CHAPITRE V

ENTROPION.

SECTION I

L'enlropîon peut siéger aux paupières supérieure et inférieure en même temps, ou n'occuper que l'une d'elles. Il est total ou partiel, suivant qu'il affecte toute la continuité ou une partie seulement du bord libre ; celte partie correspond le plus ordinairement à l'angle externe. Les conditions auxquelles il se rattache varient; il importe, avant de traiter, de savoir apprécier la forme pathologique à laquelle on a affaire; car un moyeu , bon pour l'une, peut ne rien valoir pour l'autre.

Assez souvent, l'introversion dépend du relâchement de la paroi cutanée de l'organe. Si vous tendez, de bas en haut pour le voile supérieur, de haut en bas pour le voile inférieur, les plis que forme la peau, dans cette circonstance, vous ramenez le bord ciliaire dévié à sa direction naturelle. D'après M. Riberi, l'entropion des vieillards (entropiiim senilé) trouve une cause puissante dans l'affaissement des rideaux palpébraux, par suite de la consomption partielle du lissu cellulo-graisscux de l'orbiie.

L'entropion est parfois produit, à la paupière supérieure surlout, par le recoquillement du tarse, lésion ayant pour origine une bléphaiite opiniâtre. Des ulcères ont, dans ce cas, profondément corrodé la marge ciliaire du larse, et leur

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. 42l

cicalrisiUion a fait naître, au bord de la paupière, un resserrement, d'où est provenue à la longue l'incurvaiion du fibrocarlilage. Transversalement rélréci , déformé, calleux, ce bord ne revient pas à sa rectitude normale , quand vous refoulez vers l'arc orbitaire voisin la couche cutanée du voile, niais il reste tourné contre le bulbe.

L'eniropion peut être entretenu par un état spasmodique du muscle palpébral. D'après Clielius (1) : « la prédominance d'action de l'orbiculaire est une cause très importante et fréquente d'enlropion ; on a tort de la mettre en doute, ou de croire qu'ici l'effet soit pris pour la cause, et que le spasme du muscle ne se déclai^e que lorsque l'œil est irrité par. les cils renversés en dedans. Dans beaucoup de cas, l'état spasmodique de ce muscle est la cause déterminante de l'entropion.» M. Florent Cunier, qui considère l'introversion comme liée le plus souvent aux contractions de l'orbiculaire (2) , s'exprime de la sorte : a Ainsi que M. Chelius , j'ai remarqué que l'entropion spasmodique est presque toujours la suite d'ophthalmies éréihisliques accompagnées de photophobie prolongée , et se montre surtout chez les personnes qui , malgré cet état, font, pour se servir de leurs yeu\, des efforts qui augmentent le spasme et déterminent bientôt la contracture permanente des orbiculaires m. L'incurvaiion du tarse peut être , suivant Rosas (3), le résultat du spasme long-temps prolongé du muscle palpébral.

Dans d'autres circonstances, c'est le raccourcissement de la paroi conjonclivale qui donne lieu au roulement en dedans du bord libre. C'est ainsi qu'on le voit quelquefois déterminé par l'action d'agens corrosifs à la surface interne du voile, par l'exiirpaiion d'une tumeur, avec déperdition coii-

(1) Chelius, loc. cit.^ 1. 11, p. jag.

(2) Annales d'ocitlistiquc, t. V, p, 44 et 264.

(3) Rosas, loc, cit., t. II, p. 161, ^3a3,

U22 ENTROi'lON.

sidérable de la lunique muqueuse, eic. Le symblépharon peut cire compliqué d'enlropion ; il en est de même de l'anchylobléphai on partiel, notamment, d'après Rosas, quand il occupe l'angle externe. Une tumeur qui presse d'arrière eii avant sur les limites orbitaires du fibro-carlilage, est susceptible encore d'amener l'entropion, en faisant basculer, d'avant en arrière, le bord ciliaire de la paupière.

Les accidens principaux que l'eniropion occasionne sont une ophihalmie chronique, avec larmoiement, flux muqueux abondant, phoiopliobie, et souvent avec vascularisaiion et ulcération de la cornée ; l'inflammation peut se propager des tissus superficiels aux tissus profonds, et l'œil se perdre par une foule purulente. Cette affection agit sur l'organe visuel d'une manière plus fâcheuse encore que le trichiasis simple, car aux froilemens exercés sur le globe par les cils dirigés en dedans, il faut joindre ceux que détermine le bord palpébral lui-même, engorgé, ulcéré, souvent garni de callosités. Dans quelques cas, peu fréquens d'ailleurs, la paupière, plusieurs fois roulée sur elle-même, forme un bourrelet qui contient dans son sein les poils ciliaires. Comme Rosas et beaucoup d'autres praticiens, j'ai vu l'entropion accompagner la phihisie du globe; il suflit, pour le faire cesser, de fournir un support aux voiles palpébraux, à l'aide d'un œil prothélique.

SECTION II

Les considérations qui précèdent sur les conditions pa- Ihogéniques de l'inlroversion des paupières, nous tracent la rou le que nous avons à suivre, dans l'exposition de ses moyens curatifs ; nous les diviserons en plusieurs groupes, suivant qu'ils tendent à obvier à l'un ou à l'autre des états morbides ci-dessus énoncés.

ARTICLE PREMIER

DES PROCÉDÉS APPLICABLES A l'eKTROPION PAR REL A.CHEaiElNT DE LA PEAU PALPÉBRALE.

Quand l'allongemenl des tégumens est peu considérable, et surtout quand il n'est pas invétéré, il est permis de tenter l'emploi de topiques astringens et toniques. Demours était grand partisan d'un procédé qui consiste à appliquer, pendant quelques semaines, deux ou trois bandelettes de taffetas d'Angleterre, longues chacune de UO , et larges de 13 millimètres, bandelettes qui doivent retenir le bord palpébral dans une rectitude continuelle, un de leurs bouts étant accolé à l'endroit de naissance des cils. Un malade dont parle cet oculiste (1), et qui, depuis quatre années , était affecté d'un entropion, à la paupière inférieure gauche, en fut délivré, dansl'espace de vingt jours, par les bandelettes emplasliques; Demours apprit, dix ans après, que cet homme n'avait éprouvé aucune nouvelle atteinte de cette infirmité, ce Un autre moyen, dit-il, dépend du malade seul ; il faut qu'il consacre à cet essai trois jours et trois nuits, après lesquels on l'abandonne, s'il n'a pas réussi; ordinairement, il faut moins de temps. Le malade, en se plaçant en face d'une glace, écarte, avec un de ses doigts, la paupière affectée, en ayant soin de ne pas la laisser rentrer, lorsqu'il est obligé de changer de position, car cet échec ferait perdre, en grande partie, le fruit du temps précédemment employé. Il faut qu'il reste la nuit assis dans son lit, ayant toujours son miroir devant lui, et qu'à son réveil, s'il a été obligé de céder au sommeil, il reprenne sa paupière. Je ne crois point que personne ait indiqué avant moi ce procédé, qui m'a souvent réussi. J'ai vu son succès dépendre de l'intelligence du malade et de

(i) Demours, loc.cit.^ 1. 1, p. io6.

ENTIVOPION.

son envie de guérir ; j'en ai vu qui, pour ne pas lâcher leur paupière, ne prenaienl que des alimens liquides. Au milieu de beaucoup d'autres exemples, je trouve dans mon journal celui d'une dame de 70 ans, qui élail affligée de celle incommodité depuis quatorze ans, et qui en fut délivrée, par ce procédé, en deux jours et une nuit; dans cet intervalle, elle ne se laissa aller au sommeil qu'une seule fois, et ne dormit que deux heures ». C'était dans le même but que, dans le plosis et l'enli opion de la paupière supérieure, Fabrice de Ililden et Scultet attachaient des ligatures à la paroi externe de cet organe, à l'aide d'un emplâtre fortement adhésif, adaptaient un semblable appareil au front, puis nouaient les uns avec les autres les fils des deux emplâtres. Lawrence indique (1), pour l'introversion du voile inférieur, un fd métallique, double et vrillé, auquel on imprime la forme de la monture d'une paire de lunettes; la partie médiane de l'appareil s'appuie sur le nez, et l'une des branches est disposée de telle sorte qu'elle comprime la paupière, dont elle renverse le bord libre en dehors; ce moyen, dit-il, réussit quelquefois. Middlemore y a eu également recours.

Lès procédés que je viens d'indiquer et qui agissent plus, à mon avis, sur le muscle orbiculaire que sur la couche externe, ne valent pas, dans la très grande majorité des cas, ceux qui tendent à la destruction partielle des tégumcns allongés. On en effectue le raccourcissement par les caustiques ou l'instrument tranchant.

L'application du fer rouge sur la peau palpébrale, que les chirurgiens arabes recommandent, est de nos jours abandonnée généralement; on lui a substitué avec raison la cautérisation potentielle. L'acide sulfurique concentré mérite d'être conseillé ; son emploi pour celte destination constitue la méthode d'Helling. Un grand nombre de praticiens,

(i) Lawrence, loc.cU.f p, 375,

Qiiadri et Riberi entre autres, lui doivent de fort belles cures ; nous en avons nous-mêmes retiré plusieurs fois les plus heureux effets. M. Carron du Villards a parlé dans son ouvrage (1) d'une dame de Lyon qui, affectée, depuis quatre années, d'un entropion à la paupière inférieure droite, fut soumise par nous à ce procédé ; la guérison, obtenue il y a six ans, à l'aide de quatre cautérisations, s'est maintenue d'une manière parfaite.

On procède à l'application du caustique de la manière suivante. Le malade étant assis, la tète contenue par un aide, et la paupière ayant été essuyée avec un linge sec, le chirurgien promène sur les tégumens, à 2 ou 3 millimètres environ du bord libre, et dans la direction d'un angle à l'autre, un morceau de bois délié ou un pinceau que l'on a trempé dans l'acide sulfurique. La quantité d'acide employée doit être très faible j sans cette précaution, comme il arrive souvent que les voiles palpébraux se contractent avec force, au moment où ils ont été surpris par l'agent corrosif, le liquide pourrait se porter au bord ciliaire ou pénétrer dans l'œil. L'application sera réitérée à plusieurs reprises différentes , séparées l'une de l'autre par quelques minutes; l'opération est achevée, lorsque la partie en combinaison avec l'acide est devenue blanche, et que la peau crispée lire légèrement en dehors le bord palpébral. La longueur et la hauteur de la région qu'on cautérise, se règlent d'après l'étendue et le degré de l'introversion. Il n'y a aucun pansement à faire; quelques fomentations froides préviendront une réaction trop vive. Si , après la chute de l'eschare, le raccourcissement produit semblait insuffisant, il faudrait procédera de nouvelles cautérisations, jusqu'au rétablissement permanent de la rectitude de l'organe.

La méthode d'IIelling ne doit être mise à exécution que

(i) Canon du Vilhirtis , hc.cit f t, I, p, 3x7,

426 ENTBOi-lOK.

quand les conditions morbides de la paroi externe permellenl d'espérer qu'on pourra en détruire, en quelques cautérisations, la portion excédante ; elle est surtout avantageuse dans l'enlroplon partiel ; niais si l'allongement est porté à un haut degré, l'excision des tégumens, si bien décrite au livre vu deCelse, fournira des résultats plus prompts et plus sûrs. On pratiquera cette opération d'après les principes exposés dans le chapitre qui précède. Lafaye (1), Marc-Antoine Petit (2), Velpeau (3), etc., soulèvent la portion de peau surabondante, traversent la base de ce repli par plusieurs fils, retranchent ensuite ce dernier, et terminent en nouant les fils destinés à la coaptation des lèvres de la plaie ; le docteur Stiévenart (de Mons), qui préfère ici la suture entortillée (4) , implante également les tiges métalliques, avant la résection du lambeau. Janin a consigné dans son ouvrage (6) l'observation d'une dame qui, affligée aux quatre paupières d'un entropion par relâchement des tégumens externes, était depuis long-temps privée de l'usage de ses yeux; les douleurs qu'elle éprouvait à une lumière vive la faisaient parfois tomber en syncope. Janin enleva un fragment cutané au voile supérieur droit, et réunit la plaie par la suture; il fit, le treizième jour, la même opération à la paupière inférieure de ce côté, puis l'appliqua successivement à chacune des paupières gauches, à mesure que chaque cicatrice était formée ; quelques topiques, dont l'emploi fut continué deux mois, achevèrent la cure, en rétablissant par degrés la diaphanéité cornéale.

Procédé de Janson. Au lieu d'exciser les tégumens paral-

(i) Pellier, loc. cit., t. li, p. i47-

(a) Marc-Anloine Petit, loc. cit., p. 178.

(3) Yelpeau , loc. cit., t. III , p. 36o.

(4) Annales d'ocuUstique, t. IV, p. 84.

(5) Janin , loc. cit., p. 369.

TRAITEMENT CHlRUaGICA.L. Hit

lèlement au bord libre , comme on l'a fait depuis Celse, Janson (de Lyon) préfère les réséquer perpendiculairement à ce bord, mode d'opérer que M. Lisfranc a employé plusieurs fois avec succès, à la Pitié (1). Ce professeur, après avoir formé un repli vertical aux dépens de la paroi externe de la paupière, prescrit à un aide d'engager l'une des extrémités de ce repli entre les branches d'une pince à disséquer, tandis que le chirurgien en saisit l'autre extrémité avec une pince semblable; le fragment, convenablement tendu, est retranché avec des ciseaux courbes sur le plat; la section doit aller jusqu'aux cils. M. Lisfranc qui a ensuite recours à la suture entortillée , à l'aide de trois ou quatre épingles , les laisse en place, jusqu'à ce qu'elles tombent d'elles-mêmes, en lacérant les tissus; on a de cette manière, dit le docteur P. Boyer, trois ou quatre petites plaies transversales, suivant le nombre de points de suture que l'on a pratiqués , lesquelles en se cicatrisant, contribueront, en même temps que la section verticale , à porter le bord libre en dehors.

Procédé de Brach. L'opération que nous allons décrire a été proposée par son auteur, en 1837 (2). Une incision transversale est faite d'abord aux tégumens, vers l'arc supérieur ou inférieur de l'orbite, suivant qu'on opère à l'une ou à l'autre paupière. Puis, on pratique deux autres sections qui , n'intéressant également que la peau et convergeant entre elles, du bord adhérent du voile au bord libre, commencent chacune à l'une des extrémités de la solution de continuité horizontale, pour se terminer à une petite distance de la ligne des cils. Ces trois incisions, dont l'ensemble représente un triangle à sommet fortement tronqué, doivent être effectuées de telle sorte que la région cutanée comprise entre

(i) Gazette médicale^ année iSSa, p. 568 (Article de M. P. Boyer, ancien prosecteur de M. Lisfranc).

(a) E. Zeis, /oc, c<V„ p. 392; § 348.

428 ENTROPÎON.

elles ait 12 millimètres environ à sa base et G millimètres à son sommet. Le lambeau ayant été détaché par la dissection jusqu'à son pédicule voisin des cils, pédicule resté intact, puisque aucune incision n'y a été faite, on retranche, avec des ciseaux droits, à la base du iVagment décollé et dans toute la continuité de cette dernière, autant de peau qu'il est nécessaire pour obtenir le redressement du bord palpébral, et l'on réunit par la suture la base nouvelle à la lèvre cutanée qui lui correspond ; on peut encore, si on le juge utile, fixer par la suture les marges latérales du lambeau aux bords qui les avoisinent, à droite et à gauche. Ce dernier, suivant M. Brach , se cicatrise avec rapidité dans ses nouveaux rapports, sous l'influence du repos absolu auquel doil être soumis le malade et d'un appareil de pansement propre à empêcher les mouvemens des paupières, et l'entropion , quia disparu par la diminution qu'a subie la paroi cutanée de l'organe, ne pourra presque jamais se reproduire, à cause des connexions inodulaires qui s'établissent entre le lambeau et les parties sous-jacentes; cet avantage rend , d'après lui , son procédé supérieur à l'excision par la méthode ordinaire. Il pense aussi que la même opération peut être utile dans le irichiasis simple et dans la blépharoptose, sans introversion delà paupière.

Procédé de M. FIorent Cunîer (1). On engage entre les branches d'une pince à entfopion un repli tégumentaire transversal, assez volumineux pour faire cesser l'introversion, et on traverse la base de ce bourrelet, sur plusieurs points de sa continuité, par des épingles à insectes (épingles de Carlsbad), qui doivent en même temps embrocher quelques fibres de l'orbiculaire ; cela fait, on étreint contre chacune des épingles la portion cutanée saisie, au moyen d'un fil ciré, qu'on

(r) Annales d' ocuîîstiqua , t. IV, p. 83. Voyez aussi la 4 de la planche annexée à la troisième livraison du tome V,

TRAITESIEKT CHIRURGICAL. k29

dispose autour de la lige méiallique, comme pour la suture entortillée) on termine en excisant successivement avec des ciseaux les morceaux de peau étranglés. Le buldeM.Cunier, dans celle opération , est de créer plusieurs brides qui , soudant la paroi cutanée de la paupière au muscle sous-jacent, forment obstacle à l'inversion du bord libre. Chez Chapelle qui, ainsi que d'autres malades, dut sa guérison à ce procédé, on appliqua, au voile inférieur, trois épingles qui tombèrent le cinquième jour, laissant trois cicatrices adhérentes, de 2 millimètres environ de diamètre, et suffisantes pour maintenir l'organe dans sa rectitude naturelle.

ARTICLE II

DES PROCÉDÉS APPLICABLES A l'eKTROPION PAR RECOQUIL-