvemens que vous exécutez, pour en effectuer la discision , doivent donc porter sur un plan très superficiel. Si l'instrument était enfoncé trop profondément, il pourrait réduire la cataracte en fragmens, accident qu'il convient d'éviter, autant que possible; il mettrait dans l'obligation d'entreprendre l'extraction des débris, tentatives qui prolongent la manœuvre et la rendent plus offensante pour l'organe, ou de les abandonner à l'absorption, qui ne se fait parfois qu'incomplètement, circonstance qui peut contraindre d'avoir recours à une opération nouvelle.

Troisihyie temps. Si la cornée et la capsule ont été convenablement divisées , les contractions des muscles oculaires suffisent souvent pour que la cataracte franchisse avec rapidité l'ouverture pupillaire et vienne tomber sur la joue du malade. Rosas est dans l'habitude de solliciter ces contractions , en prescrivant au patient de faire rouler le globe dans l'orbite. Lorsque celle sortie spontanée n'a pas lieu, on seconde l'action expultrice des muscles oculaires , par la manœuvre suivante {PL V, n°9). L'aide ayant soulevé la paupière supérieure, le chirurgien saisit, comme une plume à

TllAITEMlSNT CIIIRUKGICAL, 136

écrire , rinslrument dont il vient de se servir, le pouce placé sur la parlie moyenne du pan qui correspond à la concavité de la curette, le médius et l'index sur le pan opposé, l'aiguille regardant en haut et à droite, et la curette est portée vers la portion externe et inférieure de l'ouverture cornéale, sa fossette étant dirigée en haut et à gauche. L'opérateur exerce alors une pression douce et très modérée sur la paupière inférieure , avec le doigt chargé de l'abaissement de ce voile ; se communiquant à la face antérieure et inférieure du bulbe , celte pression refoule légèrement en arrière la marge inférieure de la lentille, et ramène en avant sa marge supérieure ; les contractions musculaires contribuent de leur côté à faire pencher le bord supérieur du cristallin en avant, point dans lequel le doigt de l'opérateur ne donne lieu à aucune résistance ; bientôt la cataracte s'engage, par ce dernier bord, à travers l'orifice pupillaire qu'elle dilate, écarte le lambeau , et se présente à l'ouverture de la cornée; la curette introduite alors sous la périphérie du corps opaque en favorise la sortie , de bas en haut. Toute pression doit cesser dès qu'on voit le cristallin se précipiter à travers la pupille.

Ce temps de l'opération étant accompli , l'aide laisse tomber la paupière supérieure et le chirurgien abandonne également l'inférieure.

La manœuvre qui vient d'être décrite peut être ramenée aux corollaires suivans : on présente au globe une des faces du kéraiolome, la pointe étant tournée vers le nez, le tranchant en haut , et le dos de la lame parallèle au diamètre transversal de la cornée; 2^ un mouvement des trois premiers doigts porte la pointe en dehors de la circonférence de celle tunique; rebroussant ensuite chemin , elle pique celle dernière à un demi-millimètre à-peu-près de la limite sclérocornéale, ressort à une égale distance du bord opposé, elle tranchant divise le demi-cercle supérieur de la cornée, en épargnant une petite languette périphérique de celle mcm-

brane; 3" on ouvre la crislalloïdp antérieure par des incisions verlicales failes de bas en haut, et d'autres Iiorizonlales pratiquées de gauche à droite; 4" si l'obstacle ne s'échappe pas de lui-même , on en aide l'expulsion à la faveur d'une pression bien combinée, et la curette le soulève, pour le dégager, dès qu'il se présente à l'orifice de la cornée.

On opérera l'œil droit d'après les mêmes principes, le couteau et le kystitome étant maniés de la main gauche.

Avant de procéder au pansement, il faut enir'ouvrir avec précaution les paupières, tout en ombrageant l'organe avec la main , afin de constater le résultat de l'opération et de la compléter, dans quelques cas, par certaines manœuvres supplémentaires. Quand vous apercevrez dans la pupille des lambeaux opaques de grandes dimensions et qui appartiennent à la capsule antérieure , vous les saisirez avec une des pinces citées plus haut et introduites fermées, et vous les entraînerez au dehors. Il peut arriver encore , ce qui est rare , que le trouble du fond de l'œil , après l'exlraclion de la lentille, dépende de l'obscurcissement de la ci-istalloïde postérieure. Beer conseille , dans cette circonstance, de porter dans la pupille le crocheta iridodialysis et de lui imprimer dans ce point quelques mouvemens de torsion, pour arracher en différens sens la membrane , et faire en sorte qu'elle s'enroule en partie autour de l'hameçon. Forlenza la décollait avec une airigne d'or recourbée; d'autres chirurgiens, tels que Marc- Antoine Petit, procèdent à son ablation avec des pinces fines. On ne saurait apporter assez de précautions et de délicatesse dans une telle manœuvre, afin d'éviter l'écoulement de l'humeur vitrée. Dans quelques cas, la lentille laisse après elle une portion diffluenle de sa circonférence, débris floconneux que Maître-Jan appelait accompagnemens de la cataracte. L'expérience ayant prouvé que ces flocons se résorbaient avec facilité, il nous paraît plus rationnel de confier ce travail à la nature que d'avoir recours aux injections

d'eau tiède dans riniéiieiir du bulbe, recommaiidces par Lassus et Forlenza. S'il restait dans l'organe quelques IVagmens considérables du crisiallin qu'il serait aisé de saisir, on pourrait les extraire avec la curelte ou avec des pinces à branches déliées.

L'état de la plaie cornéale doit attirer aussi l'attention de l'opérateur. Si l'iris est engagé entre ses lèvres, on prescrit au malade de fermer mollement les yeux , puis on exerce sur la paupière supérieure quelques frictions douces, dans le but de provoquer la conli action de la pupille ; ces frictions sont faites avec la pulpe de la seconde phalange du pouce, pendant que les autres doigts sont placés sur le front. Cette tentative est-elle insuffisante, on effectue la répulsion de l'iris avec la curette de Daviel. On devra enfin, en fermant l'œil définitivement , appliquer la paupière supérieure contre le globe , conformément aux précautions qui ont été prescrites, afin que le lambeau ne se retourne pas et que les lèvres de la piaie soient amenées à une coaptation parfaite.

Pansement. Le premier soin du chirurgien doit être de préserver l'organe opéré du contact de l'air et de la lumière. Si quelques essais de vision, de très courte durée, peuvent être permis après l'abaissement, ils doivent être sévèrement proscrits dans l'extraction. Wenzel cite l'exemple d'une femme qui, voulant voir son mari sitôt après avoir été opérée, perdit les trois quarts de l'humeur vitrée, par suite de niouvemens qu'elle ne fut pas maîtresse de modérer. Les deux yeux seront fermés , quand même l'extraction n'aurait été pratiquée que sur un seul de ces organes. L'appareil de pansement consiste dans des bandelettes de taffetas d'Angleterre qu'on entrecroise sur les paupières, tant à l'œil droit qu'à l'œil gauche (1), et d'un bandeau de toile échancré

(i) Nous ferons remarquer que si l'application des bandelettes de taffetas d'Angleterre sur l'organe opéré est coiure-iadiquée, à la suite

■^•^O CA.ÏARACTE.

pour la saillie du nez, el qu'oii laisse tomber devant les voiles palpébraiix (voyez pages 7 et 8).

B. — Remarques.

Il sera toujours mile , avant de procéder à la ponction , que la lame du kéralotome couvre la moitié supérieure de la cornée, ainsi que nous l'avons indiqué. De celle manière, la main ne se déplacera pas , pendant le premier temps de la manœuvre; quelques mouvcmens qui s'opèrent dans l'articulation métacarpo-plialangienne du pouce, et dans les articulations phalangiennes et métacarpo- phalangiennes du médius et de l'index, suffiront pour imprimer à i'instrumeni l'impulsion nécessaire.

Si l'œil se tourne brusquement vers le nez, au moment où vous allez pratiquer la perforation , vous attendrez que l'organe soit revenu à une position propice. Il est avantageux, en pareil cas, d'effleurer à plusieurs reprises la surface du bulbe avec le plat de la lame, afin de l'habituer au contact de celte dernière. Le doigt médius pourra opposer une barrière au globe, vers l'angle interne , en se portant dans ce point.

Le chirurgien se figurera une ligne droite qui divise transversalement la cloison iridienne en deux parties égales, l'une supérieure, l'autre inférieure. La poinle et le dos du kéralotome doivent marcher parallèlement à celle ligne, pendant la section du lambeau et même pendant la ponction. La plupart des auteurs prescrivent de plonger le couteau dans la cornée, comme si l'on voulait aller rencontrer l'iris, puis, quand on sent que la poinle a pénétré dans la chambre anlérieure, de rapprocher le manche de la tempe, pour chan-

de l'abaissement, c'est qu'elles ne tarderaient pas à être décollées par l'eau des fomentations froides qu'on emploie sitôt après l'opération. Nous verrons, au contraire, qu'il vaut mieux ne pas avoir recours aux fomentations réfrigérantes, après l'extraction.

ger la direciiou de la lame el l'enfoncer perpendiculairemenl au diamèire aniéro-poslérieur de l'œil. Une telle manœuvre, qui expose à faire glisser l'instrument entre les lamelles de la cornée, si vous tournez trop lot, à embrocher l'iris, si vous tournez trop tard , ne vaut pas , suivant nous, celle que nous avons recommandée, d'après Jœger.

Il peut arriver, au moment où l'on vient de faire la ponction , que l'œil, fuyant devant l'inslrument, se trouve entraîné en dedans, l'endroit de la cornée par où la pointe doit sortir, se dérobant alors à la vue de l'opérateur. Il faut, dans celte circonstance, attendre que le patient ait ramené le globe à une situation directe. En continuant à effecluer l'incision dans cette position de l'organe, on risquerait d'établir la contre-ponction trop près du centre de la cornée, d'où résulterait une ouverlure trop petite, ou de couper l'iris, le ligament ciliaire et les enveloppes péri-cornéales , dans le cas où la poinle se dégagerait au-delà de la circonférence de la cornée. Enfin , si le couteau rétrogradait de dedans en dehors , il y aurait écoulement de l'humeur aqueuse , et l'iris viendrait se présenter sous le tranchant.

Il importe d'autant plus d'exécuter la ponction et la conlreponciion à la même hauteur, c'est-à-dire vers chacune des extrémités du diamètre horizontal de la cornée, que c'est dans celte direction qu'on éprouve le moins d'obstacles pour les pratiquer. En taillant obliquement le lambeau , comme dans le procédé de Wenzel, on est gêné dans la manœuvre par les rebords orbitaires. S'il arrivait cependant , que le kératotome entrât dans la cornée plus haut ou plus bas qu'au point que nous avons désigné, il faudrait se garder de le retirer de l'œil ; on en abaisserait la poinle dans le premier cas, on relèverait dans le second, pour aller établir la contreponction vis-à-vis du lieu de ponction.

Agissez toujours sur la poinle et le bord mousse de l'inslrument et non sur le tranchant. La lame doit glisser d'une

IhO CATAUAOTE,

manière conlinuc et sans qu'on lui imprime des monvemens de scie, d'où résulteraient un lambeau denielé et anguleux et par suite une cicatrice tardive et irrégulière. Il faut aussi ne pas comprimer le globe d'avant en arrière, ni tirailler la cornée, en pressant sur celle membrane d'arrière en avant.

Il arrive quelquefois, au moment où l'on achève la section, que la pointe s'élant portée trop loin du côté du nez , les doigts qui tiennent l'instrument sont trop rapprochés de l'œil, et ne peuvent plus manœuvrer, à cause de celte position gênée. On doit alors faire glisser sur le manche, et de gauche à droite (nous supposerons qu'on opère l'œil gauche), d'abord l'indicateur sur le pan poslérieur , puis le pouce sur le pan antérieur, en dernier lieu le médius sur le pan opposé , et répéter plus ou moins, suivant le besoin , ces mouvemens alternatifs qui, éloignant les trois premiers doigts de la lame , rendent à ces derniers la liberté désirable (pratique de Jœger).

Lorsque, avant de terminer le premier temps , vous voyez qu'en maintenant le tranchant tourné en haut, vous allez couper au-delà du limbe cornéal, vous devez l'incliner légèrement en avant, et continuer ensuite à pousser , de dehors en dedans, le kéraiotome.

S'il arrivait, après la section du lambeau, que le tranchant se trouvât sous une portion relâchée de la conjonctive sclérolicale, il faudrait retirer l'instrument, puis diviser celte membrane avec les ciseaux. On évitera le décollement de la conjonctive en n'étendant pas l'incision jusqu'au bord de la sclérotique.

Nous avons dit que la lame devait êlre dégagée horizontalement de dedans en dehors. Vous froisseriez le lambeau , si vous reliriez le couteau d'arrière en avant; la paupière supérieure pourrait êlre blessée , si vous le dégagiez de bas en haut.

({ |jri(it qui se fait entendre , lorsqu'on incise la cornée

TRAITEMENT CIIIHURGICAL. 141

de quelques malades, et la difficulté qu'on éprouve à continuer la section de celle tunique, donnent lieu aux personnes qui prallquent depuis peu de temps celte opération, d'accuser leur instrument, dont le iranchant ne leur paraît point assez affilé; mais c'est à lort, car la cornée est quelquefois si dure et si coriace, que l'instrument le plus Iranchant a beaucoup de peine à la couper » (Wenzel).

Ware voulait que le lambeau fût taillé aux dépens des deux tiers du cercle cornéal ; la seclion ne doit s'étendre qu'aux TT de la niejnbrane, d'après Maunoir, qui redoute la moriificalion du lambeau par défaut d'une quantité suffisante de vaisseaux nourriciers. Beer, Jœger, Rosas et la pluparl des ophllialmologistes ont adopte l'incision de la demi-circonférence de la cornée : cette mesure me paraît la plus convenable. Une ouverture irop exiguë se prêterait mal à l'expulsion de la lenlille, surtout chez les sujets atleints de cataracte molle; les pressions réitérées qu'il faudrait faire, pour l'entraîner au dehors, laisseraient dans l'œil une portion de ses couches périphériques , exposeraient à l'issue de l'humeur vitrée, plus lard à des inflammalions redoutables, ce Mon opinion, dit Demours (1), est que sur vingt yeux perdus après l'opération de la cataracte par extraction , dixsept verraient, si l'incision , placée convenablement, avait eu une ligne de plus de longueur. »

Le plus grand nombre des chirurgiens (Jœger, Eosas, etc.) conseillent, quand on ailaque les deux yeux dans la même séance, d'interrompre la première opération, après avoir taillé le lambeau kéraiique , de procéder alors et d'une manière complète, à celle de l'autre globe, puis de revenir à son congénère, dans lequel il reste encore la capsule à inciser et la lentille à extraire. Ils allèguent, pour motiver celle conduite, que si des accidens spasmodiques survenaient,

(ï) Demours, Traité des maladies (/es yeux. Paris, i8r8 , 1. 1, p. 5i r,

pendant la section de la cornée d>i second œil , l'organe dont on aurait déjc\ éloigné le cristallin serait beaucoup plus exposé à se vider enlièremenl.

On a généralement abandonné la manœuvre de Wenzel qui, réduisant l'opéraiion à deux temps, incisait simullanémenl, dans le premier, et la cornée et la capsule antérieure. Celte manière d'agir, dite le tom- de maître, est sujeite à des inconvéniens graves : 1*^ elle expose à l'évacuation prématurée d'une partie de l'humeur aqueuse (Chelius, Richerand, Stœber) ; 2" la cornée est beaucoup plus tiraillée que dans les autres procédés ; 3° la marge pupillaire peut être très aisément blessée , surtout si la pupille vient à se contracter, au moment où le couteau la traverse j 4° lorsque vous avez affaire à une cataracte laiteuse, le fluide leniiculaire se répand dans les chambres et dérobe le kératotome aux regards du chirurgien qui éprouve, dès-lors; une peine extrême à terminer convenablement l'opération; 5° l'humeur vitrée peut se précipiter au dehors avec le cristallin, sous l'influence des contractions musculaires, beaucoup plus facilement quand on enlève en même temps les obstacles qui lu retiennent en avant, que quand ceux-ci disparaissent par degrés ; 6° le disque capsulaire, qui n'a pas été morcelé en tous sens , peut rester en place et être envahi par une opacité secondaire.

Lorsque, après le second temps de la manœuvre, et quand on s'est livré à quelques pressions sur le globe, le cristallin ne provoque pas dans la pupille la dilatation nécessaire à son expulsion , cette circonstance prouve le plus souvent que la cristalloïde n'a point été ouverte ou n'a été qu'imparfaitement divisée. On doit alors réintroduire le kystitome et réitérer les incisions fenêtrées. Si la membrane frappée d'opacité offre une ténacité trop grande, il faut remplacer la lance par le crochet à décollement , avec lequel on lacère le tissu désorganisé.

La diffîculté de dégager la Icnlille peul dépendre encore de ce que la capsule est parliellenient soudée au bord de la pupille, cas dans lequel on doit couper les brides avec une lance tranchante. Mais lorsque l'adhérence résiste et qu'elle ne peut être détruite sans une lacération considérable du petit cercle, il faut, d'après Jûngken et plusieurs autres auteurs, échancrer le limbe pupillaire, en excisant la portion d'iris adhérente.

D'autres fois , la sortie de la caiaracle est enrayée par des exsudations plastiques qui l'atiachent au corps vitré. Quand alors, après la section de la capsule, vous comprimez le bulbe pour provoquer l'expulsion du cristallin , ce dernier s'abaisse en partie derrière l'iris, et la portion antérieure et supérieure du corps vitré vient se placer dans la pupille qui recouvre momentanément dans ce point sa lucidité normale ; la cataracte remonte, sitôt après la cessation de cette manœuvre qui aurait pour résultat infaillible l'écoulement de l'humeur hyaloïdienne , si elle était exécutée sans ménagement.

Les opinions diffèrent sur la conduite qu'on devra suivre dans cette circonstance. Rosas prescrit de s'abstenir de toute tentative d'extraction , de peur d'occasionner l'évacuation de l'humeur vitrée; il pense qu'il est plus prudent d'attendre la cicatrisation de la plaie et la disparition de rinflammation traumaiique, pour déprimer l'obstacle par scléroticonyxis. BeeretJœger veulent qu'on termine immédiatement l'opération, en introduisant à travers la pupille la curette de Daviel , avec laquelle on s'efforce de détacher et d'amener au dehors la cataracte, remplaçant au besoin cet instrument par le petit crochet ou des pinces fines. Marc-Antoine Petit, qui dit avoir presque constamment rencontré ces adhérences vers la marge supérieure du cristallin, recommande de chercher à les détruire avec un kyslitome, pour effectuer ensuite l'ablation de la lentille à l'aide des pinces ou de la curette.

i'*'* CATARACTE.

Du. kératotome à double lame ^Pl. I, nMl, A et B). Cet ingénieux appareil a été imaginé par Jœger, dans le but d'obvier à un inconvénienl qui se présente fréquemment dans l'exlraction , et qui crée quelques difficultés pour terminer convenablement le premier temps ; il consiste dans l'arrêt qu'éprouve la marche du kéraiotome, après la contre-ponction , par suite de la fuite de l'œil vers la paroi interne de l'orbite, l'organe étant poussé dans celle direction parle couteau qu'on fait cheminer de dehors en dedans. L'instrument dont il s'agit se compose de trois pièces : une lame immobile, une lame mobile cl un manche. La première pièce, adhérente au manche d'une manière inamovible, n'est autre chose que la lame du couteau de Beer , si ce n'est que l'une de ses faces, celle qui est en contact avec la lame mobile , est plaie, au lieu d'être irès légèrement bombée comme la face opposée. La seconde pièce est un peu moins longue que la précédente, dont le tranchant déborde celui de la lame mobile, quand l'appareil est fermé; celle dernière, légèrement convexe du côté libre et aplatie de l'autre, est ajustée au bout d'une tige de môme mêlai contenue dans l'inlérieur du manche et au milieu de laquelle est fixé un boulon qui se meut dans une rainure. La petite lame est disposée de telle sorte qu'elle glisse sur la grande et la dépasse , lorsqu'on pousse le bouton ; une portion de la tige sort alors du manche par un mécanisme analogue à celui des canifs dits à coulisse. Quand, au contraire, le bouton est accolé à l'extrémité du sillon la plus rapprochée de la partie médiane du manche, la lame mobile est tout entière en rapport avec la lame immobile; ainsi juxtà-posées , les deux couteaux ne présentent guère plus d'épaisseur qu'un kéraiotome simple. Comme le boulon, et conséquemmeni la petite pièce, doivent toujours se trouver en avant, lorsqu'on met le kératotome double en usage, il est nécessaire, pour pouvoir exécuter le même procédé aux deux yeux, d'êlre muni de deux inslrumens.

Nous supposerons que vous ayez à pratiquer une kéraiotomie supérieure au globe gauche. Le chirurgien commence par procéder à la ponction et à la contre-ponction , comme s'il manœuvrait avec le couteau de Beer; le kératotome double est alors fermé, les deux iranchans regardant en haut, les pointes vers le nez, la rainure en avant. Dès que l'instrument ne peut plus avancer, à cause de la rotation de l'œil vers le grand angle , l'opérateur ramène l'organe dans une position plus directe et l'y assujettit, en inclinant légèrement vers la tempe l'extrémité libre du manche ; puis , tenant ce dernier et conséquemment la grande lame dans l'immobilité , il achève la section en conduisant doucement vers le nez la lame antérieure, à l'aide du bouton qu'il fait avancer de dehors en dedans avec la pulpe de la seconde phalange du pouce. On peut d'ailleurs employer cet instrument comme un kératotome simple, lorsque la docilité du patient et le repos de l'organe le permettent.

Jœger a fait avec succès un grand nombre d'opérations d'après ce mode ; en manœuvrant quelque temps sur le cadavre, on arrive à tailler avec le kératotome double un lambeau aussi régulier que si l'on agissait avec le couteau de Beer. Considérant toutefois que la première qualité d'un instrument de chirurgie est la simplicité; que le kératotome à double lame est d'une fabrication difficile; que le moindre défaut dans sa construction peut être cause de quelque accident, comme une perforation et une incision doubles de la cornée , quand les deux pièces ne sont pas très exactement en rapport l'une avec l'autre; qu'en outre cet instrument ne remédie pas aux véritables difficultés du premier temps du manuel , lesquelles n'existent que dans la ponction et la contre-ponction, car celles-ci une fois pratiquées, on est, avec de l'habitude, maître des mouvemens de l'œil , Jœger a, depuis long-temps déjà , abandonné l'usage du kératotome double , et ne se sert que du couteau de Beer, moins coûteux

It 10

l^G CATARACTF.

que le précédent el qui réunit luules les condilions désirables,

C — Des accidens qui peuvent arriver pendant l'opération.

Lorsque le couteau vient à se fourvoyer entre les lamelles de la cornée , et que vous continuez à le faire cheminer dans celte direction vicieuse, la pointe ne perfore, dans quelques cas, toute l'épaisseur de celte tunique quau niveau de la pupille ; il suit de là que les lèvres de la plaie sont très obliques et très larges, et que l'ouverture est trop petite, bien qu'elle semble pourvue de dimensions convenables. On s'apercevra de cet accident à la résistance toujours croissante qu'on éprouve pendant qu'on pousse le kéraiotonieà Uavers la cornée , et à la maiité de la portion mélallique engagée dans sa substance. Jœger, Jïingken, Rosas, etc., recommandent de retirer aussitôt l'instrument de l'œil. Lorsque la lésion n'est pas très étendue et que la chambre antérieure n'est pas encore ouverte, on peut, à l'instant même, recommencer la manœuvre ; dans le cas contraire , il est plus prudent de suspendre momentanément toute teniaiive opératoire et de se borner à la médication de l'ophihalmie aiguë, car un tel accident peut avoir pour résultais une kératite grave el une suppuration de la cornée.

Dans d'autres circonstances, l'ouverture est insulTisanle, parce que l'extrémité du couteau est ressortie trop haut, par rapport au point de ponction, ou trop près du centre kératique. Si vous vous apercevez à temps que la conlre-ponction occupe une position mauvaise, il faut dégager avec précaution la pointe, jusqu'à ce qu'elle soit libre dans la chambre antérieure, puis la replonger dans la cornée ^ vis-à-vis du lieu de ponction. L'exiguïté de l'orifice cornéal peut dépendre encore de ce que l'on a incliné trop tôt en avant le tranchant de la lame, pour achever la seclion. On doit alors, ainsi que dans tous les cas où la plaie est jugée trop petite, l'a-

TRAITEMENT ClIlRUnaiCAL. iUl

grandir avec les ciseaux do Daviel , doiii la concavilé est dirigée Vers l'opérateur. On a reproché avec raison à ces ciseaux de donner fréquemment lieu à des cicatrices cornéales épaisses, irrégulières el tardives, par suite de l'incision contuse qu'ils produisent ; aussi faut-il ne s'en servir que le plus rarement possible. Le docteur Carron du Villards (1) les remplace par un ingénieux instrument calqué sur les litholomes de frère Corne el de Dupuytren, et dont on trouvera le dessin dans son ouvrage.

La pointe du couteau vient- elle à embrocher l'iris au moment de la ponction , on l'en fera sortir en retirant de l'œil une petite partie de la lame, qu'on replongera dans la chambre antérieure , le plus vite possible, pour éviter l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse.

L'évacuation partielle ou totale de cette humeur survient quand le couteau ne remplit pas exactement la plaie de la cornée, à mesuré qu'on pratique l'incision, quand, par exemple, le globe venant à se porter brusquement vers l'angle interne, l'instrument opère dans la solution de continuité un mouvement rétrograde. Cet accident, qui peut arriver au chirurgien le plus exercé , est suivi de l'affaissement de la cornée et de l'iris; il rend plus épineux l'achèvement de la section de la première de ces membranes, et expose davantage à la lésion de la seconde, qui s'applique contre la lame qu'elle déborde, tant en haut qu'en bas, pour se placer contre la face postérieure de la cornée.

L'accident est moins fâcheux, quand déjà la contre-ponction a été faite , lors de l'issue de l'humeur aqueuse. On doit, dansée cas, suivant le conseil de Wenzel et de Beer, appliquer sur la cornée la pulpe de l'extrémité de l'indicateur ou du médius appartenant à la main qui déprime la paupière inférieure, un seul doigt restant alors chargé de celte fonc-

(i) Carron flu Villnrds, loc. cit., t. II, p. 3ir,

lion, presser la membrane com.ri; la face antérieure elle iranchanl du kéraloiome, tranclianl qui sera légcremcni dirigé en avanl, et terminer l'incision en faisant avancer l'inslrument avec lenieur. L'iris qui se conlracte, le plus souvent, sous l'influence de la pression douce qu'on exerce sur la cornée , s'éloigne un peu du couleau , et il est possible d'achever le premier temps sans endommager ce voile. Le blesseriez-vous dans une peiile étendue, cette circonstance ne saurait compromettre la réussite ; habituellement aucune réaction grave n'en résulte, et les parties nettement divisées se cicatriseront d'une manière tellement intime que l'observateur le plus attentif ne pourra constater la trace de la lésion produite. Mais si la contre-ponction n'a pas encore été pratiquée lors de l'épanchement de l'humeur aqueuse , faites quelques frictions sur la cornée avec le doigt, afin d'exciter les contractions de la pupille, cherchez par des mouvemens légers à conduire le couteau au point de contreponction, puis terminez la section, en laissant le doigt sur la cornée, pour soutenir le bulbe et fournir à l'instrument un point d'appui. Ces tentatives, toujours très laborieuses , devront être interrompues, si l'on voit qu'il y a impossibilité d'arriver au côté opposé de la cornée , sans blesser très largement l'iris. Mieux vaut alors retirer le kératolome et compléter l'incision avec les ciseaux de Daviel.

La faible hémorrhagie qui survient quelquefois, après la section du lambeau, n'est d'aucune valeur; elle résulte de la division de quelques petits vaisseaux de la conjonctive, vers la périphérie de la cornée, car l'incision de la dernière membrane ne saigne jamais. Wenzel, qui considère celte saignée locale comme très avantageuse , ayant remarqué, dit-il, qu'elle prévenait' les inflammations, s'efforce de prolonger son incision , de manière à trancher les vaisseaux qui couvrent la sclérotique, pour les dégorger légèrement.

La piqûre de la paroi nasale par l'exlrémilé du couleau

TUAITliJttElNT ClimUKGIC\L. 169

doit êlrc évitée, non qu'elle oiïre quelque gravité, mais parce qu'elle excite le malade à des mouvemens qui peuvent être dangereux.

S'il survenait des vomissemens, une syncope ou d'autres phénomènes spasmodiques , à la suite de la section de la cornée , on devrait fermer l'œil avec soin , transporter le patient au lit, lui administrer les secours que sa position réclame, et ne reprendre l'opération , le malade étant couché, qu'après la cessation des accidens.

Rosas conseille de fendre le bord pupillaire de l'iris avec les ciseaux de Maunoir {Pl. Il, n° 2) , dans le cas où un violent irido-spasme s'opposerait à ce qu'on pût inciser la capsule, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, et où quelque repos donné au malade et l'obscurcissement de la pièce dans laquelle on opère n'auraient pas suffi pour déterminer dans la pupille une dilatation suffisante. Ce chirurgien a constaté plusieurs fois qu'une telle pratique n'était suivie d'aucun fâcheux résultat, et que quelques jours suffisaient habituellement pour la réunion de la plaie de l'iris.

L'évacuation d'une quantité plus ou moins considérable d'humeur vitrée peut avoir lieu avant, pendant ou après l'expulsion de la lentille. Elle est presque toujours occasionnée par des pressions qu'exercent avec trop peu de ménagement l'aide ou l'opérateur , surtout au moment où la crislalloïde ayant été divisée , la cataracte s'engage dans l'ouverture pupillaire. Elle reconnaît parfois pour causes l'agitation du patient, un spasme violent des muscles oculaires ou un état diftluent du corps vitré, circonstances dans lesquelles le chirurgien le plus habile et le plus attentif ne peut prévenir un tel accident. Les sujets dont les yeux sont gros et saillans y semblent plus particulièrement prédisposés.

On a dit que l'épanchemenl du quart, du tiers, de la moitié même du corps vitré ne portait au succès aucun préjudice, le vide qui en résultait étant rempli par l'humeur

130 CATAii.vcTi;.

aqueusG; on a morne soulenii que ccl écoulement, quand il était loger, était plus utile que nuisible. Telle n'est pas l'opinion de Rosas , qui pense que la vision n'est pas aussi ne'.tc après cet accident que dans les cas où le corps vitré conserve toute son intégrité ; d'après le même oculiste, le malade devenant alors plus presbyte aura besoin de verres plus convexes; après s'être servi.de numéros très forts, l'opéré sera contraint par la faiblesse de vue que l'âge amène avec lui d'avoir recours à d'autres numéros de plus en plus rapprochés de l'unité; un temps arrivera où il ne trouvera plus de lunettes qui puissent s'adapter à l'état de sa vision.

On a avancé que l'écoulement d'une portion de l'humeur vitrée était très propre à prévenir une caiaracle secondaire. En admettant même le bénéfice invoqué par les partisans d'une telle opinion , il faudrait se bien garder de se livrer à quelque tentative pour solliciter l'évacuation partielle du fluide; comme il serait difficile de la maîtriser, elle pourrait être par trop considérable.

Une certaine quantité d'humeur vitrée a-t-elle quitté l'œil avant la sortie de la cataracte, on doit extraire celle-ci avec la curette ou des pinces déliées , en évitant toute pression sur le globe.

Quand, la capsule étant adhérente à l'iris, on tire trop fortement sur elle avec les pinces, pour l'entraîner au dehors, on peut détacher partiellement cette cloison du ligament ciliaire. Un tel accident arrive encore quelquefois, bien que rarement, au moment où le cristallin sorti de son chaton vient se presser contre la paroi postérieure du voile irien qui se bombe en avant, surtout si l'on exerce alors sur l'œil des pressions imprudentes. Lorsque la lentille se présente à l'ouverture nouvelle , il faut la dégager par là, avec la curette ou les pinces, et non s'obstiner à vouloir l'extraire parla pupille naturelle, tentatives qui pourraient avoir pour effets un décollement plus considérable de l'iris cl l'évacuation partielle

TKMTEMEPiT CIIIRUKGICAL. 161

OU totale de l'humeur viiréc. Gel accident, au reste, ne nuil pas eu général beaucoup au succès de l'opération , quand la pupille primitive reste pourvue de ses dispositions normales, l'orifice supplémentaire se fermant ou persistant à un faiblq degré. Bien que l'ouverture naturelle se fût conservée chez urj voiturier dont parle le docteur Guépin (1), et chez lequel un coup de fouet avait établi une pupille artificielle de ce genre, le malade voyait de l'œil affecté les objets doubles.

Une dame , dont les yeux étaient fort saillans , fijt opérée, en 1776 , par Wenzel le père (2). A peine la cornée et la cristalloïde antérieure eurent-elles été incisées , que l'iris se décolla dans le quart à-peu-près de son pourtour, à la partie inférieure externe. Le corps opaque franchit avec facilité cette ouverture, qui livra passage à une quantité assez abondante d'humeur vitrée. L'autre globe , chose remarquable , offrit le même phénomène, elle cristallin sortit aussi par le nouvel orifice, qui occupait la portion inférieure de l'iris. Lorsque au bout de quelques jours, on leva l'appareil, les pupilles naturelles furent trouvées oblitérées, et la malade ne voyait que par les deux pupilles artificielles ; celles-ci subsistèrent, et quelque temps après , l'opérée pouvait lire avec le secours de lunettes à cataracte. Des faits analogues sont consignés dans l'ouvrage de Demours (3).

D. — Des accidens qui peuvent arriver après l'opération.

Si la réaction qui succède à l'extraction ne se borne pas à produire entre les lèvres de la plaie un travail purement adhésif, elle peut occasionner des accidens intlammatoires plus ou moins graves. L'introduction de l'air dans la cavité du bulbe est regardée comme une cause puissante de phleg-

(1) Annales d'oculistîque, t. VI, p. 9.

(2) Wenzel fils, /oc. ctV., p. 149.

(3) Demours, hc, cil,, t. III, p. 429 et 442.

masie par Béer ei un grand iiombre d'auteurs. Dans quelques cas , les désordres créés par l'inflammalion sont limités, soil que la pupille reste bouchée par une exsudation plastique , qu'un albugo s'étende à la totalité de la cornée , ou qu'une cicatrice épaisse succède à une suppuration partielle ou totale des lèvres de la plaie cornéale; dans d'autres circonstances, fort heureusement très rares, le bulbe se perd par une fonte purulente. Un malade de l'Hôtel-Dieu de Paris, dont M. Théodore Maunoir a relaté l'observation dans son excellente thèse (1), succomba, cinq jours après l'opération, dans le délire.

Lorsque le lambeau est trop grand et soutenu seulement par un pédicule étroit , il peut se gangréner , d'où résulte la transformation de l'œil en un moignon qui se rétracte au fond (le l'orbite. Le manque de vitalité de la plaie dépend quelquefois encore, bien qu'exceptionnellement, d'un état cachectique du malade. ,

La procidence de l'iris à travers l'incision cornéale est, en général , occasionnée par un ébranlement violent du corps , des vomissemens , une brusque expectoration , l'éternument, des efforts pour aller à la garde-robe, etc. L'œil devient alors très larmoyant et douloureux, et le sujet se plaint d'éprouver , sous la paupière supérieure , la sensation pénible qu'y détermine la présence d'un corps étranger. Si vous venez à soulever ce voile, vous voyez que la solution de continuité est enlr'ouverte par une tumeur noirâtre qui tire à elle et déforme la pupille. Cet accident ne survient habituellement que dans les vingt-quatre ou les trente-six premières heures qui suivent l'opération; il ne manque pas de gravité, car il contrarie la réunion de la plaie, et peut donner lieu à une inflammation profonde et à Toblitération de l'orifice pupillaire.

(i) Th. Maunoir , Essai sur quelques points de l'histoire de la cataracte; tbèse inaugurale. Paris, i833 , p. 69.

ÏUAITEMENT CIlinURGFCAL. 153

Tarira rapporte (1), d'après Flajani , un exemple curieux d'héniorrhagie de l'iris, chez une dame qui avait perdu un œil depuis son enfance , et dont l'autre œil était cataracte. Une voilure , qui rwilait avec fracas dans la rue , ayant ébranlé le plancher de la pièce dans laquelle reposait la malade, peu de lemps après avoir été opérée, celle-ci se réveilla en sursaut et sentit qu'un liquide chaud se répandait sur sa joue. Flajani, mandé sur-le-champ, enleva l'appareil qui était imbibé de sang ; sitôt que l'œil fut ouvert , le fluide jaillit des vaisseaux de l'iris à la dislance de irois pouces. Plus tard, la cornée s'obscurcit et le globe s'atrophia.

Les causes qui déterminent la hernie de l'iris peuvent aussi donner lieu à la procidence et à l'évacuation du corps vitré. On ne saurait assez veiller à ce que le malade n'ouvre les yeux qu'en lemps utile. Le professeur Kosas me racontait que Beer venait de quitter un général sur lequel il avait exécuté l'extraction , quand ce dernier , abandonnant son lit et détachant ses bandelettes , eut la curiosité de se regarder dans une glace. Tout-à coup l'humeur vitrée s'écoula des deux côtés, et ce malheureux perdit pour la vie l'espérance de voir la lumière. Une telle imprudence pourrait, en oulre, exercer sur la rétine une influence funeste. Un malade , cité par Marc-Antoine Petit, ayant enlevé son bandeau trois jours après avoir été très heureusement opéré par exiraciion , ressentit dans l'œil une vive douleur, au premier rayon de soleil qui pénétra dans cet organe; celui-ci fut instantanément frappé d'une amaurose qui ne céda qu'un mois après aux anliphlogistiques , aux pédiluves sinapisés, etc.

Un autre phénomène consécutif -digne de fixer l'attention du chirurgien est le kératocèle. Il peut arriver, dans les premiers jours qui suivent l'opération , que la solution de

(i) Tartra , De l'opcral'ton de la Cataracte; thèse de concours. Paris, 1811, p. 75.

conlinuiié soit occupée, dans la presque lolaliié de son éiendue, par une ampoule allongée, iransparenie, tendue, pleine de liquide; les sensations que le malade accuse sont analogues à celles que fait naître la procidcnce de l'iris ; la pupille conserve d'ordinaire sa régularité. Wenzel pense que cette poche résulte d'une hernie de la capsule de Descemet; je crois avec Beer qu'elle est plutôt constituée par le tissu mince encore de la cicatrice refoulé hors des lèvres de la plaie par l'humeur aqueuse.

U. — Traitement consécutif.

Le malade devra se mettre au lit, immédiatement après l'opération ; il s'y couchera sur le dos, la tète un peu élevée. On lui recommandera de ne pas changer de position , surtout dans les premières vingt-quatre heures; s'il n'a été opéré qu'à un œil , on peut lui permettre de pencher légèrement la tête du côté opposé. C'est dans cette circonstance surtout qu'on l'invitera à ne pas parler, à ne pas se moucher avec force, à éviter enfin tout mouvement qui pourrait écarter les lèvres de la plaie et occasionner quelques-uns des accidens ci -dessus mentionnés. La saignée prophylactique est moins utile ici qu'après l'abaissement, car vous n'avez pas abandonné dans l'œil un corps étranger qui y appelle l'inflammation. Le soir, en cas d'insomnie, il faudra donner une ou deux pilules de cynogiosse , ou , à l'exemple de Demours, 15 grammes de sirop diacode, divisés en deux doses , et dont on n'administre pas la seconde moitié si le malade s'endort; le sommeil est le remède par excellence des plaies cornéales ; il suffira de quelques heures d'un sommeil paisible pour que leur réunion ait lieu. Je crois avec Rosas qu'il est plus convenable de s'abstenir de fomentations froides, qui offriraient l'inconvénient de détacher les bandelettes de taffetas d'Angleterre, et pourraient contrarier le travail adhésif. Les onctions mercurielles seront proscrites

TRAITEMIÎKT CIII1\UUGIC\L. 155

pour ce dernier molif. Jùiigken dit (1) avoir vu des solutions de couiinuiié de la cornée entièrement fermées s'ouvrir de nouveau, sous l'influence des mercuiiaux, quatorze jours quelquefois après l'opération, et ne pouvoir être ensuite amenées que très diOîcilement à une cicatrisation parftiite. Cet oculiste conseille de n'user qu'avec beaucoup de circonspection des préparations mercurielles , une quinzaine de jours après l'extraclion ; ce n'est, d'après lui, que trois semaines après qu'il est permis de les employer avec hardiesse, lorsque les circonstances en indiquent l'emploi, quand, par exemple , la pupille est occupée par des exsudations plastiques.

Le lendemain, l'opéré restera dans l'immobilité, comme le jour précédent. Les bords palpébraux agglutinés par du mucus concrété ne devront pas être lavés à grande eau , mais décollés à l'aide d'une éponge fine imbibée d'eau tiède. Cette précaution est utile pour empêcher que les larmes et les mucosités n'irritent la plaie , en s'accumulant entre le globe et les paupières. Vers le cinquième ou le sixième jour, on peut permettre au malade de passer une partie de la journée assis sur un fauteuil.

L'organe ne sera visité et les bandelettes ne seront supprimées que vers le huitième jour. Jusqu'à cette époque , il conviendra quelquefois de les enlever momentanément , quand elles seront dérangées ou par trop salies par les matières, mais il faudra les remplacer sur-le-champ. L'oeil, après l'ablation définitive des bandelettes, sera abrité à l'aide d'un bandeau de toile, et quelque temps après, par une visière. Quant au régime de l'opéré, il est le même qu'à la suite de l'abaissement; tout aliment qui exige des mouvcmens de mastication sera interdit les premiers jours.

(i) Jiingken, Die Lehre von den Augenoperationcni Berlin, 1829, p. 867.

CATAK,VCTE.

Nous signalerons encore quolqucs paniciilariiés lliérapeuliquesqiii serauachent aux accidens consccuiils. Les émissions sanguines sont à-peu-près la seule ressource que nous ayons à notre disposition , dans les premiers temps, contre les phénomènes inOammaioires. Les purgatifs sont conlreindiqués, car ils obligeraient le malade de se lever; les efforts de défécation pourraient , en outre , avoir des conséquences dangereuses. Si le travail de la cicatrisation était lent à s'effectuer, il faudrait le stimuler par des instillations dans l'œil faites avec parties égales de laudanum de Sydenham et d'eau distillée; en cas d'insuccès, le laudanum pur sera porté sur la plaie, à l'aide d'un pinceau; la pierre infernale peut encore être utile ; on doit surtout faire attention à ce que les lèvres de la solution de continuité restent dans un conlact parfait l'une avec l'autre, par l'occlusion des paupières avec les bandelettes. Il est toujours avantageux de réduire les procidences iridiennes, quand des adhérences ne s'opposent pas à la réussite d'une telle tentative; si elles persistent , on les aplatira par les moyens qui seront exposés au chapitre iv. Lorsqu'une portion du corps vitré fait hernie à travers l'ouverture de la cornée, il ne faut ni la retrancher avec les ciseaux, ni chercher à la faire rentrer avec une spatule ou une curette. Il est plus prudent de toutconfieràla nature, en maintenant les voiles palpébraux exactement fermés, et en faisant coucher le malade dans une position horizontale , la tête basse. L'expérience démontre que la plaie, à mesure qu'elle se rétrécit, étrangle la pariieprolabée du corps hyaloïdien et la sépare des tissus, en produisant sur elle l'effet d'une ligature, tandis que nos manœuvres n'auraient, le plus souvent, d'autre résultat que d'évacuer une quantité considérable d'humeur vitrée, tant par l'action directe des inslrumens que par les contractions des muscles de l'œil. Beer fait observer que la ponction de la procidence vésiculaire qui peut couvrir la plaie, après l'extraction, est

TRAITEMENT CIIIRURGIC.VL, 157

iiiiuile, car la tumeur se reforme par la cicatrisation de la piqûre et par une nouvelle accumulation d'humeur aqueuse; elle serait riiême quelquefois dangereuse, suivant le même aulcur, en déterminant la chute de l'iris contre la paroi postérieure de l'ampoule et son adhésion dans ce point. Cet ophihalmologiste conseille, avec Wenzel , Welier, etc., de réséquer la tumeur à sa base avec les ciseaux de Daviel , et de tenir ensuite l'œil bien fermé, pendant dix ou quinze jours.

r. — Historique.

L'extraction de la cataracte par l'incision supérieure de la cornée, dont l'idée première appartient, dit- on, à Richler, paraît avoir été pratiquée, pour la première fois , sur le vivant, dans la seconde moitié du siècle dernier,- par Wenzel le père. C'est d'après ce mode, le sommet du lambeau étant dirigé vers la racine du nez, que cet oculiste opéra à Londres, en 1765, le duc de Bedfort , et à Saint-Pétersbourg, en 1771 , l'illustre mathématicien Euler ravi aux sciences en 1784. Ces deux opérations réussirent; on peut en lire les détails dans le Traité de la cataracte de Wenzel fils, publié en 1786. En 1789, Pellier écrivait (1) : ce II est quelquefois des cas particuliers qui exigent que l'on fasse plutôt la seclion de la cornée par en haut que par en bas ; c'est surtout lorsqu'on rencontre certaine cicatrice ou des taches épaisses qui sont placées vers la partie inférieure de cette tunique.... Cette opération se fait à l'inverse de celle qui se trouve décrite précédemment; on doit d'autant moins hésiter de l'entreprendre qu'elle n'offre pas plus de difficulté que l'autre. Il résulte de ce procédé que, la paupière supérieure couvrant naturellement la section de la cornée, elle forme une douce compression , et par le plus léger appareil , on évite des accidens qui sont quelquefois attachés à la sec-

(i) Pellier, Cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, 1. 1, p. 33o,

lion faite par en bas, comme la chute de l'iris on de la lunique aqueuse. î) La kéraiotomie supérieure fut exécutée ei décrite de nouveau, en 1795, par Sanlarelli (1). Il se servait d'un large couteau muni, sur chacune de ses faces, d'une crête longitudinale qui se terminait à la pointe, kératotome analogue à l'instrumenl représenté Pl. II, n" 13 , si ce n'est que la lame était droite; placé derrière le malade dont il dominait la tête, il taillait son lambeau par une simple ponction pratiquée de haut en bas dans la moitié supérieure de la cornée. Santarelli finit par renoncer à cette manière d'opérer et revint à l'ancienne méthode.

Jœger n'est donc pas l'inventeur de la kéraiotomie supérieure, comme l'a écrit un oculiste recommandable; ce praticien d'ailleurs , dont la modestie égale le talent , est loin de la revendiquer pour lui-même. Un litre toutefois ne saurait lui être refusé ; c'est celui de l'avoir fait sortir le premier du cercle des opérations exceptionnelles, pour l'adopier comme méthode générale , et d'avoir le plus contribué à lui concilier la faveur que lui ont accordée un grand nombre de chirurgiens , et qui s'accroît de jour en jour.

M. Alexandre (de Londres) , qui exécute fi'équemment la kéraiotomie supérieure, agit de la manière suivante , dans le but d'éviter plus sûrement l'évacuation de l'humeur vitrée. Après avoir traversé la cornée avec un kératotome étroit, il dégage son instrument sans terminer l'incision, laissant ainsi un pont qui unit le sommet du lambeau à la portion moyenne de la lèvre opposée de la plaie. Ce n'est qu'après que la crislalloïde antérieuie a été ouverte, à l'aide d'une aiguille recourbée , que M. Alexandre tranche le pédicule cornéal avec im bistouri à extrémité mousse, pour procéder ensuite à l'ablation de la cataracte.

(t) Santarelli , Rlccrche per facUilaVc il catetemmo e V estmzîone délia cateralla. Vienne, f^gS.

TRAIT RMENT CHIRURGICAT,.