II. IRIDECTOMIE PAR DOUBLE LAMBEAU

Le procédé que nous venons de décrire serait inapplicable, si l'on avait affaire à un iris soudé, dans une très grande étendue , à la capsule anléiieure opaque , cas dans

lequel il serait de loute impossibilité d'entraîner an dehors une partie suiïisante de ce diaphragme. Le mode d'opérer de Wenzel, avec quelques modifications indiquées par Jïingken (1), nous paraît offrir ici le plus d'avantages.

L'appareil instrumental qu'il réclame se compose du Icéralotome de Beer, d'une pince à branches déliées, d'une curette de Daviel et des ciseaux de Cooper. Deux aides sont indispensables. Dans le premier temps de la manœuvre, on procède à la formation d'un lambeau dans la cornée et d'un autre dans l'iris, ainsi qu'à l'extraction de la lentille constamment obscurcie dans cette circonstance ; dans le second , on retranche le lambeau postérieur.

Premier temps. Tout ayant été disposé comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien saisit le couteau de Beer, et le présente au bulbe, de la même manière que s'il avait à effectuer une kératotomie inférieure. Il le fait pénétrer dans la cornée, à un demi-millimètre environ de sa circonférence et vers l'extrémité externe de son diamètre horizontal ; dès que la pointe a été enfoncée à 1 millimètre à-peu-près de profondeur dans la chambre antérieure, l'opérateur éloigne un peu le manche de la tempe et engage la lame dans l'iris ; il la fait cheminer dans la chambre postérieure jusqu'à 2 millimètres environ du bord interne de la cloison , pratique là , d'arrière en avant, la contre-ponction de cette membrane, procède bientôt après à celle de la cornée qu'il établit, comme la ponction, à un demi-millimèîre du pourtour de cette tunique, puis achève la section comme dans l'extraction en bas; il en résulte deux lambeaux semi-lunaires qui se correspondent, et dont le postérieur est le plus petit. Presque constamment, le cristallin s'échappe de lui-même, sitôt après que l'incision est terminée, le couteau ayant embroché et largement ouvert le sac capsulaire accolé à l'iris; si celte

(i) Jiingken, Die Lehre von den Augenopcrationcn , p. 646.

expulsion n'avait pas lieu , il faudrait dégager la lentille avec la curette de Daviel. Le danger de vider le globe exige qu'on apporte les plus grandes précautions dans celle opération dilïicile; toute compression surtout doit être soigneusement évitée. L'œil est fermé, après le premier temps, et quelques instans de repos sont accordés au patient.

Deuxième temps. L'aide, placé derrière le malade, ayant fixé de nouveau la paupière supérieure, et l'autre aide ayant déprimé le voile inférieur et soulevé le lambeau de la cornée avec la curelle, le chirurgien saisit celui de l'ii is avec les pinces qu'il a confiées à sa main gauche, puis le résèque, près de sa base, avec les ciseaux dont la convexité est dirigée en haut. Cela fait, il se hâte de remettre le segment cornéal en place, et d'appliquer le pansement de l'exiraciion.

Une précaution que nous trouvons assez utile, afin de tomber just« à l'endroit où doit être effectuée la conlre-ponclion de l'iris, consiste à placer préalablement le couteau audevanl du bulbe, et à marquer sur la lame, avec de l'encre, la limite qu'il faut atteindre, vers le bord externe de l'incision, avant d'exécuter le mouvemenl nécessaire pour rentrer dans la chambre antérieure.

H est bien entendu que la région de la cornée destinée à correspondre à la pupille ariificielle devra êlre diaphane, considération qui peut militer , dans quelques circonstances » pour la formation d'un lambeau ayant une direction qui diffère de celle que nous avons indiquée.

§ lit. HISTORIQUE.

Wenzel le père , à qui la science ophthalmologique est redevable de tant de solides progrès, doit être considéré conjme l'inventeur de la méthode qui nous occupe. C'est à tort que quelques écrivains en ont rapporté l'honneur à Guérin (de Lyon), alléguant qu'il réséquait quelquefois la pointe dos lambeaux de son hicision cruciale; il n'est nullement ques-

lion de celle excision dans la descripiion que donne Guérin de son procédé (1); en supposant môme qu'il la pratiquai, ses droits à la priorité seraient très contestables encore, son ouvrage n'ayant paru qu'en 1769 , tandis que Wenzei fils nous apprend que son illustre père appliquaitavec succès la corecloniie, dès l'année 1764, à Londres, sur un Français qui habitait celle ville (2). Il fut conduit à une telle découverte par le hasard. Dans ses opérations de cataracte par extraction , et quand suriout la chambre antérieure était étroite, il lui était plus d'une fois arrivé de piquer l'iris , d'eniporler même sans inconvénient des lambeaux de la cloison membraneuse; celle circonstance lui suggéra l'idée qu'on pouvait mettre l'excision à profit pour remédier à l'insuffisance des procédés par incision , seuls en vogue à cette époque. Voici comment Wenzel fils rend compte , dans son Traité de la cataracte , de la méthode adoptée par son père : « On place le malade comme pour Topération de la cataracte ; on plonge le kératolome dans la cornée , de la même manière que dans l'extraction du cristallin; quand la pointe de l'inslrument est parvenue à une demi-ligne à-peu-près du centre de l'iris, on le plonge environ de la profondeur d'une demi-ligne dans celte membrane, et par un léger mouvement de la main en arrière, on le fait ressortir environ à trois quarts de ligne de l'endroit dans lequel on l'a plongé. Alors, en poursuivant l'incision de la cornée, comme je l'ai décrit dans l'opéraiion de la cataracte, avant que celte incision soit terminée , l'iris est coupé et présente un petit lambeau d'à-peu-près une ligne. Celle section de l'iris ressemble assez à celle de la cornée, et elle offre comme elle un demi-cercle. L'instrument ayant terminé la section de la cornée , on introduit des ciseaux fins dans l'ouverture de celte membrane , on coupe

(i) Voyez son Traité des maladies des yeux, p. 2^3 et suiv. (a) Wenzel , loc. cit., p. 194. *

net le poiii Inmbeau de l'iris, cl il en rôsiilie une pupille arliUcielie qui, quelquefois, se trouve assez ronde par la rétraction subite et égale de toutes les fibres incisées. »

Au lieu de diviser d'un seul coup les deux membranes , Sabaiier conseille (1) de praiiquer d'abord la section de la cornée comme pour l'extraction, de faire lever le lambeau avec la curette, de saisir l'iris à l'aide de pinces, puis d'en retrancher un fragment avec des ciseaux courbes sur le plat, opération, dit-il , dans laquelle on a le double avantage d'ef-. fectuer une ouverture , avec perle de substance, de forme àpcu-près ronde, et de ne courir aucun risque de blesser l'appareil lenticulaire. L'auteur ajoute que Wenzel père lui a dit avoir plusieurs fois manœuvré d'après ce mode. Assalini, qui assisia à quelques opérations de pupille artificielle pratiquées par Forlenza, rapporte (2) qu'il commençait par diviser les deux tiers de la cornée, comme il avait l'habitude de le faire dans l'extraction , qu'ordonnant ensuite à un aide d'écarter le lambeau, il accrochait l'iris avec une pince-airigne, l'attirait à lui et en excisait le tiers environ avec des ciseaux droits. Cet oculiste exécutait constamment l'ablation de la lentille; il injectait de l'eau légèrement tiède dans la cavité du bulbe , avec une petite seringue graduée , quand une certaine quantité de sang était exiravasée dans l'organe.

La modification la plus heureuse apportée au procédé de Wenzel est due à Beer. Il fut le premier qui conseilla de faire une petite incision à la cornée , pour retrancher avec les ciseaux une portion d'iris entraînée au dehors par le crochet ou les pinces, rendant ainsi l'iridectomie applicable aux cas où des parties très circonscrites du miroir de l'œil auraient conservé leur transparence. L'excision de l'iris

(t) Sabatier ,. Médecine opératoire^ nouvelle édition annotée par Sanson et Bégin , t. IV, p, 377.

(2) P. Assalini, Ricerclie sulic pnpilie artificiali. Milan, iSir, p. 20. 1

224 PUPILLE ARTiriCIELLE.

avec l'eniporle-pièce de Physick (de Philadelphie), inslrument assez analogue à nos pincettes de foyer, et muni de plaques ovalaires à rebords iranchans ; sa résection avec les iridectomes de Luigi de Balba, de Le lloy (d'Éiiolles), etc. ; les procédés de Weinhold , de Riecke, etc., pour l'exécution de l'opération par la sclérotique, et beaucoup d'autres manières d'agir proposées depuis Bcer, décèlent l'esprit inventif de leurs auteurs, mais n'ont , en réalité , imprimé aucun progrès à cette méthode.

ARTICI.E III.

TROISIÈÛIE MÉTHODE. — IRIDODIALYSIS.

Les procédés qui se rattachent à l'iridodialyse peuvent être divisés en trois catégories. Dans la preriiière (i) idodialyse simple), le fragment décollé est abandonné dans l'œil; dans la seconde (iridoencleisis), il reste enclavé dans la section faite à la partie antérieure de l'organe ; dans la troisième (irideclomedialysis) , on l'attire au dehors et on le coupe. Ce dernier mode d'opérer nous paraît le meilleur; nous indiquerons lout-à-l'heure les motifs de cette préférence.

I. IRIDODIALYSIS AVEC EXCISION DU LAMBEAU. A. — Appareil instrumental.

Il se compose du couteau lancéolaire {Pl. II ^ n° 3), du petit crochet {PL II ^ n" 8), et des ciseaux de Cooper {Pl. II, n° 19). Un seul aide suffit.

B. — Manuel opératoire.

Nous supposerons que, la cornée d'un œil gauche étant le siège d'un leucôme qui a envahi le centre de celte tunique, il s'agisse d'établir une pupille artificielle par iridodialysis vers le grand angle {PL V, il). Trois temps composeront la manœuvre, le premier consacre à l'incision de la

cornée, le second au décollement de l'Iris, le troisième à l'excision du lambeau.

Premier temps. Le malade, le chirurgien et l'aide étant placés comme dans les opérations qui précèdent, la paupière supérieure ayant été élevée par ce dernier, et l'inférieure abaissée par l'opérateur, celui-ci s'arme du couteaulance qu'il présente au bulbe dans une direction horizontale , puis pratique une ponction au centre même de la cornée , d'avant en arrière et de droite à gauche. Dès que la membrane a été perforée, il rapproche un peu le manche de la tempe gauche , et introduit la lame plus avant dans la chambre antérieure ; il la relire bientôt après, en agrandissant la section vers son extrémité la plus déclive. L'incision, verticalement située, doit être longue de h ou 5 millimètres. Il ne faudrait, d'après Jœger, lui donner que 3 millimètres au plus , si l'on se proposait d'effectuer l'enclavement; autrement, le lambeau, mal soutenu entre les lèvres de la plaie, pourrait être entraîné dans l'intérieur du bulbe et oblitérer en partie la pupille nouvelle.

Deuxième temps {Pl. n"' 17 et 18). Le chirurgien, qui continue à déprimer la paupière inférieure, quitte le couteau et le remplace par le crochet qu'il saisit de la main droite comme une plume à écrire; ainsi que dans le temps qui précède, il fournit à sa main la fixité nécessaire, en l'appuyant, par la face dorsale des deux derniers doigts, sur la région malaire. L'instrument doit être engagé par le milieu de la plaie , sa convexité tournée en haut. Avant de le faire entrer, il faut exercer avec l'une de ses faces une pression douce sur la lèvre externe de l'incision ; celle-ci devient ainsi béante et livre à la tige métallique un passage facile. Dès que le crochet a franchi l'ouverture , vous le poussez horizontalement de droite à gauche, ayant bien soin de constamment tenir appliqué contre la face interne de la cornée Vhumidus dont la convexité continue

à regarder en haul, el vous le conduise/ jusqu'au cul-de-sac qui sépare les deux membranes. Pour décoller, vous imprimez à l'inslrument un quarl de lour sur lui-même, afin d'en lourner la poinle directement en arrière; puis, par un mouvement de pression anléro -postérieur combiné avec un polit mouvement de retrait de dedans en dehors , vous harponnez l'iris près de son adhérence ; cela fait, vous communiquez au crochet un peu moins d'un quart de rotation sur son axe, pour que la pointe, qui se trouve maintenant dans la chambre postérieure, soit portée en bas et très légèrement en arrière; vous le retirez alors avec lenteur , lui faisant parcourir dans un sens opposé la voie suivie après son introduction, et le tenant intimement pressé contre la paroi correspondante de la limique cornéale, Jœger insiste beaucoup sur la manœuvre qui vient d'être indiquée ; il faut, dit-il, pendant que le crochet chemine du ligament ciliaire à la plaie de la cornée, agir sur la face postérieure de cette membrane, avec l'extrémité de la branche métallique, comme si l'on voulait extraire le globe de la cavité qui le contient. Ce mouvement contribue à diminuer les chances d'une lésion de la capsule ; enclavé entre la cornée et l'instrument , le lambeau est moins exposé à échapper ou à se déchirer; en outre, la plaie kératique s'enir'ouvre par la pression qu'on effectue sur la partie postérieure de sa lèvre interne , et seconde la sortie de l'/mmulus pourvu du fragment.

Le maniement du crochet, l'acte capital et le plus délicat de la manœuvre, peut être résumé de la manière suivante : i° vous appuyez sur le bord externe de la section , vous pénétrez par le milieu de celle-ci et vous atteignez la limite irido-cornéale, après avoir suivi la concavité de la cornée; la marque du manche , qui correspond à la convexité du crochet , regarde en haut ; 2° vous communiquez à ce dernier un quart de rotation sur son axe ; marque en avant; S** vous enfoncez l'hameçon à travers la grande circonférence du dia-

phragme; marque en avant et à gauche; 4" vous faites légèrement tourner l'instrument sur lui-môme, ramenant la pointe en bas et un peu en arrière; marque en haut et en avant; 5° vous le reconduisez vers le milieu de la solution de continuité, en exerçant des tractions de gauche à droite et en môme temps d'arrière en avant; marque en haut et en avant.

Troisième temps. Le fragment décollé ayant éié entraîné hors de l'ouverture cornéale , l'aide abaisse la paupière inférieure, puis le chirurgien saisit de la main gauche les ciseaux de Gooper, en tourne la convexité contre le bulbe et retranche le lambeau, au niveau de la plaie. La pupille obtenue présente la configuration d'un triangle dont la base est marginale et dont le sommet répond à l'incision de la cornée.

Pansement. Il consiste dans l'occlusion de l'organe à l'aide de bandelettes.