II. CANAL NASAL

L'exploraiion de ce conduit peut s'effectuer par une fistule du sac ou par la jiarinc; de là deux modes de caihétérisme, l'un par la voie supérieure, l'autre par la voie inférieure.

A. — Cathétérîsme par la voie supérieure.

On lo praiiqiie avec des sondes irès flexibles de baleine ou d'argent, terminées, comme les siylels d'Anel et de Méjan, par un renflement olivaire {Pl. III, n°' 11 et 12). On doit en avoir de différentes grosseurs. Le malade étant assis, le chirurgien saisit le cathéter entre l'index et le pouce de la main droite, et l'introduit horizontalemcni, à travers le trajet fistuleux ; dès que le bouton a atteint la paroi nasale du sac, on donne à l'instrument une direction verticale, en conduisant vers le front le bout opposé à l'olive, et l'on cherche, imprimant à la tige quelques mouvemens légers de rotation sur son axe, à en engager l'extrémité dans l'orifice supérieur du canal nasal, pour la pousser ensuite, peu-à-peu et sans violence, jusque dans la narine. La résistance que rencontre l'opérateur, le chatouillement et la sensation d'un corps étranger que le patient éprouve dans la fosse olfactive, indiquent que la sonde a gagné le plancher de cette cavité ; si l'on fait entrer un stylet par l'ouverture nasale antérieure, les deux instrumens s'entre-choquent, épreuve confîrmaiive presque toujours superflue.

Le canal est-il fermé, la sonde s'arrête en chemin, et une injection, faite dans le sac, reflue tout entière par la fistule. On ne doit pas se prononcer trop vile pour une atrésie du conduit nasal, quand le stylet, même le plus fin, n'a pu le franchir. Quelques oculistes Allemands conseillent, en cette occurrence, de laisser à demeure la sonde de baleine, que l'on fixe aux lèvres de l'orifice fistuleux par quelques brins de charpie et un fragment semi-lunaire de taffetas gommé, et contre le front, avec une bandelette agglutinative et une bande. Le lendemain, on pousse une injection à côté du cathéter, après l'avoir débarrassé des liens qui le maintenaient en place, et il arrive quelquefois qu'on réussit à le refouler dans la narine.

B. — Cathétérîsme par la voie inférieure.

L'inlrodiiciion des sondes, pleines ou creuses, par l'orifice inférieur du conduit des larmes, était tombée depuis longtemps en désuétude, quand Gensoul (de Lyon) revint à cette idée, pour la réalisation de laquelle il fit subir aux instrumens de Laforesl des modifications importantes. « Pour sonder le canal nasal, avec des sondes appropriées parfaitement à la forme de ce canal, dit M. Gensoul (1), j'ai fait fondre du métal fusible de D'Arcet dans la fosse nasale, j'ai brisé les os, et alors, j'ai obtenu les sondes avec la forme qui seule permet de les introduire, et cela, avec une facilité telle, que cette opération est beaucoup plus facile que le calhétéiisme, dans le cas de paralysie de la vessie. »

Il nous paraît utile de consacrer quelques détails au procédé opératoire de Gensoul; le travail du docteur Peifîer, ancien élève interne de ce professeur, à l'Hôtel-Dieu de Lyon, nous fournira, à cet égard, des lumières précieuses (2). Si l'on exécutait ce cathétérîsme avec des données incertaines, et surtout sans s'y être exercé beaucoup sur le cadavre, on risquerait fort, non-seulement de manquer l'orifice qu'on a en vue d'atteindre, mais encore de fracturer le cornet inférieur et de causer, dans une manœuvre pénible, d'autres accidens qu'il est aisé de prévoir.

Le cathéter plein de M. Gensoul est en acier; sa longueur totale est de 12 centimètres. On peut le diviser en trois parlies : 1° le manche ou la plaque; 2° la tige, intermédiaire à la plaque et au crochet; 3° le crochet, ou portion naso-lacrymale. C'est dans la direclion des courbures de celle dernière

(1) Lettre de M. Gensoul à M. Harveng, en date du ai juillet 1828

{^Archives générales de médecine, année 1828).

(2) Peiffer (de Lyon), Considérations sur la nature et le traitement des tumeurs et fistules du sac lacrjmal; thèse inaugurale. Paris, i83<).

TRAITEMENT CUIRURGICAL. 553

partie que gisent les différences qui existent entre la sonde destinée à la narine gauche (^Pl. III, 13) et celle pour la narine droite (même planche, n" l^i) ; ces dispositions n'ont pu être qu'imparfaitement rendues par le dessin. Si, après avoir placé le cathéter sur un plan horizontal, les deux faces de la plaque tombant perpendiculairement sur ce plan et le bec de l'instrument regardant en haut, vous voyez que la convexité médiane du crochet est tournée à droite , sa concavité à gauche, et que le bout de la sonde se porte de bas en haut, d'avant en arrière et de droite à gauche, vous avez affaire à un cathéter gauche; la convexité de la partie nasolacrymale est-elle , au contraire , dirigée à gauche et sa concavité à droite, la sonde est faite pour la narine droite.

Manuel opératoire. Le malade doit être assis et tenir la tête élevée ; il est presque toujours inutile de le faire maintenir par un aide; lorsqu'il est pusillanime, il suffit de lui faire appliquer le dos et l'occiput contre une muraille, pour l'empêcher de se retirer brusquement en arrière ; le chirurgien se place devant lui , debout ou assis (Peiffer). La manœuvre peut être divisée en cinq temps : dans le premier, on engage dans la fosse olfactive la portion crochue du cathéter ; dans le second , on effectue la circumduction ; dans le troisième , on procède à la recherche de l'orifice inférieur du conduit; dans le quatrième, on sonde ce dernier; dans le cinquième, on retire l'instrument.

Premier temps (narine gauche). La plaque est saisie par ses deux faces, et de la main droite, entre le pouce, d'un côté , et l'index seul ou bien l'index et le médius , de l'autre. On présente le bec de la sonde à la narine, la plaque étant en bas, la lige suivant la verticale, l'avant-bras en prona- . lion ; on soulève, en môme temps, l'extrémité du nez, avec le pouce de la niain gauche , afin d'amener à une position plus commode pour l'opérateur les ouvertures antérieures des fosses nasales ; cela fait, et sans modifier la direction du

caihélcr, on cn'cngnge le crochel dans la narine , jusqu'à ce que la lige soil arrêléc par lu lèvre supéi'ieure. Le chirurgien exëcule alors un mouvemenl de iraciion de liaul en bas, cl s'assure que la poi'iion crochue repose sur le plancher de la caviié où elle se irouve.

Second temps. On a pour bul, ici, de contourner le cornel inférieur, afin que le bec de la sonde vienne répondre à la Yoùle qui offre l'ouverlure dans laquelle il est desiinc à pénéirer. Pour cela, la main gauche quille l'cxlréniilé du nez; puis, le pouce et l'index de celte main saisissent la lige, près de l'orifice de la narine; c'est ce point du cathéter qui deviendra le centre du mouvement de circumduclion. La main droite continuera à rester chargée du manche, mais on la placera en supinaiion. Celle circumduction est analogue au tour du maître du caihétérisme de l'urètre. Le demi-cercle qu'on fait parcourir à l'instrument, pivotant sur lui-même, s'exécute en conduisant la plaque du menton vers le fi-ont, c'est-à-dire, d'abord de bas en haut et de gauche à droite, puis de bas en haut et de droite à gauche; l'avantbras, en supination au commencement de ce temps, revient graduellement en pronation ; le bec de la sonde sillonne, en premier lieu, et de dedans en dehors, le plancher nasal, ensuite, de bas en haut, la paroi externe du méat inférieur, et arrive enfin sous la voûte du cornet.

Troisième temps. On déprime la plaque du cathéler, communiquant ainsi à ce dernier un mouvement de bascule, dont le centre est vers le point de l'ouverlure de la narine sur lequel s'appuie la lige, et on lui fait exécuter quelques légers mouvemens de va-et-vient, jusqu'à ce que l'extrémité du crochet soit introduite dans l'embouchure inférieure du canal nasal ; on sent qu'on y est parvenu, quand la sonde no peut plus être ramenée en avant, ni refoulée en arrière.

Quatrième temps. Pour engager plus profondément l'instrument, on abaisse encore le manche, tout en le rannniant

de droite à gauche , vers la ligne médiane du corps , qu'il f.uii niômc dépasser un peu vers la gauche. Dès qu'on est arrivé au sac, on peut* par le loucher, el souvent même par la vue, consialer derrière les parties molles du grand angle la présence de l'exirémilé du cathéter.

Cinquième temps. Le retrait de la tige métallique s'exécute en elTecluant en sens inverse les mouvemens indiqués pour son introduction. Les mêmes principes présideront au cathétérisme du conduit nasal droit, pour lequel on emploiera également la main droite, mais munie de l'autre sonde.

Le cathétérisme inférieur est peu usité en France j nous ne l'avons jamais vu mettre en pratique en Allemagne ; Jœger et llosas le désapprouvent d'une manière formelle. Laforest lui-même (1) ne s'est point dissimulé les entraves qui viennent parfois contrarier une tentative de ce genre, a Le plus communément, dit-il, les difficultés qui peuvent s'opposer à la facile exécution de cette opération viennent : 1" des variations qui se trouvent dans la situation du conduit; T des difl'érens degrés d'altération qu'il a pu souffrir; 3° des proportions qu'il faut trouver entre ce conduit el la sonde ; k° de la situation de la coquille inférieure du nez, qui est quelquefois si basse, qu'il peut arriver que, faute d'y faire attention, on passe par dessus, au lieu de passer par dessous, où se trouve l'orifice inférieur du conduit nasal. J'ai vu des sujets où cette coquille était si basse, qu'elle ne laissait, à la partie antérieure, qu'une ligne de dislance, de son rebord inférieur à la partie de l'os maxillaire qui lui répond, et qui fait la voûte du palais. Dans d'aulres sujets, elle était si recourbée, qu'elle formait plutôt, à la partie antérieure, un trou rond qu'une ouverture ovale, qui doit se trouver dans l'étal naïu-

(i) Laforest, Nouvelle méthode de traiter les maladies du snc lacrymal, nommées communément fistules lacrymales (Mémoires de rAcadcniiede chirurgie, tdit. cit., t. III, p. 3G).

rel de celle coquille. » Chez un musicien donl parle Janin (1) el que cet oculiste opéra d'une fistule lacrymale à l'œil gauche, le cornet inférieur de ce côté n'était point isolé en bas comme il devait l'être, et comme l'était effectivement son congénère, mais il s'appuyait sur le plancher nasal, « en sorte, continue l'auteur, que ma sonde crénelée ne put pas être introduite sous le cornet, pour atteindre le bout du stylet qui avait traversé le canal nasal, s'en charger et le conduire au dehors. » Deux fois aussi, M. Taillefer a vu la crête du cornet Inférieur presque contiguë au plancher de la fosse olfactive, tandis que la paroi externe de ce cornet n'était séparée que par un très petit espace de la paroi correspondante de l'os maxillaire. « Il faut encore observer, dit Laforest, que quelquefois la cloison du nez se porte et se voi!iie dans l'une des narines, appuie sur la coquille, la presse et l'enfonce, de manière que son rebord inférieur louche la portion de l'os maxillaire qui fait la séparation de la narine et du sinus maxillaire, de manière que la sonde a beaucoup de peine à y passer. » Pour nous qui avons adopté, contre les affections lacrymales, les bases de la pratique des professeurs Rosas et Jœger , nous n'avons jamais senti la nécessité de porter, de bas en haut, dans le conduit nasal, la sonde pleine, moyen auxiliaire des injections et de la cautérisation de ce canal, par la voie inférieure. Il nous semble toutefois qu'on a par trop exagéré les difficultés de ce cathélérisme ; les conformalions vicieuses du cornet et de la cloison sont choses exceptionnelles qui n'arrêteront presque jamais l'opérateur-, sur le cadavre , au moins , et pourvu qu'on ait acquis un peu d'habitude et qu'on manœuvre avec un instrument bien fait, il est rare qu'on ne fasse pas arriver, avec assez de rapidité, le bec de la sonde, jusque dans la cavité du sac.

(i) Jnnin, loc. cit.y p. 3o4.

ARTICIiE II.

IHJECTIONS DES VOIES LACRYMALÉS.

Il en esl des injections comme du calhétérisme ; on peut les pratiquer par les points lacrymaux , par une fistule du sac ou par l'orifice inférieur du canal nasal.