APPRÉCIATION

La méthode indienne proprement dite, appliquée à la restauration des ditFormilés paipébrales, prédispose, plus que toute autre, au spliacèle du lambeau; nous avons vu que Jùngken avait eu deux fois à déplorer cet accident qui laisse les parties dans un état de mulilation plus hideux encore qu'avant l'opération ; l'élroitesse du pédicule, qui ne peut admettre qu'un nombre très limité de vaisseaux, et sa torsion qui conti'arie la circulation dans ces derniers, sont les causes principales de la gangrène (1). En supposant que le fragment se greffe dans ses nouveaux rapports, il arrive souvent qu'il s'y recoquille , qu'il se contourne sur lui-même en se coniraclant, au point de ne plus offrir qu'une bosselure informe entée sur la paupière ancienne ; la peau, en effet, à laquelle on a fixé les bords du lambeau, est trop lâche et trop mobile, dans la région palpébrale, pour opposer quelque résistance à celle tendance au racornissement, de la périphérie vers le centre (2).

(r) « La nécessité où l'on se trouve parfois de prendre un lambeau dans une partie couverte d'une ancienne cicatrice est une circonslance fâcheuse, qui dispose d'autant plus à la gangrène que le tissu de cicatrice ne contient aucun de ces vaisseaux volumineux qu'il importe,

suivant moi , de conserver dans le pédicule La traction qu'on serait

forcé de faire subir à un lambeau trop court, pour le mettre en rapport avec la partie à laquelle il est destiné, produirait facilement la gangrène du lambeau, en y gênant la circulation capillaire et en empêchant le sang d'en sortir (Blandin, Àutoplastie, p. a lo et 211). »

(2) « Chez l'un de nips malades, la difformité ne disparut qu'en partie, parce que le lambeau , d'un tiers plus large que l'espace qu'il (levait reconstituer, se rétrécit à la lin de plus de moitié (Velpeau, loc. cit., t. I, p. 656). -

^90 BLÉPllAHOPLASTIE.

Dans la méiliodc de Fricke, le lambeau u beaucoup plus de condiiioiis de vie que celui qu'en taille dans la niéihode indienne propremcnl dile. Nous avons vu que sa i-acine éiaii (brt large, que les coupes de Fiicke ciaienl conibinées de telle sorte que le Iransport de la pièce sur la plaie palpébrale s'effectuait avec facilité et avec une torsion faible au pédicule, et qu'enfin la section consécutive de ce dernier ne venait point réduire aux vaisseaux de la cicatrice et priver de ses moyens de nutrition les plus puissans ce frêle fragment qui avait déjà subi tant de vicissitudes (1). Ce procédé est donc infiniment supérieur à celui dont nous avons parlé précédemment et auquel on a généralement renoncé ; mais comme on trouve dans le domaine chirurgical d'autres modes opératoires qui l'emportent sur lui , nous ne voyons pas quelles sont'les circonstances pathologiques qui pourraient engager les hommes de l'art à recourir à l'expédient du chirurgien de Hambourg. M. Zeis, d'ailleurs, annonce (2), d'après M. Peiers, que Fricke a fait emploi de la méihode de Dieffenbach ; peut-on en conclure qu'il a abandonné la sienne? c'est une question à laquelle je ne suis pas en mesure de répondre.

Je regrette de ne pas avoir en ma possession le travail du professeur Hysern y MoUeras, pour juger, mieux que je ne puis le faire et d'après des observations cliniques, de la valeur

(1) « Suivant moi, la section du pédicule du lambeau ne convient que dans un cas, lorsque ce lambeau a été emprunlé à une pai lie très éloignée de la solution de continuité; dans tous les autres, elle doit être rejetée. Or, comme l'autoplastle à très grande distance est un cas tout-à-fait exceptionnel ; comme on ne doit s'y décider que'dans l'impossibilité absolue de faire autrement , je n'admets presque aucune restriction au précepte suivant : lu section dû pédicule du lambeau qui a servi à l'autoplastie doit cHre abandonnée (Blandin , loc. cit., j). i23). ■■

(2) Zeis, loc. cil,, p. 37 t.

BLÉPnAROl>LASTIE. ^l91

de la niélliodo lemporo-faciale , dont presque personne ne parle. M. Serre, qui l'apprécie beaucoup, ne cite, à mon grand regrei, aucun fait à l'appui. J'aurai peine à croire, jusqu'à plus ample informé, que ces quelques fibres mutilées que le chirurgien de Madrid conserve dans son lambeau, soient susceptibles d'apporter un secours de quelque importance à la mobilité de la paupière.

Tout en défendant avec l'autorité de son talent la méihode qu'il nomme par déplacement ou française, M. Serre avoue (1), en ce qui concerne la quesiion blépharoplaslique, que celle ressource ne peut guère êire fructueusement employée que dans certaines alléraiions du voile inférieur; les procédés de Hysern et de Fricke lui paraissent seuls applicables, dans les mulilations graves de la paupière supérieure. Quelques mots de M. Serre, sur les bénéfices généraux qui dérivent de la méthode française, doivent trouver ici place, ce Elle se dislingue, dit-il (2), parmi toutes les autres, en ce que d'abord elle est plus simple et plus rapide dans^i'cxéculion, qu'en onlre, elle ne laisse aucune nouvelle plaie à fermer, et qu'enfin, elle n'expose que très rarement le lambeau à se moriifier, par cela seul qu'il ne subit pas la plus légère torsion. Tous les auteurs, ceux même qui ne la croient applicable qu'à un très petit nombre de cas, sont d'accord sur ces divers points. Celle méthode, dit le professeur Bnrggraeve, est incontestablement celle qui présente le plus d'avantages, car on taille le lambeau sur le côté de la solution de continuité, sur laquelle on le ramène par glissement. Son appositioii est directe et ne présente aucun des inconvéniens du renversement. Chnquc fois donc que la partie sur laquelle on opère le permet, il convient de lui donner la préférence. » Puisque M. Serre s'est éiayé de l'opinion du savant profes-

(r) Serre, loc. ci(,, p. 4i5 el 4i6, ('^) Idem, loc. cil., p. 2t,

^92 BLÉPUAROPLASTIE.

seur de l'Universilé de Gand, nous laisserons ce dernier répondre au chirurgien de Montpellier, quant à l'emploi blépharoplastique de la niéihode, dont il s'agii. ce Nous l'avons appliquée, dit le docteur Burggraeve (1) , à la restauration de la paupière inférieure, et rnéme d'une grande partie de la face, et nous n'avons eu qu'à nous louer de ses résultats immédiats; nous disons immédiats, parce qu'il s'en faut que les résultats éloignés aient été aussi satisfaisans. Nous avons éprouvé, à notre grand chagrin, combien la tendance des lambeaux, à se rétracter et à reprendre leur place première était puissante, et malgré nos soins, nous dirons même nos elforls, nous n'avons pu nous opposer à des liraillemens qui ont compromis le résultat de notre opération. C'est le sort qu'on éprouvera chaque fois qu'on voudra appliquer celte méthode à la restauration de parties mobiles , comme les lèvres, les paupières, etc. »

Les avantages capitaux de la méthode de Jœger sont qu'elle rétablit parfaitement l'harmonie dans les dimensions viciées de la paupière et qu'elle en assure la mobilité (2). Elle réalise donc le vœu d'Adams, en diminuant le diamètre iransverse de l'organe ; elle réalise celui de W. Jones, en en allongeant le diamètre vertical ; elle réalise celui d'Hysern, en en conservant l'élément moteur; comme dans la méthode française enfin , il y a simple glissement des tissus affectés à la restauration , et l'opération ne laisse pas après elle des surfaces dénudées qui doivent se clore par seconde inleniiou. L'expédient de Jœger est donc un auxiliaire indispensable du procédé d'Adams, dans les raccourcissemens à un haut

(1) Annales cl' ocidistlquc, t. VI II, p. Hi.

(2) Un phénomène remarquable, dit Jungken , c'est que la paupière supérieure récupère de nouveau sa mobilité, après cette opération , et que le malade peut et la fermer et l'ouvrir (Jungkcn , Die Lclire von den Augenkrankliciten , p. 7 33).

BLÉPHAROPLASTIE. 493

degré de la paroi externe des voiles palpébraiix ; les insuccès des chirurgiens qui, dans des cas semblables, ont eu recours à l'opéralion du praticien anglais, sans lui associer la modificaiion du professeur de Vienne, ne m'élonnenl nullemenl (1); deux indications, en effet, devaient être remplies, et ils n'ont satisfait qu'à l'une d'elles, pour négliger la plus capitale. On objectera , peut-être , la gravité de la vulnération ; je répon-

(t) On lit dans la Gazette médicale (année i836). « Le 4 août i836, une femme de chambre , nommée Eugénie Barret, âgée de 21 ans, d'une forte constitution , d'un tempérament sanguin , vint à l'Hôtel- Dieu , salie Saint-Jean, n° 24, pour se faire traiter d'un ectropion de la paupière inférieure gauche. Celte jeûne fille a toujours joui d'une bonne santé. A l'âge de 2 ans , elle tomba dans le feu et se brûla la joue gauche, à sa partie supérieure et externe; cette brûlure se termina par une cicatrice vicieuse , qui produisit un renversement si considérable de la paupière inférieure de ce côté, que plusieurs médecins jugèrent cet ectropion incurable. Celte paupière inférieure, ainsi renversée, produit une difformité très grande , chez cette jeune fille; les larmes coulent sur la joue, et la conjonctive palpébrale est le siège habituel d'une inflammation. Cette paupière , dont le bord libre n'a aucune adhérence avec les parties osseuses sous-jacentes , peut être facilement relevée avec les doigts, par une pression exercée de bas en haut. Telle était cette jeune fille, lorsqu'elle entra dans le service de M. Blandin. Que fallait-il faire? Trouver un moyen qui pût relever et maintenir relevée cette paupière si fortement renversée. Dans ce but, le procédé d'Adams fut mis en usage; une incision en V fut pratiquée et les bords de la plaie réunis par plusieurs points de suture. Malgré l'emploi, long-temps continué, de bandelettes agglulinalives , de compresses graduées qui tenaient soulevée la paupière, celte opération n'eut qu'un demi-succès; i'eclropion persiste encore en partie, et de plus, l'ouverture de l'œil fut rapetissée par celle opération, qui diminue l'étendue du bord libre de la paupière. Ce fut alors que M. Blandin, après avoir ramolli la dureté du tissu inodulaire de la cicatrice par des frictions avec l'ongiienl napolitain, recourut à la bli'pharoplastie. »

ii9U BLÉriIAROrLASTIE.

drai que les ressources nnliphlogisiiques ont liniiié rinilaniniaiion dans de justes bornes, chez les malades qui ont été soumis à cette opération, et les tentatives, d'ailleurs, par lesquelles on voudrait la remplacer sont-elles à l'abri d'accidens graves? un individu que le professeur Sanson opéra par la méthode si simple et si peu vulnéranle, dont on lui a attribué l'invention , n'a-t-il pas succombé à des désordres encéphaliques, par suite d'un érysipèle de la face (l)?Des réussites nombreuses enfin viennent apporter leur sanction au mode opératoire qui nous occupe. Je regrette que les bornes de cet ouvrage ne me permettent point de rendre compte de deux observations, longuement détaillées, que M. Dreyer, ancien chef de clinique de Jœger, à l'Académie Joséphine, a consignées dans sa dissertation; chez l'un des sujets dont il parle et dont Jœger restaura la paupière supérieure, la longueur du bord libre du voile altéré dépassait de 4 lignes environ celle du bord correspondant à l'œil opposé; chez l'autre malade qu'on opéra à la paupière inférieure, l'excédant de longueur de la marge ciliaire était de 7 lignes. Jïingken annonce (2) qu'il a eu plusieurs fois recours, avec le plus grand succès, à la méthode de Jœger, telle qu'il l'a modifiée; une jeune fille, qu'il guérit par ce procédé, avait les deux paupières droites tellement extroversées, par l'effet d'une chute, dans laquelle le côté droit de la face porta sur une plaque métallique incandescente, que les cils dir voile supérieur touchaient au sourcil, et que le bord libre du voile inférieur était descendu au niveau de l'arc osseux correspondant. Un Alsacien , âgé de 35 ans, ouvrier mécanicien, fut admis dans le service de Jœger, en juillet 1838. Il était aflligé, à la paupière inférieure gauche, d'un eclropion beaucoup plus prononcé en dehors qu'en dedans et qui reconnaissait

(i) Carron du Villards, loc. cil., t. I, p. S^". (a) Jùngkeii , loc. cit., p. 79.9.

BLÉrir\ROPLASTIE. A95

pour cause un raccourcissement de ce voile, avec adliérence à l'os nialairc, pur suiie de carie. Il s'éiail présenlé dans plusieurs hôpitaux de Paris, de Lyon et d'autres villes ; aucun chirurgien n'avait voulu se charger de la cure; ce malheureux fui contraint de vendre une partie de ses hardes pour effectuer le voyage de Vienne. Jœger pratiqua d'abord la résection de la conjonctive palpébrale élevée en bourrelet et devenue luxuriante ; ce ne fut que plusieurs jours après qu'il attaqua plus directement l'extrovcrsion. Je ne décrirai pas l'opération qui fut faite; je crois avoir mis mes lecteurs en mesure de la deviner; je dirai seulement que le V fut excisé du côté de la moitié externe de l'organe, et que c'est vers cet endroit que porta le décollement des parties molles infràorbilaires. Quelques semaines après, le malade quitta la clinique, fort content de son sort ; je le revis, à l'académie Joséphine, le 21 décembre de la même année, dans l'état suivant : les deux tiers de la paupière, du côté du nez, jouissent de leurs dispositions normales; le tiers externe seul se porte légèrement en dehors; cette portion du voile est le siège d'une cicatrice cutanée qui est plate, presque linéaire, oblique de haut en bas et de gauche à droite; la région qu'elle occupe peut être élevée et déprimée à volonté, comme dans une paupière qui a toujours été saine. Le résultat a donc été admirable, puisque d'une difformité hideuse, il ne reste plus qu'une légère extroversion au petit angle. C'est pour celte dernière infirmité que le malade vint de nouveau consulter Jœger, en décembre; il dit que les larmes s'écoulent quelquefois par là sur la joue, ce qui le gêne. Le professeur pensa que ce qu'il y avait de mieux à faire, dans cette circonstance, c'était d'exciser un peu les tissus, vers la commissure externe , et d'appliquer là un point de suture. J'ai simulé l'effet de celle opération , en pinçant transversalement, entre le pouce cl l'index, un petit repli de la peau, vers l'angle temporal ; la paupière lombant

696 BLÉPn.VROPLA.STIE.

faiblemenl en dehors, par suile d'un excès d'ampleur dans ce point, se redressait aussitôt et obtenait son attitude naturelle. Tel était cependant le peu d'importance de la difformité que Jœger engagea le malade à ne se soumettre à aucune tentative.

La méthode de W. Jones ou de Sanson est d'une exécution aisée ; nul doute qu'elle ne soit appelée à rendre service dans quelques ectropions par rétraction du tégument externe, sans excès d'ampleur du bord libre, ou quand l'allongement de celui-ci n'existe qu'à un faible degré ; M. Velpeau dit qu'on aurait tort de ne pas lui accorder la préférence, dans les cas où il paraît devoir suffire d'allonger la peau de quelques lignes pour redresser la paupière (1). Un jeune homme qui y fut soumis, au voile inférieur, par ce praticien, quitta l'hôpital, un mois après, la paupière relevée de quatre lignes; un érysipèle, qui surgit le sixième jour, ne s'opposa point à l'agglutination des parties.

La méthode de Dieffenbach est, de toutes les créations blépharoplastiques, celle dont l'emploi est le plus susceptible d'extension ; elle se prête, en effet, à presque tous les cas de nuuilaiion des paupières, et ne présente guère de difficultés sérieuses, en ce qui concerne le manuel. Le pédicule du lambeau est pourvu d'une largeur suffisante , et le transport de ce dernier sur le lieu qu'il doit désormais occuper s'effectue sans torsion ; nous avons vu qu'il se faisait par un simple déplacement latéral, par une simple inclinaison du fragment. M. Serre reproche à ce procédé de créer une plaie pour en fermer une autre (2); je conviens que l'inconvénient est sérieux , et bien que M. Zeis considère une telle circonstance comme propice, la cicatrice, dit-il (3), (jui se

(i) Velpeau , /l)c. c//, t. lll, p. 35t. (a) Serre , loc. ch., p. BqG.

(3) Zeis, loc, cil., p. 360.

BLÉPIIAKOPLASTIE. h97

forme sur la joue ou la tempe, maintenant le fragment tendu, j'aime peu, je l'avoue, la présence d'une plaie suppurante auprès d'un lambeau, sur lequel elle est susceptible d'exercer une fâcheuse influence. Le vice signalé peut être cependant parfois évité ; Chelius a réuni par la suture la solution de continuité provenant de la soustraction de la peau, et dit avoir obtenu une guérison très satisfaisante; «je regarde, continue-t-il (1), cette modification comme très importante, parce que, dans le cas oii la plaie vient à se cicairiser par granulations, il se fait un froncement qui change considérablement la forme et la position du lambeau et occasionne une difformité de la paupière artificielle, w Enfin, des exemples multipliés ont démontré l'utilité de l'expédient de Dieffenbach (2); lors de sou voyage à Paris, ce chirurgien opéra, dans le service de M. Lisfranc, à la Pitié, Lucien Mazet, chez lequel un carcinome avait détruit le voile inférieur, tentative qui fut couronnée d'une réussite complète (3). Quant aux succès qu'a obtenus en Allemagne l'iliuslre auteur de cette méthode, M. Zeis, témoin oculaire des faits qu'il rapporte, annonce (4) que Dieffenbach agit parfois avec tant de bonheur qu'on avait peine à remarquer quelque différence entre les dispositions du voile restauré et celles d'un voile sain ; chez un jeune homme dont le bulbe était resté à découvert, par suite de la destruction des deux paupières, ce chirurgien les reconstitua l'une et l'autre ; le résultat, dit M. Zeis, fut surprenant. Ainsi furent encore réparées des

(i) Chelius, loc. cit., t. II, p. i56,

(a) Consultez, pour une opération pratiquée récemment suivant cette méthode et avec succès, par M. le docteur Ansiaux (de Liège), Annales d'ocuUstique, t. V, p. r3o,

(3) Cette observation est relatée dans le Guide pratique du docteur Carron, t. I, p. 386.

(.'») Zeis, loc. cit., p. 363.

498 BLÉPIUROPLASTIE.

demi-paiipière!5, cl dans quelques circonsiancos, une poriion du voile supérieur et une partie de l'inférieur, sur le même sujet.

En résumé, parmi les différentes ressources dont il a été question dans ce chapitre , celles dont l'application me paraît la plus avantageuse sont les méthodes de Jœger et de W. Jones, dans l'ectropion par rétraction du tégument externe, et la méthode de Dieffenbach, dans les autres modes de mutilation palpébrale , ou quand il s'agit de façonner une nouvelle paupière. Le chirurgien jugera s'il doit adopter, pour le voile supérieur, le procédé tel que le pratique Jœger ou les modifications moins vulnérantes de Jùngken ; on n'oubliera pas , dans le décollement, le bistouri de Leber, dont l'extrémité mousse s'oppose à la piqûre du périoste.

Il est , en matière d'autoplastie palpébrale , un principe dont l'homme de l'art ne doit jamais s'écarter, c'est qu'il faut profiter du moindre débri de la paupière qu'on répare, pour le faire concourir à la restauration. L'organe a-t-il été complètement ou presque complètement détruit, et l'opération se borne-t-elle à tendre au-devant de l'orbite un lambeau purement tégumenlaire, on ne produit là, pour la paupière supérieure surtout, qu'une œuvre laissant au malade une grande difformité et qui lui est précieuse cependant, en ravissant aux influences du dehors le globe qui , sans cet opercule, serait menacé de perdition.

Nous terminerons par quelques propositions qui, bien qu'ayant trait aux opérations autoplastiques en général, nous paraissent avoir trop d'importance pour ne pas être ici mentionnées.

M. Serre fait observer (1) qu'il y aurait erreur à croire

(i) Serre, loc.cit,, p. 74. L'on trouvera cette même proposition développée dans l'excellente dissertation inaugurale de M. Moreau, élève de M. Serre [De l' autoplastic chirurgicale, etc. Montpellier, 1840).

BLÉPHAROPLASTIE. ^499

que le lambeau d'emprunt se greffe avec d'autant plus de facilité qu'on le transporte sur la plaie à une époque plus rapprochée de celle du décollement ; « l'expérience a prouvé, dit-il, qu'immédiatement après son isolement, les parties molles qui le constituent entrent dans une sorte d'état spasmodique qui les rend peu propres à la réunion ; d'une autre part, le sang qui, dans ce moment, coule des deux surfaces, qui vont être mises en rapport, s'interpose entre elles, les tient à distance, et trouble ou empêche même le travail adhésif; tandis que huit, dix, douze ou quinze minutes après, lorsqu'à l'écoulement sanguin succède un léger suintement séreux, le moment de la réunion est arrivé. »

Il convient que le lambeau soit doublé d'une couche de tissu cellulaire. Si l'on formait avec les légumens seuls le fragment destiné à la restauration , les troncs des vaisseaux qui alimentent la peau seraient retranchés, et celle ci, réduite à des ramifications vasculaires déliées, ne pourrait continuer à vivre.

Le lambeau se gonfle-t-il outre mesure, par suite d'une congestion sanguine immodérée, il fiUU le scarifier (Dieffenbach) ou même appliquer, vers sa périphérie, une ou deux sangsues (Blandin, Dieffenbach, Lisfranc), de crainte de gangrène.

L'érysipèle de la face est l'un des accidens les plus communs après les opérations blépharoplastiques ; aussi doit-on se conformer scrupuleusement au sage conseil que donne M. Serre (1) de ne point se livrer à quelque tentative de ce genre, s'il règne beaucoup d'érysipèles.

(i) Serre, loc.cii., p. $2.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.