LÉSIONS TRAUMATIQUES DES PAUPIÈRES ET DE LA RÉGION PÉRI-ORBITAIRE

Les paupières peuvent être blessées par des instrumens iranchans, piquans ou conlondans ; elles peuvent devenir le siège de corps étrangers, de plaies envenimées, de brûlures; les lésions iraumaiiques de la région sourcilière et de la joue peuvent exercer une influence sur les dispositions de ces voiles.

Les divisions des paupières par des armes tranchantes sont superficielles ou pénétrantes; verticales, obliques ou transversales.

On a donné le nom de coloboma de la paupière à une solution de continuité par laquelle cet organe se trouve fendu en deux segmens latéraux. Le coloboma est tantôt congénial, tantôt traumatique. Le coloboma, comme vice de première conformation , est rare ; c'est une espèce de bec-delièvre à la paupière; chez le malade Judocus, âgé de trois ans, qui fut opéré par le docteur Florent Cunier (l),la fente, en V allongé, s'étendait de la partie moyenne du voile inférieur droit à l'arc osseux correspondant; ses branches, longues de 8 millimètres et renversées vers leur extrémité supérieure, présentaient, dans ce point, un écartement de k millimètres; toute l'étendue de ce canal était garnie parla conjonctive palpébrale, qui y était gonllée et rouge; les

(i) Annales d'oculistique , t, VII, p. lO,

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larmes lombaienl sur la joue, incommodiié qui s'exaspérait surtout, lorsque l'enfant s'exposait au vent. Quand le colobonia traumaiique est invétéré , ses lèvres se sont cicatrisées isolément, et de là résulte une anfractuosité semblable à celle du coloboma congénital; s'il affecte une grande partie du corps du voile, il peut avoir pour conséquence la souffrance du bulbe, par suite de l'exposition de ce dernier aux impressions atmosphériques.

Lorsque la paupière a été divisée par un instrument tranchant, la plaie doit être réunie aussitôt que possible. On ne saurait assez s'attacher à éviter le travail suppuratif, d'où pourraient provenir des cicatrices difformes et un changement dans la direction de l'organe.

La section ne comprend-elle que le tégument externe, les bandelettes emplastiques suffiront, quelle que soit la direction de la plaie.

Si la lésion intéresse toute l'épaisseur de la paupière , y compris le bord libre, les fibres du muscle orbiculaire, coupées en travers, maintiennent dans l'écartement les lèvres de la solution de continuité, qui ne peuvent être exactement affrontées qu'à l'aide de la suture. M. Poirson, chirurgien de l'hôpital militaire du Gros-Caillou, effectua toutefois la réunion par de simples bandelettes , et obtint une guérison sans difformité, chez un cuirassier qui, dans une querelle, eut la paupière inférieure fendue par un coup de sabre , de telle sorte que la moitié interne de ce voile pendait sur la joue, laissant à découvert le lac lacrymal de J.-L. Petit; l'auteur de l'observation (1) ajoute qu'il accorde , dans de telles circonstances, la préférence à la suture sanglante, opinion que je partage entièrement. C'est la suture entortillée qu'on emploie le plus communément, dans des cas pareils; on aura égard, dans la pose des camions, à la règle mentionnée

(i) Gazette des hôpitaux, année i837, p. 7.

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page 9 (1); ils ne seront mainlenus en place que jusqu'à l'établissement d'une agglulinaiion solide (de deux à trois jours, d'après Jïmgken) ; passé ce terme, on se bornera à appliquer des bandelettes. Quand la division palpébrale est congéniale ou lorsqu'il s'agit d'un coloboma traumalique ancien, il faut saisir successivement, avec des pinces, les bords calleux de la plaie et les exciser, avec des ciseaux, pour procéder ensuite à la suture (2); la tension incommode qui succède à la cicatrisation se dissipera peu-à-peu d'ellemême, à moins que les tissus n'aient éprouvé une forte déperdition de substance.

Le fait suivant, extrait de la pratique de Petit (de Lyon), offre de l'inlérêt, et tend à confirmer la doctrine de M. Serre (de Montpellier) signalée page Zi98. Au commencement de novembre 1795 , un tambour est frappé d'un coup de sabre qui détache la paupière supérieure gauche; froide, repliée sur elle-même et pendant, par un léger lambeau, à l'angle externe de l'œil, elle ne fournit que peu d'espoir pour la

(i) Pour éviter la petite échancrure qui subsiste parfois au bord palpébral, quelque soin qu'on ait mis à établir le premier point de suture le plus près possible de ce bord, Dupujtrcii, dans les divisions profondes du voile supérieur, y compris le bord libre, embrassait les cils les plus rapprochés des lèvres de la plaie dans une ligature qu'il s'efforç lit de placer très près des racines de ces poils, ou liait isolément chacun des groupes ciliaires les plus voisins de chaque bord de la section, entrecroisant ensuite les deux fils et les assujettissant, sur la région limitrophe, avec une bandelette.

(a) Chez l'enfant, dont il a été question plus haut, la laxité de la paupière permit à W. Cunier d'appliquer, au lieu de la suture entortillée, deux points de suture simple , comprenant toute l'épaisseur du voile, l'un vers le bord supérieur, l'autre vers le bord inférieur du fibro-Ciirlilage. Les fils furent retirés le cinquième jour, et l'on continua, pendant huit ou dix jours encore, les bandelettes agglutinatives. Le malade guérit.

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réunion, ce Je la tentai cependant, dit Marc-Antoine Petit (1), à l'aide de trois points de suture entrecoupée, placés à quelques lignes de dislance les uns des autres, et noués sur de petits bourdonnets de charpie ; elle eut lieu au cinquième jour, à l'exception de l'extrémité du lambeau qui, trop contus, ne put se réunir au grand angle, et laissa, dans ce point, le globe à découvert. Quand le malade sortit de l'hôpital, sur la fin de décembre, la cicatrice était parfaite, et la paupière commençait à se mouvoir sur l'œil ; depuis, elle a recouvré la liberté de tous ses mouvemens. »

Les plaies par incision de la commissure palpébrale interne ou externe réclament également qu'on en effectue la coapialion par des bandelettes, et au besoin, par la suture entrecoupée.

Les blessures des paupières par des instrumens piquans guérissent habituellement avec rapidité et sans difformité, quand l'agent traumaiique n'a borné son aclion qu'aux tissus de ces voiles ; mais la pointe d'une épée , d'un fleuret, d'un poinçon, etc. , a-t-elle fait irruption dans l'orbite et atteint les vaisseaux de celte cavité, le périoste orbitaire, continuaiion de la dure-mère cérébrale, etc. , on a à redouter un épanchement sanguin dans cette enceinte, le phlegmon de l'orbite, des accidens encéphaliques, etc.; l'issue est fatale,' si le corps vulnérant a franchi les parois osseuses et blessé le cerveau. On a vu des plaies très petites et fort bénignes en apparence enlraîner les conséquences les plus funestes. Un militaire, par exemple, est atteint d'un coup d'épée, vers le bord adhérent de la paupière inférieure droite; la plaie légère se cicatrise au bout de quatre jours ; mais, dès le lendemain de l'accident, cei homme éprouve un violent mal de tête, du côlé correspondant à la blessure, ainsi qu'un peu de douleur au bras gauche, qui devient presque incapable de se

(i) MiUc-AiUi)iuc Petit , /ce. t*/,, [>. lyT).

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remuer; il meurl hémiplégique, au bout de trois mois. A l'aulopsie, Peiit (de Namur) trouve les os de l'orbite non fracturés ; mais un vaste abcès occupe, du côté droit, la portion antérieure et inférieure du cerveau, adhérent dans ce point à la dure-mère; chose remarquable, le malade avait joui, jusqu'à sa mort, de la plénitude de ses fonctions intellectuelles, et la vision n'avait subi aucune aiieinie. On peut, sous ce dernier rapport, rapprocher de l'observation de Petit le fait de ce jeune homme, dont parle le docteur Gama (1), et qui, voulant mettre fin à ses jours , loin du toit paternel , loue, pour vingt-quatre heures, une chambre aux environs du Val-de-Grâce et se tire un coup de pistolet , après avoir placé le bout du canon vers l'angle interne de l'œil gauche. Un sous-aide de l'hôpital accourt auprès de ce malheureux, qui avoue paisiblement l'acte auquel il s'était livré ; il n'y avait qu'une petite plaie à la paupière. On crut d'abord, vu l'absence des accidens, que le projectile s'était logé dans les environs de l'orbite, mais un stylet porté dans la solution de continuité palpébrale s'engage profondément vers le cerveau. Les fonctions iniellecluelies , motrices, etc. , se maintinrent dans leur intégrité, jusqu'au moment fatal, qui survint quarante-et-un jours après l'événement; la balle fut rencontrée dans la cavité encéphalique, au-dessous de la valvule de Vieussens.

Une chute sur un corps dur et raboteux, un coup de bâton, un coup de pied de cheval, etc., peuvent donner lieu à des plaies à lambeaux des paupières; on aura d'autant moins d'espoir de rétablir la forme de l'organe qu'il y aura eu plus de déperdition de tissus et plus de parties assez meurtries pour que leur élimination soit inévitable. Le sang arrêté, on s'elForce de ramener les lambeaux dans leur siiuatiou naturelle et de les y soutenir par la suture, des bandelettes,

( I ) Gama , Traite des plaies de téle, a'' édit. Paris , 1 835 , p. 34o.

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un bandage approprié; si des fibres du muscle orbiculaire ou d'autres portions de tissus ont été assez lacérées pour ne pouvoir pas être conservées, on les retranche à l'instant même. Les paupières seront maintenues rapprochées l'une de l'autre et convenablement tendues. Dès que des collections purulentes se manifestent, on doit leur fournir un écoulement au-dehors.

L'un des effets les plus communs de l'action d'un corps contondant sur les paupières est l'ecchymose; elle peut se propager jusqu'à la conjonctive scléroticale. Bleus et livides, les voiles palpébraux sont parfois assez gonflés pour cacher entièrement le globe et résister à l'action musculaire; Lawrence nous apprend que, dans les combats des boxeurs anglais, les témoins sont dans l'usage de scarilier, avec la lancette, les paupières infiltrées de sang, ce qui fournit au boxeur le triste avantage de distinguer son adversaire et de continuer plus long-temps la lutte. J'ai donné, l'année dernière, des soins à une petite fille qui, jouant avec un de ses compagnes, fut se heurter le front contre un mur ; il n'y eut d'abord, au-dessus de la racine du nez, qu'une bosse sanguine considérable; mais, quarante-huit heures après, les paupières inférieures devinrent ecchymosées, les supérieures demeurant libres; les dernières traces de répanchenient avaient disparu au bout de quinze jours. Les voiles palpébraux ainsi affectés seront couverts de compresses imbibées d'eau froide ou d'une solution d'acétate de plomb; la guérison a lieu d'ordinaire sans autre traitement; il est fort rare qu'on se voie obligé de recourir à de légers débridemens , avec la lancette, qui, dans tous les cas, doivent être eiïectués suivant le sens des fibres du muscle orbiculaire.

Nous avons parlé, au chapitre ix du précédent livre, de l'iri uption des corps étrangers vers la paroi interne des paupières; on est moins souvent consulté pour des particules vulnéranles (épines, échardes , etc.) qui ont pénétré à ira-

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vers leur siu l'ace cxlerne. Elles deviennent d'aulres fois le siège de plaies envenimées qu'ont occasionnées des piqûres d'insectes ; la tuméfaction phlegmoneuse produite parcelles de l'abeille, de la guêpe, etc., a, dans quelques cas, été suivie de la suppuration et même de la gangrène de ces voiles. Ces animaux portent nn dard muni, à sa base, d'une vésicule remplie de venin, dont l'aiguillon est le conducteur; si l'on oblige la mouche à se retirer brusquement, dit le docteur Kognetia, l'aiguillon, qui est comme accroché, se rompt et reste dans la plaie. Cet ophihalmologisle rapporte (1) qu'un postillon , ayant culbuté d'un coup de fouet une ruche qui se trouvait sur son chemin , fut atteint d'une telle quantité de piqûres , aux paupières et sur toute la face , qu'il ne tarda pas à succomber, en proie à des accidens encéphaliques. Les morsures des scorpions, dans les pays méridionaux, sont beaucoup plus graves {voyez page /i72); à Constantinople, où j'ai long-temps séjourné, il n'est pas rare de voir ces animaux apparaître dans les appartemens, et ils inspirent, en général, une grande frayeur.

Lorsqu'on est appelé pour la piqûre d'une abeille, d'une guêpe, il faut en rechercher le dard, en s'armant, au besoin, d'une loupe, et l'extirper; la pince à trichiasis de Beer peut convenir dans ce but; on applique un peu d'huile sur la partie piquée et l'on prescrit des fomentations froides. Si l'intlammation se développe, malgré ces premiers soins, on la combat, comme il a été dit pages 370 et 371.

Les paupières peuvent être brûlées à des degrés qui varient. Les gaz enflammés, l'eau bouillante, l'alcool en combustion, n'occasionnent habituellement que la rubéfaction de leur paroi cutanée, avec ou sans développement dephlyclènes, tandis que les acides minéraux, surtout à l'état d'ébulliiion, les métaux incandescens ou en fusion, donnent lieu à

(i) Rognetta, loc. cil,, [i.

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des imililalioiis plus profondes, cl amènent irès fréquemment la mortincalioQ du derme, et par suite l'eclropion ou la lagt)piiihalmic, après que l'inflammation éliminatoire a sépare les eschares d'avec les tissus vivans. On a vu , chez de jeunes sujets, chez des gens affligés d'épilepsie, etc., des chutes sur des charbons ardens déterminer la carbonisation de ces voiles (1).

La première indication est de couvrir la région brûlée de fomentations résolutives (eau de Goulard, etc.) et de prévenir, dans les cas de quelque gravité, les accidens cérébraux (2). La cicatrisation des plaies doit être surveillée avec une attention scrupuleuse. On s'eff'orcera, par l'extension permanente des parties, de rendre le raccourcissement aussi faible que possible; si les bords libres sont ulcérés l'un et l'autre, on fera en soite d'éviter l'anchyloblépharon. Plus tard, quelqu'une des opérations décrites aux chapitres Ectropion, Blépharoplastie, etc., peut devenir urgente.

(1) Consultez , pour un fait intéressant de ce genre , Deraours, t. II, observation 144.

(2) MM. Roche et Sanson {Pathologie médico-chirurgicale, t. IV) conseillent, dans toutes les brûlures d'une certaine étendue, et quel qu'en soit le siège, d'appliquer, immédiatement après l'accident , de la glace sur la tète. « Par ce moyen, disent-ils, on fait assez promptement cesser la douleur dans la partie brûlée, et le plus ordinairement, elle disparaît sans retour. Il n'est pas besoin que cette application soit très prolongée; une heure ou deux suflisent communément, et l'on doit retirer la glace quelques iustans après la cessation de la douleur, qui ne se fait , en général , pas long-temps attendre. La brûlure pnrcourt ensuite ses périodes comme une inflammation et une plaie ordinaires, sans être davantage accompagnée de ces douleurs intolérables, qui donnent souvent lieu à des accidens cérébraux de la plus grande gravité, eu qui tuent promptement par leur seule violence. C'est à M. Lombard, praticien de la capitale, que nous devons cette heureuse inspiration thérapeutique. I/eflicacité de ce moyeu est vraiment remarquable. «

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Les plaies par inslruniens iranchans des régions sus et sous-orbitaires guérissent habiiuellemenl fort bien par le secours seul de bandelelles ; il convienl néanmoins, dan*s certains cas, de recourir à la suture entrecoupée, dont on multiplie les points, suivant que le besoin le réclame, notamment, quand une solution de continuité, longue et profonde , occupe transversalement la région du sourcil ; il sera souvent utile de raser celui-ci , partiellement ou en totalité. Jungken fait observer (1) qu'il arrive quelquefois que le fond d'une plaie transversale de cette dernière région entre en suppuration, pendant que sa superficie se ferme, d'où il peut résulter que le pus fuse dans l'épaisseur de la paupière supérieure, au moment où l'on s'y attend le moins, et rend nécessaire l'établissement d'une contre-ouverture.

Dans les cas où les régions qui avoisinent l'orbite ont eu à subir un choc violent, l'état des surfaces osseuses devra, entre auti^es complications, attirer l'attention du chirurgien. C'est ainsi que l'os de la pommette peut être brisé, souvent avec dépression des fragmens vers le bulbe oculaire et déformation de la base de l'orbite. Les fractures de l'arc orbitaire supérieur intéressent tantôt la région occupée par les sinus frontaux , circonstance dans laquelle il se manifeste très fréquemment un emphysème des paupières , tantôt l'apophyse orbitaire externe, comme Marc-Antoine Petit (2), Carron du Villards (3) et d'autres en relatent des observations; on a vu des fêlures s'étendre sur la voûte de l'orbite, de l'arc supérieur de celle cavité à la fente sphénoïdale. Un projectile lancé par la poudre à canon, un coup de pied de cheval , une chute sur la face, etc. , peuvent encore, en brisant et écrasant les os carrés du nez et l'apo-

(i) Jiingkeii, loc.cit., p. ^SS.

(î) Marc-Antoine Petit, loc. cit., p. aag.

(3) Canon du Villards, loc. cil., 1. 1, p. 467.