II. PERFORA.TIOW DE LA CLOISON DU SINUS MAXILLAIRE

La priorité de cette opération appartient à un praticien distingué de Paris, M. le docteur Laugier, qui la fit connaître pour la première fois en 1830 : « J'étudiais, dit-il (1), sur une tête sèche le trajet de la roule proposée par Woolhouse à travers l'os unguis, lorsque je fis la remarque que la cloison qui sépare le sinus maxillaire du canal nasal n'était pas moins mince et moins fragile que l'os unguis., et qu'il serait facile d'ouvrir de ce côté une roule artificielle aux larmes. La moindre réflexion me fit bientôt entrevoir qu'aucune des difficultés que l'on éprouve d'ordinaire, non pas à pratiquer, mais à maintenir la perforation de l'os unguis, n'existerait au même degré, si l'on perforait le sinus maxillaire au-dessous de l'orifice supérieur du canal nasal. En effet, en perforant l'os unguis, on le fait, soit directement et liorizonlalement, de dehors en dedans : la route artificielle correspond alors à une partie étroite des fosses nasales et non déclive par rapport au sac lacrymal; ou bien on dirige l'instrument de dehors en dedans et de haut en bas, et le trajet oblique de la roule artificielle a quelques lignes de longueur dans l'épaisseur de la pituitaire; l'obliléraiion ayant lieu dans un point quelconque

(i) Archives générales de médecine, année i834.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. Gll

de celle longueur, la voie arlificielle est fermée. A iravers l'os ungLiis, on irouve sur ses deux'faces, niais surloul à sa face inlerne, une membrane muqueuse épaisse, molle, peu adliérenle à l'os, si on la compare à celle du sinus maxillaire. De ce côlé, au contraire, une voie toujours déclive par rapport au sac lacrymal , un irnjet court, direct, une caviié large, et de ce côlé, une membrane muqueuse presque fibreuse et peu disposée à se gonfler, même dans l'éiat d'inflammation, ainsi que je viens d'avoir l'occasion de le constater, en promenant le doigt dans ce sinus distendu, depuis huit ans, par une collection de mucus et de sang altérés; partout je sentis la membrane inlerne du sinus lisse, nullement gonflée ni tomenieuse. »

M. Laugier se sert, pour pratiquer celte opération , d'un fort trocart sans canule, et recourbé à une petite dislance de sa poinle {Pl. IF:, Le sac ayant été ouvert avec le bistouri, ce chirurgien fait glisser son insirumenl dans la portion supérieure du canal nasal, la poinle regardant en bas, et la convexiié de la partie coudée étant dirigée en haut et en dedans. Elevant alors le manche, il tourne vers la racine du nez la convexité de la branche mélallique, tandis que l'exlrémité pointue va gagner la paroi externe du conduit nasal j puis il pénètre à Iravers cette dernière, et imprime à la lige quelques mouvemens de circumduction sur elle-même, pour arrondir l'ouverture et mouler , suivant l'expression de M. Laugier, la voie sur celte tige; cela fait, on relire l'instrument.

§ m. AI'PRÉCIATION.

Sous le rapport de la facilité d'exécution, on peut dire qu'il y a parité entre la méthode de Woolhouse et celle de M. Lau gier, quand il s'agit de forer la paroi osseuse avec une tige aiguë comme un irocarl. Mais, si l'on voulait appliquer au procédé du chirurgien dci'hôpilal Neckerle Irépan lacrymal,

que nous considérons comme l'inslrumonl le plus avantageux pour aiicindre le but qu'on doit se proposer dans de telles circonsiances, la construction de cet appareil s'opposei-alt à ce qu'il pût être porté sur la cloison du sinus maxillaire. Ici donc, il faut enfoncer et faire éclater les os, produire conscquemment une ouvcriure inégale et entourée d'arêtes, tandis que celle que vous formez sur l'os unguis avec le trépan vous donne un contour beaucoup plus régulier et plus net, car elle résulte de l'ablation d'un disque.

Dans la méthode de Wodlhouse, le pus, les esquilles, etc., que le travail qui suit l'opération élimine, descendent dans la narine, d'où ils s'échappent bientôt par l'action de se moucher et par le reniflement d'un liquide ; dans l'autre méthode, ils tombent dans l'antre d'Hygmore, d'où ils peuvent à la rigueur sortir, mais non sans peine, à cause du point élevé qu'occupe, au-dessus du plancher du sinus, l'ouverture de communication de ce dernier avec le méat moyen. Les injections à travers l'orifice nouveau, avec une seringue à siphon courbe, seraient bien certainement le meilleur moyen de provoquer l'expulsion de ces substances; celles par l'entrée naturelle du sinus , que préconisa Jourdain, sont fort pénibles pour le malade, et d'ime exécution laborieuse et difficile.

Plus lard, el en supposant le succès, les larmes, dans la méthode de Woolhouse, rencontrent, après avoir afflué an méat moyen, la convexité du cornet inférieur, qui favorise leur écoulement à travers la cavité olfactive. Dans le procédé de M. Laugier, au contraire, elles se précipitent dans un appendice nasal , où il n'est pas encore démontré que leur s(^ur ne doive inspirer aucune inquiétude. « Je doute, dit le professeur Velpcau (1), qu'une pareille méthode compte jamais de nombreux partisans. Rien ne prouve, eu effet, qu'ai-

(i) Velpeaii, loc. cit., t. III, p. 339.

TRAITEMENT CIIIRURGIGA.L. G13

rivées clans le sinus, les larmes en sorlissenl cusiiiie facilement, qu'elles n'y fissenl pas naî(re des accidcns, qu'il fùi aisé de leur livrer une issue en perçant la voûle palatine. La perforation de l'os unguis aurait encore moins d'inconvéniens.»

On a proposé d'entretenir béante l'ouverture artificielle de l'antre d'IIygmore, en la garnissant d'un tube métallique en permanence. M. Malgaigne, qui préfère celle voie à celle que nous a tracée Woolhouse , veut qu'on établisse dans la perforation une canule courte et à double bourrelet, ou même un double boulon, tel que celui dont Dupuylren se servait pour la grenouilleiie : la muqueuse, dit-il, se resserrant sur l'élranglement , rendrait sa chute presque impossible, et si le bouton venait à tomber, il resterait dans le sinus, où il ne donnerait probablement lieu à aucun inconvénient. Tout en admellanl que les corps étrangers peuvent, sans troubler l'économie, s'arrôler long-lemps dans l'antre d'Hygmore, j'avoue cependant que j'aime beaucoup mieux ne pas les y voir, surtout après le dégât que ses parois ont eu à subir; à cet égard, la méthode de Woolhouse l'emporte encore sur sa rivale, car si une canule mise à demeure, comme le faisait l'oculiste anglais, quitte sa place, elle ne tombe jamais que dans la narine. Cette considération est applicable aussi à la chute fortuite des mèches de charpie, des cordes à boyaux, des tenies métalliques, dont on fait usage dans lespansemcns, pour consolider la pcrméabililé de l'orifice.

Nous avons donc, d'une part, une cavité spacieuse, ouverte et en avant et en arrière, caviié d'où les corps étrangers sortent avec facilité, que le malade nelioic sans cesse en se mouchant, dans laquelle il peut faire affluer des liquides, cavité enfin habituée par sa destination naturelle au contact des larmes; tandis que nous voyons, d'autre païf, un anire à une seule ouverture, dont les conditions se prêtent mal au dégorgement des matières , et qui peut s'oblitérer, Le lecteur a deviné quel est notre choix entre les deux roules.

GlU FISTULE LACRYMALE.

Qiianl à rargumenl que lire M. Laiigicr de l'occlusion facile du canal fraye à travers l'os unguis, vu son oMiquiié, je le crois très réfuiable. Nul doute, en effet, que si l'on se contentait d'exécuter une perforation oblique avec un instrument aigu , et de fermer bientôt la plaie externe, il faudrait être singulièrement favorisé pour que l'orifice se maintînt. Mais l'ablation d'un ample fragment aux dépens de toute l'épaisseur de la paroi, l'introduction suffisamment soutenue de corps étrangers qui s'opposent à ce que les membranes molles et extensibles du nez et du sac réparent, par le rapprochement des lèvres de la plaie, la perte de substance qu'elles ont éprouvée, et le soin enfin de consumer avec les caihérétiques les exubérances qui pourraient surgir, nous semblent former les élémens d'une pratique qu'entourent toutes les conditions de succès désirables.

C'est d'après le manuel décrit au § ii de cet article, que le docteur Laugier a opéré, en 183i, à l'hôpital Necker, une femme de 72 ans, affligée d'une fistule lacrymale à l'œil gauche. Elle était rétablie quinze jours après, au dire de ce chirurgien , et la narine était même redevenue humide. M. Malgaigne parle de deux individus scrofuleux opérés suivant le même mode, par le docteur Jobert, qui se borna à une simple perforation chez l'un d'eux, tandis que chez l'autre, il entretint pendant quelques jours une bougie dans la voie nouvelle; tous deux, ajoute l'auteur, sortirent au bout d'un mois, parfaitement guéris. Comme pour la malade de M. Laugier, nous ignorons ce qui advint plus tard; notez qu'il y avait ici complication de scrofules. M. Malgaigne mentionne une troisième tentative du môme genre qui fui faite sur une femme par M. Jobert : elle n'eut pas lieu de s'en applaudir , puisqu'elle crut devoii' s'adi'esser ensuite à M. Blandin, qui lui plaça une canule à demeure. Une observation extraite de la pratique de M. Pécol, et qu'on a encore invoquée à l'appui de l'expédient de M. Laugier, est, en

cffel, plus coiicliianle. En allant à la recherche d'un conduit nasal oblitéré, M. Pécot brisa par mégarde, avec son stylet, la paroi du sinus maxillaire, et pénétra dans l'antre d'Hygmore. Celle circonstance, qu'on pouvait regarder comme fâcheuse, fut une cause de salut pour le patient, qui fut délivré de sa fistule, et chez qui, au bout de huit années, il n'y avait encore aucune trace de récidive.

M. Moniain, grand partisan de la perforation de l'os unguis avec le irépan à couronne, annonce que la guérison se fait rarement attendre au-delà d'une quinzaine de jours , quand le malade est convenablement pansé; il se vit même une fois contraint de supprimer les cordes, quatre jours seulement après l'opération, chez un officier forcé de quitter l'hôpital pour suivre la retraite de l'armée; M. Montain, qui revit ce mililaire au bout de quelques mois, appiit de lui que sa fistule s'était cicatrisée sans accident et avec rapidité : ce chirurgien ajoute qu'il n'a jamais eu l'occasion d'observer des récidives. Si le docteur Moniain guérit ses malades aussi vile, c'est surtout, on ne saurait le contester, à la perfection de son instrument qu'il doit ses succès, car les Allemands, qui manœuvrent avec le Irocart, nous disent que la cure exige plusieurs mois. Toutefois, les pansemens long-temps continués avec les cordes à boyaux et les clous de plomb, méritent d'être recommandés, car ils contribuent puissamment à consolider la cure.

Iv'observaiion suivante (1) , à laquelle une circonstance fatale a permis d'être des plus complètes, se rattache trop à notre sujet pour que nous la passions ici sous silence. Un homme de U5 ans entre à la Charité, an"ecté, depuis quatre années, d'une lumeur lacrymale. Le professeur Boyer voulut tenter le procédé de Desault, mais n'ayant pu franchir le conduit nasal avec une sonde pointue, il imprima à celle

(i) Boyer, loc.cit., t. V, p. 349.

616 FISTULE liACRYMA.LE.

dernière une dircclion oblique de haut en bas cl de dehors en dedans, et iroua la portion inférieure de l'os unguis el la membrane pimiiaire. Une injeclion , poussée à travers la fistule, pendant que le patient inclinait la tête en avant, s'échappa par la narine. On engagea d'abord dans l'orifice osseux un fil que le malade rejeta par le nez en se mouchant; deux jours après, on commença l'emploi des mèches, conduites de bas en haut ; comme, au bout de trois mois, des sétons d'un fort calibre franchissaient avec facilité l'ouverture, qui s'était agrandie peu-à-peu, Boyer permit à la plaie extérieure de se fermer; la guérison eut lieu sans larmoiement. Quatre années après, cet homme vint mourir d'une tumeur blanche au genou, dans le même hôpital; l'autopsie fit voir que la paroi interne du sac était presque entièrement détruite, el qu'une ample perforation livrait aux larmes un libre accès dans la cavité olfactive.

Le fer rouge partage avec le trépan lacrymal l'avantage de produire une déperdition de substance franche el complète; mais le trépan lui est encore supérieur, en ce que son emploi effraie beaucoup moins les malades, el qu'il prédispose moins, peut-être, à des accidens inflammatoii^es intenses.

ARTICLE VII