OSSEUSE

Quand le conduit nasal n'exisle pas, ou quand il est hermétiquement oblitéré par un produit accidentel osseux, par des adhérences qui le transforment entièrement, ou dans une grande partie de sa continuité, en une espèce de corde fibreuse, deux moyens se présentent au chirurgien pour combattre les désordres dont la région du grand angle est le siège ; il peut ou supprimer les voies excrétoires des larmes, ou changer le cours de ce fluide, en lui frayant un chemin nouveau. Franchir de vive force, dans ces circonstances heureusement fort rares, des obstacles aussi solides, traverser les os, par exemple, dans la direction du canal naturel, avec un foret, pour placer ensuite une canule à demeure, sont des tentatives peu à conseiller et qui ne méritent pas de figurer au rang des opérations régulières, tandis que, d'un elîet plus certain, quelques-uns des procédés que nous avons à décrire dans cet article ont pour eux la sanction de l'expérience et le suffrage de la plupart des praticiens éclairés. On se permettra tout au plus de percer un obstacle peu résistant avec un instrument aigu ; nous avons vu que Jœger blâmait la perforation , même dans des circonstances pareilles.

On peut détourner le cours des larmes, soit en trouant l'os unguis, à la partie inférieure de la gouttière lacrymale, soit en brisant la cloison qui sépare le sinus maxillaire du canal nasal. Dans le premier cas, les liquides se précipitent par le méat moyen dans la narine ; dans le second, ils tombent dans l'antre d'IIygmore.

TRAITEMEWT CIIIUURGICAL.

§ 1. PERFORATION DE l'oS UNGUIS.

A. — Instrumens.

Le perforateur représenté Pl. IV, n° 8, A et B, est connu chez les fabricans d'insirumens sous le nom de trépan lacrymal de Dupuylren ; ce chirurgien s'en est, en effel, plusieurs fois servi pour percer l'os unguis; un opérateur distingué de Lyon , le docteur Monlain, emploie depuis plus de vingt années un instrument analogue. Il offre une longue virole qui occupe la portion moyenne de l'appareil, virole munie latéralement d'une large aile. L'intérieur de ce tube est traversé, suivant son axe, par une tige cylindrique, qui obéit aux niouvemens de circumduction qu'on lui imprime au moyen d'une manivelle; la pyramide suit ces mêmes niouvemens , car elle se continue avec l'extrémité supérieure du cylindre caché dans la virole; il en est de même de la canule à dents de trépan (n*^ 8, B), puisqu'elle s'articule avec la base de la pyramide , à l'aide d'une arête saillante dont celte base est pourvue, arête qui pénètre dans une mortaise, dont est entaillée la partie inférieure de la canule. Le moindre effort suffît pour détacher ces deux pièces l'une de l'autre. La pointe de la pyramide dépasse un peu le niveau de la couronne, afin de fixer son mouvement de rotation. La pyramide et la canule à dents de trépan sont en acier.

Le trocarl à canule, auquel Jœger a recours dans le même but, est figuré au n°6 de la même planche. La tige perforante est d'acier et adaptée à un manche en ivoire, dont la portion supérieure arrondie fournit à la paume de la main un point d'appui large et commode. Toute la continuité de cette tige, sauf son extrémité libre, et dans une longueur de 7 millimètres, s'engage dans la canule qui l'embrasse exactement jusqu'au manche; l'une toutefois peut être aisément retirée

de la cavilc de l'aulrc. La canule est d'argent et sous forme d'entonnoir.

Eosas emploie, pour trouer l'os unguis, rii)slriimenl dont il fait usage, à l'exemple de Beer, pour forcer les obstacles faiblement résistans dans la région inférieure du conduit des larmes. Le lecteur trouvera la figure de ce trocart, à longue lige et sans canule, Pl. IF, n" 7.

B. — Manuel opératoire.

Il faudra préliminairement disposer à la paroi externe du sac une ouverture assez étendue et assez favorablement située pour que les instrumens et différentes pièces de pansement arrivent commodément à l'os unguis. Le docteur Monlain n'incise pas ordinairement la fistule, avant de procéder à la formation du conduit artificiel; il prend le temps nécessaire pour élargir graduellement l'orifice anormal, et éviter, dit-il, la douleur (1). II introduit d'abord dans le trajet un fragment de corde à boyaux , puis une tente d'éponge préparée, et il ne passe à l'application du trépan que quand l'ouverture a reçu une dilatation suffisante. La conduite de Rosas, qui débride tout simplement avec le bistouri, est plus expédilive et me paraît infiniment préférable.

1° Manœuvre avec le trépan lacrymal. Le docteur Monlain procède de la manière suivante. Le malade et les aides ayant été convenablement placés , l'opérateur porte sur l'os unguis l'extrémité de la canule ; il assujettit l'instrument horizontalement dans cette position, en tenant son aile entre le pouce et l'index; l'autre main, en rapport avec l'extrémité libre de l'appareil , imprime ensuite le mouvement de circumduclion , qui se communique à la couronne du trépan et à la pyramide qui la fixe. L'os ayant été perforé en rond, on

(0 Montain, De l'emploi du trépan perforatif dans l'opération delà fistule lacrymale (GazeUe médicale, aimée i836, p. C91).

engage dans la brèche une bougie de corde à boyaux qu'on assiijeuil au pourtour de la plaie cxtcrieurc , à l'aide d'une bandt'lclie agglutinaiive. Les pansemcns subséquens consisleni à renouveler , une ou deux fois par jour , le diachylon et la corde, dont on augmente graduellement la grosseur, et à pratiquer dans le sac et dans la cavité olfactive des lotions avec des liquides appropriés.

2" Manœuvre avec le trocart à canule. Jœger commence par introduire à travers la fistule une sonde déliée {Pl. III., n" 12), dont il place le bouton à la partie la plus déclive de la paroi interne du sac. Dès que cette lige, obliquement dirigée de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, a été fixée dans ce point, il en fait filer l'extrémité supérieure dans la canule non encore année du trocart; le stylet sert ainsi de conducteur au tube, dont le bout opposé à l'infundibulum va se mettre en rapport avec l'os unguis, près de l'entrée du canal nasal ; on retire alors la sonde que l'on remplace par l'instrument forateur. L'os et les membranes qui le doublent sont percés à la faveur d'un ou deux moiivemens de rotation qu'on imprime à la branche autour de son axe, et qu'on exécute avec ménagement. Cela fait, le trocart est dégagé de l'intérieur de la canule; on conduit 5 travers la cavité de cette dernière une sonde de baleine qui gagne, par le nouvel orifice, la fosse nasale correspondante, après quoi on ôle le tuyau métallique. La lige de baleine, dont le bout supérieur est fixé au front, avec une bandelette agglutinative et une bande, et qu'on assujettit, en outre, au sein de la plaie , avec quelques brins de charpie recouverts d'une pièce agglutinative semi-lunaire, est enlevée journellement et replacée, après qu'on a pratiqué des injections par la fistule. Jœger lui substitue, quelques jours après l'opération , une bougie de corde à boyaux, et se sert en dernier lieu du clou de plomb,

3" Manœuvre avec le trocart sans canule. Hosas garnit ,

G06 FISTULE LACKYMALE,

au préalable, la pointe de rinslrunicnt d'une boule de cire; il le saisit de iclle sorle que son cxlrcmiié supérieure, qui est bombée, s'arc-boule contre la paume de la main du cliirurgien , tandis que les autres doigts de la môme main entourent la tige. Le sac ayant été nettoyé à l'aide d'une injection d'eau tiède , la pointe du trocart est portée sur la région inférieure de l'os unguis, de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière ; puis on troue la cloison naso lacrymale, comme dans le procédé qui précède. Rosas conseille de tenir la main qui opère appuyée contre le front du malade, afin de ne pas risquer de s'engager trop avant. Ce professeur établit dans l'ouverture de formation nouvelle un fragment de corde à boyaux long de trois quarts de pouce environ, et recourbé à l'une de ses extrémités que l'on fixe, vers l'angle interne de l'œil , avec un morceau de taffetas d'Angleterre; il faut, d'apiès lui, employer ici de prime abord la corde re'du violon, et quelque temps après, se servir simultanément de deux cordes. Trois semaines environ après l'opération, il remplace la double corde par un clou canaliculé à l'intérieur, courtetgros, et dont la tête large et aplatie s'accole à la face cutanée de la plaie. L'usage du clou est continué jusqu'à ce que la fistule interne, convenablement agrandie par l'exfoliation osseuse , soit entourée de bords calleux, après quoi on supprime la tente saturnine, pour laisser cicatriser la plaie.

L'os unguis ayant été traversé comme dans la manœuvre de Jœger, M. Siœber veut (1) qu'on dégage la tige perforante, en maintenant la canule dans les parties, et qu'on introduise ensuite dans la narine et par le tube un fil qu'on refoule vers la cavité olfactive avec un stylet; le patient, en se mouchant avec force, expulse la ligature par l'orifice nasal antérieur; on s'en sert pour entraîner, de bas en haut, des

(î) Stœber, loc. cit., p. 60.

TRAITEMENT ciiiruhgical. 607 mèches de charpie dans l'oiiverlure arlificielle. Cet ophlhalniologisle conseille de persévérer dans l'emploi du selon, en le rendanl de plus en plus volumineux, jusqu'à ce que son introduclion se fasse sans difficullc et sans douleur, circonstances qui font supposer que les lèvres de la perforation sont garnies d'indurations calleuses et n'ont plus de tendance à se rapprocher. Nous verrons que Boyer eut une fois recours à ce mode de pansement avec un succès des plus complets.

c. — Historique.

En attaquant l'os unguis par le fer et surtout par le feu, les chirurgiens de l'antiquité ne paraissent pas avoir agi avec les mêmes intentions que les modernes; (c dépourvus de notions exactes sur la véritable cause des fistules lacrymales , c'étail, dit le professeur Richerand (1), pour détruire les callosités de la fistule et la carie de l'os unguis, et non pour faire passer les larmes dans les fosses nasales, qu'ils usaient des caustiques. » Woolhouse semble être le premier qui ait eu recours à la perforai ion de cet os, dans un but véritablement physiologique. Le docteur Malgaigne , dans son travail riche d'ailleurs en considérations utiles , se croit fondé à avancer, d'après Platner, auteur d'une dissertation sur la fistule lacrymale, publiée en il2h, que Woolhouse commençait par enlever complètement le sac; je m'explique difficilement comment cet oculiste se serait flatté de rétablir le cours des larmes, à la suite d'un délabrement pareil; je préfère, pour l'honneur du chirurgien anglais, admettre la version de Sabatier, qui nous dit (2) que Woolhouse pénétrait jusqu'à l'os unguis, à l'aide d'une incision semi -lunaire, et qu'il ruginait ensuite la surface externe de cet organe avec un déchaussoir. La paroi ayant été forée avec un stylet

(i) Richerand, loc. cit., t. III.

(a) Sabatier, loc, cit., t. II.

G08 FISTULE LACIUM.VLE.

aigu, avec uno sonde cannelée pointue, suivant Sabaiier, Woolhouse introduisait des tentes dans l'oi-ifice osseux, et plus lard une canule, qu'il maiuienait en place jusqu'à la cicatrisation des lèvres de la fistule interne ; ce résultat obtenu, il garnissait celle-ci d'un tube métallique qu'il laissait à demeure, et fermait la plaie, ce Pour l'ordinaire, dit Sabaiier, cette canule se détachait, et tombait au bout d'un temps plus ou moins long; mais comme les bords de l'ouverture devaient avoir eu celui de devenir calleux, Woolhouse pensait que la guérison n'en était pas moins sûre et moins durable. »

Lamorier, professeur de chirurgie à Monipeliicr, traitait toutes les fistules lacrymales, avec ou sans carie, par la fracture de l'os unguis, à l'aide de pinces courbes, à branches épaisses et pointues , sorte de tenailles dont on peut voir la représentation dans l'ouvrage de Pellier (1). Nous mentionnerons aussi le mode d'opérer de J. Hunter qui comprit avec juste raison que la voie nouvelle serait moins prédisposée à se boucher-, si l'on efFecluait sur l'os unguis une déperdition de substance nette et de forme circulaire. Il fit confectionner dans ce but un emporte-pièce, canule d'acier tranchante à l'un de ses bouts, et dont l'autre extrémité était adaptée à un manche. Comme l'intérieur de la canule se continuait avec un conduit régnant le long de l'axe du manche, cette disposition fournissait au chirurgien la faculté de porter un siylet mousse sur le lieu où devait cire pratiquée la perforation, et de faii'e ensuite glisser l'emporie-pièce sur le siylei, ainsi que la chose a lieu dans la manœuvre de Jœger. Hunier voulait, en outre, qu'on introduisîi préalablement dans la narine une plaque de corne recourbée, qui appuyée contre la face inierne de l'os unguis, au-devant de l'extrémité antérieure du cornet moyen, devait servir de point d'appui à l'emporle- pièce. L'expédienl de Hunier éiail basé sur un

(i) Pellior, loc. cil., t H, Pl. XXXIII, (ig. 12 et i3.

principe dont on ne saurait contester rexcellenec, mais il offrait, en ce qui concerne rétablissement de la lame de corne dans la fosse olfactive, tant de difficullés que presque aucun chirurgien n'a appliqué cette opération sur le vivant. Ware conseille de maintenir dans le nouveau canal, et jusqu'à sa consolidation, son stylet à tête de clou ; Pellicr ne fait cicatriser la plaie externe qu'après avoir logé dans la listule interne sa canule à double bourrelet.

Un assez grand nombre de chirurgiens ont accordé la préférence à la perforation de l'os unguis avec le cautère actuel. Saint-Yves, plein de confiance dans ce mode d'opérer, annonce qu'après son exécution « l'œil demeure en tel état, qu'il y a des personnes auxquelles on ne saurait presque s'apercevoir qu'elles aient eu de fistule lacrymale (1). » Parmi les partisans de celle opération il faut placer Lecat, Richter, Scarpa , Bouchot , Richerand , etc. D'après Pellier, Lecat la bannit, vers la fin de sa vie, de sa pratique, par suite de l'opposilion qu'il rencontrait chez presque tous ses malades. Après avoir largement fendu le sac, Scarpa (2) applique contre l'os unguis une canule conique dont la base est fixée à angle droit sur un manche ; c'est à travers ce tube protecteur qu'il conduit sur la cloison naso-lacrymale un cautère rougi à blanc, et comme il est de la plus haute importance, dil-il, pour le succès de l'opération, que la portion correspondante de la piluilaire forme eschare et se détache parfaitement autour de l'ouverture de l'os, un second cautère, préparé d'avance , est appliqué , si l'on s'aperçoit que le premier se refroidit trop vite. Le sac ayant été rempli de chai pie, on recommande au malade de renifler plusieurs fois par jour un liquide émoUicnl ; le gonflement et la douleur sont combaiius par des cataplasmes. Après la chute des eschares, qu'accom-

(i) Salut -Yves, loc. cit., p, 55.

(î) Scarpa, loc. cit., t. I, p. 44.

pagnenl des débris de l'os unguis, on engage dans la nouvelle ouverlure une bougie de gomme élastique retenue par un fil, bougie dont on augmente le calibre à mesure que l'orifice prend de l'ampleur. Constamment dominé par son idée fixe, Scarpa n'oublie pas la pommade de Janin, toujours nécessaire, suivant lui, pour supprimer le flux palpébral puriforme; enfin, après qu'on a détruit avec la pierre infernale les excroissances fongueuses qui ont pu se développer au contour de l'orifice interne, et que le malade a long-temps porté le clou plein, on laisse cicatriser la plaie.