MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

ARTICI.E PREMIER.

PREMIÈRE MÉTHODE. — IRIDOTOMIE.

Cette méthode, qui est la plus ancienne, nous paraît de beaucoup inférieure à l'irideclomie et à l'iridodialysis. Que l'incision soit simple, cruciale ou en V, l'expérience prouve qu'elle devient rarement le siège d'un écartement assez considérable pour qu'il en résulte une ouverture suffisante, et que la pupille artificielle s'obliière presque toujours par le rapprochement immédiat de ses lèvres, ou par un épanche-

ment de matière plasiiquc. Suiviiiii la plupart des oculistes allemands , il ne faudrait avoir recours à la coréiomie que si la membrane de Wacliendorf persistait après la naissance. On devrait alors, d'après Jiingken (1), instiller préalablement entre les paupières une solution narcotique, afin de déterminer la tension de la membranule, introduire dans l'œil, par kéraionyxis , une aiguille droite et à double tranchant vers sa pointe, puis diviser l'obsiacle par des incisions qui s'entre-croisent, en ayant soin de ne pas enfoncer l'instrument à une trop grande profondeur, pour ne pas blesser le cristallin.

Considérant l'iridotomie comme un moyen trop infidèle pour qu'il soit susceptible de quelque application pratique, nous n'avons, dans cet article, qu'une tâche à remplir, c'est de retracer quelques faits historiques qui se rapportent à cette méthode. Les procédés divers qu'on a proposés pour son exécution, peuvent être divisés en deux catégories, suivant qu'on aUaque l'iris par la sclérotique ou par la cornée.

Guillaume Cheselden eut la gloire de démontrer le premier, dans le siècle dernier, que des lésions qui avaient fait jusqu'alors le désespoir de notre art, étaient accessibles à ses ressources. Morand qui, lors de son voyage à Londres, en 1729, vit opérer l'ilhislre chirurgien anglais, sur un œil dont la pupille était oblitérée par suite d'un accident, s'exprime ainsi, dans son éloge de Cheselden, consigné dans les mémoires de l'Académie de chirurgie : « II fit une incision au milieu de l'iris , avec une espèce d'aiguille , plus large et moins pointue que celle à caiaracle, et n'ayant de tranchant que d'un côté; il la plongea à travers la sclérotique, à une demi-ligne du rebord de la cornée transparente; il lui fit traverser presque toute la chambre pos-

(i) Jiingken, Die Lehre von den Augenoperationen, p. 636.

lérieure de riiiinieur aqueuse; arrivé aux deux tiers de la partie postérieure de l'iris, il tourna la pointe contre cette membrane, de façon à la couper en travers, et à en entamer assez, en retirant l'instrument, pour faire une incision horizontale, de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue, plus ouverte dans le mi-lieu qu'aux deux pointes, à-peu-près figurée, mais à contre-sens, comme celle des chats. »

La découverte de Cheselden fit grand bruit dans l'Europe entière, et la corétomie ne larda pas à être exécutée , suivant son procédé , par beaucoup de chirurgiens , notamment en France et en Angleterre ; presque constamment elle échoua. Samuel Sharp ne fut pas plus heureux que ses contemporains, bien qu'il eût fait subir quelques changemens au manuel opératoire de Cheselden. Armé d'un scalpel très étroit et dont le dos était un peu convexe, il perforait les tuniques oculaires, à une petite dislance du limbe de la cornée, vers l'angle temporal de l'œil, conduisait la pointe de l'instrument dans la chambre postérieure, traversait l'iris d'arrière en avant, vers l'extrémité externe du diamètre horizontal de celte cloison , faisait cheminer la lame dans la chambre antérieure, du petit au grand angle, puis coupait la membrane en travers, de sa face antérieure vers la postérieure.

Le procédé de Cheselden était dès long-temps oublié, quand William Adams le modifia, il y a trente ans environ, et tenta de le faire revivre. Nous avons représenté Pl. II j n° 1 , /e scalpel à iris de ce chirurgien : il est tellement étroit qu'il diffère peu d'une aiguille à cataracte ordinaire; le bord mousse est droit, le bord tranchant est, vers son extrémité , légèrement convexe. Le professeur Rosas qui a assisté à plusieurs opérations faites sur le cadavre par l'oculiste anglais, à l'époque de son voyage à Vienne, nous a communiqué les documens suivans sur le mode d'après lequel il

procédait. Il perçait la sclérotique, vers l'angle externe, à 4 millimètres à-peu-près de la circonférence de la cornée, le dos du scalpel étant tourné en haut et l'une de ses faces regardant le limbe cornéal. Les membranes perforées , il rapprochait le manche de la tempe correspondante, et pénétrait alors horizontalement dans la chambre postérieure, le dos de la lame dirigé en haut , et le plat étant parallèle à l'iris. Arrivé au point où il se proposait d'établir sa pupille, il transperçait la cloison iridienne d'arrière en avant, tout en maintenant le tranchant en bas; puis il la divisait à petits coups, dans une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors, et de manière à en tailler les fibres en travers. Il broyait en dernier lieu le cristallin , et s'efforçait d'en jeter des débris dans la chambre antérieure par la nouvelle ouverture. Les inconvéniens de celle manière d'agir sont nombreux. Elle expose à la blessure de la cornée, notamment quand, ce qui arrive souvent, la chambre antérieure est très étroite. Ce n'est qu'avec une peine extrême qu'on parvient à former une perforation d'une grandeur suffisante, surtout lorsque l'iris est relâché, ou quand une hémorrhagie vient dérober à l'opérateur et son instrument et les parties sur lesquelles il agit; si Adams paraît n'avoir obtenu quelques succès médiocres que chez • un petit nombre de soldats revenus d'Égyple , et atteints d'une occlusion pupillaire consécutive à l'ophlhalmie purulente, la chose s'explique par la procidence de l'iris qui avait probablement eu lieu chez ces sujets, d'où la tension de ce diaphragme adhérent à la cornée, et par suite sa section plus facile et la possibilité d'un certain écarlement après l'opération. Enfin , dans ce procédé, vous sacrifiez inutilement la lentille quand elle est saine, et la pupille artificielle est prédisposée à se boucher , comme après toutes les solutions de continuité qu'on effectue suivant cette méthode. La supériorité de quelques autres procédés de corémorphose

a fait abandonner avec jusie raison l'opération qui vient d'être décrite.

Guérin (de Lyon) fut un des premiers qui exécuta l'iridolomie par la cornée, ce Le succès de l'opération de Cheselden , dit-il (1), ne m'a pas enhardi; j'ai cniint de piquer la membrane du cristallin, de le déchatonner, de l'altérer lui-même; j'ai préféré dans de pareilles circonstances, faire une section à la cornée transparente , et porter par cette voie l'instrument qui fend l'iris; s'il arrive hémorrhagie, le sang s'écoule par cette issue , et étant bien plus maître de l'instrument, j'ai la facilité de faire une incision en croix qui forme une prunelle à-peii-près ronde. Celte méthode m'a parfaitement réussi, et je crois qu'elle mérite la préférence sur celle qu'a pratiquée Cheselden. w

Flajani introduisait à travers la cornée une aiguille à lance tranchante, et faisait dans l'iris, comme Guérin, une incision cruciale.

Janin pratiquait un jour, sur une femme, l'opéraiion de la cataracte par extraction, quand la malade s'élant livrée à un mouvement brusque, au moment où le chirurgien terminait la section de la cornée avec les ciseaux de Daviel , l'iris fut verticalement coupé vers l'angle externe, dans une étendue de trois lignes (2). Cette ouverture étant restée béante, tandis que les pupilles faites par le même opérateur, suivant les indications de Cheselden , s'étaient oblitérées , Janin conclut que , pour être durables , les plaies de l'iris devaient couper en travers les rayons de ce diaphragme, tandis que les seclions parallèles à ces mêmes rayons se cicatrisaient bientôt. C'est sur celle considération qu'est fondé son procédé de corémorphose. Après avoir divisé la cornée comme s'il avait à extraire une cataracte par kcralotomie inférieure, l'ocu-

(1) Guérin, Ti ailé sur les maladies des yeux, Lyon, 1769, p. 9.35,

(2) Jiuiin, Mémoires et observations sur l'œil, etc., p, 184.

^10 PUI'TLLF. ARTIFICIELLE.

Ijsie lyoïuiius soulève le. lambeau avec une curette conliée ù la main gauche, tandis qu'avec des ciseaux courbes ti ès déliés, qu'il lient de la main droite, il pratique dans l'iris une incision longue de deux lignes et demie à trois lignes, à une petite distance de la pupille primitive, et le plus ordinairement vers le grand angle de l'œil.

La théorie qui vient d'être émise a trouve un puissant apologiste dans le célèbre Maunoir (de Genève), dont les idées sur l'organisation de l'iris, en tout point analogues à celles de Janin , ont été exposées page 14. D'après Maunoir (1) , il résulte des dispositions de ce diaphragme qu'il est possible de déterminer à priori les suites des sections qu'on peut y faire. Une plaie qui iranche en travers les rayons du muscle dilatateur aura une forme variable , suivant le point où elle siège. Occupe-t-elle le milieu des libres de ce muscle, leur contraction étant uniforme, les deux bords de la solution de continuité s'écarteront d'une manière égale, et l'on aura une pupille de chat , une ouverture ayant la configuration d'une navette de tisserand. Si elle existe près de l'extrémité des fibres de ce même muscle, la contraction sera inégale aux deux lèvres; elle sera -d'autant plus forte, dans l'une ou dans l'autre de celles-ci, que les fibres du même côté resteront plus longues ; du côté où elles sont très courtes, la contraction sera presque nulle. Une incision exécutée non loin du ligament ciliaire fournira conséquemment un orifice, dont le bord externe sera droit ou à-peu-près , tandis que le bord le plus voisin du centre de l'iris sera demi-circulaire ; une sec- Lion établie près du muscle sphincter aura une lèvre externe courbe, et une lèvre interne presque droite.

Les instrumens dont se sert Maunoir pour pratiquer la pupille artificielle, sont le kératotome de Wenzel et des ciseaux coudés près de leur talon {Pl. Il, n" 2). L'une des lames de

(i; Foyez son Mémoire cité page i5 de cet ouvrnge.

PUPILMÎ AUTIFICIELLF.. 211

ceux-ci se termino par une pelile olive, l'autre par une pointe acérée.

Ce professeur agit suivant deux procédés. Dans le premier, une incision , longue de 6 millimètres environ , ayant été faite à la cornée, à une petite distance du limbe de celte (unique , on introduit dans la cavité de l'organe les ciseaux coudés, et l'on pratique dans l'iris une section perpendiculaire, autant que possible, à la direction des fibres à couper. Dans le second, la cornée ayant été divisée comme dans le mode opératoire qui précède, on engage à travers l'ouverture les ciseaux fermés et à plat; dès que leur extrémité a atteint la pupille , qu'elle existe d'une manière complète ou incomplète, ou qu'elle soit oblitérée, on introduit par là, dans la chambre postérieure, la branche pointue des ciseaux, tandis que la lame boutonnée reste dans la chambre anlérieiire ; on continue à faire cheminer l'instrument jusqu'à la limite scléro-cornéale ; puis, on ferme les ciseaux pour exécuter une première incision A B (Pl. 13) qui inté-

resse toute l'épaisseur de l'iris, depuis son centre jusqu'à sa grande circonférence; cela fait, on procède immédiatement à une seconde section A C divergente de la première, et l'on retire l'instrument. La pupille artificielle revêt la forme d'un parallélogramme (Pl. F ^ n° 14), d'après Maunoir, lorsque le lambeau en V, qui est libre et flottant, s'est complètement rétracté de son sommet vers sa base, et que les lèvres de la section du sphincter, dont les fibres ont été coupées en travers, se sont éloignées l'une de l'autre.

Scarpa trouve une telle supériorité à cette dernière manière d'agir, qu'il a fait abnégation de son propre procédé (l'/ndodiahj.sé)^ pour adopter celui du chirurgien de Genève qui, d'après Scarpa, s'applique avec un égal avantage à tous les cas qui nécessitent la corémorphose. Nous ne partageons pas cet enthousiasme, et nous motiverons notre opinion à cet égard, à l'article iv, quand les autres méthodes à l'aide des-

quelles on exëculG la pupille ariificielle seront connues du iecicur.

ARTICLE II

SECONDE MÉTUODE. — IRIDECTOMIE.

Celle mélhode esL sans conlredit celle dont l'applicaiion promet l'issue la plus favorable. Deux procédés fixeront plus parliculièrement noire attention : Viridectomie par la 'ponction de la cornée^ et Viridectomie par double lambeau; ils suffisent dans toutes les circonstances qui militent pour l'exécution du mode de coréniorphose qui nous occupe.

§ I. IRIDECTOMIE PAR LA PONCTICTf DE LA CORNÉE. A. — Appareil instrumental.

Les inslrumens nécessaires sont le couteau-lance de Jœger, des pinces , les ciseaux de Cooper , et dans quelques cas , le crochet à iridodialyse et la curette de Daviel.

Le couteau de Jœger est figuré avec ses dimensions ordinaires, Pl. II, 11° 3. Fischer (de Prague) a trouvé qu'il était parfois plus commode de se servir d'un couteau-lance dépourvu de manche (Pl. Il, n° 4) ; il donne à l'instrument ainsi modifié près de 6 centimètres de longueur. Le couleau lancéolaire courbe, du même ophihalmologiste (Pl. II, n" 5) , n'est autre chose que celui qui précède, mais recourbé sur le plat ; il est d'uu emploi fort avantageux, quand --t)n est gêné dans la manœuvre par quelque saillie, comme le nez, le rebord de l'orbiie, etc.

Destinées à saisir le fragment d'iris dont il s'agit d'effectuer , la résection , les pinces doivent avoir une ténuité en rapport avec un tel usage. Le professeur Jœger est toujours muni de deux pinces à iridectomie, l'une droite {Pl. II, n° 6), l'autre courbe {PL II, n° 7) ; sauf la courbure des parties

déliées des branches, dans l'un de ces inslrumens, la configuration de ceux-ci est identique et leur longueur de huit centimètres. Les faces internes des branches sont lisses et dans un rapport mutuel exact ; l'une d'elles offre, près de son extrémité libre, une très petite arête conique, laquelle est reçue dans un trou qui traverse la tige opposée.

B. — Manuel opératoire.

Nous supposerons que, la cornée gauche étant obscurcie dans une grande partie de son étendue {Pl. V, n° lô) , et un petit reste de la pupille étant insuffisant pour l'accomplissement des fonctions visuelles, il s'agisse de frayer une route nouvelle à la lumière , en échancrant , en bas et en dehors , derrière la portion de la cornée demeurée saine , la pupille naturelle.

La manœuvre se divise en deux temps : dans le premier, on ouvre la cornée ; dans le second , on excise l'iris. Le chirurgien , l'aide et le patient, se placeront de la même manière que dans l'opération de la cataracte.

Premier ternes (même figure). Le couteau sera tenu entre les trois premiers doigts de la main droite, comme le kératotome. On en présente la lance à la cornée, de telle sorte que le plat regarde la région diaphane de cette tunique, la pointe étant dirigée vers la racine du nez, l'un des tranchans en haut et à droite, l'autre en bas et à gauche. Les faces dorsales du petit doigt et de l'annulaire sont appuyées sur la joue et servent de support à la main; on abaisse la paupière inférieure avec la main gauche.

Le chirurgien imprime alors à ses trois premiers doigts un mouvement semblable à celui que nous avons indi(jué dans le manuel de l'extraction , et en vertu duquel l'exiréniité de la lance, cheminant de haut en bas et de gauche à droite, descend en dehors du limbe cornéal; puis, par un mouvement d'extension qu'on communique aux mêmes

21^ PLVILLli ARTIFICIELLE.

doigts, on ponctionne la cornée, à un demi-millimètre environ de sa circonférence , et vis-à-vis de la languette pupillaire restée visible. Dès que la lame a pénélré dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris et à 3 millimètres environ de profondeur , on la relire en suivant en sens inverse la voie qu'on vient de parcourir , et tout en pesant sur le iranchani inférieur du couteau, pour donner à l'ouverture une longueur de 5 à 6 millimèires.

Deuxième temps {PL F, n° 16). L'aide, placé derrière le malade, relève de nouveau la paupière supérieure, et déprime, en outre, avec l'autre main, le voile inférieur, à moins qu'on ne préfère charger de celte dernière fonction un second aide qui se tient à côté de l'opérateur; celui-ci, qui a abandonné le couteau-lance , désormais inutile, confie à sa main droite l'une des pinces citées plus haut , et qui doit être engagée entre la seconde phalange du pouce et la troisième de l'index, de telle sorte que ces doigts tombent perpendiculairement sur les branches. L'extrémité de celles-ci sera présentée à l'ouverture de la cornée, la partie externe de l'une des branches regardant en haut et à droite , et la partie exlerne de l'autre branche dirigée en bas et à gauche, pendant que les pointes des trois derniers doigts s'appuient sur le côté correspondant de la face , l'avant-bras étant en pronation. Si l'on se sert de l'instrument courbe, c'est la convexité de celui-ci qu'il faudra mettre en rapport avec le bulbe. Mais, avant d'approcher les- pinces de cet organe, l'opérateur aura dù armer sa main gauche des ciseaux de Cooper, dont l'un des anneaux recevra le pouce, l'autre l'annulaire, la pulpe de la dernière phalange de l'index soutenant l'instrument au point de jonction des deux lames; celles-ci seront appliquées le long de la solution de continuité ouvertes , prêles à couper , et leur convexité répondant au globe; les ciseaux se dirigent alors obliquement de bas en haut et de gauche à droite, h; pouce en haut, l'annidaire

en bas, l'index sous le nez, le creux de la main en avanl. Si le chirurgien n'esl pas bien sûr de lui-même , il fera mieux de livrer les ciseaux à un aide; ainsi procédait Beer à l'égard de son élève de prédilection, Jœger, quand celui-ci, jeune encore, commençait à opérer sur le vivant.

Puis , on introduit les pinces par le milieu de la plaie de la cornée, et dans l'espace laissé par lecarlement des ciseaux, et on les conduit avec lenteur et fermées jusqu'au bord correspondant de la pupille; là on les ouvre, faisant en sorte que leurs tiges s'éloignent Tune de l'autre aussi largement que possible ; on les referme ensuite , et le cône membra neux, entraîné au dehors, est excisé d'un seul coup, au niveau de la plaie kératiquC; sitôt qu'il a franchi l'ouverture. Il ne faut jamais chercher à agir avec le bout des pinces; il suffît d'ouvrir celles-ci et de comprimer très légèrement l'iris, avec leurs branches, pour qu'une portion de ce diaphragme se place entre elles; nous ne saurions trop insister sur ce principe, dont l'inobservation entraîne en pure perte la lacération de la membrane, et peut faire manquer l'opération. Quelques chirurgiens remplacent cet instrument par le crochet à décollement, avec lequel ils attirent l'iris entre les lames des ciseaux: nous considérons les pinces comme préférables, dans la généralité des cas; en se servant de ïhumulus , on risque beaucoup plus de déchirer le tissu de la cloison indienne et de blesser la capsule.

L'œil droit sera opéré suivant les mêmes principes, le couteau-lance et les pinces étant alors maniés de la main gauche.

Pansement. Il ne diffère en rien de celui que réclame l'opération de la cataracte par extraction. Avant d'appliquer les bandelettes, il importe d'examinei- si l'iris est tout entier dans la cavité du bulbe; l'enclavement d'une portion de ce diaphragme dans la plaie de la cornée serait cause , après la cicatrisation, d'un tiraillement, d'un rétrécissement, par-

PUPILLE AUTIFIC1ELLE>

fois même d'une suppression de la nouvelle pupille. Toule procidence devrait être immédiulement réduite avec la curette.