SCARIFICATION ET EXCISION DE LA CONJONCTIVE

Jusqu'au temps de Woolhoiise, les scarificalions de la conjonclîve paraissent n'avoir été appliquées qu'a la face inlerne des paupières atleinies d'ectropion sarcomateux et de dégénérescences diverses; celle opération s'^it^telaiiblepharoxysis. Hippocrale la pratiquait avec une espèce de chardon épineux, l'alraclylis. Nous ne la trouvons pas nieniionnée dans Celse. Alexandre de Tralles l'exécuiait avec l'os de sèche ou la pierre-ponce ; Paul d'Egine et Rhazès avec une sorte de cuiller armée de dents, comme une lime; Roger de Parme froilaii la membrane jusqu'au sang avec des feuilles de pariétaire. Woolhouse semble être le premier qui chercha à tirer parti des scarifications, dans le ptérygion, le pannus, les phlegmasies de la conjonctive oculaire, bien qu'il les pratiquât également dans certaines maladies des voiles palpébraux. V ophthalmoxystre dont il se servait était une espèce de brosse ou de pinceau formé par l'assemblage de plusieurs barbes d'épi de seigle étroitement serrées entre elles. Duddel, Taylor, Platner, Mauchart, recommandèrent aussi rophlhalmoxysis. Nous voyons avec surprise le procédé de Woolhouse préconisé contre les ophthalmies par un oculiste moderne, Delarue (1), mal-gré les défauts braves

(i) Delarue, Cours complet des maladies des yeux.,VMns, 1820, p. iro.

dont il est entaché, tels que l'exaspération inévitable des phénomènes phlegmasiques, par suite du déchirement de la conjonctive, la possibilité d'y laisser des parcelles irri- .anles, etc., inconvéniens plus que suffîsans pour le faire ^ejeter d'une saine pratique. On a encore scarifié la cononctive avec la serpette de Ténon , la lancette , le couteau à cataracte, etc., mais on a généralement renoncé à ces mouîlieiures multipliées à la surface de l'œil, auxquelles on 'cproche de ne procurer qu'un dégorgement peu abondant, ît de donner lieu à un mouvement fluxionnaire qui augiiente l'inflammation au lieu de la calmer. Il n'en est pas de îîême de l'excision partielle du tissu conjonctival qui, depuis ong-temps déjà, compte des partisans nombreux.

Dans les cas d'ophthalmies rebelles et accompagnées d'un îlat variqueux de la conjonctive, Guérin (de Lyon) et Pellier enseignent de réséquer les vaisseaux engorgés, avec la porion de la membrane dans laquelle ils serpentent, opération lui , suivant Pellier , était pratiquée dans le xiii^ siècle , par Brunus , chirurgien de Padoue. Guérin traverse, avec une liguilie courbe enfilée d'une soie, la partie de la conjonctive )ù siègent les varîcosités les plus saillantes, la soulève avec 'anse de la ligature, et l'emporte avec les ciseaux ou la lan- ;elle; cela fait, il ordonne des lotions émollientes, dans le )ut de favoriser l'écoulement du sang, puis des collyres asringens, pour solliciter le resserrement du reste des vaisieaux et celui de la membrane (1). Pellier se servait d'une îspèce d'aiguille aplatie, off'rant plusieurs courbures, coupant 'ers son extrémité, sur ses deux bords, et percée, près de la pointe, d'un trou destiné à recevoir un fil ; après avoir fait )asser ce dernier derrière les varices, il dégageait l'instrunent, liait les vaisseaux et en opérait la rescision avec la nême aiguille. Ils citent tous deux des exemples de succès,

(r) Guérin (de Lyon), loc. cit., p. 43 et suiv.

SCARIFICATION ET EXCISION

a l'appui de leur pratique. Si nous en croyons Pellier (1), assertion qui me paraît par trop exagérée, ce mode de traitement aurait triomphé, en moins d'un mois, d'une oplulialmie qui , depuis vingt années, avait résisté à toutes les ressources de l'art.

Dans le pannus, Scarpa conseille de produire une interruption entre les troncs vasculaires qui sillonnent la conjonctive scléroticale et leurs ramuscules placés sur la cornée, en retranchant , tout autour du limbe de cette tunique , un lambeau circulaire d'une ligne environ de largeur. « A la faveur de cette opération , dit Scarpa (2) , on vide en un instant les vaisseaux variqueux du sang qu'ils contenaient; on favorise la tendance qu'ils ont à reprendre leur ion et leurs dimensions naturelles, et l'on établit sur les confins de la cornée une espèce de couloir qui livrera passage à tout ce qu'il peut y avoir de sérosité épanchée dans l'épaisseur de la conjonclive qui tapisse la cornée, ou dans le tissu cellulaire qui unit ces deux membranes. » L'auteur ajoute que l'excision ne devra être effectuée suivant ce mode que quand les vaisseaux sont très nombreux et conséquemment très rapprochés; s'ils sont disposés en faisceaux, le chirurgien les saisira séparément près de la cornée, à l'aide d'une pince déliée, et en pratiquera successivement l'excision, avec les ciseaux courbes, en emportant la portion de la conjonctive à laquelle ils sont soudés. Bien que l'idée de Scarpa, séduisante en théorie et adoptée par Jiingken, Rosas, Weller, etc., n'ait pas toujours fourni des avantages réels dans la pratique, et qu'elle soit même rejetée par plusieurs oculistes, Chelius entre autres, je crois, d'après quelques faits heureux récemment observés, que celte^réseciion ne doit pas être proscrite d'une manière absolue et qu'il peut être avantageux d'en faire l'essai, con-

(1) Pellier , hc, cit., t. î, p. 84.

(2) Scarpa, loi: cil, 1. 1, p. ar5,

curremment avec quelques topiques appropriés, quand la période aiguë de rinflammaiion ayant cessé , l'obscurcissement panniforme est évidemment entretenu par des varicosités conjonclivales. C'est pour arriver au même but que Sanson cautérisait la conjonctive, le long du pourtour de la cornée, avec un porte-caustique qu'il avait imaginé à cet effet, et qui consiste dans un anneau soutenu par une lige recourbée, anneau dont la face destinée à être mise en contact avec le bulbe est creusée d'une rainure circulaire que l'on charge de nitrate d'argent fondu. Lors même qu'une simple laie reçoit un ou deux faisceaux variqueux qui semblent en perpétuer le développement, et que l'obscurcissement s'est montré rebelle aux agens destinés à le résoudre , la résection partielle de la corde ou des cordes vascidaires est recommandée par Boyer, Weller, etc. ; la tache cède ensuite plus facilement aux moyens ordinaires, d'après le dernier auteur.

Le chemosis qui accompagne les ophthalmo-blennorrhées intenses doit être excisé, suivant Boyer, Jiingken, Scarpa Stœber, Wenzel et presque tous les oculistes, dans le but de fournir une prompte évacuation au sang qui distend les réseaux vasculaires de la conjonctive et aux fluides accumulés sous elle. On rapporte que dans l'ophlhalmie purulente qui désola l'armée française, en Espagne, ce procédé sauva la vue à un grand nombre de militaires qui y furent soumis au début de l'affection, tandis que la plupart de ceux qui ne furent pas ainsi traités devinrent aveugles. L'opéraiion est loin d'être toujours facile, la phoiophobie et le gonflement des paupières s'opposani même, dans quelques cas, à son exécution; on la pratique avec des pinces et les ciseaux de Cooper, dont on tourne la convexilé contre le bulbe, quelquefois avec les ciseaux seuls. Jiingken, qui considère la résection du cercle chcmosique, tout autour de la cornée, ou au moins dans sa partie inférieure, comme la ressource

294 SCARIFICATION ET EXCISION

presque iiuiquo de sauver l'organe, dans les ophlhalmoblennorliées violentes (1) , prescril d'y avoir recours, dans les cas les plus urgens, une fois par jour et même deux fois. C'est encore ce qu'il y a de mieux à faire, lorsque les souffrances sont vives, les parties fortement étranglées, et que le bourrelet luxuriant forme une sorte d'entonnoir au fond duquel la cornée est cachée presque eniièremcni, circonstance dans laquelle les anliphlogistiques, les mercuriaux, etc., ne sauraient, employés seuls, avoir prise siifiisanie sur la dégénérescence. Beer ne parle pas de l'excision des tumeurs de ce genre, mais il ne manque pas d'en conseiller le débridement, sur plusieurs points à-la-fois et à coups de lancette ou de bistouri, qu'il faut enfoncer très profondément, dit-il, en ayant soin de ne pas léser la sclérotique (2); telle paraît être aussi la pratique de M. Florent Cunier (3). Tyrrell accord^a préférence à l'excision rayonnante du bourrelet chémosique, c'est-à-dire, à la résection, avec les ciseaux courbes, de quelques replis conjonclivaux qui se dirigent de la sclérotique vers le centre de la cornée.

C'est par l'excision associée à la cautérisation que Sanson traitait l'ophthalmie gonorrlioïque. Le malade étant couché, les voiles palpébraux ayant été écartés aussi largement que possible, et fixés par un aide, ce professeur retranchait, à l'aide de pinces et de ciseaux courbes sur le plat, toutes les parties boursouflées de la conjonctive scléroticale, jusqu'à la rainure oculo-palpébrale , laissait couler le sang, nettoyait l'organe, puis cautérisait lentement, avec un crayon de pierre infernale, la face interne de l'une et de l'autre paupière, faisant surtout agir le caustique sur les régions où les granulations se montraient les plus développées et les plus nom-

(i) Jùngken, loc.cit., p. 352.

(a) Beer, loc. cit., t. I,p. Sgi et Sga.

(3) Voyez Annales d'ocidistique, t. I, p. 287 ; ibid., t. IV, p. 88.

brcuses. Des ablutions froides , faites à grande eau , ayant débarrassé les tissus des parcelles superflues de l'agent corrosif, les paupières étaient ramenées à leur situation naturelle, et le malade était ensuite soumis à la médication de l'ophlhalmie aiguë. M. Julliard, ancien chef de clinique du service ophthalmologique dirigé par M. Sanson , à l'Hôtel- Dieu de Paris, relate deux faits de guérison à l'appui de l'excellence de cette méthode, qui tend à supprimer une grande partie de l'organe sécréteur, retranché dans quelques points, désorganisé dans d'autres; bien que très douloureuse, elle n'esl'pas suivie, d'après cet observateur, d'une réaction très intense ; enfin, elle n'expose presque jamais au symblépharon. c( En effet, dit-il (1), nous mettons en contact deux surfaces dont les propriétés vitales sont bien différentes; l'une d'elles, saignante, se cicatrisera plus rapidement que l'autre , présentant une eschare d'autant plus profonde que le caustique aura agi avec plus d'énergie ; il se développera sur cette dernière une inflammation éliminatoire qui, exigeant un temps plus ou moins long pour parcourir ses périodes et détacher l'eschare, ne mettra les parties à nu qu'à une époque à laquelle le travail de cicatrisation sera peut-être achevé sur l'autre surface. » Moins heureux que les deux malades dont parle M. Julliard, un jeune clerc de notaire, que je fis admettre, sur ses instances, dans le service de M. Sanson , privé qu'il était de se faire convenablement soigner à domicile , perdit un œil ; à l'époque cependant où il entra à l'hôpital , la cornée était saine et la conjonctive scléro-palpébrale était seule atteinte, par suite du transport direct du mucus uréthral sur le globe.

C'est surtout dans certaines affections des paupières que

(i) Julliard (de Genève), De V emploi de l'excision et de la cautérisation, à l'aide du nitrate d'argent fondu , dans l'ophthalmie blennorriiagique (thèse inaugurale). Paris , i835, p. 75.

'iJO EXTIRPATION DU GLOBE OCULAIRE.

l'excision de la conjonclive , bornée seuletnenl ii ces voiles, rend les services les plus incontestables, comme nous le verrons au livre ii de cet ouvrage. Dans le pannus et quelques autres altérations du globe, c'est à la conjonctive palpébrale qu'il est souvent urgent de s'adresser , et non à celle du bulbe oculaire.