I. PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

A. — Procédé de 3>îef fenbach.

Son appareil instrumental est composé (2) , 1° d'un élévateur de la paupière supérieure (inslrumeni do Pellieri

(i) Aiinaks d'octiiisti(juc, t, III, p. agt, (a) Dieffeubacli , hc. cit,, p. 3ai

ÏRAITEMEWT CUl UUIVGIC.VL. 665

Pl. IV, n" 10) ; 2" d'un abaisseur de la paupière inférieure ; 3° de deux pciiles airignos simples pour harponner la eonjonclive {Covjunctivahakoheii ); 4" d'un crochet mousse pour soulever le muscle {MiLskelhaken ; Pl. IV ^ n" 17); 6" d'une paire de petits ciseaux courbes sur le plat. On doit, en outre, avoir à su disposition, pour l'étanchement du sang, un fragment d'éponge et une pince-airigne pour le saisir.

On fait asseoir le malade sur une chaise; un aide, debout derrière lui, contient la tête et fixe la paupière supérieure; un second aide, à genoux, déprime le voile inférieur.

Les paupières ayant été largement écartées par les aides chargés de l'élévateur et de l'abaisseur, le chirurgien, placé vis-à-vis du patient, implante dans la conjonctive, non loin de la caroncule lacrymale , et dans la partie qui correspond à Tinserlion antérieure du droit interne, l'un des petits crochets aigus avec lequel il fait rouler un peu le globe en dehors, et qu'il confie immédiatement à l'aide qui tient déjà l'élévateur. Cela fait, il harponne la même membrane avec l'autre crochet aigu , dans un endroit plus rapproché du limbe cornéal, et au niveau du point précédent d'implantation; les deux airignes établies sur la même ligne doivent être distantes l'une de l'autre de deux ou trois millimètres. Des tractions effectuées en sens opposé par l'aide et par l'opérateur, résulte un repli conjonclival transversalement tendu entre les deux instrumens; le chirurgien le coupe verticalement, avec l'extrémité des ciseaux, dont la face convexe regarde le grand angle. Puis il débride, à petits coups, les tissus fibro-celluleux, manœuvre pendant laquelle il continue à exercer, avec l'airigne, une traction légère sur le bord externe de la plaie, l'aide écartant de son côté , ei toujours avec le crochet aigu , la lèvre interne. Le muscle atteint , on pratique vers son bord inférieur une incision buftlsanlo pour que le bout des ciseaux fermés puisse péiié-

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irer entre cet organe ei la sclérolique; on subsiiliie alors au dernier inslruineni le crochel mousse.

C'est par les limites inférieures du droit interne, et dans le point où les ciseaux ont déjà ouvert une voie sous ce muscle, qu'on introduit le crochet mousse; désormais inutile, l'airigne que maniait le chirurgien est alors dégagée des tissus et celui-ci reprend les ciseaux. Le reste de la manœuvre consiste dans le décollement d'une certaine étendue de la corde musculaire, au moyen des ciseaux qu'on fait glisser sous elle fermés , et dans la division du muscle avec le môme instrument. Si le bulbe ne revient pas immédiatement au centre de la fente palpébrale, il faut reporter dans la plaie le crochet mousse, ramasser les fibrilles qui ont pu échappera la section, et en effectuer supplémeniairement la division.

De la cautéî'îsatîon et de l'excision de la covjonctive dans le strabisme. La cautérisation et l'excision de la conjonctive sont encore deux modes distincts de procéder que Dieffenbach dit avoir employés nombre de fois avec un grand succès. Il en prescrit l'application aux slrabismes peu prononcés, et dont le faible degré s'harmonise peu avec l'opération dont nous avons exposé le manuel ; il y a recours, dans d'autres cas, comme moyens auxiliaires des sections musculaires

Dans le premier procédé, on touche fortement la conjonctive scléroticale, avec un crayon de nitrate d'argent, vers l'angle interne, s'il s'agit d'un strabisme externe, vers la commissure temporale, si le sujet louche en dedans; puis l'œil est fomenté avec de l'eau froide. Quand la rougeur a disparu, on renouvelle l'emploi du caustique; on le réitère jusqu'à ce que le bulbe soit redressé. Le strabisme cesse quelquefois après la première cautérisation.

Dans l'autre manière d'agir, les voiles palpébraux ayant été écartés à l'aide de l'élévateur et de l'abaisseur, le chi-

TKAlïKMENT CHIRURGICAL. 00/

nirgien soulève avec des pinces un fort repli de la conjonctive sclérolicale, vers l'angle oculaire opposé à celui de la déviation, ei le retranche de bas en haut, ainsi que le fascia qui le double, avec les ciseaux courbes sur le plat, dont la convexité regarde le globe. L'hémorrhagie s'arrête bientôt par des lotions réfrigérantes. Quelque temps après, le rapprochement et la cicatrisation des lèvres de la plaie ramènent le bulbe à sa rectitude naturelle; si ce résultat n'était point obtenu, il faudrait réséquer de nouveau la membrane muqueuse suivant le même mode, ce qui ne doit être effectué, d'après Dieffenbach , que trois ou quatre semaines après la première tentative.

Ce praticien conseille plus particulièrement la cautérisation chez les individus âgés et peu enclins aux accidens phlegmasiques; elle est surtout applicable, suivant lui, aux strabismes divergens très faibles , dans lesquels le muscle droit interne est presque consiamment le siège d'un état atonique voisin de la paralysie ; non-seulement l'action du caustique opère alors l'épaississement et le raccourcissement du tissu conjonctival et de la couche sous-jacente , mais elle imprime encore au muscle affaibli une stimulation salutaire. L'excision est principalement indiquée dans les légers degrés de strabisme interne.

B. — Procédé de M, Phillips.

Comme Dieffenbach, M. Phillips accroche et soulève la conjonctive, vers le grand angle, avec deux airignes (1), tranche verticalement, avec des ciseaux, le repli transversal, et entre dans l'orbite par cette plaie, qui a la forme

(i) M. Phillips se sert de deux airîj[nes semblables au crochet h iridodialysis, figuré Pl. //, n° 8. La portion crochue des airignes conjonctivales de Dieffenbach est [ilus grande, Comme on peut s'en assurer en consultant la Planche (1 de son ouvrage sur le strabisme.

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d'une boulonnière. Il n'eng;ige pas le crochet mousse du chirurgien de Berlin par le bord inférieur du muscle, mais le fait pénétrer derrière celui-ci par son bord supérieur {Pl. VI ^ u" 19). La résection du bout antérieur de la corde musculaire, au niveau du globe, résection désapprouvée par Diclfenbach et adoptée par M. Phillips, constitue la différence capitale qui existe entre les deux procédés. Nous ajouleroiJS que M. Phillips a fait confectionner des ciseaux ■porte-éponge {Pl. IF, 19) , avec lesquels l'opérateur a la facilité d'abslerger lui-même la plaie pendant la manœuvre; la pince-airigne , destinée à retenir le fragment d'éponge, peut être détachée à volonté de la branche des ciseaux à laquelle elle adhère, ce qui rend l'instrument plus portatif.