CHAPITRE IV

BLÉPHAROPTOSE.

La blépharoptose {ptosis,- atonîatonhlépharon; chute de la paupière supérieure) est caractérisée par l'Impossibilité dans laquelle se trouve le malade d'élever, sans le secours du doigt , la paupière supérieure pendante au-devant du bulbe. Elle est complète, quand le voile est abaissé à un tel point qu'il s'oppose entièrement à la vision; incomplète, lorsque la portion inférieure de lu pupille restée libre permet encore un certain degré de vue. Dans le ptosis incomplet, et quand les deux yeux sont simultanément atteints , les malades portent la tête en arrière , lorsqu'ils veulent fixer les objets placés directement devant ces organes ou en haut.

La blépharoptose congénitale est rare- Jùngken fait observer (2) qu'il y a des familles dans lesquelles cette affection se transmet par voie d'hérédité; tantôt, dit-il, tous les membres en sont affligés, tantôt les hommes seulement, ou bien les femmes ; elle peut siéger, dans cette circonstance,

(1) Jiingken, loc. cit., p. 624.

(2) Idcm^ loc. cit., p. 735.

UIO BLÉPllAB0l>T08E.

à un œil ou aux deux yeux à-la-fois. Chez une famille sicilienne donlle docteur Alessi a publié l'hisloire (1), les hommes seuls offrent un piosis incomplet unilatéral , plus développé vers l'angle externe que vers l'angle interne; chose singulière, la lésion change d'œil à chaque génération; l'aplatissement des deux tiers externes de l'arcade sourcilièrc a paru à M. Alessi la cause de la difformité, sur les personnes de celle famille qu'il eul occasion d'observer.

Le relâchement de la couche cutanée de la paupière est, parmi les conditions morbides auxquelles peut être liée l'alléraiion qui nous occupe, celle qu'on rencontre le plus communément; elle est assez fréquente chez les vieillards (blépharoptose sénile); les sujets d'une constitution molle, et surtout, comme le faisait justement remarquer Dupuytren, les jeunes filles lymphatiques, aux cheveux blonds, à la peau blanche et aux formes empâtées, y sont plus parliculièrement prédisposés. Le piosis succède parfois à l'œdème des voiles palpébraux; on l'a vu provenir de l'usage long-temps continué de cataplasmes ou autres topiques relàchans ; chez un malade que cite Scarpa (2), la paupière supérieure se boursoufla, sous l'influence de ces derniers, el subit un tel degré de prolapsus , que l'œil ne pouvait plus être ouvert* Le signe pathognomonique de la blépharoptose par allongement des légumens, c'est que si vous soutenez, avec les doigts ou avec une pince, un repli transversal constitué par la portion de peau surabondante, et qui pend souvent, sous forme de bourrelet, au-devant de la fente perpébrale plus ou moins fermée, vous rendez au muscle élévateur la facullé d'entraîner la paupière en haul; celle-ci retombe, dès que le pli culané est de nouveau abandonné à lui-même.

C'est sur le phénomène qui vient d'être mentionné qu'est

(i) Annales d'oculistique, I" vol. supplémentaire, p. Sg. (a) Scarpa, loc, cit., 1. 1, p. laS.

BLÉPlIAROPTOSEi Uii

basé le irailement chirurgical de celte forme morbide ; il consiste dans la destruction de la partie excédante de la peau palpébrale. Le procédé d'Heliing, qui a été proposé contre celte altération, appartient plutôt à la thérapeutique de l'eniropion et de la trichiase, et ne doit pas nous occuper ici» Georges Bartisch pinçait un repli de la couche externe de la paupière entre deux plaques de fer (presse de Bartisch), qui l'étranglaient fortement et le faisaient tomber en gangrènej opération douloureuse et fatigante que M. Le Roy (d'Eiiolles) vient de reproduire (1), mais qu'il ne réussira pas, je crois, à accréditer dans la pratique. L'excision d'un fragment cutané, suivie de la réunion de la plaie par première intention est, sans contredit, le mode opératoire qui nous présente ici le plus d'avantages; il ne convient toutefois d'y recourir, surtout quand le mal date depuis peu, qu'après qu'on a vainement essayé de rendre aux tégumens l'élasticité qu'ils ont perdue, à la faveur de quelques agens pharmacologiques. C'est ainsi qu'à l'exemple de MM. C. Cansiall el Sichel , nous avons retiré de fort bons effets des fomentalions faites quatre ou cinq fois par jour, et chaque fois pendant un quart d'heure environ, avec une solution alumineuse (2 grammes d'alun pour 60 grammes d'eau). Les frictions sur le voile affecté avec un Uniment composé de 2 grammes d'huile de croton liglium et de 32 grammes d'huile d'olives, préparation conseillée contre la blépharoptose par le doc-

(x) » Le procédé poUr le trichiasis, dit M. Le Roy, s'exécute de la manière suivante. Au moyen de deux petites pinces courbées suivant une portion d'ellipse, on fait un pli régulier à la paupière; ou engage ce pli entre deux petites plaques, dont la courbe est en rapport avec celle du globe de l'œil j une vis en détermine le rapprochement, et la pression, graduellement augmentée, donne lieu à la mortification de la peau et à la réunion immédiate des bords de la plaie, sans opération sanglante et sans difformité.» {Gazette des hôpitaux, année i834, p. i36.)

^12 BLÉPlIAHOi'TOSE.

leur Canipanella, ont parfaitement réussi à M. Carron; nous avons eu nous-mêmes l'occasion d'en consiaier l'clTicacité chez une malade dont il parle dans son ouvrage (1) , et qui depuis quelques semaines, élait aiteinle de ptosis survenu par suite d'un œdème ; l'application du Uniment de Campanclla donna lieu à une irritation assez vive et à une éruption qui, maintenues plusieurs jours, eurent pour effets de reconstituer la mobilité de la paupière dans ses conditions naturelles.

Les inslrumens nécessaires pour la résection partielle des légumens palpébraux sont des ciseaux et des pinces. Les ciseaux doivent être parfaitement affilés, pour que la section soit faite le plus promptement et le plus nettement possible ; on peut se servir de ciseaux droits, ou, à l'exemple deScarpa, Rosas, Weller, etc., des ciseaux genouillés ou à bec de grue (Pl. m, n° 7). Les principales pinces proposées pour celte destination sont celles de Beer, de Himly, de Graefe et d'Adams.

Les pinces à béquilles de BeerÇPl.IU, n" 1) se composent de deux branches parallèles, longues de 12 centimètres, et s'articulant , dans leur tiers antérieur, comme celles d'une paire de ciseaux. Chacune d'elles tombe perpendiculairement sur une petite lige canaliculée sur la face par laquelle elle touche à celle du côté opposé, quand l'instrument est fermé. Le bord antérieur de chaque traverse est légèrement concave, pour qu'il puisse s'accommoder à la convexité du voile sur lequel il est destiné à s'appliquer.

Les pinces fenêlre'es de Himly {Pl. III, n° 2) dont Rosas a adopté l'usage, offrent deux branches longues de 10 centimètres et demi, soudées ensemble à l'un de leurs bouts, et pourvues chacune, vers l'extrémité libre, d'une ouverture en triangle, à travers laquelle on peut distinguer le repli cutané

(r) Carron du Villards , loc. cit., 1. 1 , p. -iSo.

BLÉPHAROPTOSE. ^13

qu'on a engagé enlre les deux liges de l'inslrument, ci qui faii saillie dans la cannelure qui résulte de leur rapprochement. Dans la pince dont se servait Lafaye (1), et qui présente la plus grande analogie avec celle de Himly, les deux pièces perforées de l'orifice triangulaire peuvent être serrées et desserrées à volonté, à l'aide d'un anneau coulant.

Les pinces de Graefe {Pl. III, xf 3) sont recourbées en arc de cercle, dans leur tiers antérieur. Dans cet instrument, comme dans celui du professeur de Gotlingue, le fragment saisi est proéminent dans le sillon, qui provient du rapprochement des deux branches.

Les 'pinces à bascule d'Adams {Pl. III, n° tx) , dont l'instrument à iridodialyse d'Assalini {Pl. II, n" il) paraît avoir donné l'idée, se composent : 1" d'une tige d'acier , longue de 6 ceniimèlres, ajustée, par l'un de ses bouts, à un manche d'ivoire ou d'ébène, et garnie, à l'autre extrémité, d'une traverse semblable à celle des pinces de Beer ; 2° d'une seconde branche, ayant en longueur 1 centimètre de plus que la précédente , et pourvue de même d'un^ pièce transversale, qui correspond exactement à celle du côté opposé. Cette seconde branche se meut à bascule sur la première, qui est immobile. Comme , abandonnées à elles-mêmes, les deux tiges restent dans un contact intime en avant, à la faveur d'un ressort interposé enlre leurs deux moitiés postérieures, il suit de là que cet appareil offre l'avantage que le fragment enclavé entre les traverses demeure étroitement serré, et ne peut échapper, quels que soient les mouvemens du malade, que quand on presse sur le bout postérieur de la branche mobile. Nous avons vu Jœger fiiire un emploi fréquent de cet instrument ingénieux.

L'acie opératoire se compose de trois temps : dans le pre-

(i) L'instrument de Lafaye est représenlc clans l'ouvrage de Pellier, t. II, PI. XXVIII, fig. 1.

hïk BLBPHAROPTOSE.

Hiier, on prend la mesure du lambeau ; dans le second, on l'excise; dans le troisième, on réunit les lèvres de la plaie (voyez /^/. r/,n°l,D.).

Il est de la plus haute importance de déterminer avec soin les dimensions du fragment qui doit être enlevé; trop petit, il laisserait subsister la maladie, d'où la nécessité d'une opération nouvelle; s'il était trop grand, vous donneriez lieu à l'ecfropion. Engagez donc entre les mors de l'une des pinces précédemment décrites, et parmi lesquelles celle d'Adams me paraît devoir être préférée, un repli cutané, pins ou moins considérable suivant le degré du relâchement, et sans y comprendre les fibres de muscle orbiculaire; soulevez-le doucement ; puis, ordonnez au patient d'ouvrir et de fermer allernaiivement l'œil; y parvient-il sans peine, le bulbe peut-il être masqué et démasqué comme dans l'état normal , le lambeau a le volume qu'il doit avoir. Dans la généralité des cas, l'on effectue transversalement ce repli, vers la partie médiane de la paupière, et de telle sorte que la lèvre inférieure de la plaie, qui doit résulter de l'excision, soit à 2 millimètres environ du bord libre de l'organe; couper trop près des cils serait se mettre dans l'impossibilité de faire la suture. Mais, si l'excès de longueur des légumens se trouvait plus rapproché de l'un des angles, comme dans le fait eilé par M. Alessi , c'est au siège même de concentration du mal que devraient être appliquées les pinces. Ces dernières ayant été confiées à la main gauche, quel que soit le côté où l'on opère, le chirurgien saisit les ciseaux de la main droite, et retranche le fragment d'un seul trait; il faut avoir soin d'ouvrir les ciseaux largement, pour ne pas être obligé de couper en deux fois, les lames opérant toujours, pendant la section, un petit mouvement de retrait de gauche à droite.

L'hémorrhagie qui, en général, est faible, ayant été calmée par quelques lotions d'eau froide, on rapproche les lèvres de la plaie ovalaire, et l'on en elTeclue la coaptaiion par un ou,

BLÉPHAROPTOSE.

au plus, deux points de suture. Rosas conseille de ne pratiquer qu'un nœud simple à chacun des fils, afin qu'on puisse les desserrer facilement, ou qu'ils se desserrent d'eux-mêmes, s'il survenait dans les tissus une tension inflammatoire un peu trop forte ; il en fixe les chefs au haut de la joue, avec un morceau de taffetas d'Angleterre; maintient le voile étendu sur le bulbe par deux bandelettes, qui se dirigent du sourcil à la joue; place, en outre, au-dessus de la plaie, une autre bandelette, qui se porte obliquement de la racine du nez à la tempe, puis ombrage la région blessée par une compresse qui flotte au-devant d'elle.

Les fils seront retirés, au bout de vingt-quatre heures environ (1) , terme suffisant pour l'établissement d'ime réunion adhésive; l'on ne conservera dès-lors, et jusqu'à ce que la i^olution de continuité soit complètement cicatrisée, que les bandelettes emplastiques. L'engorgement léger de la paupière et, dans quelques cas , la faiblesse de son muscle élévateur, long-temps tiraillé et resté dans l'inaction, s'opposent souvent, dans le principe, à ce que le voile se soulève aussi bien que dans l'état normal ; cet inconvénient disparaît habituellement plus tard. La cicatrice se cache dans les plis de la peau et est à peine visible.

Deshais-Gendron (2) reproche à la suture de donner lieu à des accidens phlegmasiques intenses, et propose de la remplacer par des emplâtres agglutinatifs ; Wenzel va même jusqu'à dire que la cicatrisation en est plutôt relardée que favorisée (3) ; Scarpa, qui la blâme énergiquement, se con-

(i) Les fils doivent être enlevés douze heures après l'opération, suivant Langenbeck; dix-sept ou dix-huit heures, d'après Weller; le second ou le troisième jour, d'après Rosas; le troisième ou le quatrième jour, d'après Chelius; le quatrième jour, d'après Sainl-YTes.

(a) Deshais-Gendron , loc. cit., 1. 1, p. a46.

(3) Wenzel, Manuel de l'ocnlisle, t. II, p. 1 3 3.

416 BLÈPHAROl'TOSE.

lenle d'abaisser le sourcil vers la solution de conlinuiié, par des bandelelies, ou à l'aide de compresses graduées ei de plusieurs lours de bande (!):<( Si les chirurgiens, dil-il, ont cru devoir, dans ce cas, pratiquer la suture, c'est, sans doute, parce que les légumens se rélractenl tellement, après la déperdition qu'ils viennent d'éprouver, que la paupière semble être entièrement dénudée ; mais ce n'est là qu'une apparence trompeuse , parce que le sourcil n'est pas plus tôt déprimé, que la paupière se recouvre, et que les lèvres de la plaie se mettent en contact immédiat, sans qu'il soit nécessaire de les coudre ». Peud'ocuIisYes ont partagé les craintes des auteurs qui viennent d'être <;ités ; la suture, telle que l'elTeclue Rosas, et que l'on ne maintient que peu de temps en place, me paraît devoir être plus particulièrement à l'abri de reproches.

La seconde espèce de plosis (blépharoplégie) , celle qui dépend d'une atonie ou d'une paralysie du muscle élévateur, se distingue de la précédente par la difficulté ou l'impossibilité absolue d'ouvrir l'œil, lors même qu'un repli cutané a été soulevé avec une pince. Les frictions fréquemment répétées sur le voile affecté et sur les régions qui entourent l'orbite avec des remèdes stimulans, comme les linimens camphrés, l'élher, l'huile essentielle de térébenthine, la teinture de caniharides, une solution alcoolique de strychnine (de 10 à l\0 centigrammes de cet alcaloïde pour 32 grammes de véhicule), etc., rendent souvent des services signalés, dans cette occurrence. Le docteur Carron paraît avoir eu lieu de se louer, dans ces derniers temps, des fomentations avec une infusion vineuse de seigle ergoté et avec une décoction aqueuse de celte substance (2). Wenzel vante beaucoup le mélange de parties égales d'eau de chaux et d'ammoniaque, dans lequel on trempe des compresses que l'on applique sur

(i) Scarpa, loc. cit., t. I, p. loo.

(a) Bulletin général dt thérapeutique, t. XV, p. 235 (ainice i838).

BLÉPIIAROPTOSE, 417

la paupière (i); Mai ic-TIicrèsc (ol'Aulriclie), depuis longiCDips alTIigée d'une blcpliaroplosc contre laquelle avaient échoué Vanswielcn et de Ilaen, dut une guérison complète à ce remède que prescrivit Wenzel, le père. Jùngkcn recommande (2) de faire mélanger très exactement pariies égales d'emplâtre diachylon simple et de tartre sUbié, puis d'en couler une couche épaisse sur un morceau de toile ou de peau fine; on coupe de ce sparadrap une pièce large d'un pouce environ et longue de deux pouces et demi , et on la colle horizontalement sur la région qui correspond à l'arc supérieur de l'orbite, les sourcils ayant été préalablement rasés avec soin. Cet auteur insiste sur la nécessité de maintenir le remède en place, jusqu'à ce que la peau soit profondément attaquée, précaution sans laquelle, dit il, il ne serait d'aucune utilité ; on panse ensuite avec du céral simple. Jiingken, qui accorde une grande confiance à ce moyen, dans le ptosis paralytique seulement, car dans celui par allongement des légumens, c'est à l'excision de ces derniers qu'il donne la préférence, affirme qu'une seule application a, parfois, complètement triomphé du prolapsus, même dans les cas les plus invétérés; les sourcils croissent de nouveau après la guérison de la plaie.

La forme morbide dont il s'agit, a encore éié combattue par des opérations sanglantes. C'est ainsi que, dans une circonstance où toutes les médications s'étaient montrées stériles, AVare se décida à découvrir le muscle élévateur, et à y porter un bouton de feu, ressource qui paraît avoir été couronnée de succès. Ilunt (de Manchester) veut qu'on raccourcisse le voile, en retranchant un ample lambeau des tégumens sous le sourcil et jusqu'en face des commissures, et en réunissant la plaie par quelques points de suture entrccou-

(i) Wenzel, loc, cit., t. îl, p. 6,

(a) Jiingken, Die Lehrevon dcn Jugcnoperationen , p, 2 38.

Ui^ BLÉPHABOÏTOSE.

pée, afin de meure sous la dépendance des tractions de roccipito-fronial la paupière privée de l'assistance de son muscle releveur; l'idée est ingénieuse, sans doute, mais reste à savoir si son application ne peut pas donner lieu à une lagophihalmie plus funeste que la lésion à laquelle on a eu pour but de remédier. Dieffenbach aiïirme que le procédé suivant lui a tout récemment fourni des résultats très saiisfaisans(l). La paupière supérieure ayant été complètement retournée, on accroche avec une petite airigne double, au-delà du bord orbitaire du tarse, toute l'épaisseur des parties molles de l'organe, si ce n'est la peau, puis on excise transversalement le fragment saisi, dans l'étendue de 3 ou û lignes. Le pansement consiste à amener à coapiation les lèvres de la plaie souscutanée, au moyen de deux fils déliés, que l'on fait pénétrer de la muqueuse à la peau; les ligatures, formant anse sur la première de ces meiTibranes, sont nouées au-devant de la paroi externe de la paupière, sur un petit cylindre de toile. • Le prolapsus palpébral, qui coïncide avec le strabisme divergent et la mydriase, dénote la souffrance de la troisième paire ; la connaissance anatomique de l'oculo-moieur commun nous donne , avec la plus grande précision , la clef des phénomènes. On agira, dans de telles circonstances, d'après la cause présumée de la maladie; malheureusement, elle nous échappe souvent et nous errons dans le vague. Un homme atteint de syphilis, et qui présentait à l'œil droit, un ptosis complet, accompagné de strabisme externe, de mydriasis et de diplopie , fut guéri par M. A. Laurent (2) , à l'aide de la liqueur des Vanswielen, dont on augmentait progressivement la dose, et de tisanes avec les bois sudorifiques. Le fait suivant, cité par Diefl'enbach (3), démontre l'heureuse

(1) Dieffenbach, loc. cit., p. i63.

(2) Annales d'oculistique, 1. 1 , p. a53.

(3) Dieffciibacl), /oc.ciV,, p. 164,

ÎILÉPHAROPTOSE. M

Influence que peut avoir ici la strabotomie; ce n'est que dans les cas invétérés et loui-à-fail torpides qu'il serait permis d'y recourir. Un jeune homme de 19 ans, était affligé, depuis l'âge de 7 ans, d'un strabisme divergent, au côté droit, avec blépharoptose; la pupille, considérablement dilatée, était en grande partie cachée par la paupière. La position du bulbe ne fut que très peu modifiée par la section du droit externe , circonstance qui engagea DiefFenbach à exciser la conjonctive, vers le grand angle, et à maintenir l'œil redressé par une ligature, qui fut attachée au moignon tendineux du muscle coupé, puis au nez, à l'aide de bandelettes agglulinatives. L'auteur affirme que huit jours suffirent pour que le globe récupérât sa rectitude. Depuis cette époque, la vision et les conditions de la paupière s'améliorèrent graduellement ; quelques mois après, ce voile s'élevait assez pour que l'ouverture pupillaire fût complètement libre.

Si le piosis reconnaissait pour cause une tumeur développée dans l'épaisseur de la paupière , c'est contre elle que devraient être dirigées les ressources de la chirurgie. Chez une jeune dame, pour laquelle je fus appelé en consultation par le docteur Zurcher, un kyste logé dans ce voile, sous l'arc supérieur de l'orbite, en rendait les mouvemens d'élévation très bornés. Un soldat, dont parle Marc-Antoine Petit (1) portait, depuis trois ans, à la paupière supérieure, qui couvrait entièrement le globe, une tumeur noirâtre, ayant pour origine l'explosion d'un caisson. Petit excisa une portion des légumens, extirpa le corps mobide qui était, dit ce chirurgien, une espèce de kyste celluleux, contenant un caillot de sang, puis affronta les lèvres de la plaie par trois points de suture; dix jours après, le malade quitta l'hôpital, la paupière jouissant de la liberté de ses mouvemens.

(i) Marc- Antoine Petit , hc. cit., p. 177.

ENTROPIOX.