PONCTION DE L'OEIL

Les siaphylômes de la cornée, les collections purulentes et sanguines dans la cavité du bulbe et l'hydropUthaimie sont les principaux étals morbides contre lesquels on a proposé la ponction de l'œil. Nous avons déjà parlé de son application au slaphylome opaque (voyez page 255) ; le staphylônie pellucide (cornée conique, hyperkératosis de Himiy) fixera seul quelques instans notre attention.

Dans cette curieuse altération que nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs fois, et qui est beaucoup plus rare que le staphylônie opaque, la cornée a perdu sa convexité naturelle, et son centre se prolonge en avant sous forme d'un cône diaphane comme un morceau de cristal, sauf le sommet de la protubérance qui , presque constamment, est le siège d'une opacité circonscrite. La coniciié devient surtout évidente quand on examine l'œil de profil ; on trouve le plus habituellement les parties situées derrière la cornée parfaitement saines. Dieffenbach a remarqué (1) que le staphy-

(i) Dieffenbach, Uebcr das Schîckn iml die Ileilung dcssclben durcU die OperalioH. Berlin, 1842, p. iqS.

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lômc iransparent ëiaii quelquefois accompagné d'un strabisme inlerne ou externe. Les ophtlialmologisles s'accordent généralement sur ce point, que celte maladie est plus commune chez les femmes que chez les hommes; c'est notamment chez les filles au-dessous de iU ans et entachées d'une diathèse scrofuleuse qu'elle se déclare, suivant Rosas. Son développement est, en général, lent et insidieux ; fréquemment, la tumeur reste pendant long-temps immuable; un vieux prêtre, cité par Lawrence, mourut dans sa cinquantième année, après avoir porté, durant trente ans, cette affection qui ne l'empêcha pas de se livrer aux occupations de son ministère; communément et à moins qu'elle n'ait acquis des dimensions considérables, aucune inflammation ne l'accompagne. Elle n'atteint ordinairement qu'un œil , bien que les deux yeux puissent en être affligés. La myopie qu'elle cause suit les progrès de la lésion organique; elle peut devenir telle, que le malade ne trouve plus de lunettes capables d'apporter quelque modification dans l'état de sa vision et distingue à peine les objets; il les aperçoit toujours mieux, quand ils lui sont présentés de côlé, et surtout s'il a fait usage de quelque agent mydriatique. Il arrive parfois, dit-on, que la flamme d'une bougie lui semble multipliée cinq ou six fois et même bien davantage, puisque Chelius dit avoir observé un malade qui voyait cinquante ou soixante fois une lumière placée devant son œil ; cette multiplicité des images a été expliquée par la disposition polyédrique qu'imprime à la surface du cône la présence d'inégalités ou de facettes. Adams, Ilimly, Jiingken regardent le staphylôme pellucide comme une exubérance de toute l'épaisseur de la cornée, vers sa région médiane, comme une véritable hypertrophie de son parenchyme; pour Chelius, Sichel et d'autres oculistes, il est le résultat de l'amincissement et de la distension du centre de cette tunique que l'humeur aqueuse refoule en <»vant, et le cône est en partie rempli de ce fluide. S'il est

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vrai que chez une femme, cilée par Rowley, il prii naissance au milieu des cris que lui arrachaient les douleurs d'un enfaniement laborieux, l'opinion du publiciste dont parle Wel- 1er (1), et qui pense que celle affection est l'eflet d'une propulsion des feuillets antérieurs de la cornée, par suite de la rupture partielle de sa paroi postérieure, sous l'influence d'une contraction violente et simultanée de plusieurs muscles antagonistes de l'œil, trouverait peut-être, dans cette observation au moins, une justification plausible. Le manque presque absolu d'autopsies est cause de cette divergence dans les opinions des auteurs.

Un assez grand nombre d'ophthalmologistes (Jiingken , Rosas; etc.) attribuent à la ponction répétée de la cornée quelque efficacité contre le staphylôme pellucide, dont le traitement repose sur des bases bien incertaines, car nous n'en sommes encore qu'à des essais ; elle paraît avoir plus particulièrement réussi à Lyall, à Rau et à Langenbeck; c'est au sommet de la protubérance qu'elle doit être faite , avec une aiguille à cataracte ou avec un kératotome, d'après Chelius; cette ressource a échoué si fréquemment que ses avantages me semblent très contestables, dans des circonstances pareilles. Le docteur Sichel, qui a publié récemment un travail intéressant sur la lésion qui nous occupe (2), cite l'observation d'un malade qu'il traita en 1835, et après quelques essais infructueux, par la cautérisation, plusieurs fois réitérée du sommet de la protubérance, avec la pierre infernale; cet homme quitta la clinique incomplètement guéri ; mais , en 1839, époque à laquelle il fut revu par M. Sichel, la saillie n'exisiaii plus et avait été remplacée par une cicatrice centrale solide et peu étendue; la vision s'était sensiblement

(i) Weller, loc. cit., t. I, p. 261.

(a) Mémoire sur le staphjlômc pclliicide conique de la cornée, etc., dans le Bulletin général de thérapeutique, t. XXIII, année 1842.

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améliorée; l'auteur ajoute que la cornée gauche , également alleinie de siaphylôme pellucide et qui n'avait point été cautérisée, avait persisté dans le même état. Adams prétend avoir eu à se louer du broiement de la lentille , pour remédier, par la soustraction de cet organe, à l'augmentation de réfraction que produisait la conicité cornéale. Les instillations d'une infusion concentrée de feuilles de tabac, qui semblent avoir procuré quelques avantages à Ware, ont été tentées sans succès par Jœger. Le pronostic est , en général , considéré comme moins défavorable, lorsque le staphylôme s'est développé, chez des femmes jeunes encore, par suite d'une dysménorrhée ; Jiingken dit l'avoir plusieurs fois radicalement guéri dans de telles conditions (1) ; tel était encore le cas d'une malade de M. de Walther, dont parle M. Sichel, et qui fut notablement soulagée par les exutoires à la nuque et l'administration à l'intérieur de l'essence de térébenthine.

Quand la chambre antérieure est le siège d'un dépôt purulent (hypopyon), on distingue, derrière la région inférieure de la cornée, une tache jaunâtre, bornée en haut par une ligne droite, en bas par un segment de cercle ; le malade vient- il à incliner la tête d'un côlé ou de l'autre , la tache change de place, en se fixant dans la partie la plus déclive de la cavité que l'épanchement occupe; ce caractère établit l'une des principales différences entre l'hypopyon et l'onyx. La matière peut provenir d'un abcès kéraiique qui s'est vidé dans l'intérieur du bulbe ou de collections puriformes siégeant dans l'iris (2). L'efficacité de la ponction de l'œil, dans

(i) Jiingli en, Voc. cit., p. 594.

(a) L'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse (hydrocapsuhte) est susceptible de produire des épancheraiens albumineux dans les chambres, d'après Wardrop, qui a décrit le premier cette altération. Nous dirons quelques mots à ce sujet d'un fait fort remarquable que signale Janin {loc. cit., p. 41a). Au commencement de mars 1757, ce praticien fut consulté par un homme atteint d'une cécité

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celle cii'conslance, est en litige; .Tanin , Scarpa , Jïingkcn la désapprouveni; en supposant qu'on se décide à la meure en praiique, il ne faut le faire, comme le conseille Rosas, que quand le foyer morbide, considérable cl déjà peu récent, a résisté avec opiniâtreté à un traitement énergique ; les émissions sanguines et les mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur auront dû constituer la base de la médication ; il est de règle, en outre, dans les abcès larges et profonds, qui occupent

périodique qui, depuis une année, survenait régulièrement tous les quiuze premiers jours de chaque mois; cette époque passée, les yeux revenaient à leur état normal. Janin trouva les deux chambres antérieures obstruées par une matière jaunâtre trop épaisse pour qu'on pût distinguer la coloration de l'iris et la pupille; chose remarquable, la conjonctive était à peine phlogosée, et il y avait absence complète de douleurs. Un collyre résolutif et quelques purgations n'amenèrent aucun résultat; les yeux ne s'éclaircirent que vers le i5 mars. La cécité s'étant manifestée de nouveau le i"'' avril , Janin constata les mômes phénomènes; mais cette fois, la vision se rétablit le huitième jourj sous l'influence d'un collyre spiritueux, d'un vésicatoire derrière chaque oreille et de pilules minoratives. Le malade ayant cessé tout traitement, il redevint aveugle le i" mai j le vingt-deuxième jour, la cécité durait encore. Plus docile, dès-lors, il prit régulièrement tous les matins 36 grains de quinquina , fit usage c|e collyres appropriés , porta quatre mois un séton, moyens qui produisirent une guérison complète; en 1761, époque à laquelle Janin le vit pour la dernière fois, il jouissait de la santé la plus parfaite. Dans cette observation si curieuse à tant de titres, on ne peut dire que i'épanchement était le résultat d'une iritis, car il n'y avait aucune douleur, et la pupille d'ailleurs n'aurait pas manqué de s'oblitérer sous l'influence de ces apparitions incessantes de phénomènes inflammatoires. Ce n'était pas du pus; dans quel point en chercher la source, et comment l'œil aurait-il pu supporter sans altération le séjour long-temps prolongé d'une matière aussi irritante? Ce ne pouvait être qu'une substance douce et fort innocente, (iomme un produit albumineux ; la membrane de Descemet en était prohahlçmçfl^ {a source.

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le centre de la cornée, de maintenir la pupille dans une dilatation permanente, par la jusquiame ou par la belladone, afin d'empêcher ses bords de coniracler des adhérences avec la surface postérieure de la cornée, et de prévenir, en cas de rupture, la projection de l'iris au dehors. C'est dans le segment inférieur du miroir de l'œil , un peu vers l'angle externe (Rosas), et très près de la jonction de la cornée avec la sclérotique, qu'on effectuera la paracentèse, à l'aide du kératoiome, ou mieux, du couteau lancéolaire ; une seule opération a suffi dans quelques cas; dans d'autres, il a fallu avoir recours à plusieurs tentatives de ce genre; Jœger m'a dit qu'il avait parfois réussi, à la faveur de deux ou trois ponctions, à sauver l'œil. Il est à remarquer, d'ailleurs , que la paracentèse agit tout autant en stimulant la résorption, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, qu'en produisant l'expulsion de la matière qui stagne dans l'organe, expulsion que l'épaississement et la plasticité de l'épanchement rendent presque toujours fort incomplète. Saint-Yves, qui croit celle opération opportune, quand l'hypopyon est monté au niveau de la pupille, prescrit de perforer la cornée avec la lancette, et d'entraîner la collection puriforme à l'aide d'injeciions d'eau tiède faites dans le globe , tandis que Leclerc recommande, dans son trailé de chirurgie publié en 17^3, d'introduire dans la chambre antérieure, à travers une ouverture pratiquée à la cornée, un petit tube de verre, muni dans son milieu d'une boule, dans laquelle il veut qu'on attire, par la succion, l'amas morbide.

Une simple ponction de quelques lignes est insuffisante, quand, atteint d'une inflammation de la totalité de ses parties constituantes (ophthalmile, phlegmon oculaire), le globe est perdu sans ressource par une suppuration générale élablie dans l'intérieur de l'organe (empyème). Le seul moyen eflîcace alors de faire cesser l'étranglement et d'amener une rémission dans les symptOmes locaux çt généraux, consiste

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dans une large incision de la cornf^e, avec un couteau à cataracte ou avec un bistouri droit ordinaire ; il est convenable d'associer à cette opération l'excision du lambeau obtenu , pour que le bulbe se dégonfle librement, se vide, se resserre sur lui-même et se rétracte au fond de l'orbite. On en secondera le dégorgement en le couvrant de cataplasmes.

Les épanchemens de sang dans la cavité oculaire sont d'ordinaire déterminés par des lésions ti aumaliqucs (contusions de l'œil , plaies pénétrantes, etc.) ; ils viennent parfois compliquer le scorbut ; les efforts immodérés du corps, tels que l'action de lever un lourd fardeau , un accouchement laborieux, rélernument souvent répété, les vomissem.ens, une toux violente, sont encore signalés par Rosas comme causes possibles de rhœmophihalmie interne. Une jeune fille de six ans, atteinte de coqueluche, perdit toul-à-coup la vue d'un côté, pendant un paroxysme; les ciiambres de l'œil affecté furent trouvées encombrées de sang; l'organe^ ne larda pas à s'élever au double de son volume ordinaire ; les accidens devinrent tels que M. Dugas, chargé de celte malade, jugea à propos d'exciser la cornée et de vider le globe, pour faire porter plus lard un œil artificiel (1). Dans d'autres circonstances , fort rares d'ailleurs , une extravasaiion sanguine s'opère au sein du bulbe , subitement et sans cause appréciable (apoplexie oculaire) ; la Gazette des hôpitaux (année 1829) en relate un exemple observé à la Charilé, dans le service des professeurs Boyer et Roux , chez une femme de 45 ans, qui n'était plus réglée depuis trois mois.

Lorsque les chambres sont occupées par un épanchement sanguin abondant qui s'est montre rebelle aux anliphlogistiques , aux mercuriaux , etc., l'on est aujourd'hui généralement d'accord sur la nécessité d'ouvrir la cornée et

(i) Gazelle des lidp'ilaux, année iSSg, p. 63.

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d'entraîner les caillois au dehors; la curette de Daviel et des pinces déliées sont d'un emploi avantageux dans ce dernier but; quant à la ponction , elle sera faite à l'endroit indiqué pour l'hypopyon et avec le couteau-lance de Jœger.

Beer, Clielius, Jiingken, et un grand nombre d'autres oculistes conseillent, dans l'hydrophthalmie, la ponction cornéale, dans les cas où les remèdes internes et externes ont échoué et où la violence de la distension occasionne des souffrances vives ; il arrive souvent, d'après Weller, que les niédicaniens, impuissans avant l'opération, fonctionnent, après son exécution, d'une manière merveilleuse. Rosas prescrit de pratiquer dans la cornée, à une petite distance de son bord inférieur et avec un couteau à cataracte, une incision longue de U millimètresenviron, d'empêcher la prompte cicatrisation de la plaie en laissant l'œil ouvert, puis de réitérer la perforation , suivant le même mode, quelques jours après l'occlusion de l'orifice.. Telle est aussi la pratique de Beer, qui veut qu'on entretienne l'ouverture béante, durant plusieurs jours, et même, dit-il , quand la chose est possible, pendant des semaines, en en écartant de temps en temps les lèvres avec la lancette. Quelle que soit, dans celte circonstance, la valeur de la ponction de l'œil, contre laquelle Scarpa s'élève , il n'est permis d'y avoir recours que quand la maladie ne paraît encore que localisée dans les organes chargés de sécréter et d'absorber l'humeur aqueuse (hydrophihalmie antérieure) ; mais lorsque le globe est altéré profondément, cirsophihalmique, atteint d'une buphthalmie considérable et d'une cécité sans remède, cas dans lesquels il existe constamment une liquéfaction du corps vitré (hydrophihalmie mixte des Allemands), le meilleur moyen de calmer les douleurs et de prévenir une dégénérescence cancéreuse, c'est de pratiquer la résection de la cornée, comme dans le staphylôme, pour donner issue aux humeurs de l'œil

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ei le convenir en un moignon. Quant au iraiiement de l'hydi ophihalmie par un selon formé de quelques brins de soie Cl qu'on passe dans l'organe lui- môme, procédé absurde que conseillent Ford et Camper, et qui est usité, dil-on, au Japon et en Chine, il ne saurait trouver aucun partisan dans l'état actuel de nos connaissances chirurgicales. Je m'étonne que l'illustre Schmidt ait jugé à propos d'y avoir recours, chez une femme, dont me parlait Jœger; l'œil devint cancéreux, et Beer se vil dans la nécessité d'en exécuter l'exiirpaiion.

Nous avons dit que Werneck avait coutume de solliciter, après le broiement, la résorption des fragmens lenticulaires par la pond ion cornéale ; Lehoc en invoquait le secours dans le but de prévenir les progrès de la cataracte commençante ; je crois, avec Rosas, qu'il devait plutôt en accélérer le développement et lui associer des complications fâcheuses. Wardrop a évidemment par trop abusé de la ponction de la cornée, car il ne l'employait pas seulement dans les siaphylômes, dans l'hydrophthalmie et dans tous les épanchemens puriformesou sanguins, mais l'appliquait encore à l'ophihalmie purulente , et , en général , à toutes les phlegmasies graves, quel que fût d'ailleurs l'âge du sujet, dominé qu'il était par l'idée que l'évacuation de l'humeur aqueuse favorisait la résolution et calmait les douleurs, en imprimant au bulbe une détente salutaire ; Rosas a vu le professeur Beer la mettre à exécution dans les inflammations aiguës, à l'exemple de Wardrop, et bien qu'il y procédât avec toute la circonspection possible, les résultats étaient loin d'être heureux. L'ouverture de la cornée est encore indiquée pour l'exiraclion des corps étrangers profondément engagés dans l'œil; nous reviendrons sur cette question plus tard. Quel que soit enfin le but qu'on ait en vue d'atleindre, il ne faudra jamais exécuter la paracentèse avec une aiguille à cataracie, comme l'ont proposé quelques oculistes} ainsi praiiquée ,

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elle irrite inutilement, sans produire l'expulsion franche de l'humeur aqueuse, et à plus forte raison celle des différentes colleclions morbides.

Dans quelques-unes des conditions qui viennent d'être signalées, des chirurgiens ont effectué la ponction du bulbe par la sclérotique. C'est ainsi que, chez les malades affligés d'hydrophthalmie, Woolhouse faisait pénétrer au sein du globe, vers l'angle externe, et à 2 ou 3 lignes du lin)be coriiéal, un irocart dont la canule, enfoncée ensuite plus avant, lui servait à évacuer l'humeur aqueuse et quelquefois le corps vitré fluidifié 5 Heister ouvrait la sclérotique, dans sa région inférieure, avec la lancette, ce Qu'il y ait hypopyon dit M. Velpeau (1), enipiésis, hydrophlhalmie ou ophlhalmite, lorsque l'œil est distendu et douloureux, je n'ai rien trouvé de mieux que cette pratique. Je choisis le point le plus visible ou le plus saillant de la sclérotique , et j'y enfonce perpendiculairement la lancette, parallèlement aux fibres de la membrane. Le soulagement est prompt , et l'on peut recommencer le lendemain, v Je crois que les chirurgiens modernes ont eu raison de renoncer à la paracentèse scléroticale, que Beer dit avoir vue (2), dans l'hydrophihalmie, et pratiquée par le procédé de Woolhouse, produire des carcinomes suivis de la mort; quant à moi, je lui préfère exclusivement la ponction de la cornée, opération très rarement indiquée, mais dont les avantages, dans quelques cas, sont incontestables.

(0 Velpeau, loc.cil., t. III, p. 471.

(a) Beer, loc. cit., t. II, p. 626.

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