C. — Remarques

La corédialyse peut être efifectuée sur tous les points de la grande circonférence de l'iris, mais elle est d'une application plus facile dans la moitié interne de ce diaphragme que dans sa moitié externe , la saillie du nez opposant des obstacles au maniement du crochet, quand il s'agit de décoller en dehors.

La direction et la situation de la section kératique devront varier suivant l'endroit où vous vous proposez de pratiquer la corémorphose. Il est utile que le grand diamètre de l'ouverture de la cornée regarde le plus possible le point du pourtour de l'iris sur lequel doit porter le décollement. Le n° 19 de la Pl. F, figure que nous empruntons à Jiingken , détermine d'une manière générale le lieu d'élection des incisions et le cours qu'il faut leur donner. On peut admettre en principe que la distance la plus convenable entre le siège de la section cornéale et celui du décollement est la moitié du diamètre de l'iris.

-'-^ PtPlU.E ARTIFICIELLE.

SI les deux membranes , souciées cusemble dans l'endroit de poncllon, ont été perforées l'une et l'autre, de telle sorte que le crochet ne pût s'engager que dans la chambre postérieure, il faudrait, d'après les auteurs, décoller d'arrière en avant, manœuvre laborieuse et toujours incertaine, car vous agissez dans l'ombre, n'ayant pour vous guider jusqu'au cercle ciliaire que les saillies légères que vous déterminez dans l'iris, en en comprimant la paroi postérieure avec Xhumulus. On ne se décidera à exécuter l'opération suivant ce mode qu'à la dernière extrémité, et après qu'on aura fait de vaines tentatives pour faire glisser le crochet entre la cornée et la cloison membraneuse.

Le fragment d'iris séparé de ses connexions doit être fixé dans la plaie kératique ou retranché , pour qu'il ne reprenne pas sa position primitive ; tous les procédés d'iridodialysis sans enclavement ni excision n'ont, en général, amené que de fort mauvais résultats et doivent être rejetés; neus verrons que Scarpa , grand partisan de la corédialyse simple , dans le principe, l'abandonna plus tard. La question ne se borne donc qu'à déterminer si l'irideclomédialysis l'emporte sur l'iridoencleisis ; nous avons dit que nous préférions la première manière d'agir. Le sang en effet, qui s'écoule toujours en assez grande abondance dans les opérations par décollement, séjourne dans la cavité du bulbe, après la corédialyse avec enclavement, la plaie cornéale étant bouchée par le lambeau ; comme celle-ci reste libre à la suite de l'iridodialyse avec excision , elle permet au fluide de s'épancher au dehors. Dans l'iridoencleisis , le fragment enclavé contribue à exaspérer l'inflammation traumatique ; irrité par le frottement des paupières, il se gonfle, et contrarie, par sa présence entre les lèvres de l'incision, la cicatrisation de cette dernière; rien de semblable n'existant dans l'irideclomédialysis, la plaie se cicatrisera plus nellement et avec plus de rapidité.

Pes accidens qui peuvent arriver pendant et après l'opération.

Le déchirement de l'iris , sous l'influence des traclions eïfecluées avec le crochet , peut dépendre de ce que ce diaphragme a élé attaqué trop loin dii ligament ciliaire ou de ce qu'altéré par une inflammation antécédente , il a perdu sa consistance normale. Lorsque quelques tentatives faites pour le séparer de ses connexions , après l'avoir harponné à sa grande circonférence, n'ont pas conduit au but désiré, il faut dégager le crochet , et le remplacer par les pinces à iridectomie ou celles de Fischer; on les introduit fermées dans la chambre antérieure, on les ouvre quand leur extrémité a atteint les limites périphériques de la cloison , et il est en général facile , avec cet instrument , de détacher le lambeau. Les pinces peuvent encore être utiles pour le décollement d'un nouveau fragment d'iris , lorsque la pupille primitivement obtenue est jugée trop petite.

Un opérateur exercé évitera toujours de labourer avec la pointe du crochet la paroi postérieure de la cornée, mais ne pourra jamais répondre de ne point blesser la cristalloïde antérieure. Quand elle est soudée à l'iris dans l'endroit où l'on exécute la corédialyse , elle sera constamment lacérée, pendant qu'on entraîne le lambeau.

Les principaux accidens consécutifs sont lesvomissemens, des douleurs qui s'irradient au front et aux tempes, l'inflammation du bulbe, l'oblitération de la pupille par une cataracte fausse, la cataracte vraie; celle-ci peut avoir été causée par les atteintes qu'a subies l'appareil lenticulaire, durant l'opération, ou préexister à celte dernière, et ne pas avoir été aperçue par le chirurgien , masquée qu'elle était par le sang épanché dans l'organe. Toutes les fois qu'on est certain de l'existence d'une cataracte , pendant qu'on exécute le décollement, on peut, d'après Jœger, la déprimer immédiatement avec un inslrumcnl introduit à travers la plaie kéra-

■^«^^ PUPILLE AKTinCIELLE,

liqiic; si on ne la découvre que plus lard, on la réclinera par scléroliconyxis. Dans quelques cas, une pupille faite par corédialyse est netie, mais la faculté visuelle est abolie; l'invasion de la cécité amaurotique s'explique par la vulnération grave qu'ont éprouvée les parties sensitives de l'œil.

Lorsqu'une masse de sang coagulé et rebelle à l'absorption continue à obstruer la nouvelle ouverture, il faut, d'après Jùngken et Rosas, ponctionner la cornée, dans le voisinage de la pupille artificielle, et procéder à l'extraction de l'amas fibrineux, avec la curette ou des pinces fines. Chelius dit avoir vu l'usage de la racine àepohjgala senega triompher complètement, en quelques jours, d'un épanchement sanguin survenu par suite d'une iridodialyse , et qui existait depuis trois mois (1).