C. — Remarques

Bien que la corectomie, d'après le procédé qui vient d'être décrit, soit applicable à toutes les régions de l'iris, elle est néanmoins d'une exécution plus facile dans la moitié externe de cette cloison que dans sa moitié interne, point dans lequel la saillie du nez gêne la manœuvre. Nous verrons que le contraire a lieu pour l'iridodialyse.

Le couteau lancéolaire et les pinces seront saisis de la main droite, quand on agit sur la moitié externe du globe gauche et sur la moitié interne du globe droit : on les confiera à la main gauche, si l'on opère vers le grand angle de l'œil gauche et vers l'angle temporal de l'œil droit. Ce précepte n'est point absolu; il sera modifié suivant que le chirurgien le trouvera convenable. Lorsqu'il doit attaquer l'un des globes vers sa partie inférieure , il lui sera quelquefois plus commode, pour l'exécution du premier temps, de se placer derrière le malade ou latéralement , comme nous l'avons vu faire à Jœger. On n'oubliera pas l'instrument courbe de Fischer.

La plaie kératique devra toujours intéresser la portion de la cornée qui correspond au côté de l'iris où il s'agit d'établir la pupille. Sa direction sera celle du limbe de la tunique où elle siège ; il faut même, si l'espace resté diaphane est peu étendu , faire porter l'incision sur la limite qui sépare la sclérotique de la cornée , afin de respecter le plus possible la région libre de cette dernière membrane, et d'empêcher qu'un nouvel obscurcissement ne vienne nuire à la pupille artificielle; nous avons remarqué que Jœger engageait presque constamment sa lance sous la cotijonciivc scléroiicalc , avant de gagner le pourtour de la cornée. Nous avons dit enfin que la section devait être longue de 5 ou 6 millimètres ; un pa-

PUPILLE AKTIFICIELLE. 217

reil orifice permet qu'on ouvre aisément les pinces dans la chambre antérieure, et favorise la sortie d'un fragment volumineux de l'iris; une ligne de longueur indiquée par Beer (1) est évidemment insuflisanie; ce n'est qu'en tiraillant les tissus qu'on entraîne la membrane par une perforation aussi exiguë; il est indifférent, d'ailleurs, sous le rapport de l'inflammation iraumatique comme sous celui de la guérison de la plaie, que celle-ci ait quelques millimètres de plus d'étendue.

Il arrive souvent, aumoriient où l'humeur aqueuse s'écoule, que l'iris se jette dans la solution de continuité et proémine au dehors. Celte hernie spontanée est une circonstance heureuse, car elle nous met à même d'effectuer une large résection et de terminer l'opération avec promptitude; on se gardera toutefois de la provoquer arlificiellement, comme le faisait Gibson , par des pressions exercées sur le bulbe ; le déchatonnement de la lentille pourrait être , entre autres accidens , le résultat de celte manœuvre grossière.

Le tiraillement de la cloison iridienne par les pinces ou le crochet cause au patient des douleurs vives. On ne saurait mettre assez de célérité à retrancher la portion saisie.

L'opération terminée, la pupille apparaît offrant une étendue proportionnée aux dimensions du prolapsus excisé. L'hémorrhagie est, en général, peu abondante, et le sang s'écoule en très grande partie par la plaie cornéale; une assez longue ouverture offre encore, sous ce point de vue, des avantages. Quand la pupille n'est pas encombrée par ce fluide, le malade peut d'ordinaire distinguer immédiatement les grands objets.

Toutes les fois qu'il vous sera permis de former une pupille artificielle par échancrure de la pupille naturelle, il faudra le faire. Si le limbe de l'orifice est partiellement

(i) Beer, loc. cit., t. II, p. aoo.

^AO l'UPlLLE ARTIFICIELLE,

soude à la cornée, la dilalalion devra porler sur le segmeni pupillalrc libre d'adhérences. Les deux angles saiilans qui résullent de l'excision d'une parlic de la marge pupillaii-o s'effacenl, ei de la réunion de la pupille ariilicielle avec la pupille naturelle provient une ouverture continue qui a une forme ovalaire.

L'emploi de la pique de Pamard que recommandent encore certains auteurs allemands, lorsque l'agitation de l'organe entrave par trop la manœuvre, doit être proscrit. Il ne convient pas de rendre plus vulnérante une tentative qui l'est assez déjà par elle-même. Quelques paroles rassurantes adressées au malade, et le secours d'aides intcUigens suffiront pour qu'un chirurgien exercé conduise à bonne fin celte opération délicate.

!>■ — 3Des accidens qui peuvent arriver pendant et après l'opération.

Si l'on venait à faire la ponction dans la région cornéaie destinée à correspondre à la perforation iridienne, cet accident serait capable de compromettre le succès de l'acte opératoire , dans le cas surtout où il ne reste plus qu'une très petite partie de la cornée qui soit susceptible d'éire utilisée pour la corémorphose. La seule ressource à notre disposition , dans cette occurrence, est l'emploi d'une médication convenable , pour que la cicatrice ait le moins d'étendue possible. L'accident est infiniment plus grave , si le couteau s'est fourvoyé entre les lamelles de la membrane; il sera d'ordinaire plus utile alors , lorsque les conditions où se trouve l'organe le permettront, d'établir la pupille, soit immédiatement, soit plus tard, sur un point de l'iris différent de celui qui a été primitivement choisi.

La piqûre du voile iridien par la lance ne saurait, en général , avoir d'inconvéniens sérieux , puisque l'endroit blessé doit être compris dans l'excision. Il importe toutefois d'éviter un tel accident qui peut donner lieu à la lésion de la cap-

suie et à un écoulenienl de sang qui irouble l'aspect des parlies sur lesquelles on opère.

Dans quelques cas, l'inslrunienl introduit pour accrocher l'iris en déchire le tissu et ne réussit pas à s'y fixer solidement. Cet accident, qui arrive surtout quand la substance de ce diaphragme a été modifiée par des inflammations antécédentes, ne survient jamais lorsque ce dernier est sain, et qu'on manie les pinces d'après le mode précédemment indiqué.

Si la pupille a été faite trop petite , on devrait exciser un nouveau lambeau d'iris; on ne saurait assez s'attacher à éviter ces manœuvres multipliées, en retranchant de prime abord une portion suffisante de la membrane. C'est notamment quand des adhérences la retiennent dans le sein du bulbe qu'on est exposé à la nécessité d'appliquer à plusieurs reprises lantôt les pinces, tantôt le crochet, avant d'obtenir une ouverture assez grande.

Les accidens principaux qui peuvent succéder à l'opération sont l'inflammation du globe, celle surtout du voile blessé, l'occlusion de la pupille nouvelle par une matière lymphatique ou sanguine, la synéchie antérieure ou postérieure, la cataracte. Cette dernière est presque constamment le résultat d'une lésion que nos inslrumens ont fait subir à l'appareil lenticulaire.

Il nous paraît superflu d'entrer dans des détails sur les mesures thérapeutiques et hygiéniques auxquelles il faut avoir recours après l'opération ; on se conformera, sous ce rapport, aux principes que nous avons suffisamment développés dans le chapitre qui précède.